Anda di halaman 1dari 20

BAB I PENDAHULUAN

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan, data dari beberapa negara memperkirakan bahwa antara 10% sampai 15% kehamilan yang terdiagnosis secara klinis berakhir dengan abortus.1,2,3 Janin kemungkinan sudah keluar bersama-sama plasenta pada abortus yang terjadi sebelum minggu ke-10, tetapi sesudah usia kehamilan 10 minggu, pengeluaran janin dan plasenta akan terpisah.2 Insiden abortus spontan sulit untuk ditentukan secara persis. Pertama, harus dapat dicapai dulu kesepakatan mengenai kapan kehamilan secara tepat dimulai.Lebih dari 80% abortus terjadi dalam 12 minggu pertama kehamilan dan angka tersebut kemudian menurun secara cepat. Anomali kromosom menyebabkan sekurang-kurangnya separuh dari abortus dini ini.2 Risiko abortus spontan kelihatannya semakin meningkat dengan bertambahnya paritas disamping dengan semakin lanjutnya usia ibu serta ayah. Frekuensi abortus yang dikenali secara klinis bertambah dari 12% pada wanita yang berusia kurang dari 20 tahun, menjadi 26% pada wanita berumur di atas 40 tahun. Insiden abortus bertambah jika kandungan wanita tersebut belum melebihi umur 3 bulan.2 Abortus harus diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid terlambat, sering terdapat pula rasa mules. Kecurigaan tersebut diperkuat dengan ditentukannya kehamilan muda pada pemeriksaan bimanual dan dengan tes kehamilan secara biologis (Galli Mainini) atau imunologik (Pregnosticon, Gravindex) bilamana hal itu dikerjakan. Harus diperhatikan macam dan banyaknya perdarahan, pembukaan serviks dan adanya jaringan dalam kavum uteri atau vagina. Sebagai kemungkinan diagnosis lain harus difikirkan (1) kehamilan ektopik yang terganggu; (2) mola hidatidosa; (3) kehamilan dengan kelainan pada serviks.

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN
A. Abortus Abortus didefinisikan sebagai pengeluaran kehamilan dengan cara apapun sebelum janin cukup berkembang untuk dapat bertahan hidup di luar kandungan. Di Amerika Serikat defenisi ini dikhususkan untuk pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu atau berat badan janin lebih kecil dari 500 gram yang didasarkan pada tanggal hari pertama menstruasi normal terakhir.(3,9) Ada beberapa ahli yang mengemukakan batasan abortus. Eastman mengatakan abortus adalah terputusnya suatu kehamilan dimana fetus belum sanggup hidup sendiri di luar uterus. Belum sanggup diartikan apabila fetus itu beratnya terletak antara 400-1000 gram, atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu. Menurut Jeffcoat, abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 28 minggu yaitu fetus belum dapat hidup menurut aturan perundangundangan yang berlaku. Sedangkan Holmer memberi batasan yang lebih rendah yaitu 16 minggu.(1,12) Abortus menurut kejadiannya dibagi atas abortus spontan dan abortus provokatus. Abortus spontan adalah abortus yang terjadi secara alamiah tanpa intervensi dari luar sedangkan abortus provokatus adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan ataupun secara mekanis dengan bantuan alat.(2) Dalam perjalanan klinisnya abortus spontan dapat diklasifikasikan sebagai berikut:(3,8) 1. Abortus imminens (threatened) Suatu abortus imminens dicurigai bila terdapat pengeluaran vagina yang mengandung darah, atau perdarahan pervaginam pada trimester pertama kehamilan. Suatu abortus imminens dapat atau tanpa disertai rasa mulas ringan, sama dengan pada waktu menstruasi atau nyeri pinggang bawah. Perdarahan pada abortus imminens seringkali hanya sedikit, namun hal tersebut berlangsung beberapa hari atau minggu. Pemeriksaan vagina pada kelainan ini memperlihatkan tidak adanya pembukaan serviks. Sementara pemeriksaan dengan real time ultrasound pada panggul menunjukkan ukuran kantong amnion normal, jantung janin berdenyut, dan kantong amnion kosong.

2. Abortus insipiens (inevitable) Merupakan suatu abortus yang tidak dapat dipertahankan lagi ditandai dengan pecahnya selaput janin dan adanya pembukaan serviks. Pada keadaan ini didapatkan juga nyeri perut bagian bawah atau nyeri kolik uterus yang hebat. Pada pemeriksaan vagina memperlihatkan dilatasi ostium serviks dengan bagian kantong konsepsi menonjol. Hasil pemeriksaan USG mungkin didapatkan jantung janin masih berdenyut, kantong gestasi kosong (5-6,5 minggu), uterus kosong (3-5 minggu) atau perdarahan subkhorionik banyak di bagian bawah. 3. Abortus inkompletus (incomplete) Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa yang tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Pada USG didapatkan endometrium yang tipis dan irreguler. 4. Abortus kompletus (complete) Pada abortus kompletus semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil. Selain ini, tidak ada lagi gejala kehamilan dan uji kehamilan menjadi negatif. Pada pemeriksaan USG didapatkan uterus yang kosong. 5. Missed abortion Missed abortion adalah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih. 6. Abortus habitualis (habitual abortion) Abortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi berturut-turut tiga kali atau lebih. Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil, namun kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu.

B. Epidemiologi Insiden abortus spontan umumnya tercatat sebesar 10% dari seluruh kehamilan. Gambaran ini diperoleh dari data yang memiliki paling tidak dua kelemahan, yaitu

ketidakmampuan mengenali abortus secara dini, sehingga terlewatkan dan dicantumkannya kasus induksi abortus ilegal yang dinyatakan sebagai abortus spontan.(1) Insiden abortus spontan sulit ditentukan secara tepat karena belum adanya kesepakatan yang dicapai mengenai kapan kehamilan itu sesungguhnya dimulai dan pertimbangan mengenai kecermatan dalam teknik yang digunakan untuk penentuan kehamilan tersebut. Dengan penggunaan uji yang dapat menentukan sejumlah kecil hCG (human Chorionic Gonadotropin), frekuensi abortus akan lebih tinggi dibandingkan penentuan diagnosis abortus berdasarkan konfirmasi histologik saja. Di Amerika Serikat abortus spontan yang diperkirakan 10-15% dari kehamilan meningkat insidennya menjadi 50% apabila pemeriksaan biokimiawi hCG dalam darah 7-10 hari setelah konsepsi ikut diperhitungkan.(5) Abortus spontan di Indonesia diperkirakan sekitar 10-15% dari 6 juta kehamilan setiap tahunnya atau sekitar 600-900 ribu, sedangkan abortus buatan sekitar 750.000-1,5 juta per tahunnya.(6)

C. Etiologi Abortus spontan dapat terjadi pada trimester pertama kehamilan yang meliputi 85% dari kejadian abortus spontan dan cenderung disebabkan oleh faktor-faktor fetal. Sementara abortus spontan yang terjadi pada trimester kedua lebih cenderung disebabkan oleh faktor-faktor maternal termasuk inkompetensia serviks, anomali kavum uterus yang kongenital atau didapat, hipotiroid, diabetes mellitus, nefritis kronik, infeksi akut oleh penggunaan kokain, gangguan immunologi, dan gangguan psikologis tertentu.(13) a. Faktor fetal Sekitar 2/3 dari abortus spontan pada trimester pertama merupakan anomali kromosom dengan dari jumlah tersebut adalah trisomi autosom dan sebagian lagi merupakan triploidi, tetraploidi, atau monosomi 45X.(5) Menurut Eiben dkk (1990), Zhou (1990), dan Ohno dkk (1991) mayoritas abortus spontan berhubungan dengan abnormalitas kromosom, terutama trisomi. Suatu penelitian sitogenetik mendapatkan abnormalitas kromosom antara 21-50% pada abortus spontan di trimester pertama (Boue dkk, 1975; Chua dkk, 1989; Eiben dkk 1990) dengan lebih dari separuhnya tidak mengandung bagian-bagian embrionik untuk pemeriksaan (Kalousek dkk,

1993). Sebuah penelitian lain mendapatkan 70% dari missed abortion merupakan abnormalitas kromosom (Phillp dan Kalousek, 2002).(11,12) 2. Faktor maternal (11,12) a. Faktor-faktor endokrin Beberapa gangguan endokrin telah terlibat dalam abotus spontan berulang, termasuk diantaranya adalah diabetes mellitus tak terkontrol (Mestman, 2002), hipo dan hipertiroid (Fedele dan Bianchi, 1995; Lazarus dan Kokandi, 2000), oligomenorrhea (Hasegawa dkk, 1996), hipersekresi luteinezing hormone, insufisiensi korpus luteum atau disfungsi fase luteal (Fritz, 1988; Dlugi, 1998), dan penyakit polikistik ovarium (Homburg dkk, 1988; Regan dkk, 1990). Pada perkembangan terbaru peranan hiperandrogenemia (Tulppala dkk, 1993; Okok dkk, 1998) dan hiperprolaktinemia (Hirahara dkk, 1998) telah dihubungkan dengan terjadinya abortus yang berulang. b. Faktor-faktor anatomi Anomali uterus termasuk malformasi kongenital, defek uterus yang didapat (Asthermans syndrome dan defek sekunder terhadap dietilestilbestrol), leiomyoma, dan inkompentensia serviks (Garcia-Enguidanos dkk, 2002). Meskipun anomali-anomali ini sering dihubungkan dengan abortus spontan, insiden, klasifikasi dan peranannya dalam etiologi masih belum diketahui secara pasti (Bulletti dkk, 1996). Abnormalitas uterus terjadi pada 1,9% dalam populasi wanita, dan 13 sampai 30% wanita dengan abortus spontan berulang (Bulletti dkk, 1996; Garcia-Enguidanos dkk, 2002). Penelitian lain menunjukkan bahwa wanita dengan anomali didapat seperti Ashermans syndrome, adhesi uterus, dan anomali didapat melalui paparan dietilestilbestrol memiliki angka kemungkinan hidup fetus yang lebih rendah (Garcia-Enguidanos dkk, 2002) dan meningkatnya angka kejadian abortus spontan (Herbs dkk, 1981). c. Faktor-faktor immunologi Pada kehamilan normal, sistem imun maternal tidak bereaksi terhadap spermatozoa atau embrio. Namun 40% pada abortus berulang diperkirakan secara immunologis kehadiran fetus tidak dapat diterima (Giacomucci dkk, 1994). Respon imun dapat dipicu oleh beragam faktor endogen dan eksogen, termasuk pembentukan antibodi antiparental, gangguan autoimun yang mengarah pada pembentukan antibodi autoimun (antibodi antifosfolipid, antibodi

antinuclear, aktivasi sel B poliklonal), infeksi, bahan-bahan toksik, dan stress (Giacomucci dkk, 1994; Thellin dan Heinen, 2003). d. Trombofilia Trombofilia merupakan keadaan hiperkoagulasi yang berhubungan dengan predisposisi terhadap trombolitik. Kehamilan akan mengawali keadaan hiperkoagulasi dan melibatkan keseimbangan antara jalur prekoagulan dan antikoagulan (Kujovich, 2004). Trombofilia dapat merupakan kelainan yang herediter atau didapat. Terdapat hubungan antara antibodi antifosfolipid yang didapat dan abortus berulang (Rand, 1998; Branch, 1998; Vinatier dkk, 2001) dan semacam terapi dan kombinasi terapi yang melibatkan heparin dan aspirin telah direkomendasikan untuk menyokong pemeliharaan kehamilan sampai persalinan (Empson dkk, 2002). Pada sindrom antifosfolipid, antibodi antifosfolipid mempunyai hubungan dengan kejadian trombosis vena, trombosis arteri, abortus atau trombositopenia. Namun, mekanisme pasti yang menyebabkan antibodi antifosfolipid mengarah ke trombosis masih belum diketahui. Pada perkembangan terbaru, beberapa gangguan trombolitik yang herediter atau didapat telah dihubungkan dengan abortus berulang termasuk faktor V Leiden, defisiensi protein antikoagulan dan antitrombin, hiperhomosistinemia, mutasi genetik protrombin, dan mutasi homozigot pada gen metileneterhidrofolat reduktase (Kujovich, 2004). e. Infeksi Infeksi-infeksi maternal yang memperlihatkan hubungan yang jelas dengan abortus spontan termasuk sifilis, parvovirus B19, HIV, dan malaria (Garcia-Enguidanos dkk, 2002). Brusellosis, suatu penyakit zoonosis yang paling sering menginfeksi manusia melalui produk susu yang tidak dipasteurisasi juga dapat menyebabkan abortus spontan (Mandell dkk, 2000). Suatu penelitian retrospektif terbaru di Saudi Arabia menemukan bahwa hampir separuh (43%) wanita hamil yang didiagnosa menderita brusellosis akut pada awal kehamilannya mengalami abortus spontan pada trimester pertama atau kedua kehamilannya (Khan dkk, 2001). f. Faktor-faktor eksogen, meliputi: Bahan-bahan kimia: Gas anestesi Nitrat oksida dan gas-gas anestesi lain diyakini sebagai faktor resiko untuk terjadinya abortus spontan (Aldridge dan Tunstall, 1986). Pada suatu tinjauan oleh Tannenbaum

dkk (Tannenbaum dan Goldberg, 1985), wanita yang bekerja di kamar operasi sebelum dan selama kehamilan mempunyai kecenderungan 1,5 sampai 2 kali untuk mengalami abortus spontan. Pada suatu penelitian meta analisis yang lebih baru, hubungan antara pekerjaan maternal yang terpapar gas anestesi dan resiko abortus spontan (Bolvin, 1997) digambarkan adalah 1,48 kali daripada yang tidak terpapar. Air yang tercermar Beberapa penelitian epidemiologi telah mendapatkan data dari fasilitas-fasilitas air di daerah perkotaan untuk mengetahui paparan lingkungan (Bove dkk, 2002). Suatu penelitian prospektif fi California (Waller dkk, 1998) menemukan hubungan bermakna antara resiko abortus spontan pada wanita yang terpapar trihalometana dan terhadap salah satu turunannya, bromodikhlorometana. Demikian juga wanita yang tinggal di daerah Santa Clara, daerah yang dengan kadar bromida pada air permukaan paling tinggi tersebut, memiliki resiko 4 kali lebih tinggi untuk mengalami abortus spontan. Dioxin Dioxin telah terbukti menyebabkan kanker pada manusia dan binatang, dan menyebabkan anomali reproduksi pada binatang (McNulty, 1985). Beberapa penelitian pada manusia menunjukkan hubungan antara dioxin dan abortus spontan. Pada akhir tahun 1990, dioxin ditemukan di dalam air, tanah, air minum, di kota Chapaevsk Rusia. Kadar dioxin dalam air minum pada kota itu merupakan kadar dioxin tertinggi yang ditemukan di Rusia, dan ternyata frekuensi rata-rata abortus spontan pada kota tersebut didapatkan lebih tinggi dari kota-kota yang lain (Revich dkk, 2001). Pestisida Resiko abortus spontan telah diteliti pada sejumlah kelompok pekerja yang menggunakan pestisida. Suatu peningkatan prevalensi abortus spontan terlihat pada istri-istri pekerja yang menggunakan pestisida di Italia (Petrelli dkk, 2000), India (Rupa dkk, 1991), dan Amerika Serikat (Gary dkk, 2002), pekerja rumah hijau di Kolombia (Restrepo dkk, 1990) dan Spanyol (Parron dkk, 1996), pekerja kebun di Argentina (Matos dkk, 1987), petani tebu di Ukraina (Kundiev, 1994), dan wanita yang terlibat di bidang agrikultural di Amerika Serikat (Engel dkk, 1995) dan

Findlandia (Hemminki dkk, 1980). Suatu peningkatan prevalensi abortus yang terlambat telah diamati juga di antara wanita peternakan di Norwegia (Kristensen dkk, 1997), dan pekerja agrikultural atau hortikultural di Kanada (McDonald dkk, 1988). Gaya hidup seperti merokok dan alkoholisme. Penelitian epidemiologi mengenai merokok tembakau dan abortus spontan menemukan bahwa merokok tembakau dapat sedikit meningkatkan resiko untuk terjadinya abortus spontan. Namun, hubungan antara merokok dan abortus spontan tergantung pada faktorfaktor lain termasuk konsumsi alkohol, perjalanan reproduksi, waktu gestasi untuk abortus spontan, kariotipe fetal, dan status sosioekonomi (Werler, 1997). Peningkatan angka kejadian abortus spontan pada wanita alkoholik mungkin berhubungan dengan akibat tak langsung dari gangguan terkait alkoholisme (Abel, 1997).

Radiasi Radiasi ionisasi dikenal menyebabkan gangguan hasil reproduksi, termasuk malformasi kongenital, restriksi pertumbuhan intrauterine, dan kematian embrio (UNSCEAR, 1993). Pada tahun 1990, Komisi Internasional Terhadap Perlindungan Radiasi menyerankan untuk wanita dengan konsepsi tidak terpapar lebih dari 5mSv selama kehamilan (Clarke, 1990). Penelitian-penelitian mengenai kontaminasi radioaktif memperlihatkan akibat Chernobyl yang meningkatkan angka kejadian abortus spontan di Finlandia dan Norwegia (Auvien dkk, 2001; Ulstein dkk, 1990).

D. Patofisiologi (8) Abortus biasanya disertai dengan perdarahan di dalam desidua basalis dan perubahan nekrotik di dalam jaringan-jaringan yang berdekatan dengan tempat perdarahan. Ovum yang terlepas sebagian atau seluruhnya dan mungkin menjadi benda asing di dalam uterus sehingga merangsang kontraksi uterus dan mengakibatkan pengeluaran janin. Bila kantong ketuban dibuka umumnya ditemukan cairan yang mengelilingi janin kecil yang telah mengalami maserasi atau kemungkinan lain dijumpai janin yang tidak tampak dalam kantong ketuban, keadaan terakhir disebut blighted ovum. Dengan mikroskop untuk pembedahan

terlihat villi plasenta yang sering kali menebal serta meragng karena cairan, dan ujung villi tersebut tampak bercabang sehingga menyerupai bentuk kantong sosis yang kecil. Cairan yang mengisi tersebut mengalami degenerasi molar karena penyerapan cairan jaringan. Mola darah atau mola karneosa adalah sebuah ovum yang dikelilingi oleh kapsul gumpalan darah. Tebal kapsul tersebut bervariasi dengan di dalamnya tersebar villi korialis yang sudah mengalami degenerasi. Rongga kecil yang berisi cairan di dalamnya tampak tertekan dan berubah bentuk akibat dinding tebal gumpalan darah yang lama. Spesimen macam ini berkaitan dengan abortus yang terjadi agak lamat sehingga darah dibiarkan berkumpul di antara desidua dan korion serta mengental dan membentuk sejumlah lapisan. Mola tuberosa dan hematoma subkorionik tuberosa pada desidua merupakan istilah yang dipakai untuk menyatakan lesi yang sama. Gambaran karakteristiknya adalah amnion yang secara makroskopik tampak noduler sebagai akibat tonjolan dari hematom yang terlokalisir dengan berbagai macam ukuran di antara selaput amnion dan korion. Pada abortus setelah janin mencapai ukuran yang cukup besar dapat terjadi beberapa kemungkinan. Janin yang tertahan dapat mengalami maserasi. Dalam keadaan seperti ini tulang tengkorak kepala janin dapat kolaps, abdomen mengalami distensi karena adanya cairan yang mengandung darah, dan seluruh tubuh janin berwarna merah gelap. Pada saat yang sama, kulit menjadi lunak dan akan mengelupas di dalam uterus atau dengan sentuhan yang sangat ringan sehingga yang tertinggal hanya lapisan korium. Organ-organ dalam akan mengalami degenerasi dan nekrosis, menjadi rapuh dan kehilangan kemampuannya untuk menyerap zat warna histologi yang biasa. Cairan amnion dapat diabsorbsi bila janin tertekan sampai pipih dan mengering sehingga membentuk fetus compressus. Kadangkala, janin menjadi sedemikian keringnya dan pipih sedemikian rupa sehingga menyerupai kertas, dan disebut fetus papyraceus. Hasil akhir ini relatif sering terjadi pada kehamilan kembar, yaitu jika salah satu janin mati pada awal masa kehamilan sedangkan janin yang lain tetap berkembang penuh. E. Diagnosis (1,8) Abortus dapat diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid terlambat, sering pula terdapat rasa mulas. Kecurigaan tersebut dapat diperkuat dengan ditentukannya kehamilan muda pada pemeriksaan bimanual dan dengan tes kehamilan secara biologis (Galli Mainini) atau imunologi

(Pregnosticon, Gravindex) bilamana hal itu dikerjakan. Harus diperhatikan macam dan banyaknya perdarahan, pembukaan serviks, dan adanya jaringan dalam kavum uterus atau vagina. F. Komplikasi (8) Komplikasi yang serius kebanyakan terjadi pada fase abortus yang tidak aman (unsafe abortion) walaupun kadang-kadang dijumpai juga pada abortus spontan. Komplikasi dapat berupa perdarahan, kegagalan ginjal, infeksi, syok akibat perdarahan dan infeksi sepsis. 1. Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya. 2. Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu diamati dengan teliti jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparatomi, dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh seorang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas, mungkin pula terjadi pada kandung kemih atau usus. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera, untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi. 3. Infeksi Infeksi dalam uterus dan adneksa dapat terjadi dalam setiap abortus tetapi biasanya didapatkan pada abortus inkomplet yang berkaitan erat dengan suatu abortus yang tidak aman (unsafe abortion) 4. Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat (syok endoseptik).

BAB III PENGGOLONGAN DAN PENANGANAN ABORTUS SPONTAN

Abortus didefinisikan sebagai keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas. Karena definisi viabilitas berbeda-beda di berbagai negara, WHO merekomendasikan bahwa janin viable apabila masa getasi telah mencapai 22 minggu atau lebih apabila berat janin 500 gr atau lebih. 3,4 Abortus spontan adalah abortus yang terjadi keguguran atau miscarriage.1 Aspek klinis abortus spontan lebih mudah bila dibahas dalam lima sub kelompok yaitu : abortus iminen, abortus insipien, abortus inkompletus, missed abortion dan abortus habitualis.2 secara alamiah tanpa intervensi luar

(buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut. Terminologi umum untuk masalah ini adalah

Abortus Imminens Abortus imminens diperkirakan terjadi pada setiap pengeluaran sekret vagina yang mengandung darah atau setiap perdarahan vagina yang tampak dalam paruh pertama kehamilan. Abortus imninens dapat diikuti dengan nyeri kram ringan yang mirip dengan nyeri menstruasi atau nyeri pinggang bawah. Definisi abortus iminen ini menjadikan peristiwa tersebut sering dijumpai, karena satu dari 4 atau 5 orang wanita hamil dapat mengalami bercak pendarahan dari vagina atau perdarahan yang lebih banyak dalam bulan-bulan awal gestasi. Di antara wanita yang mengalami perdarahan pada awal kehamilan, kurang lebih separuhnya akan mengalami abortus. Perdarahan pada abortus imninens sering sangat sedikit, tetapi perdarahan tersebut dapat bertahan selama beberapa hari atau beberapa minggu.2.7

Sebagian perdarahan yang terjadi sekitar waktu perkiraan menstruasi dapat bersifat fisiologis. Perdarahan dimulai paling sering 17 hari setelah konsepsi, atau sekitar 4 minggu setelah menstruasi terakhir. Lesi serviks mungkin akan mengalami perdarahan pada awal kehamilan, khususnya postkoitus. Polip yang berada di ostium servisis eksterna, seperti reaksi desidua pada serviks, cenderung berdarah pada awal gestasi. Nyeri abdomen bagian bawah dan nyeri pinggang bawah yang persisten tidak menyertai perdarahan akibat sebab-sebab ini.2 Karena kebanyakan dokter memandang setiap perdarahan pada awal kehamilan sebagai indikasi abortus imminens, setiap penanganan terhadap keadaan yang disebut abortus imminens kemungkinan besar akan berhasil. Sebagian besar wanita dalam kenyatannya sungguh-sungguh terancam abortus, mungkin tetap memasuki stadium berikutnya dalam proses abortus tanpa peduli tindakan apapun yang dilakukan. Meskipun demikian, jika perdarahan tersebut dianggap berasal dari salah satu sebab yang tidak ada hubungannya seperti disebutkan di atas, perdarahan ini mungkin akan sembuh sendiri tanpa tergantung pada tindakan yang diambil.2 Sebagai dokter mengobati wanita hamil yang mengalami abortus imminens dengan injeksi progesterone intrmuskuler atau dengan berbagai macam obat-obat progestasional sintesis baik per oral maupun intramuskuler. Yang paling penting, obat-obat progestasional tidak terbukti efektif dalam mencegah kebanyakan abortus Keberhasilan dalam penggunaan obat-obat tersebut sering mengakibatkan tidak lebih dari keadaan missed abortion.2 Seperti disebutkan terdahulu, kadang-kadang pada abortus imminens terjadi sedikit perdarahan yang menetap selama beberapa minggu. Dengan demikian kita harus memutuskan apakah terdapat kemungkinan melanjutkan kehamilan hampir pasti tidak ada harapan lagi. Yang penting, keberadaan korionik ganodotropin dalam darah atau urin tidak menunjukkan apakah janin masih hidup ataukah sudah mati. Apabila ukuran uterus, dengan pemeriksaan yang cermat selama periode waktu tertentu, tidak bertambah besar atau bahkan menjadi semakin kecil, maka dapat kita simpulkan bahwa janin telah mati. Penambahan ukuran uterus menunjukkan bahwa janin masih tetap hidup atau mungkin juga terdapat mola hidatidosa. 2 Terlihatnya gambaran USG yang menunjukkan cincin gestasional dengan bentuk yang jelas dan memberikan gambaran ekho dibagian sentral dari bayangan embrio berarti bahwa hasil konsepsi dapat dikatakan sehat. Kantong gestasional tanpa gambaran ekho sentral dari embrio atau janin menunjukan, tetapi tidak membuktikan, kematian hasil konsepsi. Bilamana abortus tidak dapat dihindari, diameter kantong gestasional rata-rata sering lebih kecil dari pada yang

semestinya untuk umur kehamilan yang sama. Lebih lanjut, pada umur kehamilan 6 minggu dan sesudahnya, gerakan jantung janin akan dapat dilihat secara jelas menggunakan USG. Meskipun demikian, pemeriksaan tunggal acapkali belum cukup untuk menentukan kemungkinan abortus. Pemeriksaan USG secara seri berguna untuk mendokumentasikan gangguan pertumbuhan janin. Setelah kematian hasil kosepsi, uterus harus segara dikosongkan. Sebagian wanita lebih memilih abortus sebelum secara mutlak dipastikan bahwa janinnya telah mati dari pada menghadapi ketidakpastian serta penangguhan tindakan lebih lanjut. 2

Abortus Insipien Abortus insipien ditandai dengan pecahnya kulit ketuban karena adanya dilatasi serviks. Dalam kondisi tersebut, hampir dapat dipastikan atau terjadi abortus. Jarang sekali pengeluaran cairan ketuban yang deras dari uterus dalam paruh pertama usia kehamilan, terjadi tanpa disertai konsekuensi yang serius.

Yang jelas akibat pecahnya kulit ketuban selama paruh pertama kehamilan, kemungkinan untuk penyelamatan kehamilan menjadi sangat kecil. Jika pada awal kehamilan tiba-tiba terdapat pengeluaran cairan yang menunjukkan pecahnya kulit ketuban, sebelum timbul rasa nyeri atau perdarahan, maka wanita tersebut harus berbaring ditempat tidur dan menjalani pemeriksaan observasi terhadap kebocoran cairan lebih lanjut, perdarahan, kram atau pun panas. Jika setelah 48 jam tidak terdapat pengeluaran cairan amnion lebih lanjut, dan juga tidak terdapat perdarahan atau rasa nyeri serta gejala panas, maka pasien diperbolehkan bangun dan dapat melanjutkan aktivitasnya seperti biasa kecuali segala bentuk penetrasi vagina. Meskipun demikian, jika pemancaran cairan terjadi bersamaan atau dikuti dengan perdarahan dan rasa nyeri, atau jika

kemudian terjadi panas, maka keadaan ini harus dipertimbangkan sebagai abortus yang tidak terelakkan dan uterus harus segara dikosongkan.2

Abortus Inkomplete Janin kemungkinan sudah keluar bersama-sama plasenta pada abortus yang terjadi sebelum minggu ke-10, tetapi sesudah usia kehamilan 10 minggu, pengeluaran janin dan plasenta akan terpisah. Bila plasenta, seluruhnya atau sebagian tetap tertinggal dalam uterus, maka perdarahan cepat atau lambat akan terjadi dan memberikan gejala utama abortus inkomplete. Sedangkan pada abortus dalam usia kehamilan yang lebih lanjut, sering perdarahan berlangsung amat banyak dan kadang-kadang masih sehingga terjadi hipovolemia berat. Jika plasenta sebagian masih melekat dan sebagian lainnya sudah terpisah, tindakan seperti pemasangan tampon untuk menahan perletakan plasenta dapat mengganggu kontraksi miometrium disekelilingnya. Pembuluh darah pada segmen bekas letak plasenta dapat mengalami perdarahan yang sangat banyak, sekalipun sudah terjadi pengerutan rahim yang ditimbulkan oleh kontraksi dan retraksi miometrium.2

Pada kasus-kasus abortus inkomplete,

dilatasi serviks sebelum tindakan kuretase

kerapkali tidak diperlukan. Pada banyak kasus, jaringan plasenta yang tertinggal terletak secara longgar dalam kanalis servilakis dan dapat diangkat dari ostium eksterna yang sudah terbuka dengan memakai forsep ovum atau fonsep cincin. Teknik kuretase dengan penyedotan seperti diuraikan di bawah ini, sangat bermanfaat untuk mengosongkan uterus, khususnya jika tindakan tersebut hanya dilakukan dengan analgesia lokal pada serviks dan analgesia sistemik sedang seperti memperidin. Seorang wanita dengan usia kehamilan yang lebih lanjut atau yang mengalami perdarahan aktif harus dirawat di rumah sakit dan jaringan yang tertinggal harus diangkat dengan segara. Perdarahan pada abortrus inkompletus kadang-kadang cukup berat,

tetapi jarang berakibat fatal. Panas bukan merupakan kontradiksi untuk kuretase apabila pengobatan dengan antibiotik yang memadai segera dimulai.2

Missed Abortion Istilah missed abortion mengacu pada retensi lama janin yang sudah mati dalam paruh pertama usia kehamilan. Missed abortion pernah didefinisikan sebagai retensi hasil konsepsi yang telah mati dalam uterus selama 4 sampai 8 minggu atau lebih. Alasan untuk menetapkan periode waktu bagi diagnosa missed abortion tidak jelas, tetapi untuk tujuan klinis tentu saja tidak ada manfaatnya. Pada kasus-kasus khusus, awal kehamilan tampaknya normal yaitu dengan adanya amenore, neusea serta vomitus, perubahan pada payudara dan pertumbuhan uterus. Selain kematian ovum, bisa ditemukan perdarahan per vaginam atau gejala lain yang menandakan adanya abortus iminen. Dalam waktu tertentu, uterus terlihat dengan ukuran yang tidak berubah tapi payudara biasanya mengalami perubahan yang bersifat regresi. Pasien mungkin saja

mengalami penurunan berat badan sampai beberapa kilogram. Sesudah itu, dengan palpasi dan pengukuran yang teliti, uterus dipastikan bukan hanya berhenti membesar tetapi juga menjadi lebih kecil akibat terjadinya absorpsi cairan amnion dan maserasi janin. Banyak pasien tidak menunjukkan keluhan selama periode tersebut kecuali amenore yang persisten. Jika missed abortion berakhir spontan, dan kebanyakan memang terjadi demikian, proses ekspulsi akan sama dengan bentuk abortus apapun. Jika tertahan selama beberapa minggu setelah kematian janin, hasil konsepsi akan menjadi kantong yang mengerut dan berisi embrio yang telah mengalami maserasi lanjut.2 Alasan mengapa sebagian abortus tidak berakhir setelah kematian janin, sementara sebagian lagi dapat berakhir, tidak diketahui secara jelas. Meskipun demikian penggunaan senyawa-senyawa progestasional yang lebih poten untuk menangani abortus iminen, dapat turut menyebabkan terjadinya missed abortion.2

Abortus Habitualis Definisi abortus spontan yang berkali-kali (habitualis) telah dibuat berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya, tapi definisi yang paling bisa diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi berturur-turut tiga kali atau lebih. Abortus spontan yang berkali-kali kemungkinan merupakan fenomena kebetulan yang ditemukan pada mayoritas kasus, kita harus membedakan antara abortus yang terjadi akibat permasalahan dengan zygot pada mereka yang jauh lebih jarang mengalami abortus dan abortus spontan yang disebabkan oleh faktor maternal. Pada peristiwa abortus yang pertama, kemungkinan terdapat kelainan aneuploidik tak terulang pada hasil konsepsi yang menjadi penyebab terjadinya abortus tersebut. Dalam peristiwa abortus yang kedua, pertumbuhan janin lebih besar kemungkinannya untuk bersifat euploidik dengan abnormalitas maternal yang menyebabkan abortus.2

Penanganan Umum Pada Abortus


Lakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum pasien Periksa tanda-tanda syok Jika pasien dalam keadaan syok, pikirkan kemungkinan suatu KET Pasang infus dengan transfusi set dan jarum infus yang besar, berikan larutan garam fisiologik atau ringer laktat.1

Diagnosis Perdarahan Serviks Bercak hingga Tertutup sedang Uterus Sesuai dengan usia gestasi Sedikit membesar dari normal Gejala/Tanda Kram perut bawah Uterus lunak Limbung atau pingsan Nyeri perut bawah Nyeri goyang portio Massa adneksa Cairan bebas intraabdomen Sedikit/tanpa nyeri perut bawah Riwayat ekspulsi hasil konsepsi Kram atau nyeri perut bawah Belum terjadi ekspulsif hasil konsepsi Kram atau nyeri perut bawah Ekspulsi sebagian hasil konsepsi Mual/muntah Kram perut bawah Sindroma mirip preeklampsia Tak ada janin, keluar jaringan seperti anggur Diagnosis Abortus Imminens Kehamilan ektopik terganggu

Tertutup/ terbuka

Lebih kecil dari usia gestasi

Abortus komplit

Sedang hingga masif/ Banyak

Terbuka

Sesuai usia kehamilan

Abortus Insipiens Abortus Inkomplit Abortus Mola

Terbuka

Lunak dan lebih besar dari usia gestasi

Saifuddin AB, 2002

Penanganan Khusus Abortus Imminens


Tidak perlu pengobatan khusus atau tirah baring total. Jangan melakukan aktifitas fisik berlebihan atau hubungan seksual Jika perdarahan : Berhenti : lakukan asuhan antenatal seperti biasa. Lakukan penilaian jika perdarahan terjadi lagi

Terus berlangsung : nilai kondisi janin ( uji kehamilan atau USG ). Lakukan konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain. Perdarahan berlanjut, khususnya jika ditemui uterus yang lebih besar dari yang diharapkan, mungkin menunjukkan kehamilan ganda atau mola

Tidak perlu terapi hormonal atau tokolitik karena obat-obat ini tidak dapat mencegah abortus1

Abortus Insipiens

Jika usia kehamilan kurang dari 16 minggu, lakukan evakuasi uterus dengan aspirasi vakum manual. Jika evakuasi tidak dapat segera dilakukan : Berikan ergometrin 0,2 mg i.m atau misoprostol 400 mcg p.o Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus

Jika usia kehamilan lebih dari 16 minggu Tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi, kemudian evakuasi sisa-sisa jasil konsepsi Jika perlu lakukan infus 20 unit oksitosin dalam 500 ml cairan i.v ( NaCl atau RL ) dengan kecepatan 40 tts/mnt untuk membantu ekspulsi hasil konsepsi

Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan1

Abortus Inkomplit

Jika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang dari 16 minggu, evakuasi dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam ovum untuk mengeluarkan hasil konsepsi melalui serviks. Jika perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg i.m atau misoprostol 400 mcg p.o

Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang dari 16 minggu, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan : Aspirasi vakum manual merupakan metode evakuasi yang terpilih. Evakuasi dengan kuret tajam sebaiknya hanya dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak tersedia. Jika evakuasi belum dapat segera dilakukan, berikan ergometrin 0,2 mg i.m atau misoprostol 400 mcg p.o

Jika kehamilan lebih dari 16 minggu : Berikan infus 20 unit oksitosin dalam 500 ml cairan i.v ( NaCl atau RL ) dengan kecepatan 40 tts/mnt sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi

Jika perlu berikan misoprostol 200 mcg pervaginam setiap 4 jam sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi

Evakuasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus.

Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan1

Abortus komplit

Tidak perlu evakuasi lagi Observasi untuk melihat adanya perdarahan banyak Pastikan untuk memantau kondisi ibu setelah penanganan Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet Sulfas ferosus 600 mg selama 2minggu, jika anemia berat berikan transfusi darah Konseling asuhan pasca keguguran dan peman tauan lanjut1

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Saifuddin AB. Perdarahan pada kehamilan muda. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : JNPKKR-POGI, 2001; 145-52 2. Cunningham FG et all. Abortion. William Obstetric 21th edition. New York: Mc GrawHill Companies Inc, 2001; 855-82 3. Llwellyn D. Abortus. Dasar dasar obstetri dan ginekologi. Jakarta : Hipokrates, 2002;96-103 4. Bennet MJ. Abortus. Esensial obstetri dan ginekologi. Jakarta : Hipokrates, 2001 ; 452-8.