Diagnosis dan Penatalaksanaan Hepatitis B

OLEH :

SULFITA LAUNDA 1102008248

DI BIMBING OLEH

dr. Jusi, Sp.PD

KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PASAR REBO

LATAR BELAKANG
Prevalensi virus hepatitis B tinggi di seluruh dunia

penyebaran perinatal dari ibu pengidap hepatitis 10% dari infeksi hepatitis B akan menjadi kronik dan 20% penderita hepatitis kronik ini dalam waktu 25 tahun sejak tertular akan mengalami sirosis hepatis dan karsinoma hepatoseluler (hepatoma). Kemungkinan akan menjadi kronik yang lebih tinggi lagi jika didapat saat balita Indonesia termasuk negara endemisitas sedang

Apa itu hepatitis B ?

Hepatitis B merupakan penyakit nekroinflamasi hepar yang disebabkan infeksi virus hepatitis B
Infeksi HBV mempunyai 2 fase:

Akut

Kroni k

Epidemiologi

Cina Asia Tenggara

Afrika

USA merupakan negara dengan prevalensi rendah kecuali Alaska

EPIDEMIOLOGI
Satu juta orang setiap tahunnya meninggal karena HBV

yang menjadi sirosis atau ca hepatoseluler Menurut klasifikasi WHO, Indonesia tergolong dalam Negara dengan prevalensi infeksi VHB sedang sampai tinggi Prevalensi HBsAg di berbagai daerah di Indonesia berkisar antara 3-20%, Tingginya angka prevalensi hepatitis B di Indonesia terkait dengan terjadinya infeksi HBV pada masa dini kehidupan

Etiologi HBV
DNA virus & tergolong dalam

family Hepadnaviridae Bersifat nonsitopatik Berukuran 42 nm Berantai ganda (double stranded) Bentuk sirkular Masa inkubasi 15-180 hari (ratarata 60-90 hari) Viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut
HBV ditemukan di darah,

semen, sekret serviko vaginal, saliva, cairan tubuh lain

Terdapat 4 struktur spesifik protein yaitu : 1. Gen S : merupakan envelope virus (surface antigen) 2. Gen C : merupakan nucleocapsid (core) antigen dan pre-core (e) antigen 3. Gen X : untuk regulasi replikasi 4. Gen P : DNA polymerase

Patofisiologi
VHB masuk secara parenteral
sel hati memproduksi sel dane utuh (Replikasi virus)

imun spesifik sel B (CD 4)

imun spesifik sel T (CD8)

respon imun non spesifik

Perjalanan alami penyakit HBV menuju fase kronik

1. Immune tolerance HBeAg positif HBV DNA yang tinggi ALT yang normal gambaran histology hati yang normal atau perubahan yang minimal Fase ini dapat berlangsung 1-4 dekade 2. Immune clearance HBeAg positif HBV DNA yang tinggi atau berfluktuasi ALT yang meningkat gambaran histology hati menunjukkan keradangan yang

3. Inactive HBsAg carrier state

Fase ini biasanya bersifat jinak (70-80%), HBeAg negative antiHBe positif (serokonversi HBeAg) HBV DNA yang rendah atau tidak terdeteksi gambaran histologi hati menunjukkan fibrosis hati yang minimal atau hepatitis yang ringan

4. Reactivation Fase dimana kembalinya replikasi virus HBV DNA ditandai dengan HBeAg negative AntiHBe positif, HBV DNA yang positif atau dapat terdeteksi ALT yang meningkat gambaran histology hati menunjukkan proses nekroinflamasi yang aktif.

Natural history of HBV infection

Faktor Predisposisi
Host
a. Umur b. Jenis kelamin c. Mekanisme pertahanan tubuh d. Kebiasaan hidup e. Pekerjaan

Age nt VHB : HBsAg, HBcAg,

dan HBeAg. Subtipe : adw, adr, ayw, dan ayr.

Environm ent

Faktor Lingkungan
a.Lingkungan dengan sanitasi jelek b.Daerah dengan angka prevalensi VHB yang tinggi c.Daerah unit pembedahan: Ginekologi, gigi, mata. d.Daerah unit laboratorium e. Daerah unit bank darah f.Daerah tempat pembersihan g.Daerah dialisa dan transplantasi. h.Daerah unit perawatan penyakit dalam

Sumber

Penularan

Darah

Saliva

Urin

Kontak dengan mukosa

Lain-lain ; Sisir, pisau cukur, selimut, alat makan, alat kedokteran

Cara penularan infeksi HBV

Secara epidemiologik penularan infeksi virus hepatitis B dibagi 2 cara penting yaitu:

Penularan vertikal
penularan infeksi virus hepatitis B dari ibu yang HBsAg positif kepada anak yang dilahirkan yang terjadi selama masa perinatal

Penularan horizontal
misalnya melalui hubungan seksual, darah, cairan tubuh.

Gejala Klinis
Berdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinis hepatitis B dibangi 2 yaitu : 1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu yang sistem imunologinya matur sehingga berakhir dengan hilangnya virus hepatitis B dari tubuh kropes. 2. Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu dengan sistem imunologi kurang sempurna sehingga mekanisme untuk menghilangkan VHB tidak efektif dan terjadi koeksistensi dengan VHB. Kira-kira 5-10% penderita hepatitis B akut akan mengalami Hepatitis B kronik. Hepatitis ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang mantap

Hepatitis B akut terdiri atas 2 yaitu :

a). Hepatitis B akut yang khas (2 minggu-4 bulan) Bentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus yang jelas. Gejala klinis terdiri atas 3 fase yaitu :

1. Fase Praikterik (prodromal) : mual muntah flu like syndrom,demam derajat rendah, hepatomegali/-, ALT/AST dan bilirubin serum meningkat >1000 IU/L 2. Fase lkterik (hari 5-10) 3. Fase Penyembuhan

b).Hepatitis Fulminan
Bentuk ini sekitar 1 % dengan gambaran sakit berat dan sebagian besar mempunyai prognosa buruk dalam 7-10 hari, lima puluh persen akan berakhir dengan kematian. Adakalanya penderita belum menunjukkan gejala ikterus yang berat, tetapi pemeriksaan SGOT memberikan hasil yang tinggi pada pemeriksaan fisik, hati menjadi lebih kecil, kesadaran cepat menurun hingga koma, mual dan muntah yang hebat disertai gelisah,dapat terjadi gagal ginjal akut dengan anuria dan uremia.

Diagnosis
a. Anamnesis Gejala non spesifik (prodromal) Gejala Ikterik Riwayat kontak dengan penderita hepatitis sebelumnya Riwayat pemakaian obat-obat hepatotoksik b. Pemeriksaan fisik Kulit, sklera ikterik, nyeri tekan di daerah hati, hepatomegali, perhatikan tepi, permukaan, dan konsistensinya.

Pemeriksaan Laboratorium
Darah tepi : dapat ditemukan

pansitopenia: infeksi virus Urin : bilirubin urin Biokimia : a.Serum bilirubin direk dan indirek b. ALT (SGPT) N/ > 5 x N dan AST (SGOT) c. Albumin (hipoalbumin), globulin Koagulasi : faal hemostasis terutama waktu protrombin (PT memanjang)

Pemeriksaan penunjang
1.Tes antigen-antibodi virus Hepatitis B a. HbsAg HBsAg positif -> individu tersebut terinfeksi VHB, karier VHB, menderita hepatatitis B akut ataupun kronis. HBsAg bernilai positif setelah 6 minggu infeksi VHB dan menghilang dalam 3 bulan. Bila hasil tetap setelah lebih dari 6 bulan berarti hepatitis telah berkembang menjadi kronis atau pasien menjadi karier VHB.

b.Anti-HBs (antibodi terhadap HBsAg)

Merupakan antibodi terhadap HbsAg. anti-HbsAg bernilai positif berarti seseorang pernah

mendapat vaksin VHB ataupun immunoglobulin. Hal ini juga dapat terjadi pada bayi yang mendapat kekebalan dari ibunya. Anti-HbsAg posistif pada individu yang tidak pernah mendapat imunisasi hepatitis B menunjukkan bahwa individu tersebut pernah terinfeksi VHB.

c.HbeAg
Yaitu antigen envelope VHB yang berada di dalam darah.

HbeAg bernilai positif menunjukkan virus VHB Hasil positif dialami hingga 10 minggu maka akan berlanjut menjadi hepatitis B kronis. HbeAg positif berarti individu dalam keadaan infeksius baik

d.Anti-Hbe Merupakan antibodi terhadap antigen HbeAg yang diproduksi oleh tubuh. Anti-HbeAg yang bernilai positif berati VHB dalam keadaan fase non-replikatif.
e.HbcAg (antigen core VHB) Merupakan antigen core (inti) VHB, yaitu protein yang dibuat di dalaminti sel hati yang terinfeksi VHB. HbcAg positif menunjukkan keberadaan protein dari inti VHB.

f. Anti-Hbc (antibodi terhadap antigen inti hepatitis B) Merupakan antibodi terhadap HbcAg. Antibodi ini terdiri dari dua tipe yaitu IgM anti HBc dan IgG antiHBc. IgM anti HBc tinggi menunjukkan infeksi akut. IgG anti-HBc positif dengan IgM anti-HBc negatif menunjukkan infeksi kronis pada seseorang atau orang tersebut penah terinfeksi VHB

Perjalanan antigen dan antibodi hepatitis B akut

Perjalanan penyakit infeksi hepatitis B kronik

Pemeriksaan Penunjang (cont..)

2. USG (ultrasonografi), untuk mengetahui timbulnya kanker hati 3. CT (computed tomography) scan ataupun MRI (magnetic resonanceimaging ), untuk mengetahui timbulnya kanker hati. 4. Biopsi hati dapat dilakukan pada penderita untuk memonitor keberhasilan terapi

Diagnosisi Banding
Hepatitis C
Perlemakan hati

KOMPLIKASI
sirosis hepatis

carcinoma hepatoselular

Penatalaksanaan
Tidak ada penatalaksanaan khusus untuk hepatitis virus B akut. Penatalaksanaan Hepatitis Akut B adalah sebagai berikut : 1.Rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan menyebabkan dehidrasi.

2. Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat Tidak ada rekomendasi diet khusus Menghindari konsumsi alkohol selama fase akut 4. Pembatasan aktivitas sehari hari
5.Peran lamivudine atau adenovir pada hepatitis B akut masih belum jelas. Kortikosteroid tidak bermanfaat. Kortikosteroid digunakan pada pasien hepatitis b kronik aktif yang menunjukan gejala klinis, HbsAg negative dan pada biopsi hati menunjukan

Penatalaksanaan Hepatitis B kronik

Tujuan pengobatan hepatitis B kronik adalah mencegah atau menghentikan progresi jejas hati (liver injury) dengan cara menekan replikasi virus atau menghilngkan injeksi Pada saat ini dikenal 2 kelompok terapi untuk hepatitis B Kronik yaitu : I. Kelompok Imunomodulasi Interferon Timosin alfa 1 Vaksinasi terapi II. Kelompok terapi antivirus Lamifudin

Interferon (IFN) alfa

normal ada didalam tubuh dan diproduksi oleh

berbagai macam sel. khasiat IFN adalah sebagai antivirus, imunomodulator, anti proliferative dan anti fibrotic. IFN -> pilihan untuk pengobatan pasien hepatitis B kronik dengan HBeAg positif, dengan aktifitas penyakit ringan-sedang, yang belum mengalami sirosis.

Beberapa faktor yang dapat meramalkan keberhasilan IFN : Konsentrasi DNA VHB yang rendah Timbulnya flare-up selama terapi

Efek samping IFN Flu like syndrome Tanda-tanda supresi sum-sum tulang Flare-up Depresi Rambut rontok Berat badan turun Gangguan fungsi tiroid
Kontra indikasi : Sirosis dekompensata Depresi Penyakit jantung berat Dosis IFN yang dianjurkan untuk hepatitis B kronik dengan HBeAg positif adalah 5-10 MU 3x seminggu selama 16-24 minggu. Untuk hepatitis B dengan HBeAg negative diberikan selama 12 bulan.

Terapi antivirus
Indikasi terapi antivirus Terapi antivirus dianjurkan untuk pasien hepatitis B kronik dengan ALT> 2X normal dengan VHB DNA positif . Untuk ALT < 2x nilai normal tidak perlu diterapi dengan antivirus. Lama terapi antivirus Dalam keadaan biasa IFN diberikan sampai 6 bulan sedangkan lamivudin sampai 3 bulan setelah serokonversi HBeAg

Kriteria respon terhadap terapi antivirus

Respon Biokimiawi (BR) adalah penurunan konsentrasi ALT/ SGPT menjadi normal 2. Respon virologik (VR) , negatifnya DNA VHB dengan metode nonamplifikasi (<105 kopi/ml) dan hilangnya HBeAg pada pasien yang sebelum terapi HBeAg positif 3. Respon histologik (HR) menurunnya indeks aktivitas histologik sedikitnya 2 poin dibandingkan biopsy hati sebelum terapi 4. Respon komplit (CR) adanya respon biokimiawi dan virologik yang disertai negatifnya HBsAg
1.

Waktu pengukuran respon antivirus Selama terapi, ALT, HBeAg dan DNA VHB (non

Monitor Pengobatan hepatitis B kronik

Lamivudin
Lamivudin adalah analog nucleoside, dimana

nukleosid berfungsi sebagai bahan pembentuk pregenom, sehingga analog nukleosid bersaing dengan nukleosid asli. Lamivudin berkhasiat menghambat enzim reverse transcriptase yang berfungsi dalam transkripsi balik dari RNA menjadi DNA yang terjadi dalam replikasi VHB . Lamivudin menghambat produksi VHB baru dan mencegah terjadinya infeksi heptaosit sehat yang belum terinfeksi. strategi pengobatan yang tepat adalah dengan melakukan pengobatan jangka panjang.

Kekambuhan akut (flare up ) setelah penghentian terapi lamivudin.

Sekitar 16% pasien hepatitis B -> mengalami

kenaikan konsentrasi ALT 8-24 minggu setelah lamivudin dihentikan. Perlu dilakukan monitoring seksama setelah pengobatan dihentikan.

Adefoir Dipivoksil
Mekanisme khasiat adefoir hamper sama dengan

lamivudin. dipakai pada kasus-kasus yang kebal terhadap lamivudin karena memperhatikan segi keuntungan dan kerugian dari adefoir.

Pencegahan
Kebijakan preventif umum 1.Uji tapis donor darah dengan uji diagnostik yang sensitif. 2.Sterilisasi instrumen secara adekuat akurat. Alat dialisis digunakan secara individual. Untuk pasien dengan VHB disediakan mesin tersendiri. Jarum disposabledibuang ke tempat khusus yang tidak tembus jarum. 3.Tenaga medis senantiasa mempergunakan sarung tangan. 4.Perilaku seksual yang aman. 5.Penyuluhan agar para penyalah-gunaan obat tidak memakai jarum secara bergantian.

6.Mencegah kontak mikrolesi, menghindar dari pemakaian alat yang dapat menularkan VHB (sikat gigi, sisir), berhati - hati dalam menangani luka terbuka. 7.Skrining ibu hamil pada awal dan pada trimester ke 3 kehamilan, terutama ibu yang berisiko terinfeksi VHB. Ibu hamil dengan VHB (+) ditangani terpadu. Segera setelah lahir bayi diimunisasi aktif dan pasif terhadap VHB. 8.Skrining populasi resiko tinggi tertular VHB (lahir di daerah hiperendemis, homoseksual, heteroseksual, pasangan seks berganti ganti, tenaga medis, pasien dialisis, keluarga dari

Kebijakan Preventif Khusus

Imunisasi Pasif
Memberikan proteksi secara tepat meskipun hanya utnuk

jangka waktu yang terbatas (3 6 bulan). Pada orang dewasa, HBIg diberikan dalam waktu 48 jam pasca paparan VHB. Pada bayi dari ibu pengidap VHB, HBIg diberikan bersamaan dengan vaksin VHB di sisi tubuh berbeda dalam waktu 12 jam setelah lahir. Kebijakan ini terbukti efektif (85 95%) dalam mencegah infeksi VHB dan mencegah kronisitas (19 20 %) sedangkan dengan vaksin VHB saja memiliki tingkat efektivitas 75 %. HBIg tidak dianjurkan untuk diberikan sebagai upaya pencegahan pra paparan. HBIg hanya diberikan pada kondisi pasca paparan (profilaksis pasca paparan)

Imunisasi Aktif

Pada negara dengan prevalensi tinggi, immunisasi diberikan pada bayi yang lahir dari ibu HBsAg positif, sedang pada negara yang prevalensi rendah immunisasi diberikan pada orang yang mempunyai resiko besar tertular. Vaksin hepatitis diberikan secara intra muskular sebanyak 3 kali dan memberikan perlindungan selama 2 tahun.

Indikasi vaksin
Imunisasi universal untuk bayi baru lahir Vaksinasi catchup untuk anak sampai umur 19 tahun (bila belum divaksin) Grup resiko tinggi : 1. Pasangan dan anggota keluarga yang kontak dengan karier hepatitis B. 2. Pekerja kesehatan dan pekerja yang terpapar darah 3. IVDU 4. Homoseksual dan biseksual 5. Individu dengan banyak pasangan seksual 6. Resipien transfuse darah 7. Pasien hemodialisis

Program pemberian sebagai berikut:

Dewasa:Setiap kali diberikan 20 g IM yang diberikan sebagai dosis awal, kemudian diulangi setelah 1 bulan dan berikutnya setelah 6 bulan. Anak :Diberikan dengan dosis 10 g IM sebagai dosis awal , kemudian diulangi setelah 1 bulan dan berikutnya setelah 6 bulan. Vaksin Kombinasi

Digunakan kepada orang yang mempunyai kemungkinan akan terpapar kedua infeksi virus hepatitis A dan B. Twinrix untuk hepatitis A dan B. usia 2-15 tahun hanya membutuhkan 2 kali vaksinasi dengan interval bulan ke 0 danke 6. orang dewasa diatas usia 15 tahun membutuhkan 3 dosis penyuntikan vaksin ini dengan

Prognosis
Dengan penanggulangan yang cepat dan tepat, prognosisnya baik dan tidak perlu menyebabkan kematian. Sepuluh persen dari infeksi hepatitis B akan menjadi kronik dan 20% penderita hepatitis kronik ini dalam waktu 25 tahun sejak tertular akan mengalami sirosis hepatis dan karsinoma hepatoseluler (hepatoma) Anak-anak prognosis nya lebih buruk daripada dewasa

Daftar Pustaka
1.

2.
3.

4.

5.

6. 7.

8.

Aru W. Sudoyo. Hepatitis Virus Akut dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI Jilid I.2007. Jakarta: FKUI Lauralee Sherwood. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC; 2006. Dienstag, Jules L. Viral Hepatitis. Kasper, Braunwald, Fauci, et all. In Harrisons :Principles of Internal Medicine : 1822-37. McGraw-Hill, Medical PublishingDivision, 2005. Isselbacher,Kurt. Hepatology. Thomas D Boyer MD, Teresa L Wright MD,Michael P Manns MD A Textbook of Liver Disease. Fifth Edition. SaundersElsevier. Canada. 2006 Julfina Bisanto. Hepatitis virus Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Anak dengan Gejala Kuning. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Jakarta.2007 Robbins,Kumar cotran. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins,Edisi.7,Volume.2 . Jakarta : EGC Sastroasmoro,Sudigdo. 2007. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM Artikel Bedah Anatomi dan Fisiologi Hepar. Avaliable from:

9. 10. 11. 12. 13.

14.
15. 16.

17.

Poernomo Budi Setiawan. Panduan Tatalaksana Infeksi Hepatitis B Kronik. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2006 Elgouhari HM, Abu-Rajab Tamimi T, Carey WD. Hepatitis B virus infection: understanding its epidemiology, course, and diagnosis. Cleve Clin J Med 2008; 75:881889. Lesley Tilson. 2007. Cost effectiveness of hepatitis B vaccination strategies in Ireland: an economic evaluation. European Journal of Public Health, Vol. 18, No. 3, 275282 Patrizia Farci. 2010 . B cell gene signature with massive intrahepatic production of antibodies to hepatitis B core antigen in hepatitis B virusassociated acute liver failure. | PNAS Journal, Vol. 107 ,No. 19, 87668771 Jules L. Dienstag, M.D. 2008. Drug Therapy Hepatitis B Virus Infection. The new england journal of medicine , No. 359:1486-500. H W Zhang. 2008. Risk factors for acute hepatitis B and its progression into chronic hepatitis in Shanghai, China. BMJ Journals ;57:17131720 Elgouhari HM, Abu-Rajab Tamimi T, Carey WD. 2009. Hepatitis B: A strategy for evaluation and management. Cleveland Clinic Journals of Medicine Vol. 76, No. 1 McQuillan GM, Coleman PJ, Kruszon-Moran D, Moyer LA, Lambert SB, Margolis HS. Prevalence of hepatitis Bvirus infection in the United States: the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1976 through 1994. Am J Public Health 1999; 89:14 18. World Health Organization. Hepatitis B. www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo20022/en/. Accessed 14/05/2012.