Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO KECAMATAN KANIGARAN KELURAHAN KANIGARAN

SURAT KETERANGAN Nomor Register: Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat Tanggal Lahir Alamat : Husnul Hotimah : Probolinggo, 15 September 1971 : Jl. Sultan Agung RT 001/ RW 011, Kelurahan Kanigaran Kecamatan Kanigaran Kota Probolinggo Pekerjaan Menyatakan bahwa : Nama Tempat Tanggal Lahir Alamat Pekerjaan : Waluyo : Madiun, 4 September 1970 : Jl. Desa Sidomulyo, Madiun : Swasta : Swasta

Sudah pisah ranjang dan sudah tidak pernah dinafkahi sejak tahun 1994 sampai sekarang. Dan saat ini dalam proses perceraian. Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Bila dikemudian hari ditemukan ketidak benaran dalam surat pernyataan ini saya siap bertanggung jawab secara administrasi dan hukum tanpa melibatkan pihak yang mengetahui. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya . Probolinggo, 8 Juli 2013 Yang menyatakan,

Husnul Hotimah Saksi I Saksi II

(Sudarmisih) Mengetahui, Lurah Kanigaran

(Ginanjar Wijayanto)

Imam Juli Sugiharto, S.Sos. M.Si

Anda mungkin juga menyukai