PERNYATAAN PERSETUJUAN

Laporan Hasil Studi Kasus Pasien dengan judul Hipertensi Pada Dewasa Muda Disertai Pre Obesitas dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Tanah Abang Periode 7 Mei 2013 sampai dengan 17 Mei 2013 telah disetujui oleh pembimbing untuk di presentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi.

Jakarta,

Mei 2013

Pembimbing, dr. Fathul Jannah, M.si

KATA PENGANTAR Assalamua`alaikum, Wr. Wb Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT dengan terselesaikannya Laporan Studi Kasus Pasien yang berjudul Hipertensi Pada Dewasa Muda Disertai Pre Obesitas dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Tanah Abang Periode 07 Mei sampai dengan 17 Mei 2013. Tujuan penulis menyusun laporan ini adalah dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada : 1. Dr Fathul Jannah M.si selaku dosen pembimbing, dan staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi. 2. Dr. Citra Dewi, M.Kes, selaku Sekretaris Kepaniteraan Kedokteran Keluarga dan staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi. 3. DR. Dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes, selaku kepala bagian dan staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi. 4. Rifda Wulansari, SP, M.Kes, selaku koordinator Kepaniteraan Kedokteran Keluarga, dan staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi 5. Dr. H. Sumedi Sudarsono, MPH, Dr. Sugma Agung P, MARS, Kholis Ernawati, S.Si., M.Kes, Dr. Fathul Jannah, M. Si, dan Rifqatussa`adah, SKM, M.Kes, selaku staf pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi. 6. Seluruh tenaga kesehatan yang terkait di Puskesmas Kecamatan Tanah Abang, Jakarta Pusat. 7. Seluruh rekan sejawat yang telah memberikan motivasi dan kerjasama sehingga tersusun laporan ini.

Semoga laporan ini dapat berguna bagi semua pihak yang terkait. Wassalamu`alaikum, Wr. Wb

Jakarta,

Mei 2013

Penulis

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Agama Alamat Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan No. Rekam medis Puskesmas Tanggal berobat A . Anamnesa Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 9 Mei 2013 1. Keluhan utama : Kepala terasa sakit 2. Keluhan tambahan : Badan terasa lemas 3. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke puskesmas kecamatan Tanah Abang dengan keluhan kepala terasa sakit keluhan ini dirasakan pasien sejak 2 bulan terahir dan bersifat hilang timbul. Sejak 2 minggu ini pasien merasakan keluhan ini secara terus menerus. Nyeri kepala dirasakan sehari bisa timbul lebih dari 2 kali, Pasien juga mengatakan waktu tidurnya pada malam hari terganggu akibat kepala terasa sakit. Sakit kepala terasa di belakang kepala dan leher terasa tegang. Riwayat sering terbangun saat tidur untuk BAK disangkal, Riwayat sering terasa lapar disangkal, riwayat sering merasa haus disangkal. Pasen tidak mengeluh nyeri dada ataupun sesak napas. Pasien juga mengatakan badannya terasa lemas sejak 1 minggu yang lalu. Pasien malas untuk bergerak karena kepala terasa sakit. Aktifitas pasien : Ny. Nina : Perempuan : 37 tahun : Islam : jl kebon kacang xv jakarta pusat : Jawa : SMA : IRT :5 : Puskesmas Kecamatan Tanah Abang : 09 Mei 2013

menjadi berkurang selama 1 minggu ini karena pasien merasakan badannya terasa lemas.

4. Riwayat perjalanan penyakit Pasien pertama kali didiagnosis panyakit hipertensi 8 tahun yang lalu.riwayat keluarga memiliki keluhan yang sama dengan pasien. 5. Riwayat penyulit lainnya Sejak 2 bulan terahir pasien merasa sakit kepala semakin sering. Pasien juga mengatakan sering mengalami tegang pada leher. 6. Riwayat penyakit lainnya DM Penyakit jantung : Disangkal : Disangkal

7. Riwayat penyakit keluarga Dalam keluarga ada riwayat penyakit yang sama dialami dengan pasien yaitu ayah pasien. 8. Riwayat sosial ekonomi Saat ini pasien sebagai ibu rumah tangga. Biaya hidup pasien sehari hari ditanggung oleh suami pasien yang bekerja sebagai buruh panggul. 9. Riwayat kebiasaan Kebiasaan saat ini Pasien hanya ingin tiduran dirumah jarang melakukan aktifitas dan sering membeli jajanan keliling seperti gorengan dll.Pasien mengaku jarang bahkan hampir tidak pernah berolahraga.

B. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran 2. Vital sign a) Tekanan darah b) Respirasi c) Nadi d) Suhu 3. Status Gizi a) Berat Badan b) Tinggi Badan : 55 kg : 150 cm : 160/100 mmHg : 24 x/menit : 84 x/menit : 36,4oC : Tampak sakit sedang : Compos mentis

c) Index Massa Tubuh (IMT) IMT = BB (kg)/TB2(m) = 55/1,502 = 55/2,25 = 24,44 kg/m obesitas ringan 4. Status generalis a. Kepala 1. Bentuk 2. Rambut 3. Mata 4. Telinga : Normocephal : Hitam : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) : Pupil bulat, isokor, Reflek cahaya +/+ : Bentuk normal, Tidak terdapat seruman

5. Hidung 6. Tenggorokan 7. Mulut b. Leher 1. Trakea

: Septum nasi tidak deviasi : T1-T2 Tenang, Hiperemis (-) : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor

: Ditengah

2. Pembesaran kelenjar getah bening(-)

c. Thorak 1. Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan 2. Palpasi kiri 3. Perkusi 4. Auskultasi (-) ronki (-) : Bunyi janting I dan II reguler, Murmur (-), Gallop (-) d. Abdomen 1. Inspeksi 2. Auskultasi 3. Palpasi : Perut cembung, Lembek : Bising usus (+), Normal : Nyeri tekan (-)
7

: Fremitus taktil dan vokal sama kanan dan

: Sonor diseluruh lapang paru : Vesikuler diseluruh lapang paru, wheezing

4. Perkusi e. Genitalia f. Ekstremitas Saran : Pemeriksaan GDP,GDPP Pemeriksaan Profil lipid

: Timpani d seluruh lapang abdomen : Tidak diperiksa : Akral hangat, Edema (-/-)

C. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan

BERKAS KELUARGA A. Profil Keluarga A. Karakteristik Keluarga a. Identitas kepala keluarga b. Identitas pasangan c. Struktur komposisi keluarga: Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah No 1 2 3 4 Nama Tn. S Ny. N An. F An.G Gender Perempuan Perempuan Laki-laki Laki-laki Umur 40 tahun 37 tahun 12 tahun 8 tahun Pendidik an SMA SMA SD SD Pekerjaan IRT IRT Ket Suami Pasien Anak Anak : Pasien bernama Ny. N, usia 37 tahun : Suami pasien bernama Tn. S

B.

Penilaian status sosial dan kesejahteraan hidup a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal Status kepemilikan rumah: milik sendiri Daerah perumahan: padat bersih Karakteristik rumah dan lingkungan Luas rumah : 8 m x 6 m Kesimpulan Total penghuni di rumah tersebut sebanyak 4

Jumlah penghuni dalam satu rumah : orang. Ventilasi dan penerangan cukup baik, terdapat jamban keluarga, tempat pembuangan 4 orang Bertingkat/ tidak bertingkat: tidak bertingkat Lantai rumah dari : keramik Dinding rumah dari : Tembok dari
9

sampah

dan

air

bersih

tersedia

yaitu

menggunakan air sumur, kondisi lingkungan tempat tinggal pasien padat penduduk yang terletak di gang.

batu bata Jamban keluarga: ada Penerangan listrik : 300 watt Ketersediaan air bersih: ada Tempat pembuangan sampah: ada

Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.

b.

Kepemilikan barang-barang berharga

Keluarga memiliki barangbarang seperti satu buah televisi berwarna, satu buah rice cooker, satu buah kompor gas, satu sepeda motor. C. Penilaian perilaku kesehatan keluarga a) b) c) Sebutkan jenis tempat berobat Balita Asuransi/Jaminan kesehatan : PUSKESMAS :: KJS

D. Sarana pelayanan kesehatan (PUSKESMAS) E. Tabel 3. Pelayanan Kesehaatan Faktor Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Tarif kesehatan Kualitas kesehatan pelayanan Keterangan Dengan berjalan kaki Kesimpulan Pasien berobat kepuskesmas karena

kecamatan Tanah abang datang untuk mendapatkan pengobatan keluhannya. tentang Untuk

dinilai dekat dari rumah. Pasien Tidak perlu biaya

pelayanan Cukup memuaskan

keluhanmencapai

puskesmas pasien berjalan kaki yang tidak jauh dari rumah tinggalnya Pasien merasa pelayanan

10

kesehatan memuaskan. 1. Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasaan makan

di

puskesmas

cukup

Keluarga Ny. N makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari dengan menu makanan yang bervariasi dan dimasak sendiri oleh pasien. Terkadang mereka juga membeli makanan yang ada diluar rumah. Pasien beserta keluarganya sering sarapan namun membeli makanan dari luar seperti nasi uduk . b. Menerapkan pola gizi seimbang Menu makanan keluarga Ny. N yang selalu ada saat mereka makan setiap harinya ialah nasi dan ikan asin. Disertai menu makanan lainnya seperti tahu, tempe, ikan, telur, ayam atau daging.

Pola makan pasien tiga hari terakhir ialah : - Tanggal 10 Mei 2013 Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam : Nasi uduk, gorengan : Nasi, bihun goreng , ikan asin , sambal terasi. : Nasi ,ikan goreng : nasi uduk , telor balado : Nasi, tempe., tumis sayur : Nasi, ayam goreng, sambal : Mie rebus : Nasi, ikan goreng, tahu : Nasi goreng

Tanggal 13 Mei 2013

- Tanggal 15 Mei 2013

2. Pola Dukungan Keluarga

11

a. Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga Suami pasien terkadang memberikan dukungan atas penyakit pasien dengan cara : 1. Mengingatkan ke pasien untuk selalu kontrol penyakitnya ke dokter/puskesmas/RS. 2. Memotivasi pasien untuk selalu minum obat dan melakukan kontrol tekanan darah. b. Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga Pasien memiliki kebiasaan dan senang makan asin dan bersantan dari pada makanan yang manis. Pasien mengaku kebiasaan ini sangat sulit untuk dikurangi. Pasien juga jarang berolah raga karena malas .

B. Genogram 1. Bentuk Keluarga Bentuk keluarga ini adalah keluarga Nuclear family dimana terdiri dari Tn. S. Yang merupakan suami pasien, lalu Ny. N dan An. F dan An. G sebagai anak Yang tinggal dalam satu rumah. 2. Tahapan siklus keluarga Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Ny. N berada pada tahapan siklus keluarga yang ke , yaitu. 3. Family map

12

Keterangan gambar : :laki laki meninggal karena stroke perkawinan : Perempuan meninggal karena troke keturunan : Pasien rumah ----- : Dalam satu : perempuan :Garis : Laki- laki :Garis

C. Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam keluarga a) Masalah dalam organisasi keluarga Pasien adalah seorang istri yang hanya sebagai ibu rumah tangga yang tidak banyak melakukan aktifitas fisik, suami pasien bekerja sebagai buruh, orang tua pasien meninggal karena stroke . Gejala hipertensi ini mengganggu aktifitasnya. b) Masalah dalam fungsi biologis Pasien merasa lemas dan malas untuk melakukan aktifitas karena merasa selalu pusing dan pegal pada leher bagian belakang. c) Masalah dalam fungsi psikologi

13

Pasien merasa takut dengan penyakit yang didritanya karena kakek dan bapak pasien meninggal akibat stroke karena hipertensi yang tidak terkontrol. d) Masalah dalam fungsi ekonomi Pasien saat ini tidak bekerja. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari ditanggung oleh suaminya. yang bekerja sebagai buruh panggul dan biaya berobat didapatkan dari program pemerintah kartu jakarta sehat (KJS). e) Masalah lingkungan Pasien tinggal di lingkungan yang padat, terkadang pasien merasa terganggu bunyi motor dengan suara yang keras karena karena rumah pasien disisi jalan yang banyak dilalui kendaraan bermotor. f) Masalah perilaku kesehatan Pasien tidak pernah berolah raga karena malas. D. Diagnosis Holistik 1. Aspek Personal 1. Pasien mengeluh nyeri kepala, leher terasa kaku dan merasa lemas 2. Harapan berobat adalah untuk sembuh 3. Yang diharapkan sebagai pasien adalah kesembuhan. 4. Pasien merasa khawatir terhadap penyakitnya karena ayah dan kakeknya terkena stroke akibat hipertensi yang tidak terkontrol. 2. Aspek Klinik Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik disimpulkan sebagai berikut : 1. Diagnosis kerja : Hipertensi grade II 2. Diagnosis banding : 3. Aspek Risiko Internal 1. Genetik : Pasien mempunyai keluhan yang sama dengan Ayah dan Kakek pasien 2. Pola makan :

14

Pasien terkadang membeli makanan dari luar seperti nasi uduk, gorengan jajanan , atau membeli jajanan dari warung disekitar lingkungan tempat tinggal pasien 3. Kebiasaan : Pasien lebih suka makanan yang asin dan bersantan dari pada makanan yang manis. Pasien lebih suka tidur dibanding beraktifitas. 4. Aspek Psikososial Keluarga Dalam memenuhi kebutuhan makan sehari-hari yang memasak adalah pasien sendiri, dalam manyajikan makanan sehari-hari tidak dibedakan makanan untuk pasien dan yang lainnya. 5. Aspek fungsional Menurut skala WONCA pasien termasuk derajat 4 dimana pasien mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah.

E. Rencana Pelaksanaan Tabel Rencana Pelaksanaan Ny. N

15

Aspek Aspek Personal

Kegiatan Menjelaskan kepada pasien: -Tentang penyakit hipertensi dideritanya dan komplikasi dari penyakitnya. -Tentang manajemen stress Memotivasi pasien untuk teratur meminum obat dan mengontrol tekanan darah.

Sasaran Pasien

Waktu Pada saat di Puskesmas dan kunjungan rumah

Hasil yang diharapkan - Pasien paham dengan penyakit paham hipertensi dan faktor-faktor

penyebab dan komklikasi dari penyakit hipertensi. - pasien dapat mengurangi stress pikirannya. - Tekanan darah pasien dapat terkontrol. Pasien memiliki kesadaran untuk rajin minum obat dan terjadwal untuk mengontrol tekanan darah dan kontrol ke Puskesmas untuk mendapatkan obat. Serta dalam kebutuhan penghitungan kalori pasien dan beban

Aspek Klinik

- Memberikan

obat

anti

hipertensi

Pada saat di Puskesmas

( captopril 2x 25mg) - Meminta kepaada pasien untuk berobat rutin dan kontrol apabila obat sudah habis - Meminta lipid. - Membantu Menghitung kebutuhan kalori
Kebutuhan Kalori Wanita = 25 kkal/kg Berat Badan Ideal Pasien = (TB-100) = (150-100) = 50 kg Kebutuhan kalori basal (KB) = kebutuhan kalori/kg x 25 kkal =50x25 kkal =1250 kkal Aktifitas fisik (AF) = 20% x KB = 20% x 1.250 kkal = 250 kkal Koreksi usia = 10% x KB =10% x 1.250 kkal = 125 kkal Koreksi obesitas I (KO) = 20% x KB = 20% x 1.250 kkal = 250 kkal Kebutuhan kalori total = KB+AF-KU-KO = 1.250+250 125-250 kkal = 1.125 kkal/hari - Membantu pasien membuat menu makanan Makan pagi = Nasi 1 porsi Telur 1 butir Makan siang = Nasi 1 porsi Tempe 1 potong Sayur bayam 1 porsi

kepada

pasien

untuk

memeriksakan GDS,GDP,GD2jPP,profil

dapat tercapai dengan menu makanan yang seimbang.

16

Melon 1 potong Makan malam = Nasi 1 porsi Ikan 1 potong Tahu 1 potong Pepaya 1 potong

Aspek Risiko Internal

Memberi tahu pasien umtuk tidak

Pasien

Saat pasien berobat ke puskesmas

Pasien

bisa

mengontrol makanan menimbulkan

membeli makanan dari luar agar bisa mengontrrol makanan. Memberi tahu pasien untuk tidak Berkadar Makanan lemak yang tinggi diolah garam ( paru, dengan natrium mengkonsusi makanan otak,jeroan) menggunakan asin) Makanan Makanan dan minuman yang kaleng (sarden,korned,soft drink) diawetkan agar Keluarg a pasien (asinan,dendeng,ikan asin) - Memberi tahu suami pasien dengan kadar garam yang rendah.

tekanan darah dan tidak mengkonsusi yang bisa

tekanan darah maningkat.

(biscuit,keripik,makanan kering yang

Aspek Psikosos ial keluarga Aspek Fungsio nal

Pada rumah

saat

Suami mengingatkankepada pasien makanan agar

pasien menyajikan kadar

mengingatkan pasien memasak makanan

kunjungan

.dengan

-Menganjurkan pasien untuk tidak bosan dan malas dengan aktifitasnya. - Meminta pasien untuk berolahraga ringan seperti berjalan kaki 1x dalam seminggu 10-20 menit.

Pasien

Pada saat di Puskesmas dan kunjungan rumah

garam rendah Pasien dapat meningkatkan kualitas hidupnya serta terhindar dari komplikasi dari hipertensi.

F. Analisa kasus Aspek personal

Keluhan yang dirasakan pasien saat ini merupakan tanda bahwa pasien memiliki respon kekhawatiran, sehingga setiap pasien merasakan keluhan pasien datang berobat ke puskesmas. Pasien memiliki harapan untuk melangsungkan hidupnya. Pada analisis aspek personal dapat dilihat bahwa pasien seseorang yang memiliki harapan untuk dapat melanjutkan hidupnya. Dalam rencana penatalaksanan menjelaskan tentang Tentang penyakit hipertensi dideritanya, komplikasi dari hipertensi, dengan harapan

17

Pasien paham dengan penyakit hipertensi dan paham faktor-faktor penyebab hipertensi. Pasien mengalamai perbaikan dalam status kesehatannya dan kualitas hidup pasien meningkat. Aspek klinis

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik didapatkan secara anamnesa pasien merasa sering sakit kepala leher terasa sakit dan tegang. Pasien juga merasa lemas. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 160/100 MmHg. Maka rencana penatalaksanaan memberikan obat anti hipertensi captopril 2x25mg, menjelaskan dan menganjurkan untuk rutin berobat dan kontrol jika obat habis. Menghitung kebutuhan kalori.

Kebutuhan Kalori Wanita Berat Badan Ideal Pasien

= 25 kkal/kg = (TB-100) = (150-100) = 50 kg

Kebutuhan Kalori Basal (KB)= Kebutuhan kalori/kg x BB ideal = 50 x 25 kkal = 1.250 kkal Aktifitas Fisik (AF) = 20% x KB = 20% x 1.250 kkal = 250 kkal Koreksi Usia (KU) = 10% x KB = 10% x 1.250 = 125 Koreksi ObesitasII (KO) = 20% x KB = 20% x 1.250 = 250 kkal

Kebutuhan Kalori Total

= KB +AF KU - KO = 1.250 + 250 125 250

18

= 1.125 kkal/hari Membantu pasien membuat menu makanan Makan pagi = Nasi 1 porsi Telur 1 butir Makan siang = Nasi 1 porsi Tempe 1 potong Sayur bayam 1 porsi Melon 1 potong Makan malam = Nasi 1 porsi Ikan 1 potong Tahu 1 potong Pepaya 1 potong Menyarankan pemeriksaan penunjang GDS,GDP,GD2jPP,profil lipid. Dengan harapan Pasien memiliki kesadaran untuk rajin minum obat dan terjadwal untuk mengontrol tekanan darah dan kontrol ke Puskesmas untuk mendapatkan obat. Serta dalam penghitungan kebutuhan kalori pasien dapat tercapai. Aspek resiko internal

Aspek resiko internal yang perlu diperhatikan adalah genetik, pola makan dan faktor kebiasaan. Dari pola makan pasien terkadang membeli makanan dari luar seperti nasi uduk, jajan di warung disekitar lingkungan rumah pasien, secara genetik pasien mempunyai keluhan yang sama dengan ayah pasien, dilihat dari faktor kebiasaan pasien lebih suka mengkonsumsi makanan yg asin dan bersantan dari pada makanan yang manis. Memberi tahu pasien untuk tidak mengkonsumsi makanan seperti Berkadar lemak tinggi ( paru, otak,jeroan). Makanan yang diolah dengan menggunakan garam natrium (biscuit,keripik,makanan kering yang asin). Makanan dan minuman kaleng (sarden,korned,soft drink).Makanan yang diawetkan (asinan,dendeng,ikan asin). Dengan harapan Pasien bisa mengontrol tekanan darah dan tidak mengkonsusi makanan yang bisa menimbulkan tekanan darah maningkat. Aspek psikososial keluarga

19

Dalam aspek psikososial keluarga hubungan antar keluarga pasien baik, Dalam memenuhi kebutuhan makan sehari-hari yang memasak adalah anak pertama pasien, dalam manyajikan makanan sehari-hari tidak dibedakan makanan untuk pasien yang rendah garam dan untuk yang lainnya. Maka dalam rencana penatalaksanaanna Memberi tahu suami pasien agar pasien memasak makanan dengan kadar garam rendah untuk pasien, dengan harapan dalam menyajikan makanan pasien membedakan makanan untuk pasien dan yang lainnya. Aspek fungsional

Menurut skala WONCA pasien termasuk derajat 4 dimana pasien mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah. Pasien merasa malas beraktifitas. Dalam rencana penatalaksanaan Menganjurkan pasien untuk tidak bosan dan malas dengan aktifitasnya, dan meminta pasien untuk berolahraga ringan seperti berjalan kaki 1x dalam seminggu 10-20menit. Dengan harapan pasien dapat meningkatkan kualitas hidupnya.

G. Prognosis 1. Ad vitam 2. Ad sanationam 3. Ad fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

20