FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPETEN / KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen ini : : : PTK - PF 1

IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/instansi Jenis b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan *Khusus Sekolah f. Status Sekolah g. Tingkat Sekolah h. Akreditasi i. Proglam Keahlian SMK j. Jumlah Guru k. Jumlah Tenaga Kepend. l. Jumlah murid/Siswa m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan ) Rombel Jenjang Pendidikan 1 2 3 4 5 6 Jml L TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SAM/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . SMK Jurusan . . . . . . . * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelenggara n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 1 / / P L 2 / / P L 3 / P L Murid 4 / P L 5 / P L 6 / P L Jml P 1. Negeri
(1). TK (2). SD 1. Sekolah 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3. Kantor Dinas Kota/Kab 4. Kantor Dinas Propinsi

/

/
(2). Pemerintah Daerah (3). Yayasan (4). Lainnya . . . . . .

(1). Pemerintah Pusat

2. Swasta
(3). SMP (4). SLB (5). SMA Lainnya dan **) isilah kode angka sesuai dengan daftar (001 - 40 ) (6). SMK (7). RA (8). MI (9). MTs (10). MA

Diisi dengan nilai akreditasi ( A, B ) dan dan orang orang orang

*isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat

Kelurahan/Desa Kecamatan p. Kondisi Geografis Sekolah q. No Telepon No Fax Alamat email website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus disisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. 1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Daerah Khusus

Kode Pos

Yang Bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

................................... Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SD .............................. Kab/Kota..........................

( ......................................... ) NIP.

III/d 14. 1. Instruktur Kursus Status p. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi/lembaga IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda ? b. k. isilah butir n n. Pendidik dan tenaga kependidikan non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika tugas Pokok anda seorang Guru.. Pengawas PLB 4... 13. Tutor Paket A 9. Alamat Rumah Sesuai KTP Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi q. Protestan 3. III/b 11. Penilik 5. GTT 6. IV/b 15. Kawin 2. / I/b 3.TMT d isekolah ini / / *Jika tugas pokok anda pendidik dan tenaga kependidikan Formal. Tempat... PNS DEPAG 4. Lainnya . TMT PNS j. Pengawas Sekolah / 10. Nama Lengkap c. GURU HONDA TK. NIGB.d. IV/d 17. Khong Hu Chu Jumlah Anak 2. NIP / NIGBP / NIK / NIY / NIGK e. II/c 8. Tugas Pokok Anda 1.. II 12. Pengawas Rumpun MP 3. Tutor Paket C 8.. NON PNS 2. TMT golongan adalah terhitung mulai tugas dengan golongan yang sekarang ( khusus PNS ) No HP RT RW Kode Pos 1. GTY 5. Pengawas MP 4.2 Status Kepegawaian 1. Pengawas TK / SD 2. III/a 10. Tutor keaksaraan 6. MM point 1.2. atau nomor lainnya sesuai status masing .. KTP g. Wakil kepala sekolah 3. III/c 12. isilah butir o o. Budha 6... Contoh : Spd. Tgl Lahir f. PTT 8.. GURU HONDA TK. / / Pendidik/Guru 2. Pangkat/Golongan 1.1. Honorer 3. ya tidak c. Bendahara 7. TMT Golongan l. isilah butir berikut: Status Status kepegawaian 1. Lingkari sesuai jenis kelamin ( L= untuk laki . No Telepon Rumah Keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a.laki P= untuk perempuan ) point 1 . Pamong Belajar 7. isilah butir n. / 5. TLD 4. GTTPNS 7. PNS 2. Jabatan Pokok 1. j... Lainnya.l. Pendidik PAUD 3.Mata Pelajaran / Guru Kelas n. Hindu 3. Pengelola PKBM 10. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. I/c 4. GURU BANTU 10.. jika memiliki lebih dari satu gelar.e. I/d IV/a 5.. Isi NIP untuk PNS. Pesuruh / Penjaga Sekolah TMT di Sekolah ini * Jika Jabatan pokok Anda adalah Kepala Sekolah..PF 2 1 a.masing point 1. Jumlah Jam n.. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar tau lembaga/instansi tempat kerja. Usahakan tindak menggukanan singkatn. Staff administrasi 9. isilah butir berikut TMT sebagai kepala sekolah / / * Jika jabatan pokok Anda adalah pengawas sekolah. Gelar Akademik d. MPd.. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP ( tanpa Gelar ). kecuali kolom tidak mencukupi point 1. II/b 7. sebutkan. IV/c 16. II/a 6. L P ( lingkari ) Belakang .. Agama h.. IV/e 18... Belum Kawin / I/a 2... II/d 9.c. Status Kawin *Jika Anda PNS isilah butiri. Jabatan Pokok 1. PNS 1.. Islam 1. Kepala Sekolah 6. Katholik 4. Guru Bina 9. dapat disambungkan. Petugas Instalasi 11.. Pegawai Tetap Yayasan 2.. Gelar akademik yang dimiliki. Juru Bengkel 12.. j TMT PNS adalah terhitung mulai tugas sebagai PNS ( khusus PNS ) point 1. PNS 2.. Lainnya . Tutor Paket B Bidang yang diajarkan .b. I 11.. * Jika tugas pokok anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan non Formal. Laboran 2..Mata Pelajaran Lain n. PNS DPK 3. Kepala TU 4. untuk guru bantu. …………. No.3.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN RENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORML KELURAHAN / KECAMATAN KABUPATEN / KOTA PROVINSI : : : PTK . Pustakawan 8.1 dan n.. Duda / Janda 5. Tenaga Kependidikan Formal 3. dan k i..

d. Adalah terhitung mulai Tugas pada sekolah ini Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan lembar profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi 2 No MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI ( KHUSUS PENDIDIK/GURU ) Nama Sekolah / Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan 1 Ya / bukan 2 Ya / bukan 3 Ya / bukan 4 Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di Sekolah lain. b. m.d. dan '01' untuk Kependidikan 4 No 1 2 3 4 5 Keterangan : Contoh Pendidikan Non Formal : Kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Tahun Lembaga Pendidikan / Instansi Bidang Studi Tingkat Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Sekolah Dari Thn RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Mata Pelajaran s.point 1.n3. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan b. TMT sebagai pendidik/Tendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kepndidikan point 1. Jumlah Jam 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Instansi Dari Thn RIWAYAT PEKERJAAN ( NON GURU ) Masa Tugas Pekerjaan / Jabatan s. Anak Nama Status Anak : : : 1. Beri Tanda Jk msh aktf 7 a. NON PNS Nama Ibu Kandung KELUARGA NIP Tempat Lahir / Tanggal Lahir / Jenjang Sekolah Tahun Masuk . PNS 2. di sekolah ini. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu Status dan TMT Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2 TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam TMT : Jml Jam Jml Jam 3 No 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan Formal Fakultas RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Tahun Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Masuk Lulus Keteranga : Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi : Isi Kpd = '00' untuk Non Kependidikan.

Ya UJI SERTIFIKASI 2. Belum/Tidak Nilai : Pedagogik Sosial 1. KKPS. KESEHATAN. ATPUSI. tahun pelaksanaan: b. tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. UJI KEDUA a. DLL ) No 1 2 3 4 5 Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 12 No 1 2 3 4 5 Jenis BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak 13 A. Belum/Tidak Profesional c. UJI PERTAMA a. Belum/Tidak / 2. bulan. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung / / 8 No 1 2 3 4 5 Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Punlikasi Keterangan 9 No 1 2 3 4 5 PENGEMBANGAN PROFESI ( KKG. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum ` 1. Ya Sosial 2. Apakah sudah remediasi B. Organisasi Profesi lainnya ) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun 10 No 1 2 3 4 5 Jenis PENGHARGAAN ( CONTOH SATYA LENCANA ) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat 11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN ( ASURANSI. bulan. Ya / 1. MGMP. Pelaksanaan uji sertifikasi ./ / Keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. Belum/Tidak Kepribadian Profesional / / B. AKTAS. UJI KETIGA a. KKKS. Pelaksanaan uji sertifikasi Tanggal. Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` 1. Ya Kepribadian 2. APSI. Apakah pernah mengikuti uji sertifikasi Tanggal.

..... Kab/Kota ......Tanggal. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding 18 No.... bulan.............. Mengetahui : Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SD ............... Dalam Negeri No. Judul WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Penerbit 16 No... Belum/Tidak Kepribadian Profesional 14 No.......... Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No.LAIN ( CATATAN ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN ( 3 TAHUN TERAKHIR ) Mata Pelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No............. Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan / Tempat 17 a........ Responden ............ Jenis Penataran Peran PENATARAN / DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Studi Banding b... Apakah Uji sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik ` / / 1.. .... Jenis Tunjangam INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi Yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN .... tahun pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b... Luar Negeri No..... Ya Sosial 2... Nama Test Uji TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI Penyelenggara Tahun Skor 19 No.

..................... ) NIP.. ( ...... ) ....................( ..........................

K .PF 1 Jml P .

K .PF 2 .

aran 2 Lulus Lulus Jumlah Jam nda Jk msh aktf hun Masuk .

n Tahun enerima idak idak idak idak idak enerima idak idak idak idak idak .

Dana .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful