Yang dimaksud dengan pendarahan adalah peristiwa keluarnya darah dari pembuluh darah karena pembuluh tersebut mengalami

kerusakan. Kerusakan ini bisa disebabkan oleh benturan fisik, sayatan, atau pecahnya pembuluh darah yang tersumbat. Berdasarkan letak keluarnya darah, pendarahan dibagi menjadi 2 macam, yaitu pendarahan terbuka dan pendarahan tertutup. Pada pendarahan terbuka, darah keluar dari dalam tubuh. Tekanan dan warna darah pada saat keluar tergantung dari jenis pembuluh darah yang rusak. Jika yang rusak adalah pembuluh arteri (pembuluh nadi), maka darah memancar dan berwarna merah terang. Jika yang rusak adalah pembuluh vena (pembuluh balik), maka darah mengalir dan berwarna merah tua. Jika yang rusak adalah pembuluh kapiler (pembuluh rambut), maka darah merembes seperti titik embun dan berwarna merah terang.

PERDARAHAN1. PengertianPerdarahan adalah keluarnya darah dari pembuluh darah akibatkerusakan (robekan) pembuluh darah. Kehilangan darah bisa disebabkan perdarahan internal dan eksternal. Perdarahan internal lebih sulit diidentifikasi.Jika pembuluh darah terluka maka akan segera terjadi kontriksi dinding pembuluh darah sehingga hilangnya darah dapat berkurang. Platelet mulaimenempel pada tepi yang kasar sampai terbentuk sumbatan.2. Jenis perdarahanBerdasarkan letak keluarnya darah:a. Perdarahan Luar Ada 3 macam perdarahan :1. Perdarahan dari pembuluh rambut (kapiler)Tanda tandanya : y Perdarahan tidak hebat y Keluar perlahan lahan berupa rembesan y Biasanya perdarahan berhenti sendiri walaupun tidak diobati y M udah untuk menghentikan dengan perawatan luka biasa2. Perdarahan dari pembuluh darah balik (vena)Tanda tandanya : y

arna darah merah tua y Pancaran darah tidak begitu hebat dibanding perdarahan arteri y Perdarahan mudah untuk dihentikan dengan cara menekan danmeninggikananggota badan yang luka lebih tinggi dari jantung.3.

Perdarahan dari pembuluh nadi (arteri)Tanda tandanya : y warna darah merah muda

Tempat yang baik melakukan pemasangan torniket yaitu pada lengan 5 jari dari ketiak dan pada tungkai 5 jari dari lipat pahaBeberapa hal penting pada pemasangan torniket y Bagian yang dipasang torniket tidak boleh ditutup y Bagian distal ikatan harus terbuka dan harus diawasi y Penderita dengan torniket harus segera dibawa ke R S y Bila terjadi amputasi anggota badan, tutup ujungnya dengan kasasteril, bawa bagian yang putus dalam kantong plastik dengan esmenujuR S .4. Tehnik elevasiDilakukan dengan mengangkat bagian yang luka (setelah dibalut)sehingga lebih tinggi dari jantung. Tehnik ini hanya untuk perdarahandidaerah alat gerak saja dan dilakukan bersamaan dengan tekananlangsung. Tehnik ini tidak dapat digunakan untuk korban dengan kondisicedera otot rangka dan benda tertancap.5. Tehnik pengklemanDilakukan pada pembuluh darah yang agak besar. S ebelum diklem,pastika terlebih dahulu mana pembuluh darah yang menjadi sumber perdarahan. Dapat dilakukan dengan cara meletakkan kassa di tempatluka sehingga darah terserap kemudian diangkat dan diperhatikan darimana asal perdarahan. Kemudian daerah tersebut dijepit dan diusahakan posisi klem tegak lurus. Ini berguna jika dilakukan ligasi maka ikatantidak longgar setelah klem dibuka.6. Tehnik ligasi Dilakukan bila penjepitan dengan klem masih terjadi perdarahanterutama perdarahan yang besar. Caranya sama dengan klem, namunsetelah diklem dilakukan ligasi pada pembuluh darah kemudian klem di buka. Ligasi dapat dilakukan dengan menggunakan chromic cat gut atau plain cat gut dengan ukuran 3,0. Hal yang perlu diperhatikan ligasidengan cat gut, disimpulkan sekurang-kurangnya 3 kali. Karena semakinlama maka cat gut akan mengembang dan ikatan menjadi longgar apabilahanya sekali atau dua kali.7. ImmobilisasiBertujuan meminimalkan gerakan anggota tubuh yang luka. Dengansedikitnya gerakan diharapkan aliran darah kebagian yang luka menurun. b. Perdarahan dalam1. R rest : Diistirahatkan, adalah tindakan pertolongan pertama yangesensial, penting untuk mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut.2.

I Ice : Terapi dingan, gunanya mengurangi perdarahan, danmeredakan rasa nyeri.3. C Compresion : Penakanan atau balut tekan gunanya membantumengurangi pembengkakan jaringan dan perdarahan lebih lanjut.4. E Elevation : Peninggian daerah cedera gunanya untuk mencegahstatis, mengurangi edema (pembengkakan), dan rasa nyeri.5. Resusitasi cairanPengganti yang terbaik adalah darah dari golongan yang sama. Kalau tidak adamaka untuk sementara dapat dipakai cairan pengganti untuk mencegahterjadinya syok dan memanfaatkan golden time yang ada. Beberapa jeniscairan pengganti yang dapat dipakai yaitu : y Plasma y plasma nate y fresh frozen plasma (mengandung semua factor pembekuan, kecualitrombosit) y ringer laktat y NaCl.ReferensiBruner and S uddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah,Ed. 8 Vol. 1. Jakarta:EGC S antosa, Antonius. 2008. http://www.mengatasiperdarahan.ajihoesodo.com. [18April 2011]Hudak, Carolyn M . 1996. Keperawatan Kritis-Pendekatan holistic, Ed.6 Vol. 2. Jakarta: EGC S endra. 2010. http://www.perdarahan.rockersendra.com. [18 April 2011] Oleh: Rohman Azzam DEFINISI Hematemisis adalah muntah darah. Sedangkan melena adalah pengeluaran feses yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran cerna bagian atas (Tondobala, 1987 dalam Suparman, 1993). Warna darah, tergantung: Lamanya hubungan antara atau kontak antara darah dengan asam lambung

Besar kecilnya perdarahan, Sehingga dapat berwarna seperti kopi, kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. Hematemisis

Melena Terjadi bila perdarahan dibagian proksimal jejunum (Tondobala, 1987) atau di atas ligamen Treitz /pada jungsi denojejunal (Hudak & Gallo, 1996)

Dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemisis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 mL, baru dijumpai keadaan melena. PENYEBAB PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS Kelainan esophagus: varises, esophagitis, keganasan Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung & duodenum, keganasan, dll Penyakit darah: leukemia, DIC, purpura trombositopenia, dll. Penyakit sistemik lainnya: uremia, dll Pemakaian obat yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dll Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas terbanyak di Indonesia adalah karena pecahnya varises esophagus, dengan rata-rata 45-50% seluruh perdarahan saluran cerna bagian atas (Hilmy, 1971: 58%; Soemomarto, 1981: 60%; Abdurrahman: 50%; Hernomo, 1981: 44,8%; dan Ali: 57,43% seperti dikutip Tondobala, 1987 dalam Suparman, 1993) PATOFISIOLOGI Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tsb menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejalagejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan kolaboratif Intervensi awal mencakup 4 langkah: (a) kaji keparahan perdarahan, (b) gantikan cairan dan produk darah untuk mnengatasi shock, (c) tegakan diagnosa penyebab perdarahan dan (d) rencanakan danlaksanakan perawatan definitif.

a. Resusitasi Cairan dan Produk Darah: Pasang akses intravena dengan kanul berdiameter besar Lakukan penggantian cairan intravena: RL atau Normal saline Kaji terus tanda-tanda vital saat cairan diganti Jika kehilangan cairan > 1500 ml membutuhkan penggantian darah selain cairan. Untuk itu periksa gol darah dan cross-match Kadang digunakan obat vasoaktif sampai cairan seimbang untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi orghan vital, seperti: dopamin, epineprin dan norefineprin untuk menstabilkan pasien sampai dilakukan perawatan definitif. b. Mendiagnosa Penyebab Perdarahan Dilakukan dengan endoskopi pleksibel Pemasangan selang nasogastrik utuk mengkaji tingkat perdarahan (tetapi kontroversial) Pemeriksaan barium (double contrast untuk lambung dan duodenum. Pemeriksaan tsb dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3 distal esopagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises, sedini mungkin setelah hematemisis berhenti. Angiografi (jika tidak terkaji dengan endoskofi) c. Perawatan Definitif (1) Terapi Endoskofi Skleroterapi, menggunakan pensklerosis: natrium morrhuate atau natrium tetradesil sulfat. Agen ini melukai endotel menyebabkan nekrosis dan akhirnya mengakibatkan sklerosis pembuluh yang berdarah. Endoskopi tamponade termal mencakup probe pemanas, fotokoagulasi laser dan elektrokoagulasi. (2) Bilas Lambung Dilakukan selama periode perdarahan akut (kontroversial, karena mengganggu mekanisme pembekuan normal. Sebagian lain meyakini lambung dapat membantu membersihkan darah dalam lambung, membantu mendiagnosis penyebab perdarahan selama endoskofi) Jika dinstruksikan bilas lambung maka 1000-2000 ml air atau normal salin steril dalam suhu kamar dimasukan dengan menggunakan NGT. Kemudian dikeluarkan kembali dengan spuit atau dipasang suction sampai sekresi lambung jernih. Bilas lambung pakai es tidak dianjurkan mengakibatkan perdarahan Irigasi lambung dengan cairan normal saline levarterenol agar menimbulkan vasokontriksi. Setelah diabsorbsi lambung obat dikirim melalui sistem vena porta ke hepar dimana metabolisme terjadi, sehingga

reaksi sistemik dapat dicegah. Pengenceran biasanya menggunakan 2 ampul dalam 1000 ml larutan. Pasien berresiko mengalami apsirasi lambung karena pemasangan NGT dan peningkatan tekanan intragastrik karena darah atau cairan yang digunakan untuk membilas. Pemantauan distensi lambung dan membaringkan pasien dengan kepala ditinggikan penting untuk mencegah refluk isi lambung. Bila posisi tsb kontraindikasi, maka diganti posisi dekubitus lateral kananmemudahkan mengalirnya isi lambung melewati pilorus. (3) Pemberian Pitresin Dilakukan bila dengan bilas lambung atau skleroterapi tidak menolong, maka diberikan vasopresin (Pitresin) intravena. Obat ini menurunkan tekanan vena porta dan oleh karenanya menurunkan aliran darah pada tempat perdarahan Dosis 0,2-0,6 unit permenit. Karena vasokontsriktor maka harus diinfuskan melalui aliran pusat. Hati-hati karena dapat terjadi hipersensitif Mempengaruhi output urine karena sifat antidiuretiknya. (4) Mengurangi Asam Lambung Turunkan keasaman sekresi lambung, dengan obat histamin (H2) antagonistik, contoh: simetidin (tagamet), ranitidin hidrokloride (zantac) dan famotidin (pepcid) Dosis tunggal dapat menurunkan sekresi asam selama hampir 5 jam. Ranitidin iv: 50 mg dicairkan 50 ml D5W setiap 6 jam. Simetidin iv: 300 mg dicairkan dalam dosis intermiten 300 mg dicairkan dalam 50 mg D5W setiap 6 jam atau sebagai infus intravena kontinu 50 mg/jam. Hasil terbaik dicapai jika pH lambung 4 dapat dipertahankan. Antasid juga biasanya diberikan (5) Memperbaiki Status Hipokoagulasi Pemberian vitamin K dalam bentuk fitonadion (aquaMephyton) 10 mg im atau iv dengan lambat untuk mengembalikan masa protrombin menjadi normal. Dapat pula diberikan plasma segar beku. (6) Balon Tamponade Terdapat bermacam balon tamponade antara lain Tube Sangstaken-Blakemore, Minnesota, atau LintonNachlas. Alat ini untuk mengontrol perdaraghan GI bagian atas karena varises esophagus. Tube Sangstaken-Blakemore mengandung 3 lumen: (1) balon gastrik yang dapat diinflasikan dengan 100200 mL udara, (2) balon esopagus yang dapat diinflasikan dengan 40 mm Hg (menggunakan spigmomanometer) dan lumen yang ke (3) untuk mengaspirasi isi lambung. Tube Minnesota, mempunyai lumen tambahan dan mempunyai lubang untuk menghisap sekresi paring.

Sedangkan tube Linton-Nachlas terdiri hanya satu balon gaster yang dapat diinflasikan dengan 500-600 mL udara. Terdapat beberapa lubang/bagian yang terbuka baik pada bagian esophagus maupun lambung untuk mengaspirasi sekresi dan darah. Tube/slenag Sangstaken-Blakemore setelah dipasang didalam lambung dikembangkan dengan udara tidak lebih dari 50 ml Kemudian selang ditarik perlahan sampai balon lambung pas terkait pada kardia lambung. Setelah dipastikan letaknya tepat (menggunakan pemeriksaan radiografi), balon lambung dpat dikembangkan dengan 100-200 mL udara. Kemudian selang dibagian luar ditraksi dan difiksasi. Jika perdarahan berlanjut balon esopagus dapat dikembangkan dengan tekanan 250 40 mm Hg (menggunakan spigmomanometer) dan dipertahankan dalam 24-48 jam. Jika lebih lama depat menyebabkan edema, esopagitis, ulserasi atau perforasi esopagus. Hal yang penting dilakukan saat menggunakan balon ini adalah observasi konstan dan perawatan cermat, dengan mengidentifikasi ketiga ostium selang, diberi label dengan tepat dan diperiksa kepatenannya sebelum dipasang. (7) Asuhan Keperawatan Pasien dipertahankan istirahat sempurna, karena gerakan seperti batuk, mengejan meningkatkan tekanan intra abdomen (tib) shg dapat terjadi perdarahan lenjut. Bagian kepala tempat tidur tetap ditinggikan untuk mengurangi aliran darah ke sistem porta dan mencegah refluk ke dalam esopagus. Karena pasien tdk dapat menelan saliva harus sering di suction dari esopagus bagian atas Nasoparing harus sering sisuction karena peningkatan sekresi akiat iritasi oleh selang NGT harus diirigasi setiap 2 jam untuk memastikan kepatenannya dan menjaga agar lambung tetap kosong. Lubang hidung harus sering diperiksa, dibersihkan dan diberi pelumas untuk mencegah area penekanan yang disebabkan selang. Jangan membiarkan darah berada dalam lambung karena akan masuk ke intestin dan bereaksi dengan bakteri menghasilkan amonia, yang akan diserap ke dalam aliran darah. Sementara kemapuan hepar untuk merubah amonia menjadi urea rusak, dan dapat terjadi intoksikasi amonia. (8) Terapi Pembedahan Reseksi lambung (antrektomi) Gastrektomi Gastroentrostomi

Vagotomi Billroth I : prosedur yang mencakup vagotomi dan antrektomi dengan anastomosis lambung pada duodenum. Billroth II : meliputi vagotomi, reseksi antrum dan anastomosis lambung pada jejunum Operasi dekompresi hiertensi porta Penatalaksanaan keperawatan 2.1. Pengkajian a. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium Anamnesis: perlu ditanyakan tentang: Riwayat penyakit dahulku: hepatitis, penyakit hati menahun, alkohlisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenikdan penyakit darah seperti leuikemia, dll. Pada perdarahan karena pecahnya varises esophgaus, tidak ditemukan keluhan nyeri atau pedih di daerah epigastrium Tanda-gejala hemel timbul mendadak Tanyakan prakiraan jumlah darah: misalnya satu gelas, dua gelas atau lainnya. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum Kesadaran Nadi, tekanan darah Tanda-tanda anemia Gejala hipovolemia Tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hati: spider nevi, ginekomasti, eritema palmaris, capit medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai. Laboratorium: Hitung darah lengkap: penurunan Hb, Ht, peningkatan leukosit Elektrolit: penurunan kalium serum; peningkatan natrium, glukosa serum dan laktat. Profil hematologi: perpanjangan masa protrombin, tromboplastin

Gas darah arteri: alkalosis respiratori, hipoksemia. b. Pemeriksaan Radiologis Dilakukan dengan pemeriksaan esopagogram untuk daerah esopagus dan double contrast untuk lambung dan duodenum. Pemeriksaan tsb dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3 distal esopagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises, sedini mungkin setelah hematemisis berhenti. c. Pemeriksaan Endoskopi Untuk menentukan asal dan sumber perdarahan Keuntungan lain: dapat diambil foto, aspirasi cairan dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik Dilakukan sedini mungkin setelah hematemisis berhenti. 2.1. Diagnosa Keperawatan 1) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut, penggantian cepat volume dengan cairan kristaloid. 2) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas angkut oksigen dan faktor-faktor resiko aspirasi. 3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan aliran intravena 4) Ansietas berhubungan dengan sakit kritis, ketakutan akan kematian ataupun kerusakan bentuk tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial atau ketidakmampuan yang permanen. 2.2. Intervensi Keperawatan Diagnosa keperawatan

Tujuan

Intervensi keperawtan Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut, penggantian cepat volume dengan cairan kristaloid.

Pasien akan tetap stabil secara hemodinamik

Pantau vs setiap jam Pantau nilai-nilai hemodinamik Ukur output urine tiap jam Ukur I dan O dan kaji keseimbangan Berikan cairan pengganti dan produk darah sesuai instruksi. Pantau adanya reaksi yang merugikan terhadap komponen terapi. Tirang baring total, baringkan pasien terlentang dg kaki ditinggikan untuk meningkatkan preload jika pasien mengalami hipotensi. Jika terjadi normotensi tempatkan tinggi bagian kepala tempat tidur pada 45 derajat untuk mencegah aspirasi isi lambung. Pantau Hb dan Ht Pantau elektrolit Periksa feses terhadap darah untuk 72 jam setelah masa akut. Lanjutan Diagnosa keperawatan

Tujuan

Intervensi keperawtan Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kapasitas angkut oksigen dan faktor-faktor resiko aspirasi. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan aliran intravena

Pasien akan mempertahankan oksigenasi dan pertukran gas yang adekuat Pasien tidak akan mengalami infeksi nosokomial

Pantau SaO2 dengan menggunakan oksimetri atau ABGs Pantau bunyi nafas dan gejala-gejala pulmoner Gunakan suplemen O2 sesuai instruksi Pantau suhu tubuh

Pantau adanya distensi abdomen Baringkan pasien pada bagian kepala tempat tidur yang ditinggikan jika segalanya memungkinkan Pertahankan fungsi dan patensi NGT dengan tepat Atasi segera mual Pertahankan kestabilan selang intravena. Ukur suhu tubuh setiap jam Pantau sistem intravena terhadap patensi, infiltrasi, dan tanda-tanda infeksi Ganti letak intravena setiap 48-72 jam dan jika perlu Ganti larutan intravena sedikitnya tiap 24 jam Letak insersi setiap shift Gunakan tehnik aseptik saat mengganti balutan dan selang. Pertahankan balutan bersih dan steril Ukur sel darah putih