Anda di halaman 1dari 1

INFORMED CONSENT Setelah mendapat penjelasan mengenai aktivitas yang harus saya lakukan dalam penelitian ini, saya

yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bersedia No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 menjadi subjek penelitian selama waktu yang ditentukan. Nama Alamat Tanda Tangan

Jember,................ 2012 Menyetujui: Dokter Poli Hemodialisis RSD dr.Soebandi Jember Peneliti Utama

Dr. Yuli Hermansyah Sp, PD NIP. 196607111996011001

Erwin Maulana F.P. NIM. 092010101007

Anda mungkin juga menyukai