Anda di halaman 1dari 3

Kuesioner

I Data umum anak : Nama : Umur : Jenis kelamin : Pendidikan :

II Data umum ibu : Nama : Umur : Pendidikan : III Pengetahuan III.1 Anak 1.Tahu akan pentingnya cuci tangan a.Ya b.Tidak 2.Tahu bahwa jajan sembarangan mungkin menyebabkan sakit a.Ya b.Tidak 3.Apakah sering jajan di warung a.ya b.tidak 4.Apakah sering jajan makanan yang lewat a.ya b.tidak 5.Jenis makanan yang sering dibeli : a.dikemas b.Tidak dikemas 6.Apakah anda sering jajan di sekolah : a.ya b.tidak 7.Seperti apakah jajanan anda di sekolah :

a.ya b.tidak 8.Apakah anda jajan 2 minggu sebelum dinyatakan sakit : a.ya b.tidak 9.Jika ya,jenis makanan apakah yang dibeli 2 minggu sebelum dinyatakan sakit : a.dikemas b.tidak dikemas III.2 Ibu 1.Ibu tahu tentang tifus : a.ya b.tidak 2.Ibu tahu tentang pentingnya cuci tangan : a.ya b.tidak 3.Anak pernah mendapat imunisasi sebelumnya : a.ya b.tidak 4.Apakah anak sering jajan di warung : a.ya b.tidak 5.Apakah anak sering jajan makanan lewat : a.ya b.tidak 6.Jenis air minum di rumah : a.PAM b.sumur 7.Jenis air untuk masak di rumah : a.PAM b.sumur 8.pernah diagnosis tifus sebelumnya : a.ya b.tidak 9.Penghasilan keluarga : a. < Rp.2.000.000 b. > Rp.200.000.000

10.Keadaan jamban di rumah a. Jamban sendiri b.Jamban umum 11.Keadaan jamban : a.Higienis b.Tidak higienis