FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPETEN / KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen ini : : : PTK - PF 1

IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/instansi Jenis b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan *Khusus Sekolah f. Status Sekolah g. Tingkat Sekolah h. Akreditasi i. Proglam Keahlian SMK j. Jumlah Guru k. Jumlah Tenaga Kepend. l. Jumlah murid/Siswa m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan ) Rombel Jenjang Pendidikan 1 2 3 4 5 6 Jml L TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SAM/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelenggara n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 1 / / P L 2 / / P L 3 / P L Murid 4 / P L 5 / P L 6 / P L Jml P 1. Negeri
(1). TK (2). SD 1. Sekolah 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3. Kantor Dinas Kota/Kab 4. Kantor Dinas Propinsi

/

/
(2). Pemerintah Daerah (3). Yayasan (4). Lainnya . . . . . .

(1). Pemerintah Pusat

2. Swasta
(3). SMP (4). SLB (5). SMA Lainnya dan **) isilah kode angka sesuai dengan daftar (001 - 40 ) (6). SMK (7). RA (8). MI (9). MTs (10). MA

Diisi dengan nilai akreditasi ( A, B ) dan dan orang orang orang

*isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat

Kelurahan/Desa Kecamatan p. Kondisi Geografis Sekolah q. No Telepon No Fax Alamat email website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus disisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. 1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Daerah Khusus

Kode Pos

Yang Bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

................................... Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SD .............................. Kab/Kota..........................

( ......................................... ) NIP.

. jika memiliki lebih dari satu gelar.TMT d isekolah ini / / *Jika tugas pokok anda pendidik dan tenaga kependidikan Formal. Hindu 3. Pustakawan 8. TLD 4. PNS DPK 3..... Pengelola PKBM 10. isilah butir o o..laki P= untuk perempuan ) point 1 . Tenaga Kependidikan Formal 3. Nama Lengkap c... 1. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. TMT Golongan l.e... j. NIGB. PNS 2. IV/d 17. isilah butir n n. TMT PNS j. I/d IV/a 5. Alamat Rumah Sesuai KTP Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi q. PTT 8. GTTPNS 7. Pegawai Tetap Yayasan 2. Pangkat/Golongan 1. dan k i.. No Telepon Rumah Keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a.. Gelar akademik yang dimiliki. Status Kawin *Jika Anda PNS isilah butiri.3... Pamong Belajar 7..1. Pengawas PLB 4. Pengawas TK / SD 2. Lainnya . kecuali kolom tidak mencukupi point 1. Khong Hu Chu Jumlah Anak 2. Laboran 2. Jumlah Jam n. isilah butir berikut TMT sebagai kepala sekolah / / * Jika jabatan pokok Anda adalah pengawas sekolah. Jabatan Pokok 1... Penilik 5.1 dan n.l.masing point 1. Katholik 4. Juru Bengkel 12. Pendidik dan tenaga kependidikan non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika tugas Pokok anda seorang Guru. / / Pendidik/Guru 2.. Instruktur Kursus Status p. Gelar Akademik d. Bendahara 7.. PNS 1. Tugas Pokok Anda 1. atau nomor lainnya sesuai status masing .. II/c 8. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK.2. Usahakan tindak menggukanan singkatn. dapat disambungkan. Wakil kepala sekolah 3. IV/b 15. Pengawas MP 4. III/a 10. Tutor Paket B Bidang yang diajarkan . II/b 7.. KTP g.. Contoh : Spd. PNS 2. Islam 1. Agama h. TMT golongan adalah terhitung mulai tugas dengan golongan yang sekarang ( khusus PNS ) No HP RT RW Kode Pos 1. Pendidik PAUD 3.2 Status Kepegawaian 1. Kepala Sekolah 6. Tutor Paket A 9. Tutor keaksaraan 6. Pengawas Rumpun MP 3. Guru Bina 9. GURU HONDA TK. II/a 6. I 11. Lainnya .b. Belum Kawin / I/a 2.Mata Pelajaran / Guru Kelas n... sebutkan. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar tau lembaga/instansi tempat kerja.Mata Pelajaran Lain n. Kepala TU 4. j TMT PNS adalah terhitung mulai tugas sebagai PNS ( khusus PNS ) point 1. No. Pesuruh / Penjaga Sekolah TMT di Sekolah ini * Jika Jabatan pokok Anda adalah Kepala Sekolah. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP ( tanpa Gelar ). Isi NIP untuk PNS. / 5. Duda / Janda 5. NON PNS 2.. / I/b 3.. Honorer 3. III/c 12.. MPd. Staff administrasi 9. GTY 5. L P ( lingkari ) Belakang . IV/c 16. …………. untuk guru bantu. Tutor Paket C 8. Kawin 2.. isilah butir n. Tempat. GTT 6. III/b 11. Lingkari sesuai jenis kelamin ( L= untuk laki .. I/c 4.d.. Jabatan Pokok 1. k. Tgl Lahir f. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi/lembaga IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda ? b.. Lainnya. ya tidak c. isilah butir berikut: Status Status kepegawaian 1. Protestan 3.PF 2 1 a.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN RENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORML KELURAHAN / KECAMATAN KABUPATEN / KOTA PROVINSI : : : PTK . PNS DEPAG 4. Petugas Instalasi 11. II/d 9.c. IV/e 18. III/d 14... II 12. * Jika tugas pokok anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan non Formal. 13. Pengawas Sekolah / 10. Budha 6. MM point 1. NIP / NIGBP / NIK / NIY / NIGK e.

sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2 TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam 3 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan Formal Fakultas RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Tahun Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Masuk Lulus Keteranga : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi Kpd = '00' untuk Non Kependidikan.d. Adalah terhitung mulai Tugas pada sekolah ini Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan lembar profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi 2 No MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI ( KHUSUS PENDIDIK/GURU ) Nama Sekolah / Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan 1 Ya / bukan 2 Ya / bukan 3 Ya / bukan 4 Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di Sekolah lain. m.d.n3.point 1. Anak Nama Status Anak : : : 1. dan '01' untuk Kependidikan 4 No 1 2 3 4 5 Keterangan : Contoh Pendidikan Non Formal : Kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Tahun Lembaga Pendidikan / Instansi Bidang Studi Tingkat Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Sekolah Dari Thn RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Mata Pelajaran s. b. PNS 2. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan b. TMT sebagai pendidik/Tendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kepndidikan point 1. NON PNS Nama Ibu Kandung KELUARGA NIP Tempat Lahir / Tanggal Lahir / Jenjang Sekolah Tahun Masuk . Beri Tanda Jk msh aktf 7 a. di sekolah ini. Jumlah Jam 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Instansi Dari Thn RIWAYAT PEKERJAAN ( NON GURU ) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan s.

AKTAS. Belum/Tidak / 2. Apakah sudah remediasi B./ / Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak Profesional c. bulan. DLL ) No 1 2 3 4 5 Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 12 No 1 2 3 4 5 Jenis BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. MGMP. Pelaksanaan uji sertifikasi . UJI KEDUA a. Organisasi Profesi lainnya ) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun 10 No 1 2 3 4 5 Jenis PENGHARGAAN ( CONTOH SATYA LENCANA ) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat 11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN ( ASURANSI. Pelaksanaan uji sertifikasi Tanggal. KESEHATAN. Belum/Tidak Nilai : Pedagogik Sosial 1. bulan. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` 1. KKPS. Ya Kepribadian 2. UJI PERTAMA a. APSI. Ya / 1. ATPUSI. Apakah pernah mengikuti uji sertifikasi Tanggal. KKKS. Belum/Tidak Kepribadian Profesional / / B. UJI KETIGA a. tahun pelaksanaan: b. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung / / 8 No 1 2 3 4 5 Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Punlikasi Keterangan 9 No 1 2 3 4 5 PENGEMBANGAN PROFESI ( KKG. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum ` 1. Ya Sosial 2. Ya UJI SERTIFIKASI 2.

. Jenis Penataran Peran PENATARAN / DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding b.. Judul WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Penerbit 16 No..... Dalam Negeri No..... HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN ( 3 TAHUN TERAKHIR ) Mata Pelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No... Ya Sosial 2......... Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No........ Responden ... tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b............... Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` / / 1.. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding 18 No............ Jenis Tunjangam INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi Yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN .....Tanggal..... Nama Test Uji TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI Penyelenggara Tahun Skor 19 No.... bulan......... Belum/Tidak Kepribadian Profesional 14 No.LAIN ( CATATAN ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum... Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan / Tempat 17 a.... ........ Mengetahui : Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SD ...... Luar Negeri No. Kab/Kota ........

........... ( ..................................( ... ) NIP......... ) ..................

PF 1 Jml P .K .

PF 2 .K .

aran 2 Lulus Lulus Jumlah Jam nda Jk msh aktf hun Masuk .

n Tahun enerima idak idak idak idak idak enerima idak idak idak idak idak .

Dana .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful