FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPETEN / KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen ini : : : PTK - PF 1

IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/instansi Jenis b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan *Khusus Sekolah f. Status Sekolah g. Tingkat Sekolah h. Akreditasi i. Proglam Keahlian SMK j. Jumlah Guru k. Jumlah Tenaga Kepend. l. Jumlah murid/Siswa m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan ) Rombel Jenjang Pendidikan 1 2 3 4 5 6 Jml L TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SAM/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelenggara n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 1 / / P L 2 / / P L 3 / P L Murid 4 / P L 5 / P L 6 / P L Jml P 1. Negeri
(1). TK (2). SD 1. Sekolah 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3. Kantor Dinas Kota/Kab 4. Kantor Dinas Propinsi

/

/
(2). Pemerintah Daerah (3). Yayasan (4). Lainnya . . . . . .

(1). Pemerintah Pusat

2. Swasta
(3). SMP (4). SLB (5). SMA Lainnya dan **) isilah kode angka sesuai dengan daftar (001 - 40 ) (6). SMK (7). RA (8). MI (9). MTs (10). MA

Diisi dengan nilai akreditasi ( A, B ) dan dan orang orang orang

*isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat

Kelurahan/Desa Kecamatan p. Kondisi Geografis Sekolah q. No Telepon No Fax Alamat email website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus disisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. 1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Daerah Khusus

Kode Pos

Yang Bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

................................... Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SD .............................. Kab/Kota..........................

( ......................................... ) NIP.

isilah butir berikut: Status Status kepegawaian 1. I/d IV/a 5. Agama h. TLD 4.. j. Wakil kepala sekolah 3. MM point 1. Lingkari sesuai jenis kelamin ( L= untuk laki . Status Kawin *Jika Anda PNS isilah butiri.. Islam 1.. Hindu 3. Pengelola PKBM 10... Pangkat/Golongan 1. Protestan 3.e. Instruktur Kursus Status p. Pengawas PLB 4. jika memiliki lebih dari satu gelar. GURU BANTU 10. Budha 6..PF 2 1 a. IV/e 18. GTTPNS 7. j TMT PNS adalah terhitung mulai tugas sebagai PNS ( khusus PNS ) point 1. Gelar Akademik d.. Gelar akademik yang dimiliki. * Jika tugas pokok anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan non Formal. isilah butir o o.l. Honorer 3.. Pustakawan 8. Belum Kawin / I/a 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. III/d 14.. III/a 10. Alamat Rumah Sesuai KTP Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi q... Lainnya. Tutor keaksaraan 6.. IV/b 15. 1.Mata Pelajaran Lain n. dapat disambungkan. Pendidik PAUD 3. GTY 5. …………. Tutor Paket C 8. / I/b 3. NIGB. NIP / NIGBP / NIK / NIY / NIGK e. Lainnya .. II/a 6. TMT golongan adalah terhitung mulai tugas dengan golongan yang sekarang ( khusus PNS ) No HP RT RW Kode Pos 1. Petugas Instalasi 11. dan k i. Kepala TU 4. Tempat. Pesuruh / Penjaga Sekolah TMT di Sekolah ini * Jika Jabatan pokok Anda adalah Kepala Sekolah. sebutkan..3. I/c 4. TMT PNS j.. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. L P ( lingkari ) Belakang . Juru Bengkel 12.. No. Jabatan Pokok 1. Katholik 4. I 11. Pegawai Tetap Yayasan 2.d. Pengawas TK / SD 2. PNS DPK 3.laki P= untuk perempuan ) point 1 .masing point 1. Duda / Janda 5. Staff administrasi 9.Mata Pelajaran / Guru Kelas n. Tutor Paket A 9.. Tgl Lahir f. IV/c 16. isilah butir n.c.. GTT 6. Pengawas Sekolah / 10. MPd. Nama Lengkap c. ya tidak c. II/b 7.2 Status Kepegawaian 1. kecuali kolom tidak mencukupi point 1. Laboran 2. / / Pendidik/Guru 2. isilah butir berikut TMT sebagai kepala sekolah / / * Jika jabatan pokok Anda adalah pengawas sekolah. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi/lembaga IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda ? b..FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN RENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORML KELURAHAN / KECAMATAN KABUPATEN / KOTA PROVINSI : : : PTK .. PNS 2.b. atau nomor lainnya sesuai status masing . k.. PNS 1. Pendidik dan tenaga kependidikan non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika tugas Pokok anda seorang Guru.. Lainnya .. Guru Bina 9.. Contoh : Spd. NON PNS 2. untuk guru bantu. No Telepon Rumah Keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. IV/d 17. PNS 2..... III/b 11. II 12. Kepala Sekolah 6. Bendahara 7. PNS DEPAG 4. 13. Pamong Belajar 7... GURU HONDA TK. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar tau lembaga/instansi tempat kerja. PTT 8. KTP g.2. Usahakan tindak menggukanan singkatn. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP ( tanpa Gelar ). Jumlah Jam n. Tugas Pokok Anda 1. isilah butir n n. / 5. Pengawas Rumpun MP 3.TMT d isekolah ini / / *Jika tugas pokok anda pendidik dan tenaga kependidikan Formal. III/c 12.. Tutor Paket B Bidang yang diajarkan . Jabatan Pokok 1.. II/d 9. Isi NIP untuk PNS. Penilik 5. TMT Golongan l. II/c 8. GURU HONDA TK.1. Kawin 2. Pengawas MP 4..1 dan n. Khong Hu Chu Jumlah Anak 2.

NON PNS Nama Ibu Kandung KELUARGA NIP Tempat Lahir / Tanggal Lahir / Jenjang Sekolah Tahun Masuk . TMT sebagai pendidik/Tendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kepndidikan point 1. Adalah terhitung mulai Tugas pada sekolah ini Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan lembar profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi 2 No MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI ( KHUSUS PENDIDIK/GURU ) Nama Sekolah / Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan 1 Ya / bukan 2 Ya / bukan 3 Ya / bukan 4 Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di Sekolah lain. dan '01' untuk Kependidikan 4 No 1 2 3 4 5 Keterangan : Contoh Pendidikan Non Formal : Kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Tahun Lembaga Pendidikan / Instansi Bidang Studi Tingkat Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Sekolah Dari Thn RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Mata Pelajaran s. PNS 2. di sekolah ini. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2 TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam 3 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan Formal Fakultas RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Tahun Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Masuk Lulus Keteranga : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi Kpd = '00' untuk Non Kependidikan. Beri Tanda Jk msh aktf 7 a. b.n3.d. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan b.d.point 1. Jumlah Jam 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Instansi Dari Thn RIWAYAT PEKERJAAN ( NON GURU ) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan s. m. Anak Nama Status Anak : : : 1.

ATPUSI. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum ` 1. UJI KEDUA a. Ya Kepribadian 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional / / B. bulan. tahun pelaksanaan: b. bulan. Organisasi Profesi lainnya ) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun 10 No 1 2 3 4 5 Jenis PENGHARGAAN ( CONTOH SATYA LENCANA ) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat 11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN ( ASURANSI. Ya / 1. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` 1. AKTAS. tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. UJI KETIGA a. Belum/Tidak Nilai : Pedagogik Sosial 1. Pelaksanaan uji sertifikasi . APSI. KKPS. Ya Sosial 2. Belum/Tidak / 2. Belum/Tidak Profesional c. KESEHATAN. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung / / 8 No 1 2 3 4 5 Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Punlikasi Keterangan 9 No 1 2 3 4 5 PENGEMBANGAN PROFESI ( KKG. Apakah pernah mengikuti uji sertifikasi Tanggal. Pelaksanaan uji sertifikasi Tanggal. DLL ) No 1 2 3 4 5 Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 12 No 1 2 3 4 5 Jenis BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. KKKS. UJI PERTAMA a./ / Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. MGMP. Apakah sudah remediasi B. Ya UJI SERTIFIKASI 2.

.. Nama Test Uji TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI Penyelenggara Tahun Skor 19 No..... Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No......... ........ Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding 18 No.....Tanggal......LAIN ( CATATAN ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum... Responden .. Judul WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Penerbit 16 No...... Kab/Kota ......... Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` / / 1........ Luar Negeri No. Jenis Tunjangam INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi Yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN ............ bulan..... Dalam Negeri No..... Belum/Tidak Kepribadian Profesional 14 No........... Mengetahui : Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SD ..... Jenis Penataran Peran PENATARAN / DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding b... Ya Sosial 2. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN ( 3 TAHUN TERAKHIR ) Mata Pelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No.. tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b..... Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan / Tempat 17 a......

.........................( ..... ) NIP........................ ) .................... ( .

PF 1 Jml P .K .

K .PF 2 .

aran 2 Lulus Lulus Jumlah Jam nda Jk msh aktf hun Masuk .

n Tahun enerima idak idak idak idak idak enerima idak idak idak idak idak .

Dana .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful