SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

TAHUN 2012
======================================================
Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :
Nama

: ...................................................................

NIM

: ..................................................................

Fakultas

: PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

Jurusan / Program Studi

: ......................................................................

Alamat Di Malang

: .....................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber
manapun pada saat mengajukan Beasiswa ...................................
Apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya sanggup menerima sanksi mengembalikan
salah satu dan tidak diusulkan memperoleh beasiswa pada tahun berikutnya.

Malang, ..................................
Yang membuat pernyataan,

Mengetahui :
Pembantu Dekan III,

Dr. Ir. HARSUKO RINIWATI, MP

NIP. 19660604 199002 2 002

....................................................
NIM. ..........................................

Menyetujui :
Dekan,

Prof .Dr. Ir. EDDY SUPRAYITNO,MS

NIP. 19591005 198503 1 004