BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Tifus abdominalis (demam tifoid, enteric fever) adalah penyakit infeksi akut yang biasa menyerang saluran pencernaan (usus halus) dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Demam tifoid sebagian besar

ditularkan melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya keluar bersama-sama dengan tinja melalui rute oral fekal. Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan di banyak negara yang sedang berkembang. Di Indonesia demam tifoid merupakan penyakit endemik yang disebabkan oleh infeksi sistemik Sallmonella typhii. Prevalens 91% kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun.1 Demam tifoid terutama dijumpai di negara sedang berkembang dengan kepadatan penduduk tinggi, serta kesehatan lingkungan yang tidak memenuhi syarat. Di Indonesia demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan, disebabkan kesehatan lingkungan yang kurang memadai, penyediaan air minum yang tidak memenuhi syarat, serta tingkat sosial ekonomi dan tingkat pendidikan masyarakat yang rendah.2 Berikut ini adalah sebuah laporan kasus demam tifoid pada seorang anak perempuan umur 6 tahun yang dirawat di bangsal Puskesmas Mijen I Demak.

B. TUJUAN Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mengetahui cara menegakkan diagnosa, melakukan pengelolaan penderita demam tifoid serta tindakan pengobatan yang diberikan sesuai dengan penulisan ilmiah berdasar kepustakaan dan prosedur yang ada.

Tujuan Umum Untuk mengetahui cara mendiagnosis dan mengelola pasien dengan demam tifoid sesuai kepustakaan yang ada. Tujuan Khusus 1. Mahasiswa mampu melakukan autoanamnesa dan alloanamnesa kepada pasien dengan demam tifoid. 2. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik dan mengerti pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk diagnosis pasti demam tifoid serta menginterpretasi hasilnya.

C. MANFAAT Penulisan laporan ini diharapkan dapat membantu mahasiswa dalam proses belajar menegakkan diagnosa dan melakukan pengelolaan pada pasien demam tifoid.

BAB II LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Alamat : An. S : 6 tahun : Perempuan : Kelas 1 SD : Ngelo Wetan RT 02 RW 01, Mijen

Nama ayah Umur Pendidikan Agama Pekerjaan

: Tn. R : 32 tahun : SLTA : Islam : Swasta

Nama ibu Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Masuk RS

: Ny. K : 30 tahun : SLTA : Islam : Ibu rumah tangga : 26 Agustus 2012

B. ANAMNESIS Autoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan ayah penderita pada tanggal 26 Agustus 2012, pukul 13.30 di Bangsal Cempaka I Puskesmas Mijen I. Keluhan utama : Panas

1. Riwayat Penyakit Sekarang 2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak mengeluh panas (+)

nglemeng, panas dirasakan terus menerus sepanjang hari, lebih tinggi saat sore dan malam hari, panas turun namun tidak sampai normal dengan obat penurun panas, menggigil (-), bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), mata merah (-), nrocos (-), cairan keluar dari telinga (-), mimisan (-), pilek (-), batuk (-), nyeri telan (-), gusi berdarah (-), mual (-), muntah (-). Anak mengeluh nyeri perut di daerah ulu hati, seperti dipelintir, hilang timbul, belum BAB sejak 3 hari, nafsu makan menurun, nyeri saat BAK (-), sesak nafas (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-). 1 hari sebelum masuk rumah sakit, anak mual (+), muntah (-) karena khawatir kemudian anak dibawa berobat ke Puskesmas Mijen I.

2. Riwayat Penyakit Dahulu Morbili Pertusis Varisela Difteri Malaria Tetanus Angina Pnemoni Bronkhitis Demam berdarah dengue Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Diare Disentri Basiler Disentri Amuba Tifus Abdominalis Cacingan Operasi Gegar Otak Patah tulang Reaksi obat Batuk pilek Pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Pernah

3. Riwayat Penyakit Keluarga - Tidak ada anggota keluarga, teman sekolah, teman bermain yang sakit seperti ini - Tidak ada riwayat bepergian ke daerah endemis malaria - Rumah tidak banyak tikus dan tidak pernah banjir

- Riwayat jajan sembarangan (+) - Riwayat kontak dengan penderita dewasa yang batuk lama atau sakit TB disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja swasta, ibu tidak bekerja. Penghasilan perbulan rata-rata Rp 1.000.000,00. Biaya pengobatan ditanggung pribadi. Kesan: sosial ekonomi cukup

5. Riwayat Prenatal, Natal, Postnatal Prenatal: ANC di bidan tiap bulan, riwayat ANB disangkal, riwayat penyakit selama kehamilan disangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat minum jamu atau obat disangkal, riwayat minum alkohol dan merokok disangkal. Natal: lahir bayi perempuan dari ibu G3P2A0, usia ibu 24 tahun, aterm, spontan di bidan. Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan lahir lupa, lahir langsung menangis, kuning (-), kelainan kongenital (-), biru-biru (-). Postnatal: Anak rutin dibawa ke Puskesmas, dikatakan sehat

6. Riwayat makan dan minum - ASI diberikan dari lahir sampai 2 tahun, frekuensi semau anak. - Usia 0-4 bulan anak hanya diberi ASI, frekuensi semau anak. 4-7 bulan, anak diberi pisang uleg, 3x/hari, @ 2-3 sdm, habis

- Usia 7-12 bulan, anak diberi nasi tim, 3x/hari, @ 1 mangkuk kecil, habis. Nasi ditambah dengan minyak atau mentega. - Usia 12 bulan sampai sekarang anak makan makanan keluarga, 3x/hari, @ 1 piring sedang, habis. Nasi+lauk tahu/tempe/ayam. Anak tidak suka sayur.

Kesan: ASI tidak eksklusif, penyapihan dini, kualitas dan kuantitas makan cukup

7. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang Berapa kali 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. Hepatitis B 5. Campak 6. Parotitis 7. Rubella 8. Tifus abdominalis 9. Haemofilus influenza type B 10. Booster : 5 tahun = 1x (DPT) : 1x : 3x : 4x : 4x : 1x : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah Umur saat lahir, scar (+) 2,4,6 bulan 0,2,4,6 bulan 0,2,4,6 bulan 9 bulan

Kesan: imunisasi dasar lengkap sesuai umur

8. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Senyum 2 bulan, miring 3 bulan, tengkurap 4 bulan, duduk 6 bulan, gigi keluar 7 bulan, merangkak 8 bulan, berdiri 11 bulan, berjalan 12 bulan. Saat ini anak kelas 1 SD, tidak pernah tinggal kelas. BB saat ini 20 kg. BB bulan lalu 21 kg Kesan : Perkembangan sesuai umur. Pertumbuhan loss of growth.

9. Riwayat KB Ibu penderita menggunakan KB suntik 3 bulanan

C. PEMERIKSAAN FISIK Anak perempuan dengan umur 6 tahun 1 bulan, BB 20 kg, TB 101 cm. Tanggal : 26 Agustus 2012 pukul 13.30 WIB di Bangsal Cempaka I Puskesmas Mijen I Kesan umum : Sadar, kurang aktif, nafas spontan (+) adekuat.

Tanda vital Nadi RR

: : 140x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 20x/menit, reguler : 90/60 mmHg : 39,4 C aksiler

Tekanan darah Suhu

Kepala Rambut Mata

: mesosefal : hitam, sukar dicabut : ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+

Telinga Hidung Bibir Mulut Lidah Tenggorok Leher Kulit

: discharge (-), nyeri tekan tragus -/: nafas cuping (-), epistaksis (-), discharge -/: sianosis (-) : sianosis (-), mukosa kering : kotor (-), hiperemis (-), tremor (-) : T1-1, faring hiperemis (-) : kaku kuduk (-), pembesaran nnll (-) : ikterik (-), pucat (-), sianosis (-)

Thorax Paru : Jantung Inspeksi Palpasi : IC tak tampak : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak kuat angkat Perkusi Batas kiri : : SIC V 2 cm medial LMCS Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris kanan=kiri, retraksi (-) : stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (-) : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan

Batas atas Batas kanan Auskultasi

: SIC II LPS sinistra : SIC II LPS dekstra : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : datar, venektasi (-) : bising usus (+) normal : supel, turgor kembali cepat, hepar/limpa tak teraba, nyeri tekan epigastrium (-) Perkusi : tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Alat Kelamin Kelenjar getah bening Anggota gerak

= perempuan, dalam batas normal = pembesaran nnll (-) = Superior D/S Inferior D/S -/-/<2

Sianosis Akral dingin Capp. Refill

-/-/<2

D. STATUS ANTROPOMETRIK Anak laki-laki, usia 6 tahun 1 bulan, BB 20 kg, TB 106 cm. WAZ :-0,13 HAZ : -1.88 BMI : 17,8 Kesan : Perawakan normal, gizi baik.

E. KEBUTUHAN 24 JAM (BB = 20 kg) Kebutuhan jam 24 Cairan : 1500cc Kalori: 90 kal/kgBB = 1800 kal Protein: 1 g/kgBB = 20 g

Infus RL 3 x diet biasa 3 x susu (200cc) Total %AKG

720 300 600 1620 108% 2100 2100 116% 20 g 20g 100%

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI (8 Juli 2012) Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Kesan Hasil Satuan 11,04 gr% 36,2 3,3 232 : Leukopeni % ribu ribu/mmk Nilai normal 11 13,0 36,0 44,0 4,00-10,00 150-400 L Keterangan

Serologi (8 Juli 2012) Widal Ty O Widal Ty H 1/160 1/80

G. DIAGNOSIS KERJA Febris 2 hari DD/ Demam Tifoid DHF

H. INITIAL PLANS Assesment :

1. Febris 2 hari DD/Demam Tifoid DHF Ip Dx : S: demam, nyeri perut, frekuensi dan konsistensi BAB. O: kultur darah

Ip Rx : Infus RL 16 tpm Inj. Ampisilin 4x500 mg Inj. Ranitidin 2 x1/2 amp Inj. Antrain amp (ekstra) Paracetamol tablet 4 x 250 mg (bila t 38oC)

Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital, kesadaran, gangguan saluran cerna, frekuensi dan konsistensi BAB. Ip Ex : - Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit yang diderita anak, yaitu demam tifoid. - Menjelaskan kepada orang tua tentang pemeriksaan

penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis. - Menjelaskan kepada orang tua untuk memberikan obat kepada anak sesuai aturan yang diberikan dokter. - Menjelaskan kepada orang tua untuk mengompres anak di daerah leher, ketiak, dan lipat paha, jika demam bertambah tinggi.

10

I. CATATAN KEMAJUAN

Tanggal 27-8-2012 HR : 1 HS : 3

Keadaan Klinis Keluhan : panas (+), nyeri perut (+) KU : sadar, kurang aktif, nafas spontan (+) adekuat TV : N : 120 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup. RR : 20 x/mnt TD : 90/60 mmHg Kepala : mesosefal Mata : conj. anemis (-), sklera ikterik (-), Hidung : nafas cuping (-) Mulut : sianosis (-), lidah kotor (-) Leher : simetris, pembesaran nnll (-) Dada : simetris, retraksi(-) Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-) Pulmo : Suara dasar vesikuler +/+, whezing -/Abd: datar, supel, BU (+) N t : 38,4C

Program terapi/ tindakan Infus RL 16 tpm Inj. Ampisilin 4x500 mg Inj. Ranitidin 2 x1/2 amp Paracetamol tablet 4 x 250 mg (bila t 38oC)

Program : darah rutin, widal

11

Hepar : tak teraba Lien : tak teraba Ekstremitas : Edema : Sianosis : Akral dingin: Sup Inf -/-/-

-/- - /-/- -/-

Capillary refill : < 2 < 2 Ass: Febris 3 hari DD/ Demam Tifoid DHF

12

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

A.

Etiologi Salmonella typhii, penyebab demam tifoid merupakan kuman gram negatif berbentuk batang, motil dan tidak menghasilkan spora. Kuman ini dapat hidup baik sekali pada suhu normal tubuh manusia maupun suhu yang lebih rendah sedikit, serta mati pada suhu 70 C, maupun oleh antiseptik. Salmonella typhii mempunyai 3 macam antigen, yaitu : Antigen O Antigen H = Ohne Hauch = Somatik antigen (tidak menyebar) = Hauch (menyebar), terdapat pada flagella dan bersifat termolabil Antigen Vi = Kapsul, merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi O antigen terhadap fagositosis Ketiga jenis antigen tersebut didalam tubuh manusia akan menimbulkan pembentukan 3 macam antibodi yang lazim disebut aglutinin.3,4

B.

Patogenesis Kuman Salmonella masuk bersama makanan dan minuman yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi masuk ke usus halus mengadakan invasi ke jaringan limfoid usus halus

(terutama Plaque Payeri) dan jaringan limfoid mesenterika. Setelah menyebabkan peradangan dan nekrosis setempat, kuman lewat pembuluh limfe masuk ke darah menuju organ retikulo endotelial sistem (RES) terutama hati dan limpa. Pada akhir masa inkubasi (10-14 hari), yang lamanya ditentukan oleh jumlah dan virulensi kuman serta respon imun pejamu, kuman kembali masuk ke darah menyebar ke seluruh tubuh dan sebagian kuman masuk ke organ tubuh terutama limpa dan kantung empedu yang selanjutnya kuman tersebut dikeluarkan kembali dari kantung empedu ke rongga usus dan menyebabkan reinfeksi di usus. Dosis infektif rata-rata bagi manusia adalah 105-108 Salmonella (tetapi mungkin cukup dengan 103 organisme S. typhii)

13

untuk menimbulkan infeksi klinik atau subklinik.3,5 Demam tifoid disebabkan karena endotoksin yang dihasilkan oleh Salmonella typhii yang merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh lekosit pada jaringan yang meradang. Selanjutnya zat pirogen yang beredar di darah mempengaruhi pusat termoregulator di hipotalamus yang mengakibatkan timbulnya gejala demam.2,4

C.

Diagnosa Pada pemeriksaan fisik biasanya didapatkan suhu badan yang meningkat, gangguan saluran pencernaan dan gangguan kesadaran.5 1. Demam Biasanya berlangsung 1-2 minggu. Sifat demam adalah kontinyu, meningkat perlahan-lahan terutama malam dan sore hari dan menurun pada pagi hari, tapi kadang demam bersifat remiten dan intermiten. 2. Gangguan Saluran Pencernaan Bibir kering dan pecah-pecah, lidah tertutup selaput putih kotor, ujung dan tepinya kemerahan, dan tremor. Kadang-kadang terdapat hepatomegali, splenomegali, dan meteorismus. 3. Gangguan Kesadaran Gangguan kesadaran yang ringan sampai berat berupa apatis, somnolen, sopor, koma, kadang-kadang timbul meracau.

Pada pemeriksaan laboratorium anemia normositik normokromik sering ditemukan sesudah sakit beberapa minggu dan dihubungkan dengan

kehilangan darah usus atau penekanan sumsum tulang. Pemeriksaan hitung jenis dapat terjadi aneosinofilia, limfositosis relatif dan leukopeni yang diduga disebabkan oleh penghancuran leukosit oleh endotoksin. Laju endap darah (LED) dapat meningkat. Uji serologi Widal yaitu reaksi aglutinin antara antigen dan antibodi, untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap bakteri S. typhii. Pembentukan aglutin terjadi pada minggu pertama demam, meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu ke empat dan tetap tinggi

14

selama beberapa minggu. Pada fase akut, mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikutin aglutinin H. Pada penderita yang telah sembuh aglutin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan. Aglutinin H menetap lebih lama antara 9 sampai 12 bulan. Oleh karena itu Uji Widal bukanlah pemeriksaan untuk menentukan kesembuhan penyakit. Uji Widal dinyatakan positif bila titer O = 1/200 atau lebih atau menunjukkan adanya kenaikan titer O lebih dari 4 kali dalam seminggu. Tes Tubex merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit. Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes Tubex ini, beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji Widal. Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang.6 Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhii dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urin dan feses. Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil biakan meliputi (1) jumlah darah yang diambil; (2) perbandingan volume darah dari media empedu; dan (3) waktu pengambilan darah.5

15

D.

Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid meliputi komplikasi intraintestinal dan ekstraintestinal.4,5 Komplikasi intraintestinal : 1. Perdarahan usus Pada Plaque Payeri usus yang terinfeksi dapat terbentuk luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus. Jika luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah akan terjadi perdarahan. Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan Benzidin. Bila perdarahan banyak terjadi melena dan bila berat dapat disertai perasaan nyeri perut dengan tanda-tanda renjatan. 2. Perforasi usus Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan biasanya terjadi pada bagian distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara di rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak. 3. Peritonitis Ditemukan gejala abdomen akut yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang (defance musculair) dan nyeri pada penekanan.

Komplikasi ekstraintestinal : 1. Komplikasi Paru Dapat terjadi pneumoni, empiema atau pleuritis. Pasien mengeluh dada terasa sakit, batuk, sesak napas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ronkhi basah halus nyaring di basal paru, atau di bagian paru yang mengalami pneumoni. Untuk menunjang diagnosis diperlukan pemeriksaan foto rontgen dada. 2. Komplikasi Hepatobilier Pembengkakan hati ringan sampai sedang dijumpai pada 50 % penderita. Untuk membedakan apakah hepatitis ini karena tifoid, virus, malaria, atau

16

amuba perlu diperhatikan kelainan fisik, pemeriksaan laboratorium dan bila perlu pemeriksaan histopatologi hati. Pada demam tifoid kenaikan enzim transaminase tidak relevan dengan kenaikan serum bilirubin (untuk membedakan dengan hepatitis karena virus). Hepatitis tifosa dapat terjadi pada penderita dengan malnutrisi dan sistem imun yang kurang. 3. Komplikasi Kardiovaskuler Miokarditis terjadi pada 1-5 % penderita, sedangkan kelainan EKG pada 10-15% penderita. Penderita miokarditis biasanya tanpa simptom kardiovaskuler atau dapat berupa keluhan sakit dada, gagal jantung kongestif, aritmia, atau syok kardiogenik. Sedangkan perikarditis jarang terjadi. 4. Komplikasi Neuropsikiatrik/Tifoid Toksik Gejala neuropsikiatrik dapat berupa delirium dengan atau tanpa kejang, semikoma atau koma, Parkinson rigidity/transient parkisonism, sindroma otak akut, mioklonus generalisata, meningismus, skizofrenia sitotoksik, mania akut, hipomania, ensefalomielitis, meningitis, polineuritis perifer, sindroma Guillain Barre, dan psikosis. Penyulit lainnya : trombositopeni, disseminated intravascular coagulation, hemolytic uremic syndrome.

17