ASPIRIN DAN CLOPIDOGREL Manfaat, Keamanan, dan Berbagai hal mengenai Resisitensi Obat

Abstrak--- Aspirin dan thienopyridine ticlopidine dan clopidegrol merupakan golongan antiplatelet yang memiliki aktivitas antitrombotik yang baik. Beberapa tahun yang lalu, konsep resistensi aspirin telah dikenal secara luas dalam literatur kedokteran, meskipun definisinya masih belum pasti. Menurut saya “aspirin-resistant” sebaiknya dianggap sebagai suatu deskripsi bagi individu-individu dimana aspirin gagal menghambat produksi tromboksan A2, dengan tidak memandang hasil yang tidak spesifik pada uji fungsi platelet, seperti waktu perdarahan, agregasi platelet, atau sistem PFA-100. Yang dikenal lebih luas dibandingkan resistensi aspirin, tapi dengan ciri khas yang tentu saja lebih baik, adalah isu mengenai :clopidegrol resistance”, yang sebagian besar mungkin disebabkan oleh metabolisme yang tidak efisien pada perubahan prodrug clopidegrol menjadi metabolitnya yang aktif. Sekarang ini, resistensi aspirin dan clopidegrol sebaiknya tidak ditinjau dari segi klinis, karena tidak ada demonstrasi yang definitif mengenai hubungan antara kondisi biaya secara klinis dengan perubahan yang efektif pada penatalaksanaan pasien. (Arterioscler Thromb Vasc Biol.2004;24:1980-1987.) Kata kunci: resistensi aspirin # resistensi clopidegrol # golongan antiplatelet # penyakit kardiovaskular # penyakit cerebrovaskular

Aspirin, thienopyridine ticlopidine, dan clopidegrol merupakan inhibitor bagi agregasi platelet yang memiliki aktivitas antitrombotik yang baik. Obat-obat ini biasanya digunakan sebagai profilaksis pada pasien dengan grafting vaskuler atau angioplasti perkutaneus, pada penatalaksanaan medis sindroma koronaria akut, dan pada pencegahan jangka panjang untuk hal yang berhubungan dengan cerebrovaskuler.

1

Baik aspirin maupun thienopyridine secara selektif menghambatjalur tunggal dari aktivasi platelet: aspirin mempengaruhi jalur arachidonat-tromboksan A2 (TxA2) dengan cara menghambat cyclo-oxygenase-1 (COX-1) secara ireversibel (gambar 1).1 Thienopyridine mempengaruhi jalur adenosine diphosphate (ADP), dengan cara menghalangi reseptor P2Y12 secara ireversibel (gambar 1). Meskipun obat-obat ini melakukan aksi mekanisme yang selektif, yang tidak mengurangi pengaruh dari berbagai jalur alternatif untuk aktivasi platelet, aspirin dan thienopyridine memiliki aktivitas antitrombotik yang baik. Hal ini menjelaskan bahwa, baik jalur arachidonate-TXA2 dan jalur ADP memperkuat aktivasi platelet dan penting bagi seluruh agregasi dan respon sekresi platelet terhadap agonis.2 Aspirin Aspirin secara ireversibel manghambat COX-1 dengan mengasetilasi residu serin pada posisi 530, sehingga mencegah perubahan arachidonate menjadi prostaglandin (PG) yang tidak stabil melalui PGH2, yang diubah menjadi TxA2, yang merupakan vasokonstriktor dan agonis platelet yang poten (gambar 1). Dosis tunggal 160 mg secara lengkap menghilangkan produksi platelet TxA2 (pengukurannya disetarakan dengan TxB2 yang stabil). Pengaruh yang sama bisa secara progresif didapatkan dengan pemakaian jangka panjang dosis harian 30-50 mg.1 COX memiliki 2 bentuk yang sama dengan distribusi jaringan dan kemampuan untuk inhibisi oleh NSAID yang berbeda. COX-2 tidak menghambat dengan jalan dosis terapi aspirin dan dibawah kondisi psikologi tertentu, dengan fraksi platelet yang kecil, 3-5 tetapi jumlah COX-2 menggambarkan bahwa platelet bisa meningkat pada kondisi regenerasi platelet yang tinggi. Oleh karena aspirin mengasetilisasi COX-1 pada semua jaringan, termasuk sel-sel endotel, dimana enzim mengubah asam arakidonat menjadi vasodilator dan antagonis prostasiklin platelet yang alamiah, dalam beberapa tahun telah dapat dilihat bahwa antitrombotik potensial efek dari aspirin bisa dikurangi, atau diatasi, dengan adanya teori efek protrombotik yang berhubungan dengan inhibisi paralel dari prostasiklin. 6 Pencarian untuk dosis rendah aspirin yang bisa melengkapi inhibisi platelet COX-1 sementara sel endotelial COX-1 berbagi telah dilakukan selama beberapa tahun. Meskipun begitu, berdasarkan hasil yang positif pada percobaan klins, dimana sebagian besar menggunakan

2

aspirin dosis tinggi, yang bisa secara aman menyimpilkan bahwa dosis aspirin yang bisa menghambat baik platelet maupun sel endotelial COX-1 adalah antitrombotik, yang mengindikasikan bahwa pengaruh protektif platelet COX-1 menghambat pengeluaran teori efek protrombotik dari inhibisi endotel COX-1. hal yang harus diperhatikan adalah bahwa dosis aspirin yang tinggi bisa memiliki efek antitombotik yang tidak tergantung pada inhibisi platelet COX-1, termasuk meningkatnya aktivitas fibrilolosis, 7 menekan sintesa protrombin,8 meningkatkan fungsi endotelial,9,10 dan dikenal sebagai efek antiinflamasi.

Gambar.1 Ilustrasi skematik tempat kerja aspirin (A) dan clopidogrel (B). COX-1 menunjukkan cyclooxygenese-1; PGH2, prostaglandin H2; TxA2, thromboxane A2; TP, PGH2/TxA2 receptor; ADP, adenosine diphosphate. Meta-analisis dari Antiplatelet Trialists’Collaboration (ATC) menunjukkan bahwa terjadi pengurangan sampai 25% dari kematian vaskuler, miokard infark (MI), atau stroke untuk terapi antiplatelet (aspirin primer) versus placebo pada pasien dengan akut atau ada

3

riwayat gangguan kardiovaskuler atau serebrovaskuler.13 atau polisitemia vera.sehubungan dengan mortalitas diseluruh dunia yang lebih tinggi dari lainnya. tidak ditemukan bukti bahwa kejadian perdarahan gastrointestinal yang lebih kecil berhubungan dengan penggunaan dosis aspirin yang rendah.11 Banyak analisis dari literatur yang dipublikasikan menanggap bahwa indikasi pemakaian aspirin sebaiknya diperluas menjadi pencegahan secara primer pada populasi dengan resiko yang tinggi. penyakit ginjal stadium akhir.16 Thienopyridine Ticlopidine dan clopidegrol merupakan prodrug. 18-20 dan memegang peranan penting dalam potensiasi sekresi platelet yang dirangsang oleh beberapa agonis. Terapi jangka panjang aspirin dihubungkan dengan peningkatan tertentu pada kejadian perdarahan gastrointestinal. dari suatu meta-analisis. penyakit vaskuler perifer.17 Hal yang harus diperhatikan adalah bahwa meskipun telah terbukti secara jelas mengenai manfaat. P2Y12 secara negatif terhadap adenilsiklase melalui Gi. 2Defisiensi kongenital mengakibatkan adanya kelainan perdarahan seumur hidup. yang dibutuhkan dalam metabolisme pada hepar untuk menjadi suatu metabolit yang aktif. aksi kombinasi yang diperlukan untuk seluruh pengaktifan dan repon agregasi terhadap stimulasi oleh ADP.14 Hal yang penting adalah hasil dari percobaan ISIS-2 yang menunjukkan bahwa aspirin mengurangi mortalitas pada MI akut yang mirip dengan pengaruh dari golongan trombolisis streptokonase. termasuk didalamnya sejumlah besar penelitian penting yang menggunakan dosis rendah aspirin. menghargai hal tersebut. keamanannya. dengan suatu agregasi yang progresif dan penting yang tidak diikuti dengan perubahan bentuk.12.15 Oleh karena aspirin sangan murah dan aman. merupakan hal yang sangat penting. karotis stenosis. 1 dari 2 pasangan reseptor Gprotein yang digambarkan pada membran platelet (gambar 1). Meskipun secara umum telah diketahui bahwa kejadian perdarahan gastrointestinal pada dosisi yang relatif. misalnya pada orang dengan diabetes. penggunaan aspirin secara terus-menerus harus lebih kecil dari yang optimal. Golongan ini secara ireversibel menginaktifkan platelet ADP reseptor P2Y12. penemuan ini bisa memberi pengaruh yang besar pada MI akut. 4 .

Komplikasi lain yang potensial bisa terjadi dan berakibat buruk pada pengobatan dengan ticlopidine adalah trombosis trombositopenia purpura. jalur ADP dan arakidonat/TxA2.7% resiko relatif mengurangi faktor-faktor utama (MI.25 Hal yang harus diperhatikan adalah. stroke iskemik. meskipun biaya –efektifnya tidak berpengaruh pada pasienpasien ini. meskipun trombotik tromsitopenia purpura masih berbahaya. dan penyakit serebrovaskuler. Sebagai buktinya. penghambatan pada 2 amplifikasi utama dari jalur agregasi platelet. 25 Pasien-pasien harus dimonitor secara periodik.25 Clopidegrol (75mg sehari) dibandingkan dengan 325 mg aspirin pada percobaan CAPRIE. tapi jarang ditemukan. dibandingkan ticlopidine. penggunaannya tidak menimbulkan adanya komplikasi neutropenia.Ticlopidine (250mg dua kali sehari) merupakan golongan antotombotik yang berguna bagi pasien dengan klaudikasi. 58-8647).9% dan jumlah yang dibutuhkan untuk diobati adalah 115 (95% CI. 26 Hasil percobaan menunjukkan bahwa 8. yang memerlukan biaya tinggi dalam pengobatan. stroke iskemik. Pengurangan resiko absolut hanya sebesar 0. untuk mendeteksi komplikasi yang berbahaya ini. komplikasi dari pengobatan dengan clopidogrel. meskipun dalam sebagian kecil kasus bisa ireversibek dan berakibat fatal. superior untuk menghambat jalur ini sendiri dalam mencegah terjadinya pembentukan trombus.27 Pengobatan dengan ticlopidine dihubungkan dengan angka kejadian yang tinggi dari neutropenia (hampir 1%) yang biasanya reversibel pada penghentian pengobatan. dan juga aspirin dengan warfarin. pada pasien dengan riwayat coronary stent implantation. pembedahan arteri perifer.31 Kombinasi dari clopidogrel dan aspirin sepertinya sama 5 . atau penyakit arteri perifer.29-30 Kombinasi Terapi dengan Aspirin dan Thienopyridine Secara teori. khususnya pada 3 bulan pertama dari pengobatan. yang berperan pada pasien dengan resiko terjadinya iskemik karena adanya riwayat MI. dual antiplatelet terapi dengan aspirin dan ticlopidine lebih bagus dibandingkan dengan terapi hanya menggunakan aspirin saja. dan kematian vaskuler) pada pasien yang diobati dengan clopidegrol dibandingkan dengan pasien yang mendapat aspirin. angina yang tidak stabil.28 Clopidegrol menggambarkan suatu pengobatan antiplatelet yang lanjut karena.

karena memblok ikatan dari adhesi protein ke GP IIb/ IIIa pada platelet aktif yang mencerminkan pathway yang penting untuk agregasi platelet dengan dihambatnya aggregasi platelet yang tidak respektif dari jenis dan jumlah agonis platelet yang diberikan. MI dan stroke dibandingkan dengan para pasien yang diterapi dengan aspirin saja setelah 30 hari pertama dari pengobatan dengan Clopidogrel dan aspirin. Selanjutnya penelitian Kastrati dkk mengkombinasi penghambat arachidonate/ Tx A 2 dan jalur ADP yang dapat memberikan efek optimal antithrombotik. Meskipun definisi dan kemungkinan kenyataannya masih diragukan. terapi kombinasi antara thienopyridine dan aspirin dihubungkan dengan meningkatnya resiko dari komplikasi hemorhagik. abxicimab sebagai agen anti platelet dengan aktivitas anti trombosit tertinggi. Baru. Secara teori. para pasien yang diterapi 2 anti platelet menunjukan pengurangan resiko sebesar 27% terhadap kematian. Kastrati dkk menunjukkan bahwa para pasien dengan resiko rendah atau menengah yang diterapi dengan aspirin dan loading dose 600mg Clopidogrel sebelum implantasi stent tidak memiliki keuntungan tambahan dari infuse abciximab. 6 .efektifnya kombinasi antara aspirin dan ticlopidine. Sub study PCICURE menunjukkan juga bahwa pasien di bawah pengaruh revaskularisasi perkutan memberi keuntungan dari terapi dua anti platelet. terutama bagi pasien yang masih mendapatkan pengobatan revaskularisasi koroner. Akhirnya percobaan CREDO menunjukkan bahwa terapi 2 anti platelet harus berlanjut selama 30 hari karena setelah satu tahun pengobatan. Permasalahan tentang Resistensi Aspirin dan Resistensi Klopidogrel. Study CURE menunjukkan bahwa penambahan clopidogrel pada aspirin dapat mengurangi 20% insiden penyumbatan pembuluh darah pasien dengan organ-organ tak stabil atau non STEMI. yang memerlukan tranfusi darah. Beberapa tahun yang lalu masalah “resistensi aspirin” telah menjadi suatu hal yang sangat diperlukan dalam dunia kesehatan. Namun sangat disayangkan.baru ini resistensi kolpidogrel telah diteliti.

obatan anti trombotik. definisi “resistensi aspirin” yang berdasarkan hasil klinik belum bisa diterima. di mana fungsi platelet in vitro dapat dinilai dengan aggregometry transmisi light atau dengan teknik umum. Definisi resistensi aspirin antara lain adalah : Kegagalan aspirin dalam mencegah penyumbatan vascular. seperti aspirin dan anti trombotik lainnya. untuk mencegah terjadinya gejala klinis pada semua pasien yang berisiko.100 atau Ultesra Rapid Platelet Fununction Assaf. tetapi bukan hal yang satu-satunya. karena ketidakmampuan untuk mencapainya (sebagai akibat berkurangya bioavabilitas.ASa. inaktivasi in vivo.Pengertian “resistensi” terhadap obat dipakai jika obat tidak menyentuh target farmakologis.usaha untuk membuat pengertian tersebut dapat diterima secara umum. yang digunakan untuk mencegah penyakit “multifaktorial. adalah sensitif 7 . Aspirin menhambat hanya satu jalur dari agregasi platelet. yaitu : evaluasi hemostasis primer seperti system PFA. dan saya berfikir bahwa usaha. Pembentukan trombos merupakan hal yang paling sering terjadi yang menyebabkan penyumbatan vaskular. Resistensi Aspirin Definisi Pengertian “resistensi aspirin “ telah memberikan beragam definisi dari penelitian yang berbeda. Ini dapat dilihat pada berbagai jenis pengobatan dan sepertinya sering untuk obat-obat. Semua teknik ini walaupun berbeda derajatnya. Fenomena ini disebut “ resistensi aspirin” klinik. Jadi. Dari gambaran ini. adalah tidak beralasan jika mengharapkan aspirin atau obat. interaksi negative dengan substansi lain) atau karena perubahan dari target. dari asimptomatik sampai yang menyebabkan kematian. seperti penyumbatan vaskuler. tetapi seharusnya diartikan sebagai “kegagalan pengobatan”. Penyumbatan vaskuler menyebabkan gejala-gejala klinik yang bermacam-macam berdasarkan tingkat keparahan. Agregasi platelet hanya merupakan satu mekanisme yang mengatur pembentukan trombos. Kegagalan aspirin untuk menghambat fungsi platelet pada in vivo atau in vitro Fungsi platelet pada in vivo dapat dinilai dari waktu perdarahan.

faktor-faktor plasma. Ada banyak variabel.studi secara umum menggunakan teknik yang tidak adequate untuk menilai respon thd aspirin dan / atau memiliki rancangan percobaan yang tidak adekuat. jumlah platelet. defect sekresi platelet dan obat yang menginduksi disfungsi platelet. Gum et al menemukan bahwa resistensi aspirin bermakna bila ditemukan ≥ 70 % agregasi dengan 10 µmol/L ADP dan ≥ 20 % dengan 0.untuk beberapa variabel. Meskipun agregasi tergantung TxA2.variabel pre analytic dan analitik yang mempengaruhi hasil agregesi platelet. yang tergantung dengan beberapa variabel. termasuk fungsi platelet. akurasi dan reproduksibilitas dari teknik ini sangat kecil. teknik ini menampilkan sensitivitas yang lemah terhadap abnormalitas hemostasis primer yang ringan. dan dinding pembuluh darah. biasanya tidak penting. Sehingga. skala perekam dan geometri dari sistem optik semunya mempengaruhi hasil dari aggregometry platelet. Sebagai tambahan. Akibatnya. karena penghambatan fungsi platelet yang tergantung TxA2 dapat dengan mudah menjadi lebih penting oleh karena variabel-variabel lain yang tidak terpengaruh oleh aspirin. dan satu seharusnya tidak mengharap aspirin untuk menghambat fungsi platelet secara lengkap yang tidak di regulasi oleh hanya TxA2. Dalam kasus ini. Sebagai contoh. Studi. Pada 8 .5 mg/ml asam arakidonat. Sebagai tambahan untuk platelet aggregometry tidak ideal untuk menilai sensitivitas trombosit terhadap aspirin. hasil yang didapat diddalam lab dapat dibandingkan secara langsung dengan hasil yang didapat dari lab yang berbeda karena kurangnya standarisasi. Waktu perdarahan sangat tidak akurat dan suatu teknik yang sangat sulit diulang lagi. sel darah merah. produksinya dapat ditingkatkan oleh ADP yang menginduksi agregasi trombosit pada pengawetan PRP. Produksi TxA2 platelet. seperti penyakit Von Willebrand tipe I. semua percobaan untuk mendefinisikan nilai cutoff dari aggregasi platelet aggregomtri yang berguna untuk menjelaskan nonresponders terhadap terapi antiplatelet yang bersifat universal menjadi sia-sia. sumber agonis platelet. Sehingga tidak mengejutkan bahwa aspirin tidak memperpanjang waktu perdarahan pada banyak individu. tergantung pada penggunaan agonis dan konsentrasi aspirin itu sendiri. Light transmissin aggregometry mengukur peningkatan dalam light transmission melalui suspensi platelet yang terjadi ketika platelet teragregasi oleh suatu agonis. Meskipun semua dapat dikontrol. di mana merupakan target farmakologis aspirin. respon agregasi hanya sebagian dari keragamannya dimodulasi oleh TxA2.

di tmbahkan ke dalam sampel dari sitrasi PRP yang didapat dari sukarelawan yang sehat sebelum (ilustrasi kiri) dan 2 jam setelah pemberian 100 mg aspirin oral (ilustrasi kanan). Asam arakidonat akan menjadi prekursor txA2 yang lebih cocok terhadap agonis trombosit akhirnya diinduksi oleh asam arakidonat sebagi jumlah dari efek sintesis TxA2 dan agonis lainnya yang disekresi oleh granul –granul trombosit. Sebagai tambahan. Gambar 2. Pada konsentrasi 10 µmol/L. 4.5 mg/ml asam arakidonat merupakan konsentrasi yang cukup tinggi. pada konsentrasi yang terlihat di gambar (2. Hal ini hanya ditujukan pada konsentrasi intermediet atau setara dengan 2-4 µmol/L dimana produksi TxA2 menyebabkan penguatan respon agregasi terhadap ADP (gambar 2). Akibat dari peningkatan pada transmisi cahaya melalui PRP yang tidak secara mudah dapat dibedakan karena adanya agregasi tombosit. dimana dapat menyebabkan beberapa derajat lisisnya trombosit secara in vitro.level 10 µmol/Lmampu menginduksi secara penuh agregasi trombosit yaitu sejumlah besar produksi TxA2 bebas. dan 10 µmol/L). Trombosit memproduksi TxA2dan bertanggung jawab untuk mensekresi ADP. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa komponen ADP-induced human platelet aggregation yang yang dapat dihambat oleh aspiririn menurun karena peningkatan konsentrasi ADP. Kolagen penginduksi aktivasi trombosit mempunyai fungsi reaktivasi trombist terhadap kolagen. Oleh karena itu agregasi trombosit yang diinduksi oleh kolagen masih jauh dari tes khusus yang ideal unutk menilai respon aspirin. ADP. ADP menginduksi aggregasi 9 . ilustrasi agregasi palrtelet (atas) dan sekresi ATP (bawah) yang terekam secara simultan oleh lumiaggregometer (Chronolog). 0. Agonis trombosit lainnya telah digunakan pada studi tentang resistensi aspirin adalah kolagen.

sensitiF terhadap banayk faktor. Kebalikannya. VWF plasma merupakan factor penentu utama darai waktu pembekuan. sistem PFA-100 lebih mudah diproduksi kembali dan lebih sensitif terhadap penyakit Von Willebrand tipe I. Sebuah fakta.platelet yang secara praktis tidak terpengaruh oleh pengobatan aspirin. Aplikasi dari tekanan negatif yang konstan menyebabkan antikoagulasi darah melalui kapiler (meniru resistensi arteri kecil) dan celah (meniru bagaian yang terluka dari dinding pembuluh darah). aggregasi platelet yang diinduksi oleh ADP 10 µmol/L tidak ideal untuk tes untuk mengetahui respon platelet terhadap pengobatan aspirin. sel darah merah. aspirin secara lengkap menghentikan sekresi TxA2-dependent platelet pada semua konsentrasi ADP yang di tes. jumlah trombosit. Karena system PFA-100 mempelajari fungi trombosit yan melalui aliran yang dikarakteristikkan oleh pemusnah yang tinggi. Dibandingkan dengan waktu perdarahan. seperti halnya waktu perdarahan. dan Watala et al mendemonstrasikan bahwa interaksi VWF dengan GPIb dan GPIIb/IIIa merpakann penentu utama pada waktu pembekuan PFA-100 dimana reseptor dan mekanisme trombosit lainnya mengarah pada agregasi trombosit sebagai komponen minor. Sistem PFA-100 dapat dianggap sebagai sebuah waktu perdarahan secara in vitro. Waktu yang dibutuhkan unutk suatu aliran darah berhenti dicatat. Ini dapat menciptakan pembuluh darah buatan yang terdiri dari sejumlah cadangan yang merupakan membran yang aktif secara kapiler dan biologi dengan lumen sentral terikat oleh koladen dengan ADP dan kolagen dengan efineprin. Chakrun et al baru-baru ini menunjukkan bahwa level VWF plasma yang tinggi merupakan penentu penting dari singkatanya waktu pembekuan pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler yang mendapat terapi aspirin. termasuklah fungsi trombosit. Hal ini dapat secara mudah dihitung dengan persentase yang tinggi dari subjek dengan waktu penutupan pendek meskipun dilakukan pada terapi aspirin. Bagaimanapun. dan plasma faktor Von Willebrand (VWP). sebagai akibatnya aliran darah yana melalui lumen secara perlahan menurun bahakan berhenti sama sekali. efek penghambatan terhadap TxA2 yan dihubungkan dengan sedikit perpanjangan dari waktu penutupan dari hubungan kolagen – efineprin dapat secara mudah ditambah oleh berbagai faktor yang tidak dapat dipengaruhi oleh aspirin. Bentukan trombus trombosit menyumbat lumen pembuluh darah. Penemuan ini menjelaskan bahwa tingginya prevalensi dari waktu pembekuan yanag singkata dari PFA-100 secara relatif pada pasien dengan terapi 10 . Oleh karena itu. Bagaimanapun juga.

bahwa hal ini masih jauh untuk dikatakan sebagai tes khusus yan ideal dalam mengukur efek aspirin terhadap trombosit. Memberikan variasi intervidual yang tinggi dari tes fungsi pletelet. hal ini dapat mengakibatkan ketidakakuratan dan terkadang kesimpulan yang paradoksal. Ultegra Parid PlateletFunction Assay-ASA menunjukkan aglutinasi dari fibrinogen yang terikat pada butiran trombosit distimulasi oleh agonis yang terdapt pada pengawet whole blood. Oleh karena itu. klopidogrel. Banyak studi lain gagal untuk membandingkan hasil yang didapat sebelum penggunaan aspirin dan sesudah penggunaan aspirin. studi yang mengukur waktu terdekat selama pengobatan aspirin hanya dapat mengklasifikasikan subjek 1 sebagai “aspirin-resistant” dan subjek 2 sebagai “aspirin responder”. karena aspirin bukanlah penentu utama dalam penghambatan dari waktu pembekuan PFA-100. Secara paradoksal. Kegagalan dari aspirin untuk menghambat produksi TxA2 11 . Misalkan kita mempertimbangkan 2 subjek hipotesis. Mesipun sensitifitas dari tes inhibisi aspirin dilaporkan sekitar 85% oleh para pengusaha. subjek 1 memiliki waktu dasar penutupan 80 detik. dan streptokinase. Hal ini menunjukkan bahwa sistem PFA-100 bukanlah metode yang adekuat untuk menentukan penghambatan trombosit oleh aspirin. Misalnya studi dengan PFA-100 selalu menjelaskan subjek yang dekat dengan waktu collagen-epinefrine lebih rendah dengan batas atas dari range normal (normal range antara = 80 detik dan 180 detik) sebagai aspirin-resisten. Subjek 2 memiliki waktu dasar penutupan 180 detik. Demonstrasi yang jelas datang dari penelitian Andersen et al yang menunjukkan bahwa terapi aspirin menghilangkan produksi TxB2 secara luas pada pasien dengan waktu pembekuan yang singkat (resisten aspirin) dan pasien dengan waktu pembekuan yang panjang (sensitif aspirin). yang meningkat dari 10 detik selama pengobatan aspirin. Untuk mencegah hasil yang paradoksal ini. dipiridamol. studi dari fungsi platelet harus dilakukan pada sebelum dan sesudah intake aspirin.aspirin pada penyakit kardiovaskuler atau cerebrovaskuler karena pasien-pasien ini berkecenderungan untuk memiliki kadar VWF palasam yang lebih tinggi dari normal. yang tidak memerlukan modifikasi selama pengobatan aspirin. Hal ini juga sensitif terhadap penghambat GPIIb/IIIa. Sebagai saran.

(2) kompetisi aspirin dengan NSAIDs lainnya (seperti ibuprofen) mencegah akses aspirin pada Ser530 atau COX-1 (3) mempercepat pergantian platelet. Pada pasien yang sedang menjalani opersi baypass arteri koroner. berdasarkan dari teknik yang tersedia.Kekurangan reproduksi dan tingginya sensitifitas dan metode spesifik untuk mempelajari TxA2-fungsi platelet dependen. 12 . membuat bentuk baru. hal ini dapat dilakukan dengan mengukur baik serum TxB2 atau sekresi urin dari metaboli TxB2. pada bagian yang diperlukan pada review ini. Disamping fakta bahwa COX-2 imunoreaktif pada platelet menaikkan 16fold. saya memilih pada kegagalan aspirin untuk menghambat produksi TxA2 dengan makna “sebenarnya” resistensi aspirin. hal ini tampaknya tidak bertanggung jawab untuk resistensi aspirin. platelet nonaspirin ke aliran darah (4) pembentukan transeluler dari TxA2 dengan platelet aspirin dari pelepasan PGH2 oleh sel darah lain atau sel vaskular (5) produksi TxA2 olehaspirin-insensitive COX2 pada bentuk platelet baru atau sel lainnya (6) (secara teori) kehadiran dari varian COX-1 yang kurang responsif terhadap inhibisi aspirin. Kearney et al menunjukkan bahwaangioplasti koroner dihubungkan dnegan peningkatan pembentukan TxA2. Untuk kejelasannya. hal yang kontras. respon farmakologis terhadap pengobatan aspirin harus diakses dengan mengukur derajat penghambatan dari produksi TxA2 . Mekanisme Resistensi Aspirin Sebenarnya Mekanisme potensial berikut dapat dipertimbangan bertanggung jawab terhadap resistensi aspirin “sebenarnya” : (1) menurunkan bioavaibilitas dari aspirin. karena itu . dan kegagalan aspirin untuk menghambat fungsi platelet secara “in vivo” atau “in vitro” (tanpa demonstrasi dari inhibisi produksi TxA 2 yang tidak adekuat) dengan pengertian “tidak terbukti” resisten aspirin. Zimmerman et al menunjukkan bahwa penghambatan aspirin dari biosintesis TxA2 baik secara in vitro dan ex vivo dimengerti dalam beberapa hari setelah pembedahan. yang secara komplit ditunjukka oleh aspirin. karena penghambatan spesifik COX-2 tidak mempengaruhi produksi TxA 2. definisi yang paling diterima dari resistensi aspirin harus menunjukkan pada demonstrasi dari inhibisi dari produksi TxA 2 yang tidak mencukupi.

Sebagai tambahan. jalur oksidari-dependen untuk sintesis dari derivat asam arakhidonat isoprostanes. pada beberapa studi yang dihitung untuk mayoritas kurangnya respon aspirin dan hanya mediator signifikan dari hasil klinis yang kurang. merokok tembakau dan stress mental maupun fisik juga memegang peranan yang penting. Konsekuensi klinis Resistensi Aspirin Sebenarnya Eikelboom et al menunjukkan bahwa reduksi suboptimal dari level 11-dehidro TxB 2 urin selama pengobatan aspirin dihubungkan dengan resiko tinggi untuk mendapat MI dan kematian karena kardiovaskular. level plasma yang tinggi dari VWF. Resistensi Aspirin yang tidak Terbukti Mekanisme yang bertanggungjawab untuk fungsi platelet yang insufisien selama terapi aspirin harus dilihat selama beberapa variabel yang menyebutkan bahwa efek dari tes fungsi platelet yang telah digunakan: meningkatkan sensitivitas terhadap ADP-diinduksi GPIIb/IIIa aktivasi. Kedua laporan ini menunjukkan bahwa perluasan dari inhibisi agregasi platelet oleh aspirin secara progresif menurunkan waktu pergantian pada beberapa pasien. Inhibisi inadekuat dengan aspirin dari biosintesis TxA2 dapat diamati pada pasien yang diobati dengan ibuprofen. karena 13 . meyakinkan bahwa beberapa jenis toleransi aspirin dapat berkembang selama pemakaian aspirin kronis. dimana. Dengan meyakini bahwa resistensi aspirin “sebenarnya” dapat merupakan fenomena klinis yang relevan. meningkatkan responnya terhadap kolagen. Faktor yang berhubungan dengan subjek. Isu ini mesih kontroversi. karena studi lainnya menunjukkan bahwa 100 pasien dengan pengobatan kronis aspirin telah mengurangi waktu pergantian agregasi platelet secara konsisten. harus juga dipertimbangkan. yang menghambat aktivitas poten proaggeregarotory. seperti hiperlipidemia.Mekanisme lain dari resistensi aspirin yang tidak dapat kita pungkiri adalah kurangnya kepatuhan pasien. sebuah aturanh dari nonenzimatik. GPIIb/IIIa polimorfik diantara lainnya.

Dalam pendapat saya. tapi karakternya lebih baik. evidence yang tersedia dari nilai prediksi muntuk kejadian kardiovaskular dari tes laboratorium menilai apakah resistensi aspirin “sebenarnya” atau “tidak terbukti” adalah tidak cukup untuk merekomendasikan monitor laboratorium dari pasien dalam terapi aspirin pada pengaturan klinis. meskipun pertanyaan ini masih kontroversional. telah disebutkan diluar perkiraan secara umum in vitro 14 . Resistensi Clopidogrel Lebih sedikit kita ketahui dibandingkan dengan resistensi aspirin. karena mereka memperkirakan bahwadengan memotitor fungsi platelet selama terapi aspirin dapat sangat berguna untuk memprediksikan resiko dari kegagalan pengobatan. Resistensi Aspirin yang Tidak Terbukti Hubungan antara fungsi penghambatan platelet suboptimal selama pengobatan aspirin dan tingginya insidensi dari kardiovaskular atau cerebrovaskular telah dijelaskan. studi observasi dan analisis hoc meyakini bahwa ibuprofen mengurangi efek kardioprotektif dari aspirin. mengabaikan fakta bahwa clopodigrel secara garis besar hanya lebih superior dalam mencegah kejadian kardiovaskuler. Respon luas dari agregasi platelet in vitro ke ADP telah digunakan untuk mengartikan “resistensi clopidogrel” pada studi luas umumnya yang telah dipublikasikan lebih jauh. dapat membatasi implikasi klinis yang penting. fenomena ini yang telah dijelaskan seharusnya tidak diartikan “resistensi aspirin” karena ini dipengaruhi oleh sebab yang luas dengan banyak variabel yang tidak bisa dihambat oleh aspirin. Tidak perlu dikatakan. adalah “resistensi clopidogrel” Definisi Sebenarnya. istilah ini tidak pernah digunakan untuk merujuk kepada kegagalan pengobatan. Ini merupakan temuan yang menarik.kompetisi dari kedua obat tersebut pada level COX-1. ini dikonfirmasikan pada studi yang lebih luas. Walaupun demikian.

yang memerlukan metabolasi hati untuk menjadi metabolit aktif dengan aktivitas antiagregitasi (gambar 1). Variasi interindividual dariinhibisi platelet dengan clopidogrel dihubungkan baik dengan metabolit aktif dari sitokrom P450 hati. Apakah polimorfisme dar target clopidogrel. meskipun ADP merupakan agen agregasi yang paling sesuai dalam konteks ini. level plasma dari metabolit aktif sangat luas diantara subjek.penerapan agregasi platelet tidak hanya untuk mempelajari “resistensi aspirin” tapi juga untuk “resistensi clopidogrel”. yang mengubah prodrug menjadi metabolit aktif. harus dicatat bahwa pleteles juga mengekspresikan resptor ADP kedua. Berhadapan dengan metabolisme clopidogrel dengan obat lain yang sering diberikan pada pasien dengan arterosklerosis. karena clopidogrel antagonis reseptor P2Y12. Sebagai tambahan. seperti atorvastin dapat meningkatkan jumlah pasien yang resisten terhadap clopidogrel. Pada studi yang telah dipublikasikan. walaupun ini masih merupakan isu yang kontroversi. lebih penting. Tes yang lebih baik dan lebih spesifik untuk mengukur perluasan dari ADP-induced inhibition dari adenylyl cyclase. P2Y 1agregasi platelet dependen diinduksi oleh variasi ADP secara luas diantara pasien yang defisiensi P2Y12 kongenital atau subjek normal dimana fungsi dari P2Y 12 secara komplit diblok invitro dengan konsentrasi pekat bahan antagonisnya. yang secara unik dimediasi oleh ADP dari PG-induced platelet cAMP meningkat atau phosporilasi dari vasodilatormenstimulasi phospoprotein. ADP-menginduksi agregasi platelet bukan merupakan test yang paling sesuai untuk mengukur respon individual terhadap clopidogrel. Karena itu efek farmakologis hanya dapat dideteksi pada sesaat setelah pemakaian dan. Konsekuensi Klinis Studi sebelumnya dari 60 pasien yang sedang menjalani angioplasti koroner dikonfirmasikan ke variabilitas interindividual dari inhibisi platelet oleh clopidogrel dan menunjukkan bahwa pasien dengan resistensi clopidogrel (rata-rata ADP-induced platelet 15 . =50% dari pasien merupakan nonrespon terhadap clopidogrel atau respon rendah. Mekanisme Clopidogrel (seperti ticlodipine) merupakan prodrug. P2Y12 memainkan peranan penting dalam memodulasi respon individual sampai sekarang belum diketahui.

karena tidak ada demonstrasi sesungguhnya dari hubungan klinis dibandingkan perubahan biaya dalma perawatan pasien. Sampai sekarang. COX-1 untuk aspirin (pengukuran laboratorium: level serum TxB2 atau metabolit TxB2 urin) b. Ukur fungsi target spesifik dari obat antiplatelet a.aggregation pada hari ke-6 pengobatan = 103±8% dari garis bawah) adalah pada peningkatan resiko untuk kejadian kardiovaskular berulang. resistensi aspirin dan clopidogrel harus tidak dilihat dalam pengaturan klinis. P2Y12 untuk clopidogrel (pengukuran laboratorium: penghambatan oleh ADP dari prostaglandiniduced meningkatkan siklus AMP platelet atau phosporilasi dari VASP) 3. Ukurlah “respon” terhadap obat anti platelet. resistensi aspirin dan clopidogrel harus dipelajari hanya untuk tujuan investigasi. Pengukuran dapat dilakukan baik sebelum atau sesudah penggunaan obat (tablet). Mereka seharusnya tidak melihat setting klinisnya. Rekomendasi untuk Mempelajari Resistensi Aspirin dan Clopidogrel 1. 16 . baseline dan setelah pengobatan Sekarang. Keluarkan pasien yang tidak patuh 2. resistensi aspirin dan clopidogrel dapat dievaluasi pada kepatuhan pasien dengan mempelajari target spesifik dari macam-macam obat. Kesimpulan Aspirin dan thienopyridines dan clopidogrel merupakan agen anti platelet yang menunjukkan aktivitas baik antitrombotik. karena tidak ada demonstrasi sesungguhnya dari hubungan kejadian klinis dikondisikan dengan perubahan biaya perawatan pasien telah tersedia Untuk tujuan investigasi.

Dengan menggunakan campuran beberapa sistem agonis trombosist ini.3 melalui eksperimen agregasi in vivo menggunakan plasma kaya trombosit dari pasien yang memakan aspirin. Mereka percaya bahwa penekanan pembentukkan tromboksan menyebabkan resistensi terhadap aspirin. atau ADP atau kolagen). kami berusaha untuk mendapatkan gambaran yang lebih baik mengenai beberapa stimulus yang dilawan trombosit selama aktivasi in vivo. Pada kondisi ini. Hipotesis ini didasarkan pada adanya hubungan langsung antara peningkatan kadar metabolit tromboksan pada urin yaitu 11-dehydrothromboxane B2. Mekanisme mengenai terjadinya resistensi terhadap dirangkum oleh CambriaKiely dan Gandhi.Resistensi Aspirin Kepada Yth.1 serta Eikelboom dkk2 yang menambahkan hasil observasinya. Malahan. ditunjukkan bahwa efek inhibisi aspirin terhadap agregasi trombosit diinduksi oleh natrium arakidonat ditekan oleh agonisnya (sodium arakidonat dan platelet activating factor. pola agregasi trombosit ditemukan walaupun kadar tromboksan yang terukur pada plasma kaya trombosit yang distimuli <5% dari semual sampel dari pasien yang mengkonsumsi aspirin. Editor: Resistensi aspirin merupakan terminologi yang masih sangat kabur definisinya dan dapat mempengaruhi kepercayaan dokter terhadap aspirin dalam memproteksi pasien dari trombosis arteri atau metode laboratorium yang menunjukkan kegagalan aspirin menghambat aktivitas trombosit. aspirin resistensi terhadap mungkin dihubungkan dengan peningkatan kejadian trombosis arterial walaupun pasien sudah mengkonsumsi aspirin dalam jangka waktu yang lama. dengan peningkatan kejadian gangguan vaskular (miokard infark. kardiovaskular). stroke. Pada tahun 1988. Penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada korelasi antara fungsi trombosit dan level trombokasn dan bahwa aspirin dan kematian 17 . terutama agregasi trombosit.

Pasien yang memiliki atheroma akan mempunyai level awal aktivasi trombosit yang tinggi dan tentu saja peningkatan pembentukan tromboksan A2. stroke. Selanjutnya. Hirsh J. variabilitas dalam penelitian ini juga akan dipengaruhi oleh luasnya penyakit vaskular dan kemampuan aktivasi pasien masing-masing. J Thromb Thrombolysis.1 Penelitian ini dengan jelas menunjukkan. PhD Raúl Altman. MD Centro de Trombosis de Buenos Aires Buenos Aires. MD Alejandra Sczziota. walaupun konsentrasi tromboksan atau metabolit-metabolit lain dalam urin rendah. Aspirin-resistant tromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction. Gandhi PJ. Possible Mechanism of aspirin resistance. Thromb Res. 2.tidak akan mencegah efek potensiasi agonis jika diberikan pada dosis rendah atau dosis harian besar (500 mg). Argentina rouviermed@hotmail. kedua. pertama adanya variabilitas level tromboksan A2 dalam urin pada semua populasi dan. Jorge Rouvier.51:259-266. Cambia-Kiely JA. hubungan antara kadar tromboksan A2 terukur dalam urin dan resiko kelainan vaskular. Cordero Funes J. Altman R.: Kami menulis surat ini sebagai respon terhadap artikel terbaru oleh Eikelboom et al mengenai resistensi terhadap aspirin dengan pembentukan tomboksan dan resiko terjadinya kelainan vaskular.com 1. 3. Weitz JL. Why single daily dose of aspirin may not prevent plasma aggregation. Walaupun kami setuju bahwa akan ada variabilitas kadar tromboksan A2 dalam urin pada setiap individu. Eikelboom JW. 1988. Scazziota A.105:1650-1655. 2002:13:49-56.2 Sangatlah beralasan bila individu mempunyai level 18 . Circulation. et al. aspiirn dapat gagal untuk mencegah trombosis arteri karena kerja beberapa agonis secara bersamaan pada daerak injuri di endotel pembuluh darah yang menghambat efek inhibisi aspirin terhadap agregasi trombosit. Hal ini dapat menerangkan hasil yang mengejutkan ini walaupun didapatkan inhibisi agregasi trombosit secara ex vivo. Kepada Editor Yth. or cardiovascular events. 2002.

atau megakariosit sebagai konsekuensi pemberian dosis tunggal harian.nhs. MRCS Gerard Stansby. termasuk juga publikasi terakhir mengenai Clopidogrel pada Unstable Angina untuk mencegah kejadian berulang 19 . et al. FRCS Northern Vascular Institute Freeman Hospital Newcastle upon Tyne.com gerard.105:1650-1655. Weitz JL. Hamilton G. monosit. Namun. walau bagaimanpun penelitian ini tidak dapat dipakai sebagai bukti bahwa terapi untuk menurunkan kadar tromboksan A2 urin mempunyai efek terhadap kejadian patologik dikemudian hari. 2. Oleh karena itu Eikelboom dan kolega melakukan indirect assay mengukur jumlah atheroma pada subjek penelitian. Yang masih tidak jelas adalah apakah tromboksan dibentuk oleh endotel. Int Angiol. Circulation.aktivasi trombosit yang tinggi karena faktor-faktor tersebut akan mempunyai faktor yang lebih tinggi terjadinya gangguan vaskular. Penelitian ini meberikan informasi yang berharga untuk literatur dan menunjukkan perlunya dikembangkan pemeriksaan dan pengukuran sederhana untuk mengetahui efek regimen antiplatelet pada masing-masing pasien. Obat-obat antiplatelet di masa depan mungkin perlu diberikan spesifik pada pasien-pasien tertentu. stroke. Suport terhadap mekanisme ini datang dari penelitian di dalam laboratorium dan studi klinis. Stansby G. et al. Barrads MA. or cardiovascular events. Smout. Aspirin-resistant tromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction. Eikelboom JW. Hirsh J. England smout71@aol.13:202-207. Jawaban Dr Rouvier dan kolega menggarisbawahi adanya mekanisme lain yang potensial dalam terjadinya resistensi terhadap aspirin. yaitu aktivasi trombosit yang terjadi melalui pathway yang tidak diblok oleh aspirin. Diminished platelet yield and enhanced platelet aggregability in platelet-rich plasma of peripheral vascular disease patients. 1994.uk 1. Jonathan D. 2002.stansby@nuth.

penelitian dalam laboratorium yang dilakukan oleh koresponden3 mengukur pembentukkan agonis tromboksan oleh trombosit yang diambil dari pasien yang menggunakan aspirin. pendekatan yang menunjukkan adanya sumber tromboksan non trombosit. Namun tidak seperti penelitian kami. Namun pada penelitian kami. John W. Namun tidak dapat dipungkiri perlunya dilakukan penelitian lanjutan untuk melihat apakah peningkatan kadar tromboksan urin dapat menjadi ukuran atau marker adanya resistensi aspirin dan apakah ada terapi platelet lain yang lebih efektif untuk pasien-pasien ini mencegak gangguan vaskuler di masa datang. Akibatnya.wa.4 Sehingga dapat disimpulkan bahwa variabilitas aktivasi trombosit pada masing-masing pasien mempengaruhi jumlah ekskresi tromboksan pada pasien dengan terapi aspirin. kurangnya kuatnya korelasi antara hasil aggregometri trombosit dan pembetukkan tromboksan yang diobservasi dalam penelitian ini tidak menghilangkan kemungkinan pembentukan tromboksan yang resistan terhadap aspirin terjadi pada aktivasi platelet pada pasien yang diobati dengan aspirin. berdasarkan hasil produksi tromboksan B2 ex vivo.gov. MBBS Department of Haematology Royal Perth Hospital and Department of Medicine University of Western Australia Perth. penelitianmenunjukkan bahwa aspirin dosis rendah menyebabkan supresi platelet cyclooxygenase-1 sebesar >95% pada kebanyakkan pasien. Dr Smout dan kolega menunjukkan bahwa variasi level tromboksan B 2 mungkin secara sederhana menunjukkan variabilitas luasnya penyakit vaskular ataupun intensitas aktivasi trombosit pada masing-masing pasien. Australia john_eikelboom@health.1 yang menunjukkan superioritas kombinasi blokade reseptor ADP (dengan Clopidogrel) dan aspirin dibanding aspirin sebagai regimen tunggal untuk mencegah kejadian ischemic berulang dan kematian pada pasien-pasien resiko tinggi.(CURE).2 yang menyimpulkan bahwa thromboksan A2 dapat digunakan sebagai indeks pembentukan tromboksan in vivo. riwayat gejala-gejala penyakit vaskular merupakan faktor bebas (independent) dalam melihat hubungan antara ekskresi tromboksan B2 dan resiko gangguan vaskular dikemudian hari Lebih jauh lagi. Eikelboom.au 20 .

PhD Biostatistic Department Prince Margareth Hospital Toronto. Canada 1. et al. et al. 2001. MD Jeffrey I. Why single daily dose of aspirin may not prevent aggregation. Scazziota A. Hirsh J. Weitz JL.Jack Hirsh. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation: the Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent recurrent Events Trial Investigations. ART Hemostasis Reference Laboratory Henderson Research Center Hamilton. 2001. Kapoor SC. 1988. Thromb Res. 51:259-266. Cordero Funes J. Cyclooxygenase inhibitors and antiplatelet effects of aspirin. Eikelboom JW. Canada Qilong Yi. Aspirin-resistant tromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction. 2002. 4. Yusuf S. N Engl J Med.345:1809-1817. Circulation. F reilly MP. Altman R. Canada Salim Yusuf. Dphil Population Health Institute and Department of Medicine McMaster University Hamilton. 2. et al. 3. stroke.345:494-502. Mehta SR. Catella-Lawson. MD Henderson Research Center and Department of Medicine McMaster University Hamilton. or cardiovascular deaths in patients at high risk for cardiovascular events. Weitz. Canada Marylin Johnston.105:1650-1655. N Engl J Med. Zhao F. 21 .

riwayat miokard infark dalam keluarga). Namun tidak diperlihatkan dengan jelas apakah aspirin akan lebih efektif jika diberikan kepada subgrup lain yang serupa jika dibandingkan dengan sisa populasi terpilih. Hal ini penting karena pada laporan sebelumnya. dalam persentase yang cukup besar terdapat subjek dengan hipertensi dan hiperkolesterolemia dalam kelompok diabetik yang dirandom untuk mendapat terapi aspirin dibandingkan kelompok yang tidak mendapat 22 . Pada satu sisi. hasil dari PP tidak hanya memperluas obat-obat yang dapat diajdikan profilaksis berbiaya rendah namun juga menunjukkan gambaran nyata peran patologik penting dari platelet TxA2 pada tahapan akhir proses aterosklerosis (3). di-implementasikan dengan 287 tambahan pasien (dilakukan di poliklinik rawat jalan) telah dipublikasikan dalam Diabetes Care (1) barubaru ini. hiperkolesterolemia. Hasil dari PPP awal ini memperluas indikasi pemberian aspirin sebagai pencegahan sekunder pada pria dan wanita beresiko tinggi mengalami kelainan cardiovaskular. hipertensi. aspirin mungkin kurang efektif pada subjek dengan hipertensi (4) atau hiperkolesterolemia (4-6). Sacco dkk (1) sekarang memperlihatkan bahwa pasien-pasien diabetik lebih kurang responsif terhadap terapi aspirin dibandingkan individu lain yang memounyai faktor resiko lain yang ikut serta dalam penelitian PPP.Surat Resistensi Aspirin in Pasien Diabetes Respon terhadap Sacco dkk. diabetes. Penelitian PPP (2) ini pada awalnya dilakukan untuk mengetes hipotesis bahwa pembentukan platelet thromboxane (TxA2) merupakan mekanisme intermediate yang “sering terjadi” dalam faktor resiko terjadinya gangguan cardiovascular selain faktorfaktor resiko spesifik lain (misalnya usia tua. Hasil penelitian pada subgrup diabetik yang kecil pada Primary Prevention Project (PPP) sebanyak 744 pasien.

Research Laboratories. MD. 2. N EnglJ Med 321:129–135. Meade TW. Collaborative Group of the Primary Prevention Project (PPP): Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice:Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Brennan PJ: Determination of who may derive most benefit from aspirin in primary prevention: subgroup results from a randomised controlled trial. yang terdiri dari 68. tampaknya adanya kontradiksi dimana keuntungan aspirin terlihat secara jelas pada grup non-diabetik yang heterogen. 2001] 3. Centre for High Technology Research and Education in Biomedical Sciences. BMJ 321:13–17. PhD.9% subjek dengan hiperkolesterolemia (1). PPP Collaborative Group: Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the primary Prevention Project (PPP) trial. 2001. Sedangkan di sisi lain. Oleh karena itu tampaknya terlalu terburu-buru untuk mengatakan adanay resistensi aspirin (7. Catholic University. Diabetes Care 26:3264–3272. 5.aspirin (1).8) pada pasien diabetes (1) samapi dilakukan penelitian dengan ukuran sampel yang cukup. Sacco M. MD. hal ini memberikan kontribusi lebih besar terjadinya hasil yang negatif. GIOVANIDE GAETANO. Tognoni G. Centre for High Technology Research and Education in Biomedical Sciences.it. 4.8% subjek dengan hipertensi dan 39. 2000 Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group: Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians’ Health Study. © 2004 by the American Diabetes Association. 2003. PHD From the Research Laboratories. Roncaglioni MC.Avanzini F. 1989. Lancet 357:89–95. merupakan percobaan klinis bermakna secara statistik dan/atau berupa meta-analisis yang besar pada pencegahan primer dalam subgrup-subgrup karakteristik profil faktor resiko vaskular yang berbeda. 23 . de Gaetano G: Aspirin and the preventionof ischemic heart disease: a Socratic dialogue between a cardiologist. Italy. Catholic University. Address correspondence to Giovanni de Gaetano.2001 [Erratum appears in Lancet 357:1134. Pellegrini F. Italy. a clinical pharmacologist and an expert of blood platelets. 86100 Campobasso. E-mail: gdegaetano@rm. Ital Heart J 2:582–588. Head. Nicolucci A. 1.unicatt. Campobasso.

Kemampuan trombosit untuk menempel dan beragregasi ditentukan dengan alat platelet function analyzer (PFA-100). Miller M: Platelet responsiveness to aspirin in patients with hyperlipidaemia. Friend M. mengenai efikasi aspirin dalam pencegahan primer penyakit-penyakit kardiovaskuler pada pasien-pasien diabetes tipe 2. aspirin menurunkan reaktivitas platelet enam kali berkurang efektivitasnya pada subjek dengan diabetes diabndingkan subjek kontrol. Patrono C: Aspirin resistance: definition. Cerletti C: Aspirin resistance: a revival of platelet aggregation tests? J Thromb Haemost 1:2048–2050. 2003. Kami sangat tertarik pada artikel yang ditulis olah Sacco dkk. Kami mendapatkan hasil. mechanisms and clinical read-outs. Penemuan ini mendukung keyakina kami bahawa 24 . total kolesterol dan berbanding lurus denagn kadal kolesterol HDL (3). hal ini sangatlah penting dan sayangnya masih sedikit penelitian yang dilakukan mengenai topik ini. Penelitian The Diabetes Prevention Project (DPP) menunjukan efek pencegahan primer penyakit kardiovaskuler yang lebih rendah dari aspirin dosis rendah pada subjek dengan diabetes dibandingkan subjek non diabetik. BMJ 326:82–83. 7. ADP. tubidimeter serta whole blood aggregometry. Kami melakukan studi dengan tujuan mengevaluasi hubungan yang mungkin antara parameter yang relevan terhadap kontrol metabolik diabetes dan sensitivitas trombosit terhadap aspirin dalam darah yang diambil dari 31 pasien yang mendapat terapi aspirin dengan diabetes tipe 2 yang tidak terkontrol dan 48 sukarelawan yang sehat (150 mg/day selama seminggu). dan asam arakhidonat sebagai agonis trombosit. 2003 de Gaetano G. Pada subjek dengan diabetes. Vucenik I. 8.2003 APAKAH RESISTENSI ASPIRIN MERUPAKAN MASALAH PADA PASIEN DENGAN DIABETES TIPE 2 Respon terhadap Sacco dkk.6. Mekanisme penurunan sensitivitas trombosit yang diambil dari subjek dengan diabetes tidak cukup dimengerti (2). Menurut pendapat kami. respon platelet terhadap aspirin sebaliknya berhubungan dengan HbA. J Thromb Haemost 1:1710–1713. menggunakan kolagen.

© 2004 by the American Diabetes Association. Namun bagaimanapun. Pada pasien-pasien diabetes glikasi protein yang luas mengubah kemampuan aspirin untuk mengasetilasi protein pada trombosit target. Lodz. JOZEF DRZEWOSKI. MD. Dibutuhkan metode diagnostik yang murah. PHD1 CEZARY WWATALA. MD. 25 . untuk meningkatkan respon platelet terhadap aspirin. Lodz. Akhirnya. Poland. and the (2)Department of Haemostasis and Haemostatic Disorders. E-mail: jdrzew@ poczta. resiko perdarahn harus selalu sebanding dengan efek keuntungan pada sistem kardiovaskuler. Lodz. Department of Clinical Pharmacology and Internal Disease. walaupun aksi anti inflamasi nonsteroid juga penting dlaam mekanisme mediasi aspirin terhadap resiko gangguan kardiovaskuler secara keseluruhan. Poland. cepat. Address correspondence to Jozef Drzewoski. dan beberapa orang dengan diabetes mungkin membutuhkan pengobatan yang lebih intensif untuk mengurang kadar glukosa dan lipd. Medical University of Lodz.onet. dan reliable untuk tujuan ini. Medical University of Lodz. “resistensi aspirin” merupakan kenyataan dan masalah klinis yang penting. Rewolucji 1905 r. sederhana. Poland.kontrol metabolik pada pasien-pasien diabetes mempunayai kontribusi besar menurunkan sensitivitas platelets terhadap aspirin. Selain itu gangguan lipid pada membran trombosit juga mempengaruhi efikasi aspirin pada pasien-pasien diabetes (4). Medical University of Lodz. PHD2 From the (1)Department of Clinical Pharmacology and Internal Medicine. PhD. Selanjutnya. perlu dipertimbangkan dilakukan monitoring kerja antiplatelet aspirin setidaknya pada pasien-pasien resiko tinggi.pl. 37/39. Pasien dengan kontrol diabetes yang buruk mungkin membutuhkan dosis aspirin yang lebih besar atau regimen antiplatelet tambahan untuk mencegah komplikasi trombosis.

Namur bagaimanapun. Resistensi Aspirin in Pasien Diabetes Respon terhadap de Gaetano Keterbasan substudi diabetes Primary Prevention Program (PPP) sebelumnya sudah didiskusiakan pada artikel original (1) serta pada editorial pendamping (2). Pellegrini F. De Gaetano menyarankan bahwa efek aspirn yang rendah dibawah harapan dapat diperbaiki jika subgrup lain. 95% CI 0. Pluta J. 2. Boncler M. 2003. Friend M.2003. Kropiwnicka A. (2) Dr. Rozalski M. Nesto RW: The platelet in diabetes: focus on prevention of ischemic events. Vucenik I. Drzewoski J: Reduced sensitivity of platelets from type 2 diabetic patients to acetylsalicylic acid (aspirin): its relation to metabolic control.50-0. 3. karena oversampling pasien diabetes telah direncanakan sebelum studi dimulai untuk mengeksplorasi secara spesifik peran aspirin pada apsien pasien ini. Diabetes Care 26:2181–2188. Thromb Res. De Gaetano (3) memerlukan beberapa tambah pertimbangan yang penting. 26 . Wieclawska B. Avanzini G. Miller M: Platelet responsiveness to aspirin in patients with hyperlipidaemia.86 dan 0.80 dan 0. Hal ini bukan merupakan masalah – aspirin efektif menurunkan resiko total kajadian kardiovaskular pada kedua subgrup (OR 0.66. In press.43-1. (1) Hasil dari substudi bukan merupakan hasil analisis post hoc. Sacco M. Golanski J. 4. PPP Collaborative Group: Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial.65. juga diperiksa.1. BMJ 326:82– 83. Colwell JA. 2003. 0.41-0. secara respektif). 0. Keuntungan aspirin pada kedua subgrup ini malah lebih besar lagi setelah mengeluarkan pasein dengan diabetes (0. Roncaglioni MC. Diabetes Care 26:3264– 3272.09 untuk pasien dengan hipertensi dan hipekolesterolemia. yaitu pasien dengan hipertensi atau hiperkolesterolemia. secara respektif).57. komentar Dr.52-1. Nicolucci A. Watala C. 0.00. Tognoni A.75.

Terhadap hal ini. atau non fatal stroke)secara non-signifikan sebesar 9%.711 pasien diabetes (5). daripada keberadaan faktor resiko spesifik. Data kami sangat konsisten dengan bukti-bukti yang ada. (5) Terdapat konsesnsu umum bahwa pencegahan primer harus diberikan berdasarkan faktor resiko kardiovaskular keseluruhan dari seseorang. Kami percaya bahwa tujuan utama penelitian kami secara sederhana telah menaikkan maslaah ke 27 . (6) Resistensi aspirin hanyalah satu dari berbagai penjelasan yang mungkin atas efikasi aspirin yang lebih rendah pada individu dengan diabetes. Pada met-analisis ini. pasien beresiko tinggi didefinisikan secara heterogen. masalah resitensi aspirin tidak pernah ditujukan secara langsung kepada individuindividu dengan diabetes. Metaanalisis terakhir menyebutkan adanya efek yang signifikan dari terapi antiplatelet dalam subgrup beresiko tinggi dengan range yang luas. yang menunjukkan penurunan non signifikan sebesar 10% faktor resiko dengan end point yang sama. dengan proporsi penurunan non-signifikan pada kejadian vaskular yang serius (4). dan kita tidak dapat melihat kontradiksi yang menyebutkan bahwa aspirin efektif pada pasien beresiko tinggi dengan range yang luas. karena indiviu-individu ini pada saat yang sama mempunyai beberapa faktor resiko. hasil relatif dari aspirin didapatkan terutama dari Early Treatment Diabetic Rethynopathy Study (ETDRS). Untuk itu penting bagi kita untuk mengeksplorasi hipotesi yang ada daripada berkutat dengan issue-issue yang berkembang. (4) Hasil dari percobaan PPP harus dipertimbangkan pada isolasi namun pada konteks dimana terdapanya bukti. yang dilakukan secara spesifik pada 3. namun gagal menunjukkan keuntungan sebenarnya pada pasien diabetes. (7) Kami secara jelas menyatakan bahawa data kami bkan merupakan hasil yang kongklusif terhadap penggunaan aspirin pada pasien dengan diabetes. miokard infark non fatal. Pada percobaan ini. yang secara mengejutkan jarang ditemukan. dibandingkan dengan individu non diabetes dengan penurunan sebesar 41%. dengan perkiraan pengecualian pada pada individual dengan diabetes. Sepanjang pengetahuan kami.(3) Efek aspirin yang lebih rendah dari harapan pada pasien dengan diabetes konsisten dengan temuan pada seluruh spektrum kardiovaskuler yang dipertimbangkan dan sangat tidak mungkin koherensi ini terjadi hanya karena keberuntungan. terapi aspirin selama lebih kurang 5 tahun dihubungkan dengan reduksi kardiovaskiler even (kematian vaskular.

Nicolucci A. Pellegrini F. and the (2)Department of Cardiovascular Research. Sacco M.it. Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri. 2003 28 . MSCBIOLS2 FAUSTO AVANZINI. Avanzini F. Italy. E-mail: nicolucc@negrisud. Consorzio Mario Negri Sud. dibutuhkan percobaan lanjutan dengan skala yang lebih besar. Sekarang jelas. © 2004 by the American Diabetes Association. tampaknya terdapat konsensus umum ang berlaku mengenai efikasi aspirin sebagai pencegahan primer gangguan cardiovaskuler pada pasien-pasien diabetes. MD2 GIANNI TOGNONI. Harus juga dipertimbangkan pasien-pasien yang diabetes yang telah diterapi dengan ACE inhibitor dan/atau statin.permukaan – sebelum data ini dipublikasikan. Diabetes Care 26:3264–3272. Address correspondence to Antonio Nicolucci. MS1 MARIA C. MD. Tognoni G. Milano. MD1 ON BEHALF OF THE PPP COLLABORATIVE GROUP From the (1)Department of Clinical Pharmacology and Epidemiology. S. MD1 FABIO PELLEGRINI. Consorzio Mario Negri Sud. dan juga Dr. MD2 ANTONIO NICOLUCCI. 1. Maria Imbaro (CH). Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri. Italy. De Gaetano tampaknya juga setuju. Department of Clinical Pharmacology and Epidemiology. Apakah aspirin menambah keuntungan pada individu-individu ini masih belum dibuktikan. Maria Imbaro (CH). 66030 S. MICHELE SACCO. PPP Collaborative Group: Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Italy. RONCAGLIONI. Roncaglioni MC. Via Nazionale.

3. 1992. JAMA 268:1292–1300. Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death. de Gaetano G: Aspirin resistance in diabetic patients (Letter). ETDRS Investigators: Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14. Colwell JA: Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in diabetes (Editorial). and stroke in high risk patients. myocardial infarction. 29 .2. BMJ 324:71–86. 2002 5. 2004 4. Diabetes Care 26:3349–3350. Diabetes Care 27:1244–1245. 2003. Kepada Yth.

or combined aspirin and ticlopidine. 21st June. in vivo inactivation. They are used in the prophylaxis of patients undergoing vascular grafting or percutaneus angioplasty. or combined aspirin and clopidogrel are inhibitors to platelet aggregation. 2006 30 . because there is no definite demonstration of an association with clinical events conditioning cost-effective changes in patients’ management. It probably mostly caused by inefficient metabolism of the prodrug clopidogrel which need to be metabolized by the lever to an active metabolite. aspirin and clopidogrel resistance should not be looked for in the clinical settings. Aspirin inhibit one way only of platelet aggregation which arrange to produce thrombus. At presents. Will be presented by Theresia Christin On Wednesday. and the Issue of Drug Resistance Marco Cattaneo Aspirin and the thienopyridines ticlopidine and clopidogrel. “clopidogrel resistance” the better characteristic than aspirin resistance. negative interaction with other substances) or because of changed target. which have good antithrombotic activity. in the medical management of acute coronary syndromes. Aspirin resistance means that aspirin can’t touch the target farmacologically because inability to reach it (caused by low bioavailability. There is another resistance.ASPIRIN AND CLOPIDOGREL Efficacy. and in long term prevention of cardiovascular and cerebrovascular events. Safety.

They are used in the medical management of acute coronary syndromes. the concept of aspirin resistance has been largely emphasized in the medical literature. JOURNAL READING ASPIRIN AND CLOPIDOGREL Efficacy. the concept of aspirin resistance has been largely emphasized in the medical literature. In the past few years. or combined aspirin and clopidogrel are inhibitors to platelet aggregation. In the past few years. aspirin and clopidogrel resistance should not be looked for in the clinical setting. I suggest that “aspirin resistant” should be considered as a description for those individuals in whom aspirin fails to inhibit thromboxane A 2 production. although its definition is still uncertain. which have good antithrombotic activity.Abstract Aspirin and the thienopyridines ticlopidine and clopidogrel are antiplatelet agents that display good antithrombotic activity. Safety. which is probably mostly caused by inefficient metabolism of the prodrug clopidogrel to its active metabolite. 31 . He suggests that “aspirin resistant” should be considered as a description for those individuals in whom aspirin fails to inhibit thromboxane A2 production. Issue of “clopidogrel resistance”. although its definition is still uncertain. At present. because there is no definite demonstration of an association with clinical events conditioning cost-effective changes in patient management. and in long term prevention of cardiovascular and cerebrovascular events. and the Issue of Drug Resistance Marco Cattaneo Aspirin and the thienopyridines or combined aspirin and ticlopidine.

negative interaction with other substances) or because of changed target. aspirin and clopidogrel resistance should not be looked for in the clinical setting. The thienopyridines affect the adenosine diphosphate (ADP) pathway. in vivo inactivation. which is probably mostly caused by inefficient metabolism of the prodrug clopidogrel to its active metabolite. because there is no definite demonstration of an association with clinical events conditioning cost-effective changes in patient management. by irreversibly blocking the ADP receptor P2Y12. Issue of “clopidogrel resistance”. 32 . At present. Both aspirin and the thienopyridines selectively inhibit a single pathway of platelet activation: • • aspirin affects the arachidonate-tromboxane A2 (TxA2) pathway by irreversibly inhibiting cyclo-oxygenase-1 (COX-1).Aspirin resistance means that aspirin can’t touch the target farmacologically because inability to reach it (low bioavailability.

carotid stenosis. thereby preventing the conversion of arachidonate to the unstable prostaglandin (PG) intermediate PGH2. or polycytemia vera. and the wellknown antiinflamatory effects. found no evidence of lower incidence of gastrointestinal bleeding associated with the use of low-dose aspirin. such as those with diabetes. which is converted to TxA2. a potent vasoconstrictor and platelet agonist. A single dose of 160 mg completely abolishes the platelet TxA 2 production. including increased fibrinolytic activity.Aspirin Aspirin irreversibly inhibits COX-1 by acetylating a serine residue at position 530. The meta-analysis of the Antiplatelet Trialists Collaboration (ATC) demonstrated 25% reduction of vascular death. myocardial infarction (MI). peripheral vascular disease. More recent analysis of the published literature suggested that the indications for aspirin use should be expanded to primary prevention in populations at high risk. It must be noted that high doses of aspirin might have antithrombotic effects that are independent of platelet COX-1 inhibition. The same effect can be progressively achieved with the chronic administration of daily doses of 30 to 50 mg. end stage renal disease. depression of prothrombin synthesis. Long term therapy with aspirin is associated with a modest increase in the incidence of gastrointestinal bleeding. Although it is generally held that the incidence of gastrointestinal bleeding is dose-related. a recent meta-analysis. improvement of endothelial function. which included a substantial number of studies that used low-dose aspirin. Thienopyridines 33 . or stroke for antiplatelet therapy (primarily aspirin) versus placebo in patients with acute or previous cardiovascular or cerebrovascular events.

The combination of clopidogrel and aspirin seems to be at least as effective as the combination of aspirin and ticlopidine. unstable angina. ischemic stroke. very rare. Ticlopidine (250 mg twice daily) is an efficacious antithrombotic agent in patients with claudication. peripheral artery bypass surgery. is superior to inhibition of either pathway alone in preventing thrombus formation. and cerebrovascular disease. ischemic stroke. patients in dual therapy experienced a 27% relative risk reduction in death. The Issues of Resistance to Aspirin and Resistance to Clopidogrel The term “resistance” to a drug should be used when a drug is unable to hit its pharmacological target. The trial showed an 8. inhibition of the 2 main amplification pathways of platelet aggregation. • thrombotic thrombocytopenic purpura. negative interaction with other substances) or because of alteration of the target. or vascular death) in patients treated with clopidogrel compared with patients treated with aspirin. The CURE study showed that the addition of clopidogrel to aspirin reduced by 20% the incidence of vascular end points in patients with unstable angina or non-ST segment elevation MI. MI. SE ticlopidine: • neutropenia (1%)  reversible on discontinuation of treatment In a few cases. • Thrombotic thrombocytopenic purpura Clopidogrel: • is not complicated by neutropenia. the ADP and the arachidonate/ TxA2 pathways. it is irreversible and potentially fatal Patients must be periodically monitored. because of inability to reach it (as a consequence of reduced bioavalability.7% relative risk reduction of the major end points (MI. in vivo inactivation. or peripheral artery disease. and stroke compared with patients who were assigned to aspirin alone after the first 30 days of treatment with clopidogrel and aspirin. The CREDO trial showed that dual antiplatelet therapy should be continue beyond the usual 30 days because after 1-year treatment. Aspirin Resistance Definition 34 . Clopidogrel (75 mg daily) was compared with 325 mg aspirin in the CAPRIE trial. especially in the 3 months of treatment. combined therapy with thienopyridines and aspirin is associated with an increased risk of hemorrhagic complications. Combined Therapy With Aspirin and Thienopyridines Theoretically.Ticlopidine and clopidogrel are prodrugs. which need to be metabolized in the liver to active metabolites. Unfortunately. which enrolled patients at risk for ischemic events because of previous MI.

• Therefore. accelerated platelet turnover. Failure of aspirin to inhibit TxA2 production. the definition of “aspirin resistance” that is based on clinical outcomes is certainly unacceptable. Gum et al defined aspirin resistance as a mean aggregation of >70% with 10 umol/L and >20% with 0. • It should be termed “treatment failure” • Aspirin inhibits only 1 pathway of platelet aggregation. ADP. the only acceptable definition of aspirin resistance should rely on demonstration of an insufficient inhibition of TxA2 production. (by measuring either serum TxB2. Platelet function in vivo has been measured by the bleeding time Platelet function in vitro has been measured by light transmission aggregometry or by global techniques that evaluate primary hemostasis . competition of aspirin with other NSAIDs. decreased bioavailability of aspirin. 3. A list of definition that have been given to“aspirin resistance” follows. or any antithrombotic drug. Mechanisms True Aspirin Resistance Potential mechanisms could be considered responsible for “true” aspirin resistance: 1. Failure of aspirin to inhibit platelet function in vivo or in vitro. 35 . • Unreasonable to expect aspirin. Failure of Aspirin to Prevent Clinical Events Associated to Vascular Occlusion. The farmacological response to aspirin treatment should be assessed by measuring the degree of inhibition of TxA2 production. with my personal considerations relative to each of them. at 10 umol/L induces full platelet aggregation that is largely independent of TxA2 production. Failure of aspirin to inhibit platelet function in vivo or in vitro. 2.5 mg/mL arachidonic acid. 3. 5. 0. Failure of aspirin to prevent clinical events associated to vascular occlusion. Failure of aspirin to inhibit TxA2 production. the Ultegra Rapid Platelet Function Assay-ASA.5 mg/mL arachidonic acid is a rather high concentration.such as the PFA-100 system. to prevent clinical events in all patients at risk. Only 1 mechanism regulating thrombus formation. presence of variant COX-1 that is less responsive to aspirin inhibition. transcellular formation of TxA2. based on the available techniques. 2. But not the only mechanism leading to vascular occlusion. which may cause some degree of platelet lysis in vitro. 1. TxA2 production by the aspirin-insensitive COX-2 6. 4. or the urinary excretion of TxB2 metabolits) Therefore.The term “aspirin resistance” has been given different definitions by different researchers.

Another mechanism of aspirin resistance is lack of compliance. because of competition of the 2 drugs at the COX-1 level. the plasma levels of the active metabolite very widely among subjects. cigarette smoking. Unproven Aspirin Resistance The mechanisms responsible for insufficient platelet function inhibition during aspirin therapy should be looked for among the several variables that affect the platelet function tests that have been used: • increased sensitivity to ADP-induced GPIIb/IIIa activation • increased responsiveness to collagen • high plasma levels of VWF • GPIIb/IIIa polymorphisms Factors related to the subject. because another study showed that 100 patients on chronic aspirin treatment had consistently reduced platelet aggregation over time. In his opinion. which needs to metabolized by liver to an active metabolit with antiaggregating activity. Two report showed that the extent of inhibition of platelet aggregation by aspirin progressively decreased over time in some patients. Observational studies and post hoc analysis suggested that ibuprofen blunts the cardioprotective effect of aspirin. Unproven Aspirin Resistance Monitoring platelet function during antiplatelet therapy can be useful to predict the risk of treatment failures. Interference with clopidogrel metabolism by other drugs that are frequently given to patients with atherosclerosis. Clopidogrel Resistance Clopidogrel is a prodrug. Therefore. could also play a role. its pharmacological effect can be detected only some time after its first administration and. such as hyperlipidemia. although the question is still controversial. and physical or mental stress. This issue is controversial. some kind of aspirin tolerance may develop during chronic aspirin treatment. can 36 . accounted for the majority of poor aspirin response and was the only significant mediator of poor clinical outcome. such as atorvastatin. more importantly. The phenomenon should not be termed “aspirin resistance” because it is determined to a large extent by variables that cannot be inhibited by aspirin. the available evidence of the predictive value for cardiovascular events of laboratory tests evaluating either “true” or “unproven” aspirin resistance is insufficient to recommend laboratory monitoring of patients on aspirin treatment in the clinical setting. Inadequate inhibition by aspirin of TxA 2 biosynthesis can be observed in patients on treatment with ibuprofen. which. Clinical consequences True Aspirin Resistance Eikelboom et al showed that suboptimal reduction of urinary 11-dehydro TxB 2 levels during aspirin treatment is associated with heightened risk for future MI and cardiovascular death. indeed suggesting that “true” aspirin resistance may be a clinically relevant phenomenon. in a recent study.

Recommendations for Studying Aspirin and Clopidogrel Resistance 1. Rule out patient noncompliance 2. ____________________________________________________________ For investigational purposes. although this is still a controversial issue. Measurements should be performed both before and after drug administration. 37 . Measure the “response” to the antiplatelet drugs: baseline vs after treatment. aspirin and clopidogrel resistance should be evaluated in compliant patients by studying the specific target of each drug.increase the number of patients who are resistant to clopidogrel. At present. Measure the function of specific targets of the antiplatelet drugs: a. because there is no definite demonstration of an association with clinical events conditioning cost-effective changes in patient management. A recent study of 60 patients undergoing coronary angioplasty confirmed the high interindividual variability of platelet inhibition by clopidogrel and showed that patients with clopidogrel resistance (mean ADP-induced platelet aggregation on day 6 of treatment=103+8% of baseline) are at increased risk for recurrent cardiovascular events. Conclusions Aspirin and the thienopyridines ticlopidine and clopidogrel are antiplatelet agents that display good antithrombotic activity. aspirin and clopidogrel resistance should not be looked for in the clinical setting. P2Y12 for clopidogrel (laboratory measurement: inhibition by ADP of prostaglandininduced increase in platelet cyclic AMP or phosphorylation of VASP) 3. COX-1 for aspirin (laboratory measurement: levels of serum TxB2 metabolites) b.