yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bersedia No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 menjadi subjek penelitian selama waktu yang ditentukan. Nama Alamat Tanda Tangan
Jember,................ 2012 Menyetujui: Dokter Poli Hemodialisis RSD dr.Soebandi Jember Peneliti Utama