Tema 1 Int Ope

CURSO INTENSIVO INTENSIVO DE OPOSICIONES DE ENFERMERA
TEMARIO ESPECFICO
TEMA 1 CONCEPTO DE ENFERMERA. DIMENSIONES DE LOS CUIDADOS TICOS. PRINCIPIOS. EL CONSENTIENTO INFORMADO
NDICE: 1. CONCEPTO DE ENFERMERA 2. DIMENSIN DIMENSIN TICA DEL CUIDADO. PRINCIPIOS 3. LEY 41/2002. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
C.E. ALBANTA
Docente: TRINI MOLINA
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1. CONCEPTO DE ENFERMERA ENFERMERA

1.1. Evolucin de la Enfermera
A lo largo de la historia, medicina y enfermera, se han ido desarrollando a la par. La figura de la enfermera, asociada al rol femenino se reconoce desde la Antigedad como la persona que proporciona ayuda y cuidados a los enfermos, ancianos, nios y a los recin nacidos. Desde los primeros tiempos, los hombres, curanderos, hechiceros, brujos o mdicos eras lo que curaban, mientras que las mujeres cuidaban de los enfermos. Hacen ms de cien aos, F. Nightingale defini el quehacer de la Enfermera como la actuacin sobre el entorno del paciente para ayudarle en su recuperacin. Florence es considerada como la primera enfermera terica y consigui elevar con sus escritos la enfermera a la categora de profesin. Se considera que la enfermera es el resultado de la evolucin de la sociedad de la actividad de cuidar. La prestacin de estos cuidados va dirigida a los individuos en todas la etapas de la vida, familia y comunidad, con una concepcin holstica (integral) de los mismos, es decir, contemplando los aspectos biolgicos, psquicos y sociales y la armona entre ellos (concepcin del ser como individuo biopsicosocial). El concepto de cuidados se viene utilizando desde hace algn tiempo y lo enfermeros han intentado definirlo. El cuidar profesional encarna las metas cognoscitivas e intencionadas, lo procedimientos y los actos de los profesionales que ayudan a otros y expresa actitudes de inters hacia los dems, para apoyar su bienestar, aliviar sus trastornos y encontrar las necesidades obvias o previstas y se basa en el conocimiento ensayado o verificado (Leininger, 1980). Al cuidar tratamos de satisfacer las necesidades de los individuos o grupos. Cuando estos tienen una o varias necesidades alteradas, se produce una prdida de salud o bienestar. A estas alteraciones, reales o potenciales, les llamamos problemas de enfermera. Es decir, para enfermera un problema es el resultado de una necesidad no cubierta. Ayudar a los grupos o individuos a afrontar las dificultades que les impiden satisfacer sus necesidades y tener un funcionamiento adecuado, con los recursos con lo que cuenten, es a lo que llamamos cuidados de enfermera. Muchas veces confundimos los cuidados con las tcnicas de enfermera, que son procedimientos estandarizados y se las entiende como procesos fsicos. Los cuidados son necesariamente individualizados y requieren la existencia de la relacin y atencin personalizada. Los autocuidados son otro concepto importante. Segn Dorotea Orem, son la prctica de actividades que las personas inician y hacen por s mismas para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar. Lo cuidados de apoyo son los que intercambian los individuos para ayudar a otros a mantener la vida, la salud y el bienestar.
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Por ltimo, los cuidados profesionales son los que prestan personas que han recibido una formacin especfica y que lo hacen de forma cientfica. Las enfermeras desarrollan la funcin de cuidar a travs de cuatro funciones:
A lo largo de su historia, el campo de la enfermera se ha visto afectada por diferentes elementos que han influido en su evolucin, hasta su conformacin como profesin y disciplina. Estos elementos son: a. La organizacin social y los valores imperantes en cada poca y lugar b. Conceptos de persona y salud y atencin a la salud por parte de la organizacin social c. El conocimiento enfermero y su desarrollo d. Influencia de lo religioso, del gnero, de lo militar y de lo mdico.
1.2. Breve historia de la Enfermera

El trmino anglosajn "nurse" con el que se designa a la enfermera, se deriva de dos palabras latinas, "nutrire" (alimentar) y "nutrix" (mujer que cra). A nivel descriptivo y para hablar de la historia estructural de la enfermera, podemos establecer cuatro grandes fases (segn J. Siles): 1. Fase Tribal - Domstica. 2. Fase Religioso - Institucional. 3. Fase Preprofesional. 4. Fase Profesional
A. PREHISTORIA Es en la Edad de los Metales, cuando se producir la primera organizacin social A partir de dicha divisin social, se va a producir tambin una divisin del trabajo, a partir del sexo y la edad, los hombres se encargarn de la caza y la pesca y las mujeres de preparar alimentos y cuidar a los nios y enfermos. 3
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A la mujer desde la primera sociedad primitiva, se le va a asignar que una de sus tareas sea la de CUIDAR de los nios y de los ancianos, ya que estos ltimos debido a su edad no pueden cazar. El hombre primitivo crea que todos los objetos naturales estaban vivos y posean un espritu o alma. Y a travs de estas creencias, empieza a encontrar explicacin y tratamiento para muchas enfermedades. Aparece el curandero, mago o mdico. Cuando estas prcticas se complican an ms aparece otra figura que se dedica a la recoleccin y preparacin de los ungentos, al cuidado de los enfermos y va a ser una figura femenina, una mujer que colabora con el brujo. Con el tiempo se dividiran para dar lugar al "suministrador de medicinas" y al "cuidador. Los clanes iban creando las condiciones de lo que hoy conocemos como Salud Pblica
B. EDAD ANTIGUA Encontramos en este periodo diversas y muy importante civilizaciones. Se produce el abandono de pequeas tribus y se crean grandes ciudades con un gobierno central. Comienzan las grandes diferencias sociales y la divisin del trabajo. Va a continuar la idea de que las enfermedades estn producidas por espritus malignos, y sern los lderes religiosos los encargados de la curacin de las enfermedades. Los mdicos sern los sacerdotes. Aparecen los primeros mdicos seglares, que no tendrn nada que ver con los dioses y los templos. stos mdicos seglares se van a dedicar a la curacin de las enfermedades ms visibles, la ciruga y la traumatologa. La ciruga va a ser mucho ms desarrollada y va a ser necesario crear hospitales en algunas civilizaciones. En estos lugares las personas que se dedican a cuidar sern los hombres. En las dems civilizaciones las actividades cuidadoras sern desempeadas por la mujer, generalmente llevadas a cabo por esclavas y sirvientas La atencin de la mujer en el parto va a ser llevada a cabo por una mujer llamada comadrona y esta labor va a ser especfica de la mujer casi hasta la actualidad.
Civilizacin egipcia Aparecen textos mdicos: PAPIROS DE EDWIN SMITH Y DE EBERS. Sacerdotes: se encargaban de aquellas enfermedades a las que se les atribua un origen divino, religioso (realizaban y ofrecan sacrificios a un dios) 4
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Magos y exorcistas: Se encargaban de enfermedades de origen mgico y curaban con rituales y ceremonias de tipo mgico. Mdicos: Curaban enfermedades que podan explicarse de manera natural. La medicina era una ocupacin especializada, es decir, estudiaban para mdicos en un lugar llamado "la casa de la vida" que era donde estaban los papiros para leer, copiar... Personal auxiliar: Haba una gran cantidad de personas que ayudaban al mdico. Reciban una preparacin sobretodo en dar masajes y aplicar vendajes. Parteras y cuidadores de enfermos. Los mdicos no atendan a los partos, sino que lo hacan las parteras. Los cuidadores de enfermos eran normalmente jvenes
Civilizacin griega La curacin o no curacin tena lugar en templos, que generalmente eran dedicados a un dios. Haba unas zonas de reposo denominadas "incubatorio". El enfermo despertaba sano, y ya poda realizar sus actividades. Otro lugar es el "Iatreia" comparable a los actuales centros de salud, donde slo se poda acudir para pedir consulta. Hay tambin mdicos pblicos, que van de pueblo en pueblo para asegurar la atencin a toda la poblacin. Empieza a entenderse la enfermedad como un trastorno que no se debe a ningn fenmeno religioso. Este es el gran salto que da la medicina. Hipcrates deca que lo que tiene que hacer el mdico es actuar sobre las leyes naturales y sobre la higiene. Establece la Teora de los Humores que perdurar hasta varios siglos despus como explicacin de las enfermedades. Aparecen los primeros historiales clnicos y se estudia qu provoca la enfermedad y cmo evoluciona sta. El mtodo hipocrtico parte de la observacin y estudia ms al paciente que a la enfermedad, hace un diagnstico y ayuda a que la pureza actu. Todo esto ha sido recaptado por la enfermera (Florence Nightingale).
Civilizacin romana Haba hombres que atendan a los partos llamados obstetras. Haba farmacuticos que dispensaban los frmacos que el mdico recetaba Existan masajistas que daban masajes teraputicos, Aparecen los primeros hospitales llamados "Valetudinaria", que en principio son militares y atendidos por los mismos soldados que hacen el trabajo de enfermera. Posteriormente surgen los de esclavos atendidos por stos y por un mdico, para el resto de la gente no haban hospitales Docente: TRINI MOLINA
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C. EDAD MEDIA La aparicin del cristianismo marca un antes y un despus en la atencin a los pacientes, influye en la forma de cuidar. Se pretende que el enfermo recupere la dignidad. Las influencias cristianas tienen un importante calado en la enfermera. Las concepciones morales y ticas basadas en la concepcin de la persona como ajena a s misma y como propiedad divina convierten el cuidado de las personas enfermas en el punto central de la existencia de muchas mujeres, desde las nobles del Imperio romano hasta las Hijas de la Caridad (comunidad con gran incidencia en la enfermera por su dedicacin a la asistencia de enfermos y a la formacin de enfermeras, fundada por Vicente de Paul en pleno s. XVII -1633-, inicialmente conformada por seglares y que posteriormente, con Luisa de Marillac pas a ser religiosa), que de una manera organizada atienden las necesidades que se van planteando y hacen de su vida un acto de servicio a Dios a travs de la enfermera, considerando el cuidado del enfermo como una forma de salvacin. Empiezan a aparecer instituciones para la atencin de enfermos, sobre todo para los ms desprotegidos. La caridad considera al enfermo como prjimo. Estos cuidados son llevados a cabo en su mayora por mujeres. Surgen LAS ENFERMERAS MONSTICAS. Las mujeres que ingresaban en ellas eran ricas y tenan gran influencia en la comunidad El infirmarium son celdas donde se atiende a monjes enfermos. A la vez se atiende a enfermos de fuera de monasterio, para lo cual se crean otras celdas. Ms de tarde se crea el hospital para pobres, una dependencia al lado del monasterio, y tambin la casa para los huspedes, a quienes tambin se atiende. Estos religiosos se convierten de este modo en enfermeros, que adquieren una gran formacin en las bibliotecas (medicina hipocrtica...) Durante los siglos V y VI, aparecen enfermeras monsticas que buscan seguridad y estudio. En los monasterios se creen unas salas donde alojen a los enfermos denominadas hospitales Poco a poco se abandonan los Xenodoquios (casas de acogida para enfermos y pobres creadas por las comunidades cristianas), y el cuidado de los enfermos pasa a las rdenes religiosas que viven en los monasterios. Hospitales NO monsticos: se construyen en el interior de las ciudades, a veces al lado de las catedrales o iglesias ms importantes. Hotel de Dieu de Pars estaba regido por las Hermanas Agustinas (es la primera orden religiosa de enfermera y la ms importante), atendido por mujeres que vivan en el propio hospital. Al principio no eran una orden religiosa pero ms tarde la iglesia les obliga o tomar votos y a llevar hbito Un grupo que sobrevivi a la persecucin de la Iglesia y se ha mantenido hasta la actualidad son las Beguinas. En Blgica, a finales del s. XI, aparece la orden seglar de Docente: TRINI MOLINA
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las Beguinas. En un principio eran comunidades muy pequeas, compuestas por grupos de entre dos y cuatro mujeres, aunque despus fueron ms numerosas. No hacan voto de pobreza, vivan cerca de los hospitales y cuidaban a enfermos tanto en el hospital como en sus casas o en los conflictos blicos Ordenes militares de caballeros hospitalarios.: los miembros de estas rdenes fundan hospitales a lo largo del camino de las Cruzadas, conforme los van necesitando para atender a sus propios enfermos. En ellos haba las mismas caractersticas que en un ejrcito. Estas rdenes tuvieron una gran influencia en la enfermera. Aparecen hospitales civiles, que no dependen de la iglesia sino que dependen del ayuntamiento. Son hospitales en malas condiciones y poco ventilados. Los cuidados de enfermera son muy deficientes y los realizan mujeres de muy baja extraccin social Mdicos: Mejor formacin al crearse las universidades y empiezan a trabajar en los hospitales. Se crean las facultades y el mdico pasa a ser un profesional. Los lugares en los que se prestaba atencin sanitaria eran las leproseras, los asilos y hospicios para pobres, los albergues y las Instituciones dedicadas al cuidado (hospitales) Las medicinas no son frecuentes en esta etapa. Casi todas eran de origen vegetal y, las ms utilizadas eran ungentos, emplastes y tisanas.
D. EDAD MODERNA Se dan dos movimientos importantes : RENACIMIENTO y la REFORMA PROTESTANTE (va a tener ms influencia en la enfermera y en la salud de la persona) Inicio del mtodo cientfico y los experimentos clnicos: se descubren nuevas enfermedades, se explica el por qu del funcionamiento del cuerpo humano; van a haber grandes avances y va a aumentar las diferencias entre la enfermera y la medicina ( la enfermera seguir retrasada) Secularizacin (quiere decir que comienza a debilitarse el poder de la Iglesia y la riqueza que ha posedo durante toda la Edad Media)
En Espaa las rdenes religiosas encargadas de proporcionar cuidados. Durante el Siglo XIV, una enfermedad catastrfica, la Muerte Negra, asol el continente europeo y el Reino unido en cuatro ocasiones. Por esa misma poca se inici la "Enfermedad del Sudor" primero en el Reino Unido y luego por todo el continente. Se cree que esta enfermedad pudo ser la gripe La Reforma trajo consigo un amplio movimiento dirigido por Martn Lutero y Enrique VIII, cuya finalidad era la supresin de los monasterios. El resultado fue que la gente se quedo sin hospitales y posadas y hubo un deterioro en los cuidados de los enfermos y los pobres. Docente: TRINI MOLINA 7
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En el resto de hospitales se sustituye al personal relacionado con la iglesia por personal seglar que generalmente presenta unas peculiares caractersticas: analfabetismo, alcohlicas, expresidiarias... Por esta razn a este periodo se le llama el "periodo oscuro de la enfermera". Estas condiciones insalubres dieron lugar a grandes brotes epidmicos. Las mujeres perdieron el control de la enfermera. Los CUIDADOS (visitas, curas y recetas) corran a cargo del ENFERMERO DE HBITO, MDICOS, PRACTICANTES Y BARBEROS. En 1524, Carlos I establece un reglamento donde se especifica la funcin que tiene el enfermero, se distinguen las figuras del enfermero mayor y enfermeros asistenciales y las actividades y tareas de cada uno. Tambin se reconocen a las matronas, tambin son llamadas parteras. En el siglo XV podemos observar dos tipos: Las que atienden a la nobleza, y las que atienden al resto de la poblacin. En 1617 se imprime en Madrid la obra "Instruccin de Enfermeros" donde se recogen conocimientos relativos a la enfermera, y una descripcin de tcnicas y procedimientos utilizados por el enfermero La enfermera da cuidados a fsicos y espirituales, adems de alimentacin, higiene y aplicacin de las prescripciones mdicas. Realiza tambin tcnicas teraputicas, salvo las reservadas al cirujano y el barbero (sangras...). La atencin psicolgica era importante sobre todo en relativo a morir bien. Aprenden los cuidados de enfermera en ciertas enfermedades que se recogen en los libros de medicina de la poca. Lleva a cabo la priorizacin de los tratamientos prescritos y el aprendizaje de la preparacin, indicacin y administracin de distintos frmacos. Adems, se introduce el estudio de la anatoma, para saber
E. EDAD CONTEMPORNEA Las revoluciones y el movimiento de la Ilustracin influye directamente sobre la salud de la poblacin y es cuando las personas empiezan a preocuparse ms por sus condiciones de vida, higiene personal, se comienza a hablar del derecho a la salud y que la asistencia sanitaria debera de ser pblica y gratuita para los trabajadores y sus familiares. A raz de la aparicin de la Seguridad Social va a cambiar el concepto de hospital, que deja de ser un lugar para enfermos pobres y pasa a ser para beneficiarios de la misma. A partir de la aparicin de esos hospitales, comenzarn a trabajar en ellos los mdicos y hay una revolucin en la organizacin y estructura hospitalaria 8 Se producen avances en la microbiologa gracias a Louis Pasteur, y es cuando se comienzan a conocer que existen unos microorganismos que producen enfermedades, con lo que cambia la forma de trabajar de los sanitarios (esterilizacin,vacunas,...) Docente: TRINI MOLINA
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En los pases protestantes del norte de Europa, la regeneracin y el reinicio de la Enfermera de calidad se va a iniciar en el Instituto de Diaconisas de Kaiserwirth (lugar en donde se form Florence Nightingale) es en este momento cuando se comienzan a preparar y formar a las enfermeras. La formacin enfermera de las diaconisas consista en la realizacin de un programa terico - prctico que les preparaba para el cuidado de los enfermos en los hospitales y en los domicilios.
LA REVOLUCIN INDUSTRIAL Surgen las enfermedades y accidentes laborales. Inicio de la Seguridad Social alemana y los seguros para accidentes de trabajo. Ley Bismarck. Existen factores de la pobreza que influyen en la salud (estudios epidemiolgicos). Crculo de Horwitz pobreza-enfermedad. Se inicia el estudio de la obstetricia y la pediatra a finales del siglo XVIII y los mdicos empiezan a asumir el cuidado de las mujeres. En este momento de la historia la mortalidad infantil es muy grande. Los mdicos estn al servicio de la poblacin. Unos atienen a la alta aristocracia. La clase media es atendida por mdicos menos importantes. La clase baja va a hospitales de la beneficencia. El hospital va tener una visin distinta, aparecen los servicios de maternidad, pediatra, quirfanos... Se incorporarn las salas de autopsias, microbiologa y el hospital empieza a ser docente. Continuamos en el perodo oscuro de la enfermera. Se da una atencin hecha por personas sin ningn tipo de preparacin y slo mejora si est en manos de los/las religiosos/as. An as crece el inters por la reformas y esta alcanza a la Enfermera. La figura de F. Nightingale es muy importante ya que supone el inicio de la enfermera como profesin. Se crean las primeras escuelas y aparecen los primeros textos escritos sobre la enfermera. Las Hermanas Enfermeras se dedicaron a la atencin domiciliaria, este grupo estaba formado por mujeres de la alta sociedad, que desempean un papel muy importante en el movimiento de la mujer.
LA ENFERMERA EN ESPAA La enfermera no exista como profesin, encontrando relacionado con la misma las actividades que ejerca el barbero sangrador y el cirujano menor, que se formaban en los hospitales y rdenes religiosas. Dado que la situacin sanitaria en Espaa era mala, En Septiembre de 1857 sale una ley muy importante en Espaa, la Ley de Bases para la Institucin Pblica , ley denominada popularmente como "Ley Moyano" ( Ministro que promulg esta Ley en aquel momento ) es la que regular todas las profesiones sanitarias en 9
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Espaa y en base a lo que dice, el 21 de Noviembre de 1861 se publica el reglamento para las enseanzas de practicante y matrona, pero no la de enfermero. En estos reglamentos se regula todo lo relacionado con estas profesiones de practicante y matrona. El practicante ser el que sustituya al cirujano menor y al barbero sangrador. La Matrona ser la encargada de asistir los partos, dar los primeros y urgentes auxilios al recin nacido as como administrar el agua de socorro (bautismo). Las enfermeras fueron las que mayores dificultades encontraron para alcanzar el reconocimiento profesional, no instituyndose el Ttulo de Enfermera hasta 1.915, (Real Decreto de 21 de Mayo de 1915 sobre la formacin de la enfermera) momento a partir del cual, la profesin se clasifica en: Practicantes. Matronas. Enfermeras. Clasificacin fundamentada principalmente en la divisin sexual del trabajo. Unificacin de titulaciones 1 - 1953: Unificacin de las carreras de practicante, matrona y enfermera bajo la titulacin de Asistente Tcnico Sanitario (ATS) 2 - 1973: Se considera la enfermera como una profesin. Abarcando los cuidados enfermera que conocemos en la actualidad. 3 - 1977: La carrera de Enfermera pasa a constituir una Diplomatura Universitaria, otorgando el ttulo de Diplomado Universitario en Enfermera (DUE)
LA DEFINICIN ACTUAL DE ENFERMERA. International Council of Nursing. La enfermera abarca los cuidados, autnomos y en colaboracin, que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y personas moribundas. Funciones esenciales de la enfermera son la defensa, el fomento de un entorno seguro, la investigacin, la participacin en la poltica de salud y en la gestin de los pacientes y los sistemas de salud, y la formacin.
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2. DIMENSIN TICA DEL CUIDADO. PRINCIPIOS

El cuidado es una actividad permanente y cotidiana de la vida de los sujetos. Todos, o casi todos, cuidan y se cuidan. El cuidado enfermero aade a lo cotidiano la profesionalidad. El cuidado hay que situarlo en el contexto de la vida, o ms exactamente, en el contexto del proceso vital, incluyendo en ste la muerte. Las demandas de cuidados aparecen por distintas circunstancias que se dan a lo largo de ese proceso o, simplemente, para promover una existencia de calidad. Cuando la enfermera coopera con los individuos, proporcionndoles cuidados, sus creencias y valores determinan, en gran medida, las caractersticas de la relacin teraputica que se establezca. Junto a ello, el marco de referencia que haya adoptado, su concepcin del servicio que presta, har que sus cuidados tengan una determinada orientacin.
2.1. Conceptos
La enfermera como actividad profesional y como disciplina cientfica, est en continua relacin con el individuo, familia y comunidad. Estas relaciones precisan un marco conceptual que unifique y delimite los conceptos que sobre el hombre, la sociedad y la salud y la propia enfermera, tengan los profesionales que la ejerzan. 1. Valores: son disposiciones afectivas hacia personas, objetos o ideas, que guan la conducta de los individuos. La mayora de las personas adquieren los valores de la sociedad en la que viven. Los valores desarrollados por la sociedad, o valores sociales, aseguran su funcionamiento y ayudan a las personas a vivir en armona. Las personas pueden integrar todos o parte de estos valores y considerarlos personales. Adems de estos, cada persona tiene sus propios valores personales que son importantes para ella como individuo. Estos surgen de la socializacin, de las relaciones con el ambiente y de uno mismo y se derivan de las experiencias de la vida. Son jerrquicos, cada persona crea su propia jerarqua o sistema de valores que constituyen un modo de control interno de la conducta. Aunque se aprenden durante toda la vida, la mayora proceden de la infancia. La adquisicin de este sistema de valores es un proceso gradual del que el individuo no es consciente; las personas no siempre son conscientes de que poseen un conjunto especfico de valores o de que basan sus decisiones en dichos valores. 2. La moral: es el sistema de normas, valores y principios que regulan las relaciones entre las personas y entre ellas y la comunidad, que cada individuo acata de forma libre y consciente, segn sus convicciones personales. Es individual. 3. La tica: aglutina los valores normales de una sociedad, es decir, la reglas y principios que gobiernan la conducta. Implica lo que es bueno o malo, estableciendo principios bsicos de lo correcto y lo incorrecto y lo cdigos morales y esta creada para proteger los derechos de los seres humanos. La tica en enfermera proporciona las bases profesionales para actuar, protegiendo tanto al cliente como a la enfermera. La tica tiene dos corrientes: C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA
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tica normativa: habla del enfoque global de lo moralmente bueno, construye el sistema filosfico de lo correcto y lo incorrecto de las conductas. Cuando estas teoras se extrapolan a la realidad cotidiana, es decir se aplican, hablamos de tica aplicada, en la que situamos la biotica. tica no normativa: Metatica: habla de la idea, de las connotaciones semnticas, la lingstica de las palabras usadas, por ejemplo: Qu significa bueno o correcto? Descriptiva: busca e identifica las conductas y las creencias.
4. La biotica: abarca los principios ticos involucrados en la vida, la salud y la enfermedad. Se refiere a la reflexin y accin tica sobre la vida en sus diversas manifestaciones, no solo tiene por objeto la vida humana, sino tambin la vida animal y vegetal y el discurso ecolgico en su conjunto. Estudia los fenmenos referidos a la vida biolgica y se enfrenta a problemas tan graves como el aborto, la eutanasia, el suicidio, la ingeniera gentica, etc. En la practica la biotica se diferencia en: o Macrobiotica: coincide con la tica ecolgica y se ocupa del conjunto de la vida amenazada, sea de las actuales o futuras generaciones, sea de los seres humanos o del conjunto de los seres vivos. Microbiotica: estudia aquellos fenmenos de los que se ocupan las llamadas ciencias de la salud y las biotecnologas, es decir los que se refieren al ser humano.
5. La deontologa: es la ciencia que estudia y establece los deberes, indicando como debemos actuar y que es lo que se acepta como moralmente correcto. Los contenidos de la deontologa contemplan: o Un buen conocimiento de las tcnicas que se van a utilizar: formacin profesional. Las normas y costumbres en el mbito de trabajo que regulan las relaciones entre las personas: formacin socio antropolgica. Conocimiento de la legislacin: formacin jurdica.
6. La teleologa: es la doctrina que explica los fenmenos segn sus resultados, es decir, se interesa por las consecuencias de las decisiones ticas.
EL MARCO DE REFERENCIA La solucin de los conflictos ticos que se plantean en la prctica enfermera est mediatizada por el marco de referencia adoptado por el profesional. Es decir, en virtud de cul sea la C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA
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concepcin del hombre, la salud, el entorno, de la propia enfermera y la funcin de las enfermeras, as ser el modelo de responsabilidad tica. Un marco de referencia [], permite a los miembros de la profesin de enfermera afirmar con decisin la naturaleza de su contribucin a la grande y compleja rea de los servicios de salud, y les ofrece direccin para el ejercicio []. Los elementos esenciales de un marco conceptual para una profesin de servicio son: Las presunciones: conforman el fundamento del modelo. Son las suposiciones aceptadas por los que quieren usar el modelo y constituyen sus bases tericas y cientficas, siendo susceptibles de verificacin o comprobacin Las opiniones y valores: constituyen el porqu del modelo y no estn sujetos a criterios de verdad. Los valores que se incorporan al marco de referencia reflejan los imperantes en la sociedad Los elementos fundamentales: son aquellos acontecimientos o manifestaciones que cada profesin afronta de forma nica. Estos fenmenos, tomados en su conjunto, tal y como se relacionan con una disciplina, constituyen su metaparadigma; es decir, lo que habla del paradigma o modelo, lo que lo configura, y que en el caso de la enfermera son el entorno, la persona, la salud y la profesin. Los elementos del METAPARADIGMA ENFERMERO son - ENTORNO - PERSONA - SALUD - PROFESIN / CUIDADOS DE ENFERMERA Todos los elementos del marco de referencia aportan datos sobre el modelo de responsabilidad. Cuando en la construccin del modelo se hace acopio de las creencias y valores imperantes en la sociedad, de alguna manera, se estn definiendo cules son las lneas de actuacin tica que van a seguir los profesionales que lo adopten. En cualquier caso, se trata de pensar que el modelo, en cuanto forma de concebir el servicio particular que la sociedad reconoce como enfermera, debe evolucionar en la medida en que lo hace la propia sociedad y, por ende, los propios profesionales. La conceptualizacin del metaparadigma, los valores y las presunciones dan como resultado un modo particular de concebir la enfermera y, en consecuencia, una gua para la prctica profesional en todos los aspectos, incluyendo los ticos. 13
RECUERDA!!!
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2.2. Cdigo deontolgico de Enfermera en Espaa

La profesin enfermera dispone en Espaa de un cdigo deontolgico desde el ao 1989 que establece una serie de obligaciones y responsabilidades ticas dirigidas, en principio, a todos los profesionales de la enfermera. Define la enfermera como un servicio encaminado a satisfacer las necesidades de salud de las personas sanas o enfermas, individual o colectivamente. Al igual que otros cdigos similares, parte de una concepcin de la salud y del ser humano y establece, de forma general y amplia, las responsabilidades de la enfermera en los mbitos tradicionales: prevencin y mantenimiento de la salud, atencin, rehabilitacin e integracin social del enfermo, educacin para la salud, formacin, administracin e investigacin en enfermera. Cuenta con 84 artculos, ms uno final, organizados en torno a 13 captulos. Cuenta adems con 6 normas adicionales.
Captulo I: mbitos de aplicacin. Sus disposiciones se aplican a todas las enfermeras inscritas en colegios y aquellas extranjeras que ejerzan en Espaa Captulo II: la enfermera y el ser humano. Deberes de la enfermera. Establece que la enfermera reconoce que la libertad y la igualdad, en dignidad y derecho, son valores compartidos por todos los seres humanos Captulo III: derechos de los enfermos y profesionales de enfermera. Exponen los derechos que todos los individuos tienen a la vida, la seguridad de su persona, a la proteccin de la salud y a la intimidad. Captulos IV y V: la enfermera ante la sociedad. Promocin de la salud y bienestar social. Desarrollan cul debe ser el papel de la enfermera en la proteccin del medio ambiente y en la promocin de la salud de los individuos y de la comunidad. Cap. VI, VII y VIII: la enfermera ante colectivos especiales Captulo IX: la enfermera y el derecho a la libertad y a la seguridad Captulo X: normas comunes en el ejercicio de la profesin Captulo XI: la educacin y la investigacin en enfermera Captulo XII: condiciones de trabajo Captulo XIII: participacin de enfermera en la planificacin sanitaria. 14
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MBITO DE APLICACIN Sus disposiciones se aplican a todas las enfermeras inscritas en los colegios, as como a aquellos extranjeros que puedan ejercer en Espaa. La enfermera y el ser humano. Deberes de las enfermeras Se trazan en este captulo las lneas generales de la tica enfermera, sentando los principios bsicos de su ejercicio profesional. As, se establece que la enfermera reconoce que la libertad y la igualdad, en dignidad y derecho, son valores compartidos por todos los seres humanos. Derechos de los enfermos y profesionales de enfermera Siguiendo en la misma lnea, se exponen los derechos que tienen todos los individuos a la vida, a la seguridad de su persona, a la proteccin de la salud y a la intimidad. Se establecen as unas lneas conductoras que en determinadas cuestiones permitirn al profesional tomar una decisin tica de conformidad con las normas deontolgicas. La enfermera ante la sociedad. Promocin de la salud y el bienestar social Se dedican los captulos IV y V a desarrollar cul debe ser el papel de la enfermera en la proteccin del medio ambiente y en la promocin de la salud de los individuos y la comunidad, resaltando la importancia de que participe activamente en las acciones que desarrolle el grupo social para este fin. La enfermera ante colectivos especiales Los captulos VI, VII y VIII se dedican a establecer los principios que han de presidir la actuacin de la enfermera frente a colectivos que se estima requieren una especial proteccin, como son los disminuidos fsicos, psquicos e incapacitados, los nios y los ancianos. Se establece como criterio de actuacin el que la enfermera asuma el rol de defensora de estos colectivos en su mbito de competencia, promoviendo la reinsercin social, evitando los malos tratos y permitiendo un desarrollo armonioso en el nio; y preocupndose porque los ancianos reciban una atencin adecuada, destacando la importancia de su papel en la sociedad aunque se encuentren en un periodo de su vida no productivo. La enfermera y el derecho a la libertad y la seguridad Retoma este apartado algunas de las cuestiones tratadas en los primeros captulos para exponer que el desarrollo de la actividad profesional de la enfermera debe estar presidido, no slo por el respeto personal del derecho de los sujetos a la libertad, a la seguridad y a ser reconocidos y tratados como seres humanos, sino tambin por su deber tico de evitar que otros puedan lesionar estos derechos. Normas comunes en el ejercicio de la profesin El captulo X del cdigo deontolgico se ocupa de cuestiones de carcter general, reiterando en sus primeros artculos algunas cuestiones ya tratadas anteriormente, como la obligacin tico-legal de la enfermera de respetar la dignidad humana, el deber de no discriminacin, etc.
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Ms novedosas resultan las reglas contenidas en los artculos 62 a 68, que se ocupan fundamentalmente de las relaciones del profesional con sus diferentes colegas.
2.3. Principios de la Biotica. El informe Belmont

El informe Belmont es un informe creado por el Departamento de Salud, Educacin y Bienestar de los EEUU, titulado Principios ticos y pautas para la proteccin de los seres humanos en la investigacin. Resulta un importante documento en el campo de la tica mdica y fue creado en abril de 1979. El Informe Belmont explica y unifica los principios ticos bsicos de diferentes informes de la Comisin Nacional y las regulaciones que incorporan sus recomendaciones. Los tres principios ticos fundamentales para usar sujetos humanos en la investigacin son: 1. Respeto a las personas: protegiendo la autonoma de todas las personas y tratndolas con cortesa, respeto y teniendo en cuenta el consentimiento informado. 2. Beneficencia: maximizar los beneficios para el proyecto de investigacin mientras se minimizan los riesgos para los sujetos de la investigacin. 3. Justicia: usar procedimientos razonables, no explotadores y bien considerados para asegurarse de que se administran correctamente (en trminos de coste-beneficio). Hoy, el Informe Belmont contina siendo una referencia esencial para que los investigadores y grupos que trabajan con sujetos humanos en investigacin se aseguren de que los proyectos cumplen con las regulaciones ticas.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA BIOTICA

Definidos por Beauchamp y Childress en 1979, son 4: autonoma, no maleficiencia, beneficiencia y justicia.
RECUERDA!!!
A. Principio de autonoma: impone la obligacin de asegurar las condiciones necesarias para que las personas acten de forma autnoma. La persona autnoma tiene capacidad para obrar, facultad de enjuiciar razonablemente el alcance y significado de sus actuaciones y responder por sus consecuencias. El principio de autonoma tiene un carcter imperativo y debe respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan ser no autnomas o presenten una autonoma disminuida (menores de edad, personas en estado vegetativo o con dao cerebral, etc.) siendo necesario en tal caso justificar por qu no existe autonoma o por qu sta se encuentra disminuida. En el mbito mdico, el consentimiento informado es la mxima expresin de este principio de autonoma, constituyendo un derecho del paciente y un deber del mdico, pues las preferencias y los valores del enfermo son C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA
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primordiales desde el punto de vista tico, y supone que el objetivo del mdico es respetar esta autonoma porque se trata de la salud del paciente B. Principio de beneficencia: supone la obligacin de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legtimos intereses y suprimiendo perjuicios. En medicina, este principio promueve el inters para el paciente pero sin tener en cuenta la opinin de ste, pues supone que el mdico posee una formacin y conocimientos de los que el paciente carece, por lo que aqul sabe (y por tanto, decide) lo ms conveniente para l. Es decir, todo para el paciente pero sin contar con l. Un primer obstculo al analizar este principio es que desestima la opinin del paciente, primer involucrado y afectado por la situacin, prescindiendo de su opinin debido a su falta de conocimientos mdicos. Sin embargo, las preferencias individuales de mdicos y de pacientes pueden discrepar respecto a qu es perjuicio y qu es beneficio. Por ello es difcil defender la primaca de este principio, pues si se toman decisiones mdicas basndose en l, se dejan de lado otros principios vlidos como la autonoma o la justicia. C. Principio de no maleficencia: supone abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar dao o perjudicar a otros. Es un imperativo tico vlido para todos, no slo en el mbito biomdico sino en todos los sectores de la vida humana. En medicina, sin embargo, este principio debe encontrar una interpretacin adecuada pues a veces las actuaciones mdicas daan para obtener un bien. Entonces, de lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente a otros. El anlisis de este principio va de la mano con el de beneficencia, para que prevalezca el beneficio sobre el perjuicio. Las implicaciones mdicas del principio de no maleficencia son varias: tener una formacin terica y prctica rigurosa y actualizada permanentemente para dedicarse al ejercicio profesional, investigar sobre tratamientos, procedimientos o terapias nuevas para mejorar los ya existentes y conseguir que sean menos dolorosos y lesivos para los pacientes, avanzar en el tratamiento del dolor, evitar la medicina defensiva y, con ello, la multiplicacin de procedimientos y/o tratamientos innecesarios. D. Principio de justicia: se ha de tratar a cada uno como corresponda para disminuir las situaciones de desigualdad. La relacin mdico-paciente se basa fundamentalmente en los principios de beneficencia y de autonoma, pero cuando entran en conflicto, ha de mediar entre ellos el principio de justicia.
2.4. CUESTIONES TICAS

LA INTIMIDAD DEL PACIENTE El derecho a la intimidad se configura como uno de los derechos de la personalidad y constituye una de las claves del desarrollo personal. Dado que el ejercicio profesional de la enfermera requiere con mucha frecuencia entrar en las esferas ms ntimas de las personas, C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA 17
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resulta de particular importancia reflexionar sobre las cuestiones ticas implicadas y conocer la regulacin jurdica de este derecho. El respeto a la intimidad encuentra su fundamento en el reconocimiento de la autonoma y la dignidad de las personas. La Constitucin Espaola recoge en su artculo 18.1 el derecho a la intimidad personal y familiar, configurndolo como un derecho fundamental, de tal manera que se erige como uno de los valores superiores del ordenamiento jurdico. Se puede definir el derecho a la intimidad como aquellos comportamientos y expresiones de la personalidad individual o familiar cuyo desarrollo y conocimiento quedan reservados a su titular y sobre los que l mismo est facultado para ejercer un control cuando se ven implicados terceros. Por su parte, la Ley Orgnica 1/1982, de 5 de mayo, de Proteccin Civil del Derecho al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la Propia Imagen establece en su artculo 7 qu intromisiones se consideran ilegtimas en el mbito de proteccin de la citada norma: la revelacin de datos privados de una persona o familia conocidos a travs de la actividad profesional u oficial de quien los revela. Por lo que se refiere a la proteccin penal del derecho a la intimidad, el cdigo de 1995 contempla la vulneracin del deber de secreto por parte de los profesionales como tipo delictivo en su artculo 199.2: El profesional que, con incumplimiento de su obligacin de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, ser castigado con la pena de prisin de uno a cuatro aos, multa de 12 a 24 meses e inhabilitacin especial para dicha profesin por un tiempo de entre dos y seis aos. Forma parte del secreto no slo aquello que directamente ha sido comunicado al profesional, sino cuantos aspectos del paciente o de su vida pueda llegar a conocer en el marco de la relacin profesional que vincula a ambos. La proteccin de la intimidad en la Ley 41/2002 En el marco estrictamente sanitario, es necesaria la referencia a la Ley 41/2002, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica, que entre sus principios generales recoge el deber de guardar secreto y que incumbe a todas aquellas personas que elaboren o accedan a la informacin y documentacin clnicas. La mayor parte de los datos sanitarios se contienen en las historias clnicas, que la Ley 41/2002 define como el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente que tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, para lo que se debe dejar constancia de aquellos datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. Lmites del deber de secreto Para el propio enfermo: de conformidad con lo establecido en el artculo 5.1 de la Ley 41/2002, el secreto profesional no existe para el propio enfermo. Resulta obvio que, C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA 18
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siendo ste el titular del derecho a la informacin, no se puede alegar el deber de secreto para omitirle dicha informacin. Con respecto a los familiares: la Ley 41/2002 reconoce al paciente el derecho a decidir si sus familiares deben ser o no informados de su proceso. El bien general: dado que el secreto protege un bien individual, cualquier otro inters superior que afecte al bien general habr de ser tenido en cuenta como posible limitacin a la obligacin de sigilo. Tal es el supuesto de las enfermedades infecciosas, que tambin son lmites para el secreto profesional en la medida en que su comunicacin a las autoridades sanitarias se hace obligatoria en atencin a la necesidad de proteger al resto de la poblacin. La investigacin y la docencia: la Ley 41/2002 ha tratado de solventar esta necesidad de proteger la intimidad de las personas ms all del colectivo de profesionales sanitarios a travs de la formulacin de un principio bsico que, como tal, ha de ser tenido en cuenta por todos aqullos que por una causa u otra tengan acceso a la historia clnica. Efectivamente, el artculo 2, en su apartado 7, establece la obligacin de reserva para toda persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica. La colaboracin con la justicia: cabe plantear la posibilidad de vulnerar el secreto cuando de ello se pueda derivar dejar impune un determinado delito. La ley de enjuiciamiento criminal establece la obligacin general de los ciudadanos de denunciar los delitos que lleguen a su conocimiento (artculo 259). Para el supuesto de los malos tratos a menores y a mujeres, por ejemplo, la mayor parte de los centros sanitarios han elaborado protocolos de atencin que incluyen la denuncia a la autoridad competente, en unos casos los servicios sociales y, en otros, el Ministerio Fiscal. Es evidente que el riesgo que estas situaciones suponen para la vida, la salud y la integridad fsica de las personas son causa suficiente para vulnerar el secreto y prevalecer frente a ste.
LA DISPONIBILIDAD DEL PROPIO CUERPO El desarrollo de tcnicas de reproduccin humana asistida ha abierto la puerta a la esperanza a muchas parejas con problemas de esterilidad. Sin embargo, al lado de este indudable beneficio, este mismo desarrollo ha sacado a la luz algunos problemas ticos y jurdicos que no son de fcil solucin y que requieren una cuidadosa reflexin y un anlisis pormenorizado de las posibles consecuencias del recurso a algunas de estas tcnicas. El caso de la llamada gestacin por sustitucin, teros de alquiler o maternidad subrogada plantea cmo afectan estas prcticas a la dignidad personal, as como si se puede considerar que la libre disponibilidad del propio cuerpo permite hacerlo objeto de comercio. La nueva Ley sobre Tcnicas de Reproduccin Humana Asistida (Ley 14/2006, de 26 de mayo) aborda, entre
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otras muchas cuestiones, la relativa a la llamada maternidad subrogada, maternidad por sustitucin o teros de alquiler. Esta cuestin no ha estado exenta de polmica a lo largo de los ltimos aos y, ltimamente, se ha reavivado el inters de los ciudadanos al conocerse que este recurso es empleado por algunas familias espaolas para tener hijos biolgicos o simplemente como alternativa a las formas tradicionales de adopcin. La referida norma declara nulo de pleno derecho el contrato por el que se convenga la gestacin, con o sin precio, a cargo de una mujer que renuncia a la filiacin materna a favor del contratante o de un tercero. Es decir, el ordenamiento jurdico espaol no acepta la maternidad subrogada, ya sea con nimo de lucro o con otros fines diferentes, de manera que la filiacin de los hijos nacidos por gestacin de sustitucin ser determinada por el parto. Esta regulacin no es nueva, ya que la prohibicin de alquilar teros tambin fue recogida con anterioridad por la Ley 35/1988 sobre Tcnicas de Reproduccin Asistida, lo que ha ocasionado que en Espaa y en otros pases con similares restricciones legales haya aparecido el llamado turismo reproductivo, expresin con la que se quiere designar la actividad realizada por aquellas parejas con determinados problemas reproductivos que no pueden solucionar en su propio pas, por lo que se dirigen a otro donde puedan recibir el tratamiento que necesitan. Conceptos: tero de alquiler, maternidad subrogada, gestacin por sustitucin 1. El alquiler de teros La expresin alquiler es una vulgarizacin del llamado contrato de arrendamiento, el cual tiene por objeto el disfrute de una cosa o el servicio prestado por una persona, a ttulo oneroso. El Cdigo Civil define en el artculo 1.543 el arrendamiento de cosas, por el que una de las partes se obliga a dar a la otra el goce o uso de una cosa por tiempo determinado y precio cierto. El Cdigo Civil tambin habla del servicio de criados y trabajadores asalariados o arrendamiento de servicios; el objeto propio de este contrato consiste en la prestacin de una determinada actividad que ha de ser desarrollada por el arrendador, sin que ste quede obligado a garantizar la obtencin de resultado alguno. El servicio prestado en este caso es la gestacin de un hijo del que contrata el servicio y, en todo caso, no se puede pedir al arrendador que garantice que el embarazo llegue a buen trmino o que el beb que nazca lo haga en perfectas condiciones. A la vista de lo expuesto, el llamado tero de alquiler podra ser calificado desde el punto de vista legal como un arrendamiento de servicios. 2. La maternidad subrogada Subrogar, segn el Diccionario Jurdico Comares, es sustituir o poner una persona o cosa en lugar de otra: Variando su objeto o sus condiciones principales. 20
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Sustituyendo la persona del deudor. Subrogando a un tercero en los derechos del acreedor.
Es esta ltima posibilidad la que se quiere expresar cuando se habla de maternidad subrogada. Supone la cesin de los derechos (en este caso tambin de los deberes) que corresponderan a la madre gestante en favor de un tercero. De acuerdo con esto, el concepto de maternidad subrogada implica el reconocimiento de la madre gestante como madre legal, que cede sus derechos a favor de otra que se subroga (se coloca) en lugar de ella y que se convierte en la titular de los derechos y deberes inherentes a la maternidad. Lgicamente, tambin aqu se ve afectada la dignidad de la persona, ya que se convierte en objeto directo de comercio. 3. La gestacin por sustitucin ste es el trmino que utiliza la Ley 14/2006 sobre Tcnicas de Reproduccin Humana Asistida, que en su artculo 10 declara: Ser nulo de pleno derecho el contrato por el que se convenga la gestacin, con o sin precio, a cargo de una mujer que renuncia a la filiacin materna a favor del contratante o de un tercero. La filiacin de los hijos nacidos por gestacin de sustitucin ser determinada por el parto. Queda a salvo la posible accin de reclamacin de paternidad respecto del padre biolgico, conforme a las reglas generales.
Como puede apreciarse, la ley no dota de ninguna forma contractual especfica al supuesto de hecho que designa como gestacin por sustitucin, limitndose a declarar que, cualquiera que sea la forma adoptada, ese contrato es radicalmente nulo, tanto si es oneroso como si es gratuito, no entrando tampoco en la procedencia del embrin, de manera que, aunque la madre gentica sea diferente de la gestante, lo que determina la filiacin es el parto. Finalmente, por lo que se refiere al padre biolgico, la ley deja abierta la posibilidad de que ste inste un procedimiento de reconocimiento de paternidad
CUESTIONES EN TORNO AL ABORTO A lo largo de la historia el aborto y su penalizacin han tenido una consideracin diversa. A partir del siglo XX se inician los primeros movimientos tendentes a la despenalizacin del aborto. Las posturas en torno a la despenalizacin del aborto han girado en torno a cuatro tesis que van desde la prohibicin total hasta la absoluta libertad. En Espaa, con el actual proyecto de Ley de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupcin Voluntaria del Embarazo, se instaurara el aborto libre hasta la semana 14 de gestacin, teniendo que valorarse tras ese plazo circunstancias excepcionales como el peligro para la salud del feto o de la madre. Es, por tanto, una ley basada en el concepto de ley de plazos y sistema de indicaciones y que se acerca a las legislaciones vigentes en el resto de Europa. C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA
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El aborto ha tenido diversa consideracin a lo largo de la historia del hombre, dependiendo de los valores que han imperado en cada momento. Posturas en torno al aborto ORIENTACIN Total prohibicin Despenalizacin absoluta Sistema de plazos BASES Proteccin genrica a la vida. Ideas religiosas Derecho de la mujer a decidir Aborto libre en tiempo precoz, prevalece el derecho de la mujer (12 semanas) Postura intermedia Sistema de indicaciones Excepciones reguladas por ley; conjuga la proteccin de los derechos de la mujer y los de la vida dependiente
Regulacin jurdica del aborto en Espaa La legislacin espaola opta por el sistema de indicaciones en forma de Ley Orgnica de reforma del artculo 417 bis del Cdigo Penal, el cual queda redactado como sigue: Supuestos despenalizados del aborto: indicacin teraputica, indicacin tica, indicacin eugensica.
Regulacin del aborto en Espaa (30/11/1983) Condiciones Realizada por un mdico Circunstancias Centro acreditado (pblico o privado) Tiempos
Consentimiento expreso de Puede obviarse, si existe situacin de la embarazada riesgo vital para la gestante Indicacin teraputica Grave riesgo para la vida, la salud fsica o No tiene plazo psquica de la mujer establecido Delito de violacin denunciado: 12 primeras vulneracin del derecho de la mujer semanas Graves taras fsicas o psquicas del feto, 22 primeras evaluadas por dos especialistas semanas 22
Indicacin tica
Indicacin eugensica
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Sin embargo, en la actualidad el Consejo de Ministros ha aprobado en mayo de 2009, a propuesta del Ministerio de Igualdad, Ministerio de Sanidad y Poltica Social y Ministerio de Justicia, el anteproyecto de la Ley de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupcin Voluntaria del Embarazo. Ley Orgnica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupcin voluntaria del embarazo. Segn esta nueva ley: Artculo 13. Requisitos comunes. Son requisitos necesarios de la interrupcin voluntaria del embarazo: Primero. Que se practique por un mdico especialista o bajo su direccin. Segundo. Que se lleve a cabo en centro sanitario pblico o privado acreditado. Tercero. Que se realice con el consentimiento expreso y por escrito de la mujer embarazada o, en su caso, del representante legal. Podr prescindirse del consentimiento expreso Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho Cuarto. En el caso de las mujeres de 16 y 17 aos, el consentimiento para la interrupcin voluntaria del embarazo les corresponde exclusivamente a ellas de acuerdo con el rgimen general aplicable a las mujeres mayores de edad. Al menos uno de los representantes legales, padre o madre, personas con patria potestad o tutores de las mujeres comprendidas en esas edades deber ser informado de la decisin de la mujer. Se prescindir de esta informacin cuando la menor alegue fundadamente que esto le provocar un conflicto grave, manifestado en el peligro cierto de violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos, o se produzca una situacin de desarraigo o desamparo.
Artculo 14. Interrupcin del embarazo a peticin de la mujer. Podr interrumpirse el embarazo dentro de las primeras catorce semanas de gestacin a peticin de la embarazada, siempre que concurran los requisitos siguientes: Que se haya informado a la mujer embarazada sobre los derechos, prestaciones y ayudas pblicas de apoyo a la maternidad, segn lo dispuesto en el artculo 17, de la presente ley. Que haya transcurrido un plazo de al menos tres das, desde la informacin mencionada en el prrafo anterior y la realizacin de la intervencin. 23
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Artculo 15. Interrupcin por causas mdicas. Excepcionalmente, podr interrumpirse el embarazo por causas mdicas cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes: Que no se superen las veintids semanas de gestacin y siempre que exista grave riesgo para la vida o la salud de la embarazada y as conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervencin por un mdico o mdica especialista distinto del que la practique o dirija. En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante podr prescindirse del dictamen. Que no se superen las veintids semanas de gestacin y siempre que exista riesgo de graves anomalas en el feto y as conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervencin por dos mdicos especialistas distintos del que la practique o dirija. Cuando se detecten anomalas fetales incompatibles con la vida y as conste en un dictamen emitido con anterioridad por un mdico o mdica especialista, distinto del que practique la intervencin, o cuando se detecte en el feto una enfermedad extremadamente grave e incurable en el momento del diagnstico y as lo confirme un comit clnico.
Artculo 16. Comit clnico. 1. El comit clnico al que se refiere el artculo anterior estar formado por un equipo pluridisciplinar integrado por dos mdicos especialistas en ginecologa y obstetricia o expertos en diagnstico prenatal y un pediatra. La mujer podr elegir uno de estos especialistas. 2. Confirmado el diagnstico por el comit, la mujer decidir sobre la intervencin. 3. En cada Comunidad Autnoma habr, al menos, un comit clnico en un centro de la red sanitaria pblica. Los miembros, titulares y suplentes, designados por las autoridades sanitarias competentes, lo sern por un plazo no inferior a un ao. La designacin deber hacerse pblica en los diarios oficiales de las respectivas Comunidades Autnomas. 4. Las especificidades del funcionamiento del Comit clnico se determinarn reglamentariamente.
Artculo 17. Informacin previa al consentimiento de la interrupcin voluntaria del embarazo. 1. Todas las mujeres que manifiesten su intencin de someterse a una interrupcin voluntaria del embarazo recibirn informacin sobre los distintos mtodos de interrupcin del embarazo, las condiciones para la interrupcin previstas en esta Ley, los centros pblicos y acreditados a los que se pueda dirigir y los trmites para acceder a la prestacin, C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA 24
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as como las condiciones para su cobertura por el servicio pblico de salud correspondiente. 2. En los casos en que las mujeres opten por la interrupcin del embarazo regulada en el artculo 14 recibirn, adems, un sobre cerrado que contendr la siguiente informacin: Las ayudas pblicas disponibles para las mujeres embarazadas y la cobertura sanitaria durante el embarazo y el parto. Los derechos laborales vinculados al embarazo y a la maternidad; las prestaciones y ayudas pblicas para el cuidado y atencin de los hijos e hijas; los beneficios fiscales y dems informacin relevante sobre incentivos y ayudas al nacimiento. Datos sobre los centros disponibles para recibir informacin adecuada sobre anticoncepcin y sexo seguro. Datos sobre los centros en los que la mujer pueda recibir voluntariamente asesoramiento antes y despus de la interrupcin del embarazo.
Esta informacin deber ser entregada en cualquier centro sanitario pblico o bien en los centros acreditados para la interrupcin voluntaria del embarazo. Junto con la informacin en sobre cerrado se entregar a la mujer un documento acreditativo de la fecha de la entrega, a los efectos de lo establecido en el artculo 14 de esta Ley La elaboracin, contenidos y formato reglamentariamente por el Gobierno. de esta informacin ser determinada
3. En el supuesto de interrupcin del embarazo previsto en la letra b del artculo 15 de esta Ley, la mujer recibir adems de la informacin prevista en el apartado primero de este artculo, informacin por escrito sobre los derechos, prestaciones y ayudas pblicas existentes de apoyo a la autonoma de las personas con alguna discapacidad, as como la red de organizaciones sociales de asistencia social a estas personas. 4. En todos los supuestos, y con carcter previo a la prestacin del consentimiento, se habr de informar a la mujer en los trminos de los artculos 4 y 10 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, y especficamente sobre las consecuencias mdicas, psicolgicas y sociales de la prosecucin del embarazo o de la interrupcin del mismo 5. La informacin prevista en este artculo ser clara, objetiva y comprensible. En el caso de las personas con discapacidad, se proporcionar en formatos y medios accesibles, adecuados a sus necesidades. Se comunicar, en la documentacin entregada, que dicha informacin podr ser ofrecida, adems, verbalmente, si la mujer lo solicita.
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LA MANIPULACIN GENTICA Los avances producidos en materia de intervencin sobre el patrimonio gentico de la humanidad obligan necesariamente a reconsiderar los postulados ticos tradicionales y analizar si se adecuan a las nuevas exigencias de la ciencia. En abril de 1997 fue aprobado el Convenio para la Proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la biologa y la medicina, en Oviedo. El convenio de Oviedo El documento, en su prembulo, realiza tres afirmaciones fundamentales: 1. Conviccin de la necesidad de respetar al ser humano, a la vez como persona y como perteneciente a la especie humana, y reconocimiento de la importancia de garantizar su dignidad. 2. Conciencia de las acciones que podran poner en peligro la dignidad humana mediante una prctica inadecuada de la medicina y la biologa. 3. Afirmacin de que los progresos en la biologa y la medicina deben ser aprovechados a favor de las generaciones presentes y futuras. En definitiva, lo que se pretende declarar es que ningn inters cientfico se encuentra por encima del respeto a la persona. Este inters se refiere a tres mbitos: En primer lugar, el inters del individuo: ha de ser protegido de cualquier amenaza derivada del uso inadecuado de los avances cientficos. El segundo mbito se refiere a la sociedad: cuando haya que tomar decisiones en relacin con la aplicacin de ciertos avances, la comunidad debe reconocerlos y respaldarlos. Por esta razn, el debate pblico se convierte en parte esencial del convenio. El tercer mbito se refiere a la especie humana: la preocupacin principal son los avances que se estn produciendo sobre el genoma humano. La regla general es que cualquier intervencin en el mbito de la sanidad y la ciencia slo podr efectuarse si previamente se obtiene el consentimiento libre e informado de la persona afectada, pudiendo sta en cualquier momento retirar dicho consentimiento. Una cuestin a la que se dedica especial importancia en todo el documento es la proteccin de las personas incapaces, establecindose la regla general de que slo podrn efectuarse intervenciones en personas incapaces cuando redunde en su beneficio directo y se establezcan mecanismos para que pueda ser oda su opinin. En lnea con el consentimiento est la cuestin relativa al derecho del paciente a conocer toda la informacin respecto a su salud, pero tambin el respeto por su derecho a no ser informado.
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La siguiente cuestin que se plantea es la concerniente al genoma humano. En esta materia, la primera de las normas es la no discriminacin de una persona a causa de su patrimonio gentico. No hay referencia directa en el convenio a las tcnicas de clonacin, aunque puede estar incluida en la prohibicin de constituir o crear embriones in vitro. El protocolo sobre prohibicin de clonar seres humanos es un pequeo documento (apenas consta de ocho artculos) que expresa de forma clara la total prohibicin de clonar seres humanos: Los Estados miembros del Consejo de Europa, los otros Estados y la Comunidad Europea firmantes de este Protocolo, conscientes del progreso que algunas tcnicas de clonacin pueden suponer en s mismas para el conocimiento cientfico y sus aplicaciones mdicas; considerando que la clonacin de seres humanos puede llegar a ser una posibilidad tcnica; teniendo presente que la divisin embrionaria puede suceder de modo natural y que a veces resulta el nacimiento de gemelos genticamente idnticos; considerando, sin embargo, que la instrumentalizacin de los seres humanos a travs de la creacin deliberada de seres humanos genticamente idnticos es contraria a la dignidad humana y constituye, as, un abuso de la medicina y la biologa; considerando tambin las graves dificultades de orden mdico, psicolgico y social que tal prctica biomdica podra acarrear para los sujetos involucrados en ella; han acordado lo que sigue: se prohbe cualquier intervencin que tenga por objeto crear un ser humano genticamente idntico a otro, ya sea vivo o muerto. A los efectos de este artculo, la expresin ser humano genticamente idntico significa compartir con otro la misma carga nuclear gentica.
PROBLEMAS TICOS EN TORNO AL SIDA Actualmente an quedan conflictos ticos sin resolver respecto a los enfermos de SIDA, como las cuestiones relativas a la confidencialidad, la discriminacin o la autonoma de los pacientes portadores del VIH; estas cuestiones requieren un riguroso anlisis de los valores y del peso que stos tienen en la toma de decisiones de los profesionales sanitarios respecto a estos pacientes. Como ha dicho Sastre (1993) ser vctima del SIDA es situarse dentro de un grupo poseedor de una etiqueta descalificadora y deshumanizada que confiere al enfermo una identidad que merma su propia dignidad. Los efectos negativos de un modelo de informacin que ha circunscrito un problema de salud a un problema de grupos de riesgo se hacen cada vez ms evidentes. La marginacin a la que se ven condenados los afectados alcanza a todos los mbitos de la vida: sus relaciones laborales, sociales, familiares, etc. Los grandes conflictos de intereses a los que es necesario dar solucin son los siguientes: 1. Es una obligacin social y moral evitar la marginacin de enfermos y portadores. 2. Los individuos sanos deben ser protegidos de posibles contagios. El Ministerio de Asuntos Sociales, en su documento Diagnsticos sobre la situacin de la exclusin social en Espaa, define la exclusin social como: la ausencia, para unos, del C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA 27
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conjunto de oportunidades vitales que otros s tienen, como la imposibilidad o dificultad muy intensa de acceder a los mecanismos de desarrollo personal e insercin sociocomunitaros y a los sistemas preestablecidos de proteccin. Los principales ejes que configuran esa situacin de exclusin, segn la citada fuente, son: Pobreza, en el sentido de ingresos econmicos. Dificultad en la insercin laboral. Dificultad de acceso a la educacin. Carencia de salud, de capacidad psicofsica y de asistencia sanitaria. Ausencia o insuficiencia de apoyos familiares o comunitarios. mbitos de marginacin social. Falta de sensibilizacin y movilizacin de la poblacin en general ante la exclusin social. Problemas ticos en torno al derecho de intimidad Un problema que se plantea con cierta frecuencia en los pacientes enfermos de SIDA o portadores del VIH es el relativo a la confidencialidad de los resultados de su diagnstico o de su serologa, que en principio es un derecho aceptado por todos. Pero tal derecho no es absoluto, encontrando sus lmites en la vida y la salud de terceros que puedan resultar afectados. En este sentido, uno de los primeros supuestos de prevalencia del derecho a la salud del grupo social, frente al derecho a la confidencialidad del individuo, lo constituye la obligacin impuesta a los mdicos que diagnostiquen casos de SIDA, tanto del sector pblico como del privado, de comunicar el hecho, de forma inmediata al diagnstico, al registro de la Comunidad Autnoma de la que se trate. Los tratamientos obligatorios Otra cuestin importante es la referida a la posibilidad de imponer tratamientos al paciente por razones de salud pblica. En este sentido, algunos estudiosos del tema se han pronunciado favorablemente alegando, amn de las excepciones al consentimiento que contempla la Ley 41/2002, reguladora de la autonoma del paciente, que en virtud de la Ley Orgnica de Medidas Especiales en Materia de Salud Pblica, de 14 de abril de 1986, las autoridades sanitarias estn facultadas para adoptar medidas tendentes al control de los enfermos, as como de las personas que hayan estado en contacto con los mismos, de conformidad con lo establecido en el artculo 3. Previamente, la ley declara la facultad de las autoridades sanitarias pblicas para adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento, hospitalizacin o control, cuando la situacin concreta de una persona suponga un riesgo para la salud de la poblacin. En definitiva, lo que se quiere sealar es la primaca del principio de justicia frente al de autonoma, de tal forma que en situacin de riesgo para la vida o la salud del grupo social, la
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persona causante de ese riesgo debe tolerar o soportar la adopcin de las medidas protectoras que procedan.
REFLEXIONES TICAS Y JURDICAS SOBRE LA EUTANASIA El debate sobre la eutanasia sigue abierto y probablemente ser difcil encontrar un lugar comn para las partes enfrentadas, lo que provoca que la decisin de declarar lcito el comportamiento de ayudar a morir sea muy difcil de tomar por parte de la legislacin y que deba ser cuidadosamente considerada. En todo caso, no es el recurso a la dignidad humana el que puede dar apoyo a las propuestas de legalizacin de la eutanasia ya que, cualquiera que sea la decisin de la persona, tanto si desea anticipar su muerte como si quiere que sta sobrevenga de modo natural, seguir siendo lo que es, un ser humano merecedor de respeto y con derecho al libre desarrollo de su personalidad. Aspectos jurdicos en la muerte digna Los aspectos jurdicos respecto a la muerte digna pueden quedar configurados, en primer lugar, por lo sealado por el Tribunal Constitucional en su Sentencia 53/85, en la que se seala que: la dignidad es un valor jurdico fundamental que se manifiesta en la autodeterminacin consciente y responsable de la propia vida y que lleva consigo la pretensin de respeto por parte de los dems. El ordenamiento jurdico contempla dos supuestos de hecho que apuntan a promover el respeto por la dignidad en el momento de la muerte. El primero de ellos es el documento de voluntades anticipadas. La legislacin sanitaria ha promovido el reconocimiento de la autonoma del usuario de servicios de salud a travs de distintas normas; la ms reciente de ellas es la Ley Bsica 41/2002 reguladora de la autonoma del paciente. Segn seala el artculo 11 de esta ley, a travs del documento de instrucciones previas una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarla personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los rganos del mismo. Para otorgar validez a esta declaracin de voluntad anticipada se establece un requisito: que conste por escrito. Adems, la persona que otorga dicho documento ha de ser mayor de edad, capaz y libre. La finalidad de la expresin anticipada de voluntades es que stas se cumplan en el caso de que acontezcan determinadas circunstancias que impidan al individuo expresar con capacidad y libremente sus deseos. Adems, la ley prev la posibilidad de que el otorgante pueda designar un representante para que, llegado el caso, le sirva de interlocutor ante el mdico o el equipo sanitario en el cumplimiento de las instrucciones previas. Por ltimo, no tendrn validez las instrucciones previas que sean contrarias al ordenamiento jurdico o a la lex artis. Es decir, aunque se trata de respetar la autonoma del sujeto para C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA
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gobernarse, dicha autonoma encuentra sus lmites en el respeto a la normativa vigente y en las reglas de una correcta prctica profesional. Las instrucciones previas pueden revocarse en cualquier momento, dejando constancia por escrito. De la misma manera que la declaracin primera requera prueba documental, tambin su desistimiento la requiere. Para garantizar la eficacia del documento de voluntades anticipadas, adems de las competencias de las Comunidades, la ley prev la existencia de un Registro General de instrucciones previas, que ha sido creado por medio del Real Decreto 124/2007, publicado en febrero de 2007, entrando en vigor nueve meses despus. La segunda de las proyecciones jurdicas del respeto a la dignidad est asociada a una reivindicacin realizada desde algunos sectores sociales y polticos que vinculan la dignidad con la posibilidad de la muerte autoescogida. Es decir, desde la consideracin de la dignidad como autodisponibilidad se plantea la existencia de un derecho a la muerte. Sin embargo, tanto el Tribunal Europeo de Derechos Humanos como el Tribunal Constitucional han negado la existencia de un derecho a morir con fundamento en la libertad y la dignidad humanas. Lo anterior no ha sido bice para que el Cdigo Penal de 1995 haya regulado dentro del Ttulo I de su Libro II la ayuda al suicidio (Artculo 143), dedicando un epgrafe a las conductas eutansicas, aunque no las llama as. Slo se atena la eutanasia activa directa, lo que permite entender claramente despenalizada la eutanasia pasiva (la no prolongacin artificial de la vida) y la activa indirecta (tratamientos paliativos que no buscan directamente la muerte pero la adelantan) cuando medie peticin del enfermo. Definicin de conceptos La ortotanasia es la defensa del derecho a morir dignamente, sin el empleo de medios desproporcionados y extraordinarios para el mantenimiento de la vida. Consiste en dejar que la muerte llegue en enfermedades incurables y terminales, tratndolas con los mximos tratamientos paliativos para evitar sufrimiento, recurriendo a medidas razonables. Se distingue de la eutanasia en que la ortotanasia nunca pretende deliberadamente la muerte del paciente. Es la actitud defendida por la mayora de las religiones. La distanasia consiste en el empleo de todos los medios posibles, sean proporcionados o no, para retrasar el advenimiento de la muerte, a pesar de que no haya esperanza alguna de curacin. Tambin es conocida como encarnizamiento o ensaamiento teraputico, pues no considera los sufrimientos aadidos al moribundo. Es, por tanto, todo lo contrario a la eutanasia. Se han dado casos de distanasia, en especial con personas de gran relevancia poltica. Se conoce como antidistanasia la actitud de rechazo a la distanasia, rechazo compartido por la mayor parte de la sociedad, y que en unos casos se convierte en un apoyo a la eutanasia y en otros en defensa de la ortotanasia. 30 Tanto los Estados como los diversos colegios de mdicos han desarrollado leyes o cdigos que regulan cundo una accin mdica puede ser considerada como ensaamiento. Los factores a tener en cuenta son los siguientes: C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA
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Deseo justo del enfermo y de sus familiares. Opinin de los mdicos. Proporcionalidad de los medios en relacin con el resultado. En general, se puede afirmar que es moral continuar los tratamientos normales para aliviar el dolor pero se puede renunciar a tratamientos que procuraran slo una prolongacin precaria y penosa de la vida. El trmino eutanasia deriva del griego: eu (bien) y thnatos (muerte). Es todo acto u omisin cuya responsabilidad recae en personal mdico o en individuos cercanos al enfermo y que ocasiona la muerte inmediata de ste con el fin de evitarle sufrimientos insoportables o la prolongacin artificial e inhumana de su vida. Actualmente, se distingue del trmino muerte digna, que consiste en el otorgamiento de medidas mdicas paliativas (que disminuyen el sufrimiento o lo hacen tolerable), de apoyo emocional y espiritual a los enfermos terminales. Eutanasia pasiva: Conducta omisiva, no prolongando artificialmente la vida de una persona que se encuentra en fase terminal o vegetativa. La no prolongacin artificial de la vida. Eutanasia indirecta: Administracin de medicamentos o aplicacin de tcnicas a una persona que padece una enfermedad incurable y soporta una situacin insufrible y dolorosa, con el fin principal de mitigar sus padecimientos y cuando ello entraa como efecto secundario e ineludible un acortamiento de su vida y aceleracin de su muerte. Tratamientos paliativos que no buscan directamente la muerte pero la adelantan Eutanasia activa: Es la ejecucin directa de la muerte de una persona, a peticin de esta, cuando ella misma no puede, materialmente hablando, causrsela por hallarse en un estado de postracin o de inmovilidad absoluta Eutanasia genuina: Los cuidados paliativos Eutanasia precoz: Eliminacin por accin u omisin de nios recin nacidos con malformaciones o deficiencias psquicas Un cctel ltico (tambin llamado cacotanasia o eutanasia involuntaria) consiste en la administracin de frmacos, generalmente por va endovenosa, con el objetivo comn de abolir la consciencia y acortar la vida, llevado a cabo de manera brusca y no gradual, generalmente sin participacin del enfermo, a peticin de la familia o por decisin del equipo teraputico. Requisitos fcticos de la eutanasia A. Muerte prxima o anticipada, patolgica o traumtica, e inevitable, del paciente, que normalmente vendr acompaada de padecimiento de serios dolores fsicos y generalmente angustiosos 31
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B. Calidad de vida nfima que implique la imposibilidad del sujeto de realizar por s solo aquellas actividades que son consustanciales del ser humano C. Estado de inconsciencia profundo e irreversible
3. LEY 41/2002 Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia Materia de Informacin y Documentacin Clnica Clnica. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los usuarios del sistema han pasado de ser meros receptores de los servicios sanitarios a ser clientes de esos mismos servicios que reivindican su derecho a ser previamente informados y a consentir en todas aquellas actuaciones de los profesionales de la salud que inciden, o pueden hacerlo, directa o indirectamente en su salud. Los usuarios de los servicios sanitarios son titulares de derechos; pero estos derechos no se han formulado ex novo, sino que con ellos se viene a dar cumplimiento a lo recogido tanto en las diversas declaraciones de derechos, como a lo establecido en la propia Constitucin. Dicho de otro modo, los derechos de los usuarios no son ms que la proyeccin en el mbito sanitario de los derechos del ser humano, reconocindose, as, que la dignidad, la libertad, la igualdad de trato y la justicia siguen siendo cualidades y facultades propias de la naturaleza humana, con independencia de las concretas situaciones y contextos en los que se desarrolle la vida del hombre
3.1. Antecedentes
El reconocimiento de los derechos de los usuarios est ntimamente ligado al modelo de relacin profesional sanitario-paciente, y paradigma de este modelo ha sido el paternalismo, en el que el primero, conocedor de lo que es mejor para el paciente, toma todas las decisiones por l, pero sin l. Este modelo se mantiene vigente desde la historia de los tiempos hasta el siglo XIXen el que se empiezan a or algunas voces que abogan por una relacin menos autoritaria entre el mdico y su paciente. Otras circunstancias que van a permitir la paulatina formulacin de los derechos de los usuarios. As, en Estados Unidos, desde mediados del siglo XIX, comienzan a llegar a los tribunales de justicia una serie de demandas de pacientes en las cuales subyace como fondo de la queja la falta de informacin y de consentimiento por parte de estos. En la ciudad de Nremberg se constituye un tribunal que tiene por misin juzgar, entre otros, a veinte mdicos que haban participado en los experimentos atroces realizados por los nazis en los campos de concentracin. Inmediatamente, el tribunal reconoce la importancia que la informacin y el consentimiento tienen en la experimentacin con seres humanos y, actuando en consecuencia, deciden establecer 10 principios bsicos que deben ser tenidos en cuenta en C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA 32
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la realizacin de este tipo de trabajos, constituyendo as el llamado Cdigo de Nremberg, en el que se contiene como primer principio la necesidad del consentimiento voluntario del sujeto sobre el que se va a experimentar. En 1969, la Comisin Conjunta de Acreditacin de Hospitales de EEUU procedi a la revisin de su reglamento e invit a la Organizacin Nacional de Derechos de los Consumidores a participar en la misma. Fruto de esta colaboracin es un documento que vio la luz en junio de 1970 y que contena 26 peticiones concretas y que puede ser considerado como el primer cdigo de derechos de los pacientes. En 1973, la Asociacin Americana de Hospitales aprob su Carta de Derechos del Paciente, cuyo ncleo viene conformado por el llamado consentimiento informado. La importancia que tuvo este documento fue que sirvi de referencia para otros establecimientos sanitarios. Por estas mismas fechas tiene lugar el nacimiento de la biotica, la cual se va a ocupar fundamentalmente del estudio de los problemas ticos que plantea el desarrollo de las ciencias y las tecnologas que pueden influir y modificar la vida humana.
Los derechos del paciente en Europa. El caso espaol

La Asamblea Parlamentaria del Consejo Europeo , aprueba en 1976 un documento elaborado por la Comisin de Salud y Asuntos Sociales. En el mismo se invitaba a los gobiernos de los 18 estados miembros a tomar las medidas necesarias a fin de que, entre otras cosas: Los pacientes puedan recibir alivio a sus sufrimientos. Se les tenga perfectamente informados sobre sus dolencias y los tratamientos posibles y propuestos. Cuenten con la posibilidad de prepararse psicolgicamente ante la muerte. Asimismo, se invitaba a los pases a crear dos comisiones; una encargada de establecer normas ticas para el tratamiento de los moribundos, criterios para el uso de medidas extraordinarias para prolongar la vida, as como examinar hiptesis de la situacin en que quedaran los profesionales sanitarios en caso de que decidieran, bajo determinadas condiciones, no alargar el sufrimiento de los pacientes; la segunda comisin tena por finalidad examinar las negligencias o errores profesionales, sin perjuicio de lo que a este respecto pudieran establecer los tribunales de justicia. En nuestro pas, la historia de los derechos del paciente es mucho ms reciente. El 25 de agosto de 1978 se publica el Real Decreto/2082 por el que se aprueban normas provisionales de gobierno y administracin de los servicios hospitalarios y las garantas de los usuarios, que contena una relacin de derechos de los enfermos. Aunque este Real Decreto fue declarado nulo por la Sala 4 del Tribunal Supremo, se trata de un documento de gran valor, no slo por ser el primer intento en Espaa, tras la aprobacin de la Constitucin, de regular los derechos de los usuarios, sino tambin porque, aunque de forma incompleta, viene a recoger las tendencias generales que en esta materia se estaban dando en otras partes del mundo. C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA
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En 1984, el Instituto Nacional de la Salud puso en marcha su Plan de Humanizacin de Hospitales, cuyo objetivo bsico era la adopcin de una carta de derechos y deberes del paciente. Sin embargo, la eficacia de esta iniciativa fue prcticamente nula. Con la promulgacin de la Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986, se trata de dar cumplimiento a lo establecido en el artculo 43 de la Constitucin, el cual reconoce el derecho a la proteccin de la salud y determina la competencia de los poderes pblicos para establecer, entre otras cosas, los derechos y deberes de todos los usuarios. Esta ley, especialmente por medio de sus artculos 9, 10, 11 y 61 procur otorgar el mximo respeto a la dignidad de la persona y a su libertad individual, incidiendo particularmente en la necesidad de contar con un consentimiento informado previo a cualquier intervencin mdica, as como tambin promoviendo el respeto a la intimidad personal y garantizando la confidencialidad de la informacin proporcionada por el usuario en razn de la demanda de servicio realizada. Con el tiempo se ha puesto de manifiesto la necesidad de completar, ampliar y profundizar en algunos de los aspectos que en materia de proteccin de los derechos de los usuarios contempl la Ley General de Sanidad. Fruto de esa necesidad es la elaboracin y publicacin de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica, la cual entr en vigor en mayo de 2003. Su finalidad, segn seala el artculo primero, es regular los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios, profesionales y de los centros sanitarios, pblicos y privados, en materia de autonoma del paciente y de informacin y documentacin clnica. Al anlisis de sus contenidos ms importantes nos dedicaremos a continuacin.
Principios bsicos del al Ley 41/2002

La Ley 41/2002 define en su artculo 2 unos principios bsicos que dan soporte a todos los derechos y obligaciones que posteriormente desarrolla: 1. Respeto por la dignidad, la autonoma de la voluntad y la intimidad de las personas en materia de obtencin, utilizacin, archivo, custodia y transmisin de la informacin y la documentacin clnica. Igualmente, se establece el derecho a la intimidad como criterio orientador del manejo de la informacin clnica, tratando de prever el uso inadecuado o no autorizado de los datos obtenidos. 2. Necesidad de obtener el consentimiento previo el paciente en toda actuacin llevada a cabo en el mbito de la sanidad, garantizando que el sujeto afectado ha sido debidamente informado. Se introduce aqu una mejora respecto a la Ley General de Sanidad, ya que erradica la duda primigenia de para qu tipo de intervenciones se precisa el consentimiento al dar alcance general a la obligacin de obtener el consentimiento. 3. Derecho a decidir libremente entre las opciones clnicas disponibles, despus de haber recibido la informacin adecuada. 4. Derecho a rehusar el tratamiento propuesto, excepto en los casos previstos por la Ley. Se pretende as evitar que el consentimiento sea siempre afirmativo. En todo caso, la negativa al C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA 34
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tratamiento debe constar por escrito. Cabra preguntarse si este requisito se mantiene aun en aquellas actuaciones para las que la ley no previene el consentimiento por escrito. 5. Deber de facilitar y colaborar en la obtencin de datos, especialmente cuando sean necesarios por razones de inters pblico o con motivo de la asistencia sanitaria. Este principio tiene dos proyecciones diferentes; de una parte, supone requerir al demandante de atencin sanitaria para que colabore con lealtad y veracidad con el profesional que le atiende, de manera que facilite, en la medida de lo posible la tarea de ste con el objeto de que se le pueda prestar un mejor servicio. La segunda de las proyecciones tiene, a diferencia de la anterior un alcance general, de inters pblico y, aunque la exigencia y los requisitos de la colaboracin son idnticos, su finalidad no es, al menos de una manera directa, proporcionar una mejor atencin a la persona afectada, sino promover el bienestar y el inters social. 6. Deber de todos los profesionales que intervienen en la actividad asistencial de cumplir con las obligaciones de informacin, de documentacin clnica y de respeto a las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. Puede surgir la siguiente duda: quines son los titulares del deber de informar al paciente? A la luz de la redaccin de la norma, esta obligacin incumbe a todos los profesionales que intervienen en la atencin al paciente, cada uno en el mbito de su competencia. 7. Deber de guardar secreto de todos los que elaboren o accedan a la informacin y documentacin clnica. La nueva regulacin no hace distinciones entre facultativos y otro personal que elabora o accede a la historia clnica.
3.2. El derecho a la informacin sanitaria

La ley dedica los artculos 4 al 6 a regular el derecho a la informacin, configurndola como parte esencial de todas las actuaciones asistenciales, de manera que entra a formar parte del conjunto de obligaciones que forman parte de una correcta prctica profesional. Qu tipo de informacin tiene el paciente derecho a conocer y cul es su alcance? Con carcter general, se afirma el derecho de los usuarios de los servicios sanitarios a conocer toda la informacin disponible obtenida con motivo de cualquier actuacin en el mbito sanitario. Es decir, el derecho a la informacin se regula de una manera amplia, extensiva, de forma que, en sentido contrario, los profesionales estn obligados a informar al paciente de todos los datos que le incumban obtenidos de manera directa o indirecta con motivo de su actuacin, sin ms excepciones que las establecidas legalmente. No obstante, y de un modo ms especfico, el artculo 10 de la ley seala cul es el contenido mnimo de la informacin que ha de proporcionarse al paciente antes de obtener su consentimiento por escrito: Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
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Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin. Las contraindicaciones. Se establecen, de esta manera, cuatro niveles de informacin: 1. Un primer nivel, constituido por la informacin genrica sobre el acto profesional de que se trate y de sus consecuencias comunes. 2. Un segundo nivel, que hace referencia a la informacin relativa a los riesgos que se derivan especficamente de la presencia en el usuario de ciertas condiciones personales p. ej.: la mayor dificultad de cicatrizacin en los pacientes diabticos, o relacionadas con su puesto de trabajo p. ej.: intervenciones profesionales a nivel osteomuscular en pacientes que realicen trabajos que requieran de esfuerzo fsico. 3. Un tercer nivel, que hace referencia riesgos probables, de acuerdo al estado de conocimiento cientfico y tecnolgico existente en cada momento. Se diferencia de la informacin de primer nivel en que sta hace referencia a consecuencias que con toda seguridad se producirn, mientras que en este nivel se est hablando slo de riesgos probables, pero que no necesariamente se tienen que producir. Coincide con la informacin de primer nivel en que es igual para todos, ya que no depende de variables personales, sino tcnicas y cientficas.
4. En el cuarto y ltimo nivel se contempla la informacin relativa a las contraindicaciones, coincidiendo con el segundo nivel en que est afectada por variables de carcter personal, pero a diferencia de aquel, su presencia constituye una prohibicin, total o parcial, para el acto profesional en cuestin.
Caractersticas generales del derecho a la informacin asistencial

Con carcter general, la informacin se proporcionar verbalmente, lo que constituye una diferencia notable con lo establecido en la Ley General de Sanidad. Aunque el uso de la informacin verbal conlleva el riesgo de la dificultad de la prueba, parece una medida acertada, ya que dota al proceso de comunicacin de una mayor agilidad y es el mejor modo de incorporar la satisfaccin de este derecho a la prctica cotidiana de los profesionales. No obstante, y en atencin a esa necesidad de prueba, entre otras razones, se establece la obligacin de dejar constancia en la historia clnica de la informacin que se ha proporcionado y que, en todo caso, debe incluir la finalidad y naturaleza de cada actuacin, sus riesgos y sus consecuencias. La ley establece como responsable ltimo del cumplimiento de la obligacin de informar al facultativo encargado del paciente, sin perjuicio de la idntica obligacin que incumbe a todos los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una tcnica o procedimiento, segn establece el artculo 4.3. Esto implica tambin un cambio de mentalidad C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA 36
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en los redactores de la nueva ley al incorporar la obligacin de informar a las actuaciones de profesionales distintos del facultativo, ya que la Ley General de Sanidad estableca al mdico como nico interlocutor vlido en el proceso de informacin. Incorporar la obligacin de informar para otros profesionales que tambin intervengan en proceso asistencial, como es el caso de las enfermeras, significa, aunque de forma indirecta, reconocerle un espacio de responsabilidad respecto a la actuacin que realiza, ya que informa de aquello para lo cual tiene competencia y de cuya ejecucin responde. Finalmente, y por lo que respecta a la informacin, la ley reconoce un derecho de carcter negativo, el derecho a no ser informado, el cual constituye una novedad respecto a la anterior regulacin, ya que si bien el derecho a la informacin se formulaba como una facultad o potestad del sujeto, en la prctica, en ocasiones, se convirti en una obligacin impuesta por los profesionales al paciente. Efectivamente, la informacin al paciente cumple un doble propsito general, ya que, de una parte, permite al afectado tomar una decisin respecto a su salud y su vida en las mejores condiciones al poseer elementos de juicio suficiente para ello. Paralelamente, protege al profesional encargado de proporcionar la informacin frente a posibles reclamaciones judiciales relacionadas con los resultados de su actividad profesional, puesto que si el usuario de sus servicios consinti informada y libremente la intervencin, habindose sta desarrollado conforme a las reglas de la lex artis y en el marco competencial adecuado, ninguna responsabilidad puede exigrsele al profesional por un resultado indeseado o lesivo. Este ltimo propsito ha ocasionado un uso desvirtuado, y a veces abusivo, de la figura del consentimiento informado, dndose la circunstancia de que, en ocasiones, se impona al paciente la obligacin de recibir una informacin que no deseaba, a fin de garantizar al profesional una cierta proteccin frente a posibles demandas judiciales. Como antes se mencion, la configuracin de un derecho a no ser informado trata de proteger al paciente de este tipo de situaciones. No obstante, este precepto debe ser complementado con el mandato contenido en el artculo 9.1 de la misma ley, por el cual, la renuncia a la informacin no exime de la obligacin de prestar el consentimiento, de manera que se puede dar la paradoja de que un paciente que no ha sido previamente informado por propia renuncia a este derecho no pueda recibir cuidados y/o tratamiento hasta tanto no se obtenga el consentimiento. Otra cuestin que queda abierta es la de la eficacia jurdica de un consentimiento prestado sin la debida informacin, salvo que la frmula empleada sea lo suficientemente amplia como para que incluya todas las posibles actuaciones que en determinadas situaciones del proceso salud-enfermedad se puedan producir, lo cual, por otra parte, resulta sumamente difcil desde el punto de vista de la prctica profesional. En ste, como en otros temas regulados por la ley, habr que atender a la interpretacin que hagan, en su da, los Tribunales de Justicia. El derecho a no ser informado tambin presenta algunas limitaciones a su ejercicio, ordenadas por el prrafo primero del artculo 9.1 de la ley: La renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud el propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso. C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA 37
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Es decir, se establecen tres categoras de limitaciones: una primera que afecta a la esfera individual del paciente; la segunda, que viene determinada por el inters de terceros, individual o globalmente considerados; una tercera, y ltima, que es requerida por la propia prctica profesional. Respecto a la primera de las categoras, puede interpretarse que la limitacin se establece como medida de proteccin al paciente, de forma que, en determinadas circunstancias puede resultar imprescindible que el paciente conozca ciertos datos relativos a su salud, a fin de que pueda proveerse de los necesarios cuidados p. ej.: un diabtico debe conocer su diagnstico, as como las restricciones dietticas a las que est sometido. La segunda categora de limitaciones trata de proteger a personas distintas del paciente, pero que pueden ver afectada su salud por la situacin de este. Este tipo de supuestos podra darse en las enfermedades infectocontagiosas, como el SIDA u otras, que requieren de la adopcin de medidas por parte del afectado a fin de proteger la salud de terceros. Esta proteccin deviene en imposibilidad si el sujeto carece de la informacin necesaria sobre su estado. La tercera y ltima categora constituye una limitacin al derecho a no ser informado nacida de la propia exigencia teraputica, segn establece la ley, por lo que habr que entender que el tratamiento idneo requiere que el sujeto conozca la naturaleza de su dolencia. Un posible supuesto pueden constituirlo el tratamiento de ciertas adicciones, ya que si el individuo no reconoce su problema difcilmente podr acabar con l.
Titular del derecho a la informacin asistencial

La ley, con un criterio de respeto pleno a la autonoma del paciente, establece como titular principal del derecho a la informacin al paciente, alejndose as del anterior modelo de corte paternalista que en un intento, tal vez poco acertado, de proteger al paciente, atribua el derecho a la informacin a ste en un plano de igualdad con sus familiares o allegados. La actual regulacin de esta titularidad viene recogida en el artculo 5.1 de la ley: El titular del derecho a la informacin es el paciente. Tambin sern informadas las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la medida en que el paciente lo permita de manera expresa o tcita. De acuerdo a este artculo, el acceso de los familiares o allegados a la informacin asistencial slo se producir si el paciente lo consiente de manera expresa, es decir, exteriorizando su consentimiento para tal fin por cualquier medio. Este consentimiento tambin puede presumirse cuando el paciente no expresa su negativa a que se informe a sus familiares. Este ltimo sistema, debe acompaarse, para que constituya una verdadera expresin de voluntad, de la debida informacin al paciente de sus derechos. Es decir, en todo caso, y de una manera especial en los primeros instantes de aplicacin de la ley, es necesario adoptar las medidas necesarias para que los usuarios de los servicios sanitarios, sepan que si no manifiestan su oposicin, se entender que autorizan a los profesionales que les atienden a proporcionar a sus familiares o allegados toda la informacin asistencial concerniente a l.
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El derecho a la informacin en los pacientes incapaces

El artculo 5.2 de la ley establece que el paciente deber ser informado incluso en los supuestos de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, todo ello, sin perjuicio de la obligacin de informar tambin a su representante legal. La cuestin es qu categora de incapaces entra en este supuesto? Aunque el precitado artculo no lo especifica, atendiendo a la regulacin que sobre estos sujetos se establece en materia de consentimiento informado en el artculo 9 de la ley, cabe interpretar que el mbito de aplicacin personal de este precepto incluye a los incapaces por razn de edad, a los sujetos judicialmente declarados incapaces y a aqullos que, de acuerdo a criterios mdicos, carezcan de capacidad por razn de su estado fsico o psquico.
Excepciones al derecho a la informacin

En determinadas circunstancias la ley establece limitaciones al derecho a estar informado, todas ellas como medidas de proteccin al paciente, distinguindose dos criterios generales: 1. Cuando el paciente, de acuerdo al criterio del mdico que le asiste, carece de capacidad para comprender la informacin proporcionada debido a su estado fsico o psquico, en cuyo caso la informacin se proporcionar a sus familiares. 2. Cuando exista un estado acreditado de necesidad teraputica, entendiendo por tal la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Es decir, en estos supuestos, si el paciente est en condiciones de comprender los mensajes emitidos y la omisin de la informacin se justifica, fundamentalmente, por efecto que sobre el nimo del sujeto pueda tener, en otras palabras, lo que se pone en cuestin es la capacidad del sujeto para afrontar adecuadamente la situacin en que se encuentra. En estos supuestos, el mdico deber dejar en la historia clnica constancia razonada por escrito de las circunstancias que han motivado su decisin, comunicndola a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. Hay que resear que en estos casos no se hace uso del llamado consentimiento por sustitucin, de forma que es el mdico y no los familiares, aunque estos existan, el que decide por el paciente. Tampoco existe una referencia legal a que este consentimiento mdico sea debido a razones de urgencia. Se atribuye, de esta manera, al facultativo de una potestad que tal vez debera haber sido matizada o aclarada de un modo ms preciso las circunstancias que han de concurrir en este supuesto para que sea el mdico quien decida la intervencin profesional que convenga.
3.3. El consentimiento informado

El mismo tratamiento extensivo que da la ley al derecho a informar, da a la obligacin de contar con el consentimiento del paciente para realizar cualquier acto profesional. As, el C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA
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artculo 8.1 seala: Toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la informacin prevista en el artculo 4, haya valorado las opciones propias del caso. Hay que entender que debe tener carcter previo a la actuacin. No obstante, y probablemente con el objeto de agilizar la actuacin profesional, la norma establece como principio general la oralidad del consentimiento, salvo en los supuestos siguientes, que habr de prestarse por escrito: Intervenciones quirrgicas. Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores. Con carcter general, la aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notaria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. En definitiva, lo que viene a hacer la ley es dar cobertura jurdica a una situacin que se haba consolidado en la prctica desde hace algunos aos, a medida que el uso de nuevas tecnologas sanitarias haba desvelado la aparicin de ciertos riesgos secundarios a su utilizacin. En lnea con esto, el artculo 10.2 seala: El mdico responsable deber ponderar en cada caso que cuanto ms dudoso sea el resultado de una intervencin, ms necesario resulta el previo consentimiento por escrito del afectado. El consentimiento escrito deber ser solicitado para cada una de las actuaciones profesionales en que as lo previene la ley, debiendo proporcionarse al paciente la informacin suficiente para que su decisin sea verdaderamente autnoma. Asimismo, se establece el derecho del paciente a ser advertido sobre la posibilidad de emplear los datos obtenidos de los procedimientos pronsticos, diagnsticos o teraputicos que le sean de aplicacin con fines de investigacin, garantizndose que, en todo caso, no comporten un riesgo adicional para la salud. Finalmente, y dentro de esta caracterizacin general del consentimiento, se establece el derecho del paciente a revocar libremente y en cualquier momento el consentimiento prestado, con el nico requisito de que la revocacin se formalice por escrito.
Limites al consentimiento informado

Al igual que lo hiciera la Ley General de Sanidad, la Ley Bsica seala algunos supuestos en los que no es preciso la previa obtencin del consentimiento para llevar a cabo los actos profesionales necesarios: Cuando exista un riesgo para la salud pblica a causa de las razones establecidas por la ley. En todo caso, siempre que las medidas a adoptar conlleven la necesidad de internamiento forzoso, se comunicarn a la autoridad judicial en un plazo mximo de 24 horas, de conformidad a lo establecido en la legislacin vigente. La segunda de las excepciones al consentimiento viene determinada por aquellos supuestos en que existe un riesgo inmediato y grave para la integridad fsica o psquica de la persona, C.E. ALBANTA Docente: TRINI MOLINA
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encontrndose, adems, sta imposibilitada para prestar su autorizacin. En todo caso, siempre que las circunstancias lo permitan se debe consultar a los familiares o personas allegadas al enfermo.
El consentimiento por representacin

El artculo 9.3 de la Ley establece lo siguiente: se otorgar el consentimiento por representacin en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarn las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho. b) Cuando el paciente est incapacitado legalmente. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene 12 aos cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con 16 aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente.
El alta voluntaria
El artculo 11 de la Ley General de Sanidad sancionaba al paciente que rechazaba el tratamiento estableciendo su obligacin de firmar el documento llamado de alta voluntaria, aunque su carcter era ms bien forzoso. La Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente matiza esta obligacin al romper la inmediatez de la consecuencia de no aceptar el tratamiento. El artculo 21 seala lo siguiente: En caso de no aceptar el tratamiento prescrito se propondr al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la direccin del centro sanitario a propuesta del mdico responsable, podr disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dar lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carcter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarn debidamente documentadas. En caso de que el paciente no acepte el alta, la direccin del centro, previa comprobacin del informe clnico correspondiente, oir al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondr en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisin. Distingue as entre alta voluntaria y alta forzosa: la primera sera la solicitada por el paciente en los supuestos en que rechaza el tratamiento propuesto y no desea seguir otra teraputica, incluso paliativa; la segunda sera la propuesta por el facultativo en aquellos supuestos en que el paciente rechazara todo tratamiento y, adems, no firmara el documento de alta voluntaria.
41
C.E. ALBANTA

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