FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPETEN / KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen ini : : : PTK - PF 1

IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/instansi Jenis b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan *Khusus Sekolah f. Status Sekolah g. Tingkat Sekolah h. Akreditasi i. Proglam Keahlian SMK j. Jumlah Guru k. Jumlah Tenaga Kepend. l. Jumlah murid/Siswa m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan ) Rombel Jenjang Pendidikan 1 2 3 4 5 6 Jml L TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SAM/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelenggara n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 1 / / P L 2 / / P L 3 / P L Murid 4 / P L 5 / P L 6 / P L Jml P 1. Negeri
(1). TK (2). SD 1. Sekolah 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3. Kantor Dinas Kota/Kab 4. Kantor Dinas Propinsi

/

/
(2). Pemerintah Daerah (3). Yayasan (4). Lainnya . . . . . .

(1). Pemerintah Pusat

2. Swasta
(3). SMP (4). SLB (5). SMA Lainnya dan **) isilah kode angka sesuai dengan daftar (001 - 40 ) (6). SMK (7). RA (8). MI (9). MTs (10). MA

Diisi dengan nilai akreditasi ( A, B ) dan dan orang orang orang

*isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat

Kelurahan/Desa Kecamatan p. Kondisi Geografis Sekolah q. No Telepon No Fax Alamat email website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus disisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. 1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Daerah Khusus

Kode Pos

Yang Bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

................................... Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SD .............................. Kab/Kota..........................

( ......................................... ) NIP.

dan k i. II/a 6.TMT d isekolah ini / / *Jika tugas pokok anda pendidik dan tenaga kependidikan Formal... Pendidik dan tenaga kependidikan non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika tugas Pokok anda seorang Guru. Petugas Instalasi 11. 1. Katholik 4. Agama h. Tutor Paket B Bidang yang diajarkan . Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. GTT 6. III/d 14.Mata Pelajaran / Guru Kelas n.. GURU BANTU 10. PNS 1. isilah butir o o.e.masing point 1.. Tutor Paket A 9. Hindu 3. Jabatan Pokok 1. Pengawas Sekolah / 10.laki P= untuk perempuan ) point 1 . Pesuruh / Penjaga Sekolah TMT di Sekolah ini * Jika Jabatan pokok Anda adalah Kepala Sekolah. 13. GTY 5. GURU HONDA TK.. jika memiliki lebih dari satu gelar. NON PNS 2... IV/b 15. PTT 8. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP ( tanpa Gelar ). TMT PNS j.. L P ( lingkari ) Belakang .1 dan n.2. NIP / NIGBP / NIK / NIY / NIGK e. isilah butir n. Alamat Rumah Sesuai KTP Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi q.2 Status Kepegawaian 1. II/c 8. Gelar akademik yang dimiliki. untuk guru bantu.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN RENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORML KELURAHAN / KECAMATAN KABUPATEN / KOTA PROVINSI : : : PTK . II 12. Pangkat/Golongan 1.Mata Pelajaran Lain n. TLD 4. Jabatan Pokok 1...1. / 5. Status Kawin *Jika Anda PNS isilah butiri. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar tau lembaga/instansi tempat kerja. Honorer 3. Pengawas PLB 4. Tgl Lahir f. kecuali kolom tidak mencukupi point 1. Kepala TU 4. atau nomor lainnya sesuai status masing .b. j.. Islam 1. ………….. * Jika tugas pokok anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan non Formal. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi/lembaga IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda ? b. Lainnya. I 11. isilah butir n n. dapat disambungkan. isilah butir berikut TMT sebagai kepala sekolah / / * Jika jabatan pokok Anda adalah pengawas sekolah. IV/d 17. / / Pendidik/Guru 2. No. Laboran 2. Pengawas TK / SD 2. ya tidak c. Nama Lengkap c. PNS DPK 3... KTP g. TMT golongan adalah terhitung mulai tugas dengan golongan yang sekarang ( khusus PNS ) No HP RT RW Kode Pos 1... Kawin 2. Tutor keaksaraan 6... Budha 6... Pustakawan 8. Lainnya . Pendidik PAUD 3. / I/b 3.d. No Telepon Rumah Keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Tutor Paket C 8.3. I/d IV/a 5. Protestan 3. III/b 11...l.c. Belum Kawin / I/a 2. GTTPNS 7. Pengawas Rumpun MP 3. III/a 10. MPd. Pengawas MP 4. Wakil kepala sekolah 3.. Khong Hu Chu Jumlah Anak 2.. II/b 7.. Guru Bina 9. Penilik 5. sebutkan. Jumlah Jam n. Bendahara 7. PNS 2.. GURU HONDA TK. Isi NIP untuk PNS. Pamong Belajar 7. Duda / Janda 5.. Pengelola PKBM 10. Pegawai Tetap Yayasan 2. Lainnya .. isilah butir berikut: Status Status kepegawaian 1. Juru Bengkel 12. j TMT PNS adalah terhitung mulai tugas sebagai PNS ( khusus PNS ) point 1. IV/c 16. Instruktur Kursus Status p. Gelar Akademik d... Tempat. I/c 4.. II/d 9. Staff administrasi 9.. Lingkari sesuai jenis kelamin ( L= untuk laki . TMT Golongan l.. k. Kepala Sekolah 6. Contoh : Spd. NIGB. Tugas Pokok Anda 1. PNS 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. IV/e 18. MM point 1.PF 2 1 a. PNS DEPAG 4. Usahakan tindak menggukanan singkatn. III/c 12.

Beri Tanda Jk msh aktf 7 a. Adalah terhitung mulai Tugas pada sekolah ini Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan lembar profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi 2 No MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI ( KHUSUS PENDIDIK/GURU ) Nama Sekolah / Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan 1 Ya / bukan 2 Ya / bukan 3 Ya / bukan 4 Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di Sekolah lain. PNS 2. b. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan b. TMT sebagai pendidik/Tendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kepndidikan point 1.point 1.d. m. di sekolah ini.d. Jumlah Jam 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Instansi Dari Thn RIWAYAT PEKERJAAN ( NON GURU ) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan s. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2 TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam 3 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan Formal Fakultas RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Tahun Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Masuk Lulus Keteranga : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi Kpd = '00' untuk Non Kependidikan.n3. NON PNS Nama Ibu Kandung KELUARGA NIP Tempat Lahir / Tanggal Lahir / Jenjang Sekolah Tahun Masuk . dan '01' untuk Kependidikan 4 No 1 2 3 4 5 Keterangan : Contoh Pendidikan Non Formal : Kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Tahun Lembaga Pendidikan / Instansi Bidang Studi Tingkat Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Sekolah Dari Thn RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Mata Pelajaran s. Anak Nama Status Anak : : : 1.

Pelaksanaan uji sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Kepribadian Profesional / / B. Belum/Tidak / 2. Ya Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional c. Ya Sosial 2. ATPUSI. KKKS. Ya / 1. tahun pelaksanaan: b. UJI PERTAMA a. Organisasi Profesi lainnya ) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun 10 No 1 2 3 4 5 Jenis PENGHARGAAN ( CONTOH SATYA LENCANA ) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat 11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN ( ASURANSI. Apakah sudah remediasi B. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung / / 8 No 1 2 3 4 5 Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Punlikasi Keterangan 9 No 1 2 3 4 5 PENGEMBANGAN PROFESI ( KKG. bulan. UJI KEDUA a./ / Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. APSI. Ya UJI SERTIFIKASI 2. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` 1. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum ` 1. Pelaksanaan uji sertifikasi . Belum/Tidak Nilai : Pedagogik Sosial 1. Apakah pernah mengikuti uji sertifikasi Tanggal. UJI KETIGA a. DLL ) No 1 2 3 4 5 Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 12 No 1 2 3 4 5 Jenis BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. bulan. MGMP. KKPS. AKTAS. tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. KESEHATAN.

..... Jenis Tunjangam INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi Yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN ....... Jenis Penataran Peran PENATARAN / DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding b.... Dalam Negeri No...... HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN ( 3 TAHUN TERAKHIR ) Mata Pelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No... Judul WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Penerbit 16 No......... Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding 18 No......... tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b............ Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan / Tempat 17 a... bulan.. Ya Sosial 2.. Belum/Tidak Kepribadian Profesional 14 No.Tanggal.. Mengetahui : Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SD ...... Responden ... Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No........ Luar Negeri No..... ... Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` / / 1...LAIN ( CATATAN ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum................. Nama Test Uji TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI Penyelenggara Tahun Skor 19 No........ Kab/Kota .

................................. ( .. ) NIP.........( .................. ) .............

K .PF 1 Jml P .

K .PF 2 .

aran 2 Lulus Lulus Jumlah Jam nda Jk msh aktf hun Masuk .

n Tahun enerima idak idak idak idak idak enerima idak idak idak idak idak .

Dana .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.