Anda di halaman 1dari 1

FORM PENDAFTARAN NATIONAL POLYTECHNIC ENGLISH OLYMPICS I POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA, 20 24 MEI 2013

Nama Politeknik ENGLISH DEBATE


No 1 2 3 4

Nama Mahasiswa

Nomor Induk Mahasiswa

Jenis Kelamin

SPEECH COMPETITION a. Story Telling


No 1 2 Nama Mahasiswa Nomor Induk Mahasiswa Jenis Kelamin

b. Newscasting
No 1 2 Nama Mahasiswa Nomor Induk Mahasiswa Jenis Kelamin

c. Newscasting
No 1 2 Nama Mahasiswa Nomor Induk Mahasiswa Jenis Kelamin

Dosen Pembimbing
No 1 2 Nama Dosen (Beserta Gelar) Jenis Kelamin Keterangan

Rencana kedatangan di Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya : Hari / Tanggal Pukul No. HP PIC Tim Via / Transportasi : . : . : . : . ., . 2013 Direktur

Form Pendaftaran yang telah diisi mohon dikirimkan ke Sekretariat NPEO I Surabaya paling lambat : 3 Mei 2013 melalui Fax. (031) 5942887 atau Email : npeo_ppns@ppns.ac.id

.. NIP.