Anda di halaman 1dari 13

Selasa, 25 Juni 2013 Oleh: Nurdiana R.

Identitas Pasien
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Suku bangsa No RM

: Ny. H
: Perempuan : 61 tahun : Malang : Ibu Rumah Tangga : Islam : Jawa : 10956xxx

Anamnesa

Melalui autoanamnesa Keluhan utama: Pergelangan tangan kanan terasa kaku dan nyeri Riwayat penyakit sekarang: Pergelangan tangan kanan pasien terasa kaku dan nyeri sejak bulan Februari (setelah splint dilepas), nyeri dirasakan terutama pada saat bangun tidur (+ 5 menit) dan setelah kerja berat. Pasien mengaku nyeri dan kaku sudah berkurang jika dibandingkan saat pertama kali di lepas splint nya, namun pasien masih kesulitan dalam ADL nya (menggunakan sabun), dan pergerakannya terbatas. Panas (-)

Anamnesa

Riwayat penyakit dahulu: patah tulang pergelangan tangan tertutup pada bulan Januari dan mulai dipasang splint (1,5 bulan), HT (-), DM (-)
Nyeri dan kaku pernah diobati oleh dokter RS swasta (disarankan untuk terus digerakkan dan mendapat obat anti nyeri)

Riwayat penyakit keluarga: HT (-), DM (-) Riwayat Kehamilan: Memiliki 3 anak, lahir normal Riwayat Sosial ekonomi:
Pekerjaan pasien: Ibu rumah tangga

Pemeriksaan Fisik Umum

Umum
GCS Nutrisi Tensi Nadi Suhu Respirasi : 456 : Kesan gizi baik : 100/80 : 80 kali/menit, reguler. : kesan dalam batas normal : 18 kali/menit, reguler

Status Fungsional

Status Fungsional: R/L handed Gangguan bahasa Ambulasi ADL Gait Frankel

: right handed :: baik : independent (sedikit terganggu) : normal :-

Status Neurologis
N. cranialis Sensoris Reflek fisiologis BPR +2 TPR +2 KPR +2 APR +2 Reflek patologis Reflek primitif Saraf otonom : normal : normal : +2 +2 +2 +2 ::: normal

/ / / /

Status Lokalis
:4 5 5 5 ROM : terbatas full full full Tonus : normal normal normal normal Sistem tulang Tulang punggung : normal Sendi bahu : normal | normal Sendi siku : normal | normal Sendi gelang tangan/tangan: normal | normal Sendi panggul : normal | normal Sendi lutut : normal | normal MMT

Status Lokalis

Tangan:
Kanan: edema + Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan: dbn Deviasi ulnar dan radial: terbatas (<10o) o.k nyeri Fleksi MCP; + normal, PIP; index finger terbatas, DIP index finger terbatas o.k nyeri Abduksidan adduksi : dalam batas normal Oposisi; dalam batas normal Kiri: dalam batas normal

BAB dan BAK: dalam batas normal

Diagnosis

Post splint e.c colles fractur (D)

Problem Rehabilitasi

Medik Ambulasi A.D.L Psikososial Vokasional Bahasa :+ ::+ :::-

Program Rehabilitasi

Exercise : Latihan ADL Modalitas fisik : Diathermy (USD) wrist dextra Medikamentosa : -

TERIMA KASIH