Assalamualaikum

Nama pasien : Tn. Nur hasan Usia : 77 th Jam masuk : 22:11 WIB Keluhan utama : sesak nafas sejak 10 hari SMRS RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Ps Rebo dengan keluhan sesak nafas sejak 10 hari SMRS . Sesak dirasakan juga saat istirahat. Pasien lebih suka tidur dengan posisi duduk. Nyeri leher (+). Pasien sudah berobat 3x namun tidak ada perbaikan. Kaki bengkak (+) sejak 2 minggu. Mual (+), muntah (-). Pasien merasakan batuk 1 bulan, berdahak. Riw dirawat di RS Polri 3minggu yang lalu dengan sakit paru. Riw hipertensi (+), Riw DM (+), Riw Asma (+), Riw OAT (-)

Pemeriksaan Fisik : KU : Sedang KS : Compos mentis TD : 130/80 mmHg HR : 96 x/menit RR : 26 x/menit Suhu : 36,7C

Status Generalis :
Kepala : Normochepal Mata : CA-/- , SI -/THT : Hidung: sekret (+) Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Cor : BJ I-II Reguler, G(-), M(-) Pulmo : Vesikuler +/+. Rh +/+, Wh -/Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (-) Ekstremitas : akral hangat Edema - + +

Pemeriksaan penunjang : DL : Hb: 14,3 g/dl , Ht: 41%, Leukosit: 11440ul, Trombosit : 149.000 ul KDL : SGPT /OT: 23 /24 u/l GDS : 324 mg/dl Ureum/kreatinin darah: 21,2/0,7 mg/dl Elektrolit Na+ :130 mmol/L Elektrolit K : 3,4 mmol/L Elektrolit iCa++ : 1,22 mmol/L PH : 7,37. PCO2 : 43 mmHg, PO2 : 73 mmHg, HCt : 35 %, HCO3- : 24,3 mmol/L, HCO3std:24,9mmol/L, TCo2:26,2 mmol/L Be ecf : -0,4 Be (B): -0,5 Saturasi O2: 94

Rontgen

Kesan : Kardiomegali

EKG

Diagnosis: Dyspneu ec ALO NIDDM type 2 Diagnosis banding : PPOK Penatalaksanaan : Infus Dextrose 5 % + amp aminophylin/12 jam, Lasix 1 amp iu 2x1 Spirilacton 1x50 Cardismu 2 x Candistin 1x4 Vaclo 1x75