P. 1
Format Instrument

Format Instrument

|Views: 46|Likes:
Dipublikasikan oleh Saadatul Siti

More info:

Published by: Saadatul Siti on Jul 06, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/15/2014

pdf

text

original

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPETEN / KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen ini : : : PTK - PF 1

IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/instansi Jenis b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan *Khusus Sekolah f. Status Sekolah g. Tingkat Sekolah h. Akreditasi i. Proglam Keahlian SMK j. Jumlah Guru k. Jumlah Tenaga Kepend. l. Jumlah murid/Siswa m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan ) Rombel Jenjang Pendidikan 1 2 3 4 5 6 Jml L TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SAM/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelenggara n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 1 / / P L 2 / / P L 3 / P L Murid 4 / P L 5 / P L 6 / P L Jml P 1. Negeri
(1). TK (2). SD 1. Sekolah 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3. Kantor Dinas Kota/Kab 4. Kantor Dinas Propinsi

/

/
(2). Pemerintah Daerah (3). Yayasan (4). Lainnya . . . . . .

(1). Pemerintah Pusat

2. Swasta
(3). SMP (4). SLB (5). SMA Lainnya dan **) isilah kode angka sesuai dengan daftar (001 - 40 ) (6). SMK (7). RA (8). MI (9). MTs (10). MA

Diisi dengan nilai akreditasi ( A, B ) dan dan orang orang orang

*isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat

Kelurahan/Desa Kecamatan p. Kondisi Geografis Sekolah q. No Telepon No Fax Alamat email website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus disisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. 1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Daerah Khusus

Kode Pos

Yang Bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

................................... Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SD .............................. Kab/Kota..........................

( ......................................... ) NIP.

TMT PNS j. GTY 5. No Telepon Rumah Keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a.. Budha 6. Pangkat/Golongan 1. isilah butir n n. NON PNS 2. ya tidak c. 13.2.. IV/c 16..d.1 dan n.. Pengawas Sekolah / 10.e.masing point 1. isilah butir berikut: Status Status kepegawaian 1. PTT 8.. II 12. untuk guru bantu. / 5. kecuali kolom tidak mencukupi point 1. TMT golongan adalah terhitung mulai tugas dengan golongan yang sekarang ( khusus PNS ) No HP RT RW Kode Pos 1. Hindu 3. isilah butir n.. Penilik 5. L P ( lingkari ) Belakang ..Mata Pelajaran Lain n.. Tempat.. Contoh : Spd. IV/b 15. Duda / Janda 5. TMT Golongan l. GTT 6. atau nomor lainnya sesuai status masing .1. II/d 9. Gelar akademik yang dimiliki. Status Kawin *Jika Anda PNS isilah butiri. Tgl Lahir f..Mata Pelajaran / Guru Kelas n. PNS 1.3.. Bendahara 7.. Pengawas PLB 4. Nama Lengkap c. Pengawas TK / SD 2. Jabatan Pokok 1. I/c 4. Pendidik PAUD 3.. Usahakan tindak menggukanan singkatn. Kawin 2. 1. Instruktur Kursus Status p. Pegawai Tetap Yayasan 2. Tutor Paket B Bidang yang diajarkan . III/d 14.. GTTPNS 7. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi/lembaga IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda ? b. dapat disambungkan.. GURU BANTU 10. Laboran 2. Kepala TU 4. II/a 6... / / Pendidik/Guru 2.. dan k i.c. I 11.. NIP / NIGBP / NIK / NIY / NIGK e. k.b.. PNS DPK 3. j TMT PNS adalah terhitung mulai tugas sebagai PNS ( khusus PNS ) point 1. TLD 4. / I/b 3. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP ( tanpa Gelar ). Pesuruh / Penjaga Sekolah TMT di Sekolah ini * Jika Jabatan pokok Anda adalah Kepala Sekolah. jika memiliki lebih dari satu gelar. Protestan 3. Wakil kepala sekolah 3. Jabatan Pokok 1. Pustakawan 8. Kepala Sekolah 6.TMT d isekolah ini / / *Jika tugas pokok anda pendidik dan tenaga kependidikan Formal. IV/e 18. Lingkari sesuai jenis kelamin ( L= untuk laki . No. IV/d 17.. Honorer 3. III/a 10. Pengelola PKBM 10. isilah butir o o.l. III/c 12. * Jika tugas pokok anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan non Formal. II/c 8. MM point 1. Juru Bengkel 12. Tutor keaksaraan 6.. PNS DEPAG 4.. Isi NIP untuk PNS.PF 2 1 a. I/d IV/a 5. Tugas Pokok Anda 1.laki P= untuk perempuan ) point 1 . Lainnya . Tutor Paket A 9.. III/b 11. Katholik 4. Petugas Instalasi 11. GURU HONDA TK.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN RENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORML KELURAHAN / KECAMATAN KABUPATEN / KOTA PROVINSI : : : PTK . isilah butir berikut TMT sebagai kepala sekolah / / * Jika jabatan pokok Anda adalah pengawas sekolah.2 Status Kepegawaian 1. …………. Belum Kawin / I/a 2... Pengawas Rumpun MP 3.. j. NIGB. Jumlah Jam n. KTP g. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. Khong Hu Chu Jumlah Anak 2. Alamat Rumah Sesuai KTP Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi q. Pamong Belajar 7. MPd. Pengawas MP 4. GURU HONDA TK. Tutor Paket C 8. II/b 7. Islam 1. PNS 2.. Lainnya.. sebutkan. Tenaga Kependidikan Formal 3.. Lainnya . Guru Bina 9. PNS 2... Agama h. Staff administrasi 9. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar tau lembaga/instansi tempat kerja.. Gelar Akademik d. Pendidik dan tenaga kependidikan non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika tugas Pokok anda seorang Guru.

b. dan '01' untuk Kependidikan 4 No 1 2 3 4 5 Keterangan : Contoh Pendidikan Non Formal : Kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Tahun Lembaga Pendidikan / Instansi Bidang Studi Tingkat Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Sekolah Dari Thn RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Mata Pelajaran s. Beri Tanda Jk msh aktf 7 a. TMT sebagai pendidik/Tendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kepndidikan point 1.point 1. Anak Nama Status Anak : : : 1. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2 TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam 3 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan Formal Fakultas RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Tahun Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Masuk Lulus Keteranga : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi Kpd = '00' untuk Non Kependidikan.d. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan b. PNS 2. di sekolah ini. Adalah terhitung mulai Tugas pada sekolah ini Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan lembar profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi 2 No MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI ( KHUSUS PENDIDIK/GURU ) Nama Sekolah / Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan 1 Ya / bukan 2 Ya / bukan 3 Ya / bukan 4 Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di Sekolah lain.n3. m. NON PNS Nama Ibu Kandung KELUARGA NIP Tempat Lahir / Tanggal Lahir / Jenjang Sekolah Tahun Masuk . Jumlah Jam 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Instansi Dari Thn RIWAYAT PEKERJAAN ( NON GURU ) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan s.d.

Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` 1. APSI. Belum/Tidak / 2. Apakah sudah remediasi B. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung / / 8 No 1 2 3 4 5 Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Punlikasi Keterangan 9 No 1 2 3 4 5 PENGEMBANGAN PROFESI ( KKG. Organisasi Profesi lainnya ) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun 10 No 1 2 3 4 5 Jenis PENGHARGAAN ( CONTOH SATYA LENCANA ) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat 11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN ( ASURANSI. MGMP. KESEHATAN. KKPS. DLL ) No 1 2 3 4 5 Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 12 No 1 2 3 4 5 Jenis BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI KETIGA a. KKKS./ / Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. bulan. Ya / 1. Pelaksanaan uji sertifikasi Tanggal. Pelaksanaan uji sertifikasi . AKTAS. Belum/Tidak Kepribadian Profesional / / B. Belum/Tidak Profesional c. Ya Sosial 2. Apakah pernah mengikuti uji sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Nilai : Pedagogik Sosial 1. tahun pelaksanaan: b. UJI KEDUA a. tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. UJI PERTAMA a. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum ` 1. bulan. Ya UJI SERTIFIKASI 2. Ya Kepribadian 2. ATPUSI.

Jenis Tunjangam INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi Yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN . Responden ... Belum/Tidak Kepribadian Profesional 14 No... Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan / Tempat 17 a........ Mengetahui : Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SD ................ ...... HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN ( 3 TAHUN TERAKHIR ) Mata Pelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Nama Test Uji TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI Penyelenggara Tahun Skor 19 No....... Ya Sosial 2.... Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding 18 No.... Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` / / 1......... bulan.....LAIN ( CATATAN ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b............... Jenis Penataran Peran PENATARAN / DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding b. Dalam Negeri No.... Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. Kab/Kota ............... Judul WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Penerbit 16 No... Luar Negeri No.......Tanggal.....

.... ( ............................................ ) NIP....( ................ ) .......

PF 1 Jml P .K .

K .PF 2 .

aran 2 Lulus Lulus Jumlah Jam nda Jk msh aktf hun Masuk .

n Tahun enerima idak idak idak idak idak enerima idak idak idak idak idak .

Dana .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->