FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPETEN / KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen ini : : : PTK - PF 1

IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/instansi Jenis b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan *Khusus Sekolah f. Status Sekolah g. Tingkat Sekolah h. Akreditasi i. Proglam Keahlian SMK j. Jumlah Guru k. Jumlah Tenaga Kepend. l. Jumlah murid/Siswa m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan ) Rombel Jenjang Pendidikan 1 2 3 4 5 6 Jml L TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SAM/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelenggara n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 1 / / P L 2 / / P L 3 / P L Murid 4 / P L 5 / P L 6 / P L Jml P 1. Negeri
(1). TK (2). SD 1. Sekolah 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3. Kantor Dinas Kota/Kab 4. Kantor Dinas Propinsi

/

/
(2). Pemerintah Daerah (3). Yayasan (4). Lainnya . . . . . .

(1). Pemerintah Pusat

2. Swasta
(3). SMP (4). SLB (5). SMA Lainnya dan **) isilah kode angka sesuai dengan daftar (001 - 40 ) (6). SMK (7). RA (8). MI (9). MTs (10). MA

Diisi dengan nilai akreditasi ( A, B ) dan dan orang orang orang

*isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat

Kelurahan/Desa Kecamatan p. Kondisi Geografis Sekolah q. No Telepon No Fax Alamat email website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus disisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. 1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Daerah Khusus

Kode Pos

Yang Bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

................................... Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SD .............................. Kab/Kota..........................

( ......................................... ) NIP.

Bendahara 7. Alamat Rumah Sesuai KTP Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi q. L P ( lingkari ) Belakang ... GTTPNS 7. II/a 6. Kawin 2. TMT Golongan l. III/c 12.Mata Pelajaran / Guru Kelas n. Kepala TU 4. untuk guru bantu.b. jika memiliki lebih dari satu gelar.Mata Pelajaran Lain n.. Tutor keaksaraan 6.TMT d isekolah ini / / *Jika tugas pokok anda pendidik dan tenaga kependidikan Formal. Islam 1. Jumlah Jam n. j. dan k i.. Pegawai Tetap Yayasan 2. PNS 2.. Isi NIP untuk PNS. PNS 2. Pangkat/Golongan 1. PNS DEPAG 4. Pendidik dan tenaga kependidikan non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika tugas Pokok anda seorang Guru. GTT 6..FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN RENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORML KELURAHAN / KECAMATAN KABUPATEN / KOTA PROVINSI : : : PTK . Lainnya . Usahakan tindak menggukanan singkatn. Belum Kawin / I/a 2.. Tutor Paket C 8. Lainnya . Khong Hu Chu Jumlah Anak 2. PTT 8. Penilik 5. MPd. Status Kawin *Jika Anda PNS isilah butiri. * Jika tugas pokok anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan non Formal.. TLD 4.. Pengelola PKBM 10. atau nomor lainnya sesuai status masing .laki P= untuk perempuan ) point 1 .... Agama h. / I/b 3. 1.. I/d IV/a 5. I/c 4. II/b 7.PF 2 1 a. III/d 14. II/c 8. Tutor Paket A 9. Pengawas Rumpun MP 3. PNS 1. Instruktur Kursus Status p.d.l.... IV/c 16. Lainnya. II 12. kecuali kolom tidak mencukupi point 1. / 5. isilah butir n n. Guru Bina 9.e.. Pengawas PLB 4. isilah butir n... NON PNS 2. II/d 9.. …………. No Telepon Rumah Keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Wakil kepala sekolah 3.. Tugas Pokok Anda 1.. k.. Honorer 3. isilah butir berikut TMT sebagai kepala sekolah / / * Jika jabatan pokok Anda adalah pengawas sekolah. Budha 6. GURU HONDA TK. Tempat. Jabatan Pokok 1. Pustakawan 8. I 11.. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar tau lembaga/instansi tempat kerja.2. Gelar akademik yang dimiliki. dapat disambungkan. j TMT PNS adalah terhitung mulai tugas sebagai PNS ( khusus PNS ) point 1.1 dan n. Juru Bengkel 12. Tenaga Kependidikan Formal 3. NIGB. Contoh : Spd.. GURU HONDA TK. isilah butir o o. Gelar Akademik d. IV/e 18. 13.. Pendidik PAUD 3. isilah butir berikut: Status Status kepegawaian 1. GURU BANTU 10. TMT golongan adalah terhitung mulai tugas dengan golongan yang sekarang ( khusus PNS ) No HP RT RW Kode Pos 1. Nama Lengkap c. PNS DPK 3. III/b 11. Pamong Belajar 7... ya tidak c. Staff administrasi 9. No. Duda / Janda 5. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. GTY 5. Pengawas TK / SD 2. Hindu 3. Protestan 3... Pesuruh / Penjaga Sekolah TMT di Sekolah ini * Jika Jabatan pokok Anda adalah Kepala Sekolah.masing point 1. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP ( tanpa Gelar ). Tgl Lahir f. TMT PNS j.. Pengawas Sekolah / 10. Jabatan Pokok 1.2 Status Kepegawaian 1. sebutkan. Katholik 4. / / Pendidik/Guru 2. KTP g. Lingkari sesuai jenis kelamin ( L= untuk laki .. IV/b 15.3. Kepala Sekolah 6. Laboran 2. NIP / NIGBP / NIK / NIY / NIGK e. III/a 10. Pengawas MP 4. Petugas Instalasi 11. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi/lembaga IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda ? b.1.c. IV/d 17.. Tutor Paket B Bidang yang diajarkan . MM point 1.

sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2 TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam 3 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan Formal Fakultas RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Tahun Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Masuk Lulus Keteranga : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi Kpd = '00' untuk Non Kependidikan. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan b. m. Adalah terhitung mulai Tugas pada sekolah ini Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan lembar profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi 2 No MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI ( KHUSUS PENDIDIK/GURU ) Nama Sekolah / Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan 1 Ya / bukan 2 Ya / bukan 3 Ya / bukan 4 Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di Sekolah lain. NON PNS Nama Ibu Kandung KELUARGA NIP Tempat Lahir / Tanggal Lahir / Jenjang Sekolah Tahun Masuk . Anak Nama Status Anak : : : 1.d. b. TMT sebagai pendidik/Tendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kepndidikan point 1. PNS 2. Jumlah Jam 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Instansi Dari Thn RIWAYAT PEKERJAAN ( NON GURU ) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan s. Beri Tanda Jk msh aktf 7 a.d. dan '01' untuk Kependidikan 4 No 1 2 3 4 5 Keterangan : Contoh Pendidikan Non Formal : Kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Tahun Lembaga Pendidikan / Instansi Bidang Studi Tingkat Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Sekolah Dari Thn RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Mata Pelajaran s.n3. di sekolah ini.point 1.

AKTAS. Belum/Tidak / 2. bulan. ATPUSI. Organisasi Profesi lainnya ) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun 10 No 1 2 3 4 5 Jenis PENGHARGAAN ( CONTOH SATYA LENCANA ) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat 11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN ( ASURANSI. KESEHATAN. KKPS. Ya UJI SERTIFIKASI 2. bulan. Ya / 1./ / Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. Ya Sosial 2. Apakah sudah remediasi B. tahun pelaksanaan: b. Belum/Tidak Profesional c. Pelaksanaan uji sertifikasi Tanggal. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` 1. tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. UJI KEDUA a. MGMP. UJI KETIGA a. Belum/Tidak Nilai : Pedagogik Sosial 1. Apakah pernah mengikuti uji sertifikasi Tanggal. KKKS. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum ` 1. UJI PERTAMA a. APSI. Pelaksanaan uji sertifikasi . Ya Kepribadian 2. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung / / 8 No 1 2 3 4 5 Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Punlikasi Keterangan 9 No 1 2 3 4 5 PENGEMBANGAN PROFESI ( KKG. Belum/Tidak Kepribadian Profesional / / B. DLL ) No 1 2 3 4 5 Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 12 No 1 2 3 4 5 Jenis BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A.

.... Responden . Judul WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Penerbit 16 No...... Ya Sosial 2........... bulan.LAIN ( CATATAN ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum....... Dalam Negeri No. Jenis Tunjangam INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi Yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN .. Jenis Penataran Peran PENATARAN / DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding b.... Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No..... HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN ( 3 TAHUN TERAKHIR ) Mata Pelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No...... Belum/Tidak Kepribadian Profesional 14 No............... Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan / Tempat 17 a... Mengetahui : Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SD .......... Nama Test Uji TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI Penyelenggara Tahun Skor 19 No.................. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` / / 1.Tanggal. tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b.. Luar Negeri No... Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding 18 No..... Kab/Kota .. ...........

..( ............................. ) ... ) NIP..................... ( ....................

K .PF 1 Jml P .

K .PF 2 .

aran 2 Lulus Lulus Jumlah Jam nda Jk msh aktf hun Masuk .

n Tahun enerima idak idak idak idak idak enerima idak idak idak idak idak .

Dana .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful