Anda di halaman 1dari 6

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Tanggal pengkajian Tempat pengkajian : :

1. SUBJECTIVE DATA 1. Identitas Istri Nama Umur Agama Suku/bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Suami Nama Umur Agama Suku/bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : : : : :

1. Keluhan utama 2. Riwayat perkawinan

3. Riwayat haid 4. Menarche 5. Siklus 6. Teratur/tidak 7. Lamanya 8. Banyaknya 9. Dismenorhoe 10. HPHT : : : : : : :

11. Taksiran partus : 1. Riwayat obstetric : GP.A.

Kehamilan Persalinan Bayi Penyulit No Tahun UK penyulit UK cara Tempat/ penyulit BB PB seks Keadaan Ket. Nifas penolong lahir

1. Riwayat KB 2. Jenis 3. Lama 4. Masalah : : :

1. Riwayat kesehatan 2. Kesehatan Ibu 3. Kesehatan keluarga : :

1. Keadaan kehamilan sekarang 2. Selama hamil ibu periksa di 3. Mulai periksa sejak umur kehamilan 4. Frekuensi periksa kehamilan : :

Trimester I Trimester II Trimester III 1. TT1 : 2. Obat yang diminum 3. Jamu yang diminum

: : : TT2 : : : : Tindakan Oleh Ket.

4. Keluhan/masalah yang dirasakan ibu No Keluhan/masalah UK 1. Pola kebutuhan sehari-sehari 2. Nutrisi Jenis Frekuensi Porsi Pantangan 1. Eliminasi BAB BAK Frekuensi Warna Bau : : : Frekuensi Konsistensi Warna : : : : : : :

1. Personal hygiene

Frekuensi mandi Frekuensi gosok gigi Frekuensi ganti pakaian : 1. Aktifitas 2. Tidur dan istirahat

: :

Siang hari Masalah 1. Pola seksual

: : : :

Masalah

10. Data Psikososial dan Spritual 1. Tanggapan ibu terhadap keadaannya 2. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya : 3. Ketaatan ibu beribadah : : : : :

4. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya 5. Pemecahan masalah dari ibu 6. Lingkungan yang berpengaruh Ibu tinggal bersama Hewan piaraan : :

1. Hubungan sosial ibu dengan ortu,mertua,dan keluarga 2. Pengambil keputusan dalam keluarga 3. Jumlah penghasilan dalam keluarga 4. Yang menanggung biaya ANC dan persalinan 1. OBJECTIVE DATA 1. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum 2. Kesadaran : :

: : : :

1. Berat badan Sebelum hamil : Sekarang 1. Tinggi badan 2. LILA : : :

3. Tanda vital : TD :..,N :..,R :..,T : 1. Pemeriksaan Khusus 1. Inspeksi Kepala Muka Mata Telinga : Hidung : Mulut Leher Dada Mamae Tungkai 1. Palpasi Leher Mamae : : : : : : : : : :

Abdomen Leopold I Lepold II : :

Leopold III Leopold IV TBJ Tungkai 1. Auskultasi

: : : :

DJJ : 1. Perkusi

Refleks patella : Cek ginjal :

1. Pemeriksaan penunjang Pengukuran panggul luar Distansia spinarum Distansia cristarum Conjugata eksterna Lingkar panggul : : : :

Laboratorium HB Albumin Reduksi : : : : : :

1. ASSESMENT 1. Diagnosa kebidanan 2. Masalah 3. Kebutuhan 1. PLANNING