PEMERIKSAAN FISIK Dr ZEN AHMAD Pulmonology division, Internal Medicine Department, Medical Faculty of Sriwijaya

PATOKAN PEMERIKSAAN FISIK PADA DINDING DADA Garis 1. Linea mid sternalis Garis yang melalui tengah tengah sternum 2. Linea sternalis Garis yang melalui tepi sternum; ada dua, linea sternalis dextra dan linea sternalis sinistra 3. Linea parasternalis Garis yang melalui pertemuan iga rawan dan iga sejati; ada dua, linea parasternalis kanan dan kiri. 4. Linea midclavikularis Garis vertical yang melalui tengah tengah clavikula, biasanya melalui papilla mammae, sehingga disebut juga linea mammaris 5. Linea aksilaris Linea mid aksilaris (linea aksilaris media) Garis vertikal yang melalui tengah tengah ketiak Linea aksilaris anterior Garis vertikal yang melalui lipatan ketiak bagian depan Linea aksilaris posterior Garis vertikal yang melalui lipatan ketiak bagian belakang. 6. Linea skapularis Garis vertikal melalui ujung bawah skapula, setinggi iga ke 7 atau korpus vertebra torakal 8 (T8).

Angulus sterni ludovici Tempat pertemuan korpus sterni dan manubrium sterni Lokasinya setinggi bifurkatio trakea (tempat percabangan trakea menjadi bronkus utama kanan dan kiri. Tempat melekatnya iga dua ke sternum; bagian dibawahnya adalah sela iga ke dua.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan fisik paru 2. Pemeriksan fisik diluar paru, yang ada kaitannya dengan kelainan pada paru. PEMERIKSAAN FISIK PARU 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Perkusi 4. Auskultasi

INSPEKSI Pada inspeksi perlu diperhatikan beberapa hal: - Pemeriksa harus tenang Sikap pemeriksa yang tenang akan memberikan rasa nyaman pada penderita. Seorang penderita yang gugup/gelisah akan bernapas lebih cepat dari biasanya. - Penderita berbaring lurus, ke dua kaki diluruskan dan sejajar, kedua tangan diletakkan lurus disamping badan - Pemeriksa berdiri didepan penderita, diantara kedua kakinya. Posisi ini memungkinkan pemeriksa untuk melihat penderita secara simetris Statis Perhatikan secara cermat kedua sisi dada, apakah simetris atau tidak, adakah edema, emfisema subkutan, retraksi, bendungan vena ataupun tonjolan/tumor Perhatikan juga: Bentuk torak - Normal Torak dalam kondisi simetris kanan dan kiri. Pada potongan melintang berbentuk ellips, dengan jarak transversal lebih panjang dari jarak anteroposterior (7:5). - Torak paralitikus Bentuk dada kecil, dengan diameter sagital/depan belakang yang pendek. Sela iga sempit. Angulus costae (sudut pertemuan arkus kosta kanan dan kiri) < 900 - Torak emfisematikus (Barrel Chest) Dada mengembang, diameter sagital dan anteroposterior membesar. Sela iga melebar Angulus costae > 900 Kelainan bentuk Kifosis dan lordosis dari kolumna vertebralis. Pektus ekskavatio Kelainan bawaan, dimana tulang sternum cekung ke dalam Pektus karinatus Kelainan bawaan, dimana tulang sternum cembung ke depan seperti dada burung (Pigeon Chest)

Dinamis Perhatikan hal hal sebagai berikut: Frekuensi pernapasan - Frekuensi pernapasan normal bervariasi antara 16 sampai 24 kali permenit. - Frekuensi pernapasan yang kurang dari 16 x/menit disebut bradipneu, sebaliknya frekuensi pernapasan yang lebih dari 24 x/menit disebut takhipneu. Sipat pernapasan

 a. b.

c.

d. e. f.

Torakal (gerakan/pernapasan dada yang dominant), abdominal (gerakan/pernapasan abdomen yang dominat) atau torakoabdominal. Sifat pernapasan torakoabdominal dijumpai pada kondisi normal. Kondisi pernapasan abdominal yang dominant, dijumpai pada PPOK. Akibat hambatan arus ekspirasi, dibutuhkan dorongan dari abdomen untuk mengeluarkan CO2. Irama/ritme pernapasan Normal Kussmaul - Ritme pernapasan yang cepat dan dalam. - Dijumpai pada keadaan asidosis, baik metabolik asidosis (gagal ginjal, koma diabetikum) ataupun respiratori asidosis (PPOK). Cheyne stokes - Ritme pernapasan dengan amplitudo yang berubah-ubah. Amplitudo mulanya kecil, makin lama makin membesar, lalu surut dan menghilang (apnea), diulangi lagi dari kecil dan seterusnya. - Dijumpai pada gangguan saraf pusat seperti meningitis dan sklerotik. BIOT - Ritme pernapasan yang tidak teratur, diselingi priode apnea - Dijumpai pada kerusakan otak/pusat pernapasan. Pernapasan dangkal - Dijumpai pada respiratori alkalosis, emfisema. Asimetri pernapasan Pergerakan salah satu hemitorak, tertinggal dibanding hemitorak sebelahnya. Dapat dijumpai pada kondisi efusi pleura unilateral, pneumotorak ataupun skwarte (penebalan pleura).

Perubahan posisi Perhatikan gejala yang timbul pada saat penderita merubah posisinya, apakah dari baring keduduk, miring ke arah kiri atau miring ke arah kanan. Penderita dengan efusi pleura massif, lebih senang berbaring miring ke arah posisi yang sakit, oleh karena bagian yang sehat posisinya akan berada di atas, sehingga memungkinkan bagian dada/paru tersebut lebih mengembang. Penderita bronkiektasis akan batuk bila berubah posisi berbaringnya, dari terlentang menjadi miring. Penderita pneumotorak lebih nyaman dalam posisi duduk. PALPASI Melalui perabaan dengan telapak tangan, dapat dirabakan kelainan pada dinding dada, seperti: pembesaran kelenjar getah bening, kelainan iga, letak trakea, adanya nyeri tekan dan suhu badan. Tujuan utama palpasi paru adalah mendengar stem fremitus, yaitu getaran suara napas yang dihantarkan ke tapak tangan pemeriksa. Cara

Letakkan kedua telapak tangan (pemeriksa) ke dinding dada penderita. Penderita disuruh menyebut angka tujuh tujuh (77) Dengarkan getaran suara yang menyentuh ke telapak tangan (stem fremitus) Telapak tangan pemeriksa harus menyentuh seluruh lapangan paru. Untuk itu letakkan telapak tangan pada bagian puncak paru (lobus superior), lalu geser ke bagian tengah (lobus media) dan bagian bawah paru (lobus inferior) Tangan dapat pindah posisi, biar lebih pasti. Interpretasi: Stem fremitus normal, meningkat (TB) atau menurun (air)

PERKUSI Perkusi paru adalah tindakan memukul dinding dada dengan memakai jari tangan. Tindakan ini akan menggetarkan udara didalam paru (terutama yang berdekatan dengan dinding dada) yang akan memberikan pantulan suara. Perkusi dilakukan dengan meletakkan jari tengah tangan kiri pemeriksa pada dinding dada penderita, sementara jari tengah tangan kanan melakukan totokan. Gerakan perkusi menyusuri sela iga, dilakukan dari atas (infra clavicula) ke bawah (iga terakhir) dan dari lateral ke medial. Perhatikan intensitas bunyi pantulan yang ditimbulkan perkusi tersebut. Hasil perkusi menggambarkan komposisi jaringan padat dan udara di dalam rongga dada/paru: Sonor - Komposisi udara sama banyak dengan jaringan padat - Kondisi normal yang didapatkan pada perkusi paru Hipersonor Komposisi udara lebih banyak dibanding jaringan padat Ditemukan pada emfisema paru dan pneumothorak Redup Komposisi jaringan padat lebih banyak dari udara Ditemukan pada efusi pleura, fibrosis paru, penebalan pleura (schwarte), tumor atau adanya konsolidasi pada parenkim paru. Pekak - Kondisi ekstrim dari redup, udara tidak ada sama sekali. - Ditemukan pada tumor yang sangat luas. Melalui perkusi, tidak semua proses dalam rongga toraks dapat ditemukan. Kelainan minimal pada paru, seperti efusi pleura minimal, infiltrat/massa dengan ukuran < 2 cm tidak menimbulkan kelainan pada perkusi. Perkusi, dapat menentukan juga: 1. Batas jantung - Pada keadaan normal, batas kiri jantung adalah di ICS V, linea midclavicularis sinistra, sedangkan batas kanan adalah di linea sternalis dekstra. - Batas jantung akan mengecil (bergeser ke medial) pada kondisi emfisema yang moderat. Pada kondisi emfisema yang berat batas jantung akan sukar dinilai (oleh karena terjadi peningkatan komposisi udara dibanding padat, sehingga kita tidak bisa membedakan antara sonor dan redup).

- Batas jantung akan bergeser ke arah berlawanan pada kondisi efusi pleura yang banyak dan pneumothorak. Efusi pleura kiri akan mendorong jantung kekanan, sehingga batas jantung kanan akan bergeser ke arah lateral, sementara batas kiri akan sukar dinilai karena suara menjadi redup, demikian pula sebaliknya. 2. Batas paru hati - Perkusi yang sonor, berubah menjadi redup/pekak - Normal ditemukan pada sela iga 5 kanan - Batas akan berbeda pada waktu ekspirasi dan inspirasi. Pada waktu inspirasi, terjadi peningkatan udara didalam paru. Keadaan ini akan mendorong diafragma dan hati kebawah, akibatnya batas paru hati bergeser ke sela iga 6 kanan (bergeser 1 sela iga). Kondisi ini disebut peranjakan. - Batas paru hati akan bergeser ke bawah pada emfisema paru, sebaliknya akan bergeser ke atas pada proses subdiafragma (kelainan pada abdomen, misalnya: tumor hati dan asites). - Batas paru hati menjadi sukar ditentukan pada efusi pleura 3. Batas paru lambung - Perkusi yang sonor, berubah menjadi timpani - Normal ditemukan pada sela iga 8, di linea aksilaris anterior. AUSKULTASI Auskultasi mempunyai peranan yang sangat penting untuk menentukan kelainan pada paru. Prinsip auskultasi sama dengan palpasi, dimana getaran suara yang berasal dari parenkim paru dihantarkan ke dinding stetoskop. Auskultasi harus dilakukan secara sistematis, dimulai dari paru bagian atas, bergeser ke bagian tengah dan bawah. Suara napas pokok harus didengarkan lebih dahulu, baru suara napas (bising) tambahan. Pemeriksa harus melatih diri untuk memisahkan bising bising yang didengar. Suara napas pokok Vesikular Bunyi napas, dimana fase inspirasi terdengar lebih panjang dan lebih keras dibanding fase ekspirasi. Pada kondisi normal, bunyi vesikular akan terdengar pada semua lapangan paru, kecuali pada daerah interscapularis. Bunyi vesikular dapat menurun pada kerusakan alveoli (gangguan sumber suara), efusi pleura (jarak sumber suara ke dinding dada menjauh) atau tumor paru dan emfisema (media penghantar yang jelek, jarak menjauh). Bunyi vesikular akan meningkat pada TB paru lesi minimal, oleh karena sumber suaranya (alveoli) masih baik dan infiltrat (lesi TB) adalah media penghantar suara yang baik. Bronkial Bunyi napas, dimana fase ekspirasi lebih panjang dan lebih kuat dari fase inspirasi Bunyi bronkial adalah bunyi yang bersumber dari bronkus. Pada keadaan normal bunyi ini akan terdengar di daerah trakhea dan interskapularis, oleh karena dekat dengan sumber suaranya. Pada keadaan abnormal, ia dapat dijumpai pada

penyakit yang mengakibatkan kerusakan alveoli yang cukup luas tetapi bronkus atau bronkiolusnya tetap terbuka (misal: penyakit TB paru). Vesikulobronkial Bunyi napas dimana fase inspirasi sama panjang dengan fase ekspirasi, tetapi fase inspirasi terdengar lebih kuat dari fase ekspirasi. Bronkovesikular Bunyi napas dimana fase inspirasi sama panjang dengan fase ekspirasi, namun fase ekspirasinya lebih kuat dari fase inspirasi.

Suara napas tambahan PEMERIKSAAN LUAR PARU Clubbing finger Sianosis Hepar teraba Peningkatan JVP Edem tungkai Pembesaran KGB