FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPETEN / KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen ini : : : PTK - PF 1

IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/instansi Jenis b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan *Khusus Sekolah f. Status Sekolah g. Tingkat Sekolah h. Akreditasi i. Proglam Keahlian SMK j. Jumlah Guru k. Jumlah Tenaga Kepend. l. Jumlah murid/Siswa m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan ) Rombel Jenjang Pendidikan 1 2 3 4 5 6 Jml L TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SAM/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelenggara n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 1 / / P L 2 / / P L 3 / P L Murid 4 / P L 5 / P L 6 / P L Jml P 1. Negeri
(1). TK (2). SD 1. Sekolah 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3. Kantor Dinas Kota/Kab 4. Kantor Dinas Propinsi

/

/
(2). Pemerintah Daerah (3). Yayasan (4). Lainnya . . . . . .

(1). Pemerintah Pusat

2. Swasta
(3). SMP (4). SLB (5). SMA Lainnya dan **) isilah kode angka sesuai dengan daftar (001 - 40 ) (6). SMK (7). RA (8). MI (9). MTs (10). MA

Diisi dengan nilai akreditasi ( A, B ) dan dan orang orang orang

*isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat

Kelurahan/Desa Kecamatan p. Kondisi Geografis Sekolah q. No Telepon No Fax Alamat email website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus disisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. 1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Daerah Khusus

Kode Pos

Yang Bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

................................... Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SD .............................. Kab/Kota..........................

( ......................................... ) NIP.

Mata Pelajaran / Guru Kelas n. Alamat Rumah Sesuai KTP Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi q. Nama Lengkap c.. GTT 6. Kawin 2. ya tidak c. Tutor Paket B Bidang yang diajarkan . kecuali kolom tidak mencukupi point 1. TMT PNS j.. Lingkari sesuai jenis kelamin ( L= untuk laki . III/d 14.. GURU HONDA TK.2 Status Kepegawaian 1. I 11.l. II/c 8. PNS 2.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN RENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORML KELURAHAN / KECAMATAN KABUPATEN / KOTA PROVINSI : : : PTK . PTT 8.masing point 1. TMT golongan adalah terhitung mulai tugas dengan golongan yang sekarang ( khusus PNS ) No HP RT RW Kode Pos 1. Kepala Sekolah 6. 13. NIP / NIGBP / NIK / NIY / NIGK e. dapat disambungkan. II 12. Belum Kawin / I/a 2. Tenaga Kependidikan Formal 3...PF 2 1 a. sebutkan. Pengawas Sekolah / 10. PNS DEPAG 4. Islam 1. MM point 1. GURU HONDA TK. L P ( lingkari ) Belakang .. No.. isilah butir berikut: Status Status kepegawaian 1. Jumlah Jam n. dan k i. Isi NIP untuk PNS. / / Pendidik/Guru 2. Jabatan Pokok 1. j. Khong Hu Chu Jumlah Anak 2. untuk guru bantu. Budha 6. Pengawas PLB 4.. …………. Lainnya . Pengawas MP 4. Tutor Paket A 9. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar tau lembaga/instansi tempat kerja. Tempat. Tutor keaksaraan 6. Pegawai Tetap Yayasan 2.. Agama h. I/c 4.. Pangkat/Golongan 1. IV/e 18. Gelar Akademik d.. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP ( tanpa Gelar ). Staff administrasi 9. Laboran 2.. Juru Bengkel 12. 1.. GTTPNS 7. k.. Protestan 3.. / 5. * Jika tugas pokok anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan non Formal. Duda / Janda 5.1. Pendidik PAUD 3.. Pengawas TK / SD 2. / I/b 3.. Tugas Pokok Anda 1.. NON PNS 2.. jika memiliki lebih dari satu gelar. Status Kawin *Jika Anda PNS isilah butiri.TMT d isekolah ini / / *Jika tugas pokok anda pendidik dan tenaga kependidikan Formal. Tutor Paket C 8. isilah butir n n. Petugas Instalasi 11. II/a 6. III/a 10. Pengelola PKBM 10. III/c 12. Gelar akademik yang dimiliki. PNS 2. j TMT PNS adalah terhitung mulai tugas sebagai PNS ( khusus PNS ) point 1.c. Hindu 3. Lainnya .Mata Pelajaran Lain n. atau nomor lainnya sesuai status masing .. NIGB.. IV/d 17.laki P= untuk perempuan ) point 1 . Pendidik dan tenaga kependidikan non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika tugas Pokok anda seorang Guru. Pesuruh / Penjaga Sekolah TMT di Sekolah ini * Jika Jabatan pokok Anda adalah Kepala Sekolah.e.3.. PNS 1. IV/b 15.. Bendahara 7.. I/d IV/a 5. isilah butir o o. Usahakan tindak menggukanan singkatn. GURU BANTU 10. Pustakawan 8. Kepala TU 4.. II/d 9. II/b 7. IV/c 16. Honorer 3. Lainnya. III/b 11. isilah butir n.1 dan n. MPd. Guru Bina 9. Jabatan Pokok 1. Pengawas Rumpun MP 3. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi/lembaga IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda ? b. isilah butir berikut TMT sebagai kepala sekolah / / * Jika jabatan pokok Anda adalah pengawas sekolah.. Pamong Belajar 7.2. Instruktur Kursus Status p.. Contoh : Spd. KTP g. PNS DPK 3..b. Wakil kepala sekolah 3. GTY 5. No Telepon Rumah Keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a.. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.. Tgl Lahir f. TMT Golongan l. TLD 4. Penilik 5. Katholik 4....d.

Anak Nama Status Anak : : : 1.d.point 1. Jumlah Jam 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Instansi Dari Thn RIWAYAT PEKERJAAN ( NON GURU ) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan s.n3. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan b. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2 TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam 3 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan Formal Fakultas RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Tahun Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Masuk Lulus Keteranga : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi Kpd = '00' untuk Non Kependidikan. Beri Tanda Jk msh aktf 7 a. b.d. di sekolah ini. PNS 2. m. Adalah terhitung mulai Tugas pada sekolah ini Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan lembar profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi 2 No MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI ( KHUSUS PENDIDIK/GURU ) Nama Sekolah / Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan 1 Ya / bukan 2 Ya / bukan 3 Ya / bukan 4 Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di Sekolah lain. dan '01' untuk Kependidikan 4 No 1 2 3 4 5 Keterangan : Contoh Pendidikan Non Formal : Kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Tahun Lembaga Pendidikan / Instansi Bidang Studi Tingkat Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Sekolah Dari Thn RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Mata Pelajaran s. NON PNS Nama Ibu Kandung KELUARGA NIP Tempat Lahir / Tanggal Lahir / Jenjang Sekolah Tahun Masuk . TMT sebagai pendidik/Tendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kepndidikan point 1.

Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` 1. Ya Sosial 2. KESEHATAN. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung / / 8 No 1 2 3 4 5 Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Punlikasi Keterangan 9 No 1 2 3 4 5 PENGEMBANGAN PROFESI ( KKG. Belum/Tidak Profesional c. KKKS. Pelaksanaan uji sertifikasi . Organisasi Profesi lainnya ) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun 10 No 1 2 3 4 5 Jenis PENGHARGAAN ( CONTOH SATYA LENCANA ) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat 11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN ( ASURANSI. DLL ) No 1 2 3 4 5 Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 12 No 1 2 3 4 5 Jenis BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. UJI KEDUA a. bulan. Belum/Tidak / 2. UJI PERTAMA a. tahun pelaksanaan: b. Ya UJI SERTIFIKASI 2. ATPUSI. tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak Nilai : Pedagogik Sosial 1. UJI KETIGA a. APSI. AKTAS. Ya Kepribadian 2. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum ` 1./ / Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. Pelaksanaan uji sertifikasi Tanggal. KKPS. Belum/Tidak Kepribadian Profesional / / B. Apakah pernah mengikuti uji sertifikasi Tanggal. Apakah sudah remediasi B. MGMP. bulan. Ya / 1.

Luar Negeri No......... Mengetahui : Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SD ...... Nama Test Uji TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI Penyelenggara Tahun Skor 19 No........Tanggal.................. Judul WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Penerbit 16 No..... Kab/Kota ....... Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No.......... Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan / Tempat 17 a.. Ya Sosial 2.. .. bulan....... Jenis Tunjangam INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi Yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN ....... Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding 18 No. tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` / / 1... HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN ( 3 TAHUN TERAKHIR ) Mata Pelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No......LAIN ( CATATAN ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.. Belum/Tidak Kepribadian Profesional 14 No................... Dalam Negeri No. Jenis Penataran Peran PENATARAN / DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding b. Responden ..

.....( .... ) ...... ( ............ ) NIP................................................

K .PF 1 Jml P .

K .PF 2 .

aran 2 Lulus Lulus Jumlah Jam nda Jk msh aktf hun Masuk .

n Tahun enerima idak idak idak idak idak enerima idak idak idak idak idak .

Dana .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful