LAPORAN KASUS PENDEK

Demam Berdarah Dengue Stadium III

Pembimbing

dr. Jose M. Mandei, Sp.A

Nama NRI Masa KKM

: Tassya Fransisca Poputra : 070111022 : 8 April 16 Juni 2013

Mengetahui Supervisor pembimbing

dr. Jose M. Mandei, Sp. A

LAPORAN KASUS PENDEK

Identitas Penderita Nama Jenis Kelamin : An. A.L : Perempuan

Tanggal lahir / umur : 8 Agustus 2000/ 12 tahun 8 bulan Partus Ditolong oleh Nama Ayah Pekerjaan Pendidikan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Pendidkan Ibu Alamat Ruangan : Spontan Pervaginam letak belakang kepala : Dokter : J.L : Petani : SMP : S.W : Ibu rumah tangga : SMA : Warian Jaga II : RPI

Dikirim Oleh Puskesmas Likupang Tanggal 15 April 2013, Jam 16.30 WITA di RPI Anamnesis diberikan oleh ibu dan nenek penderita Anak ke 4 dari 7 anak kandung PEDEGREE Jenis kelamin Umur 22 tahun 20 tahun 17 tahun 12 tahun 8 bulan 11 tahun 7 tahun 4 tahun Masih hidup Sehat Sehat Sehat Penderita Sehat Sehat Sehat

Family Tree

Keterangan gambar : Perempuan

: : Laki-laki : Pasien

ANAMNESIS Keluhan Utama : sakit masuk Kaki dan tangan dingin sejak pagi hari sebelum masuk rumah (sekitar 8 jam), serta riwayat demam tinggi sejak 4 hari sebelum rumah sakit. Penderita merupakan rujukan dari Puskesmas Likupang dengan keluhan kaki dan tangan dingin sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit (sekitar 8 jam). Sebelumnya penderita mengalami demam tinggi naik turun sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (kamis malam). Demam naik tinggi dan tidak turun sampai normal walaupun sudah diberi obat penurun panas. Demam tidak disertai menggigil dan juga tidak disertai kejang. Penderita juga mengalami nyeri ulu hati dan muntah 5 kali dengan volume - gelas aqua, berisi air dan makanan. Pada 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami gusi berdarah ketika sedang menggosok gigi, dan penderita menyadari ada daerah kemerahan pada mata kiri. Riwayat trauma pada mata disangkal penderita. Nafsu makan dan minum berkurang sejak penderita mengalami sakit ini. Buang air besar berkurang dan buang air kecil normal. Kemudian penderita dibawa ke Puskesmas Likupang 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan diberi cairan infus 6 kolf/24 jam. Kemudian karena didapatkan tangan dan kaki dingin, maka penderita dirujuk ke RSU. Prof. dr. R.D Kandou.

Anamnesis Ante Natal Ante Natal Care teratur selama 9x di Puskesmas Matungkas Vaksin TT 2x Selama hamil ibu dalam keadaan sehat

Penyakit Yang Sudah Pernah Dialami Morbili Varicella Pertussis Diarhree Cacing Batuk/pilek Lain-lain : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (+) : (-)

Kepandaian/Kemajuan Bayi Pertama kali membalik Pertama kali tengkurap Pertama kali duduk Pertama kali merangkak Pertama kali berdiri Pertama kali berjalan Pertama kali tertawa Pertama kali berceloteh Pertama kali memanggil mama Pertama kali memanggil papa : 3 bulan : 4 bulan : 5 bulan : 8 bulan : 9 bulan : 12 bulan : 4 bulan : 5 bulan : 8 bulan : 8 bulan

Anamnesis Makanan Terperinci Sejak Bayi Sampai Sekarang Air Susu Ibu : 0 3 tahun

Pengganti Air Susu Ibu Bubur susu Bubur halus Bubur saring Nasi Lembek

:: 6 bulan : 9 bulan : 10 bulan : 12 bulan

Imunisasi Dasar Jenis imunisasi I BCG Polio DPT Campak Hepatitis + + + + + + + + + + + Dasar II III I Ulangan II III

Riwayat Keluarga

: Hanya penderita yang sakit seperti ini di dalam keluarga

Keadaan Sosial,Ekonomi, Kebiasaan, Lingkungan Penderita tinggal dirumah dengan atap seng, dinding kayu, dengan lantai kayu. Jumlah kamar 2 buah dihuni oleh 6 orang, 2 orang dewasa dan 4 orang anak. WC/KM terletak diluar rumah. Sumber air minum dari air isi ulang, sumber penerangan listrik PLN, penanganan sampah dengan cara dibakar. Pada keluarga dan tetangga sekitar rumah tidak ada yang mengalami penyakit yang serupa. Namun, di lingkungan sekolah terdapat beberapa teman penderita yang menderita DBD dan sempat dibawa ke rumah sakit.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Umur Berat badan : Tampak sakit, gelisah : Compos mentis : 12 tahun 8 bulan : 40 kg

Panjang badan Tekanan Darah Frekuensi nadi Respirasi Suhu Badan Gizi Anemia : Sianosis : Ikterus : Kejang : -

: 146 cm : 80/60 mmHg : 120 x/menit, reguler, isi kurang, tidak kuat angkat : 30x/menit, kedalaman cukup, retraksi (-) : 37,8C : Baik

Kulit

Warna Efloresensi Pigmentasi Jaringan parut Lapisan lemak Turgor Tonus Edema

: Sawo matang :::: Cukup : Kembali cepat : Eutoni :: Bentuk normocephal

Kepala Rambut Mata

: Hitam tidak mudah di cabut : Exophtalmus/Enophtalmus (-)

Tekanan bola mata : Normal pada perabaan Conjungtiva Sclera Pupil Cahaya +/+ Lensa Fundus : Jernih : Tidak dievaluasi : anemis (-), subconjungtival bleeding OS : Ikterik (-) : Bulat isokor 3mm/3mm Refleks

Visus Gerakan Telinga Hidung Mulut gigi perdarahan (+),

: Tidak dievaluasi : Normal : Sekret -/: Sekret -/-, pernapasan cuping hidung (-) : Bibir sianosis (-), Lidah beslag (-), caries (-), Selaput mulut : basah, Gusi:

bau pernapasan : foetor (-) Tonsil hiperemis (-) Leher : KGB tidak membesar, trakhea letak : Bentuk simetris Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris, retraksi (-) : Stem premitus kanan=kiri : Sonor kanan=kiri : Susp bronkhovesikuler Whezing -/-, T/T hiperemis (-), faring

tengah Thorax Paru-paru

Ronkhi-/Jantung Inspeksi Perkusi Palpasi ICS ICS : ictus cordis tidak tampak, massa( -) : ictus cordis teraba : Batas kiri : Linea midclavicularis sinistra V-VI Batas kanan : Linea parasternalis dextra II-IV Batas atas : Inter Costa II-III Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi dan 1 tajam, tekan Perkusi Auskultasi : S1-2 reguler, bising (-), murmur (-) : penonjolan massa (-) : lemas, hepar 1 cm di bawah arcus costae cm di bawah processus xiphoideus, tepi permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri (+), nyeri tekan epigastrium (+) : Timpani, shifting dullnes (-) : Bising usus (+) normal

Ekstremitas ),

: Akral dingin, patechiae (-),Capillary Reffil Time > 2, edema (pulasasi a. dorsalis pedi lemah

Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium : Malaria Hematokrit Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit : : (-) : 45,6 % : 15,1 gr/dl : 4.480.000/mm3 : 4.400/mm3 : 52.000/mm3 Eosinophil:0 Basophil :0 Batang : 0 Segmen : 37

Retikulosit

Lymphosit : 58 Monosit : 5

GDS : 102 gr/dl IgM anti dengue (+) IgG anti dengue (+) SGOT : 158 SGPT : 58 Ureum : 23,6 Creatinin : 0,58

RESUME MASUK Anak 12 tahun 8 bulan, berat badan 40 kg, panjang badan 146 cm. Masuk Rumah Sakit 15 April 2013, jam 16.30 wita. Dirujuk dari Puskesmas Likupang dengan keluhan kaki dan tangan dingin sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit dan juga demam tinggi sejak 4 hari. Kejang (-), menggigil (-). Nyeri ulu hati (+) dan muntah (+). Gusi berdarah (+) dan ada daerah kemerahan di mata kiri, riwayat trauma (-). BAB (+) berkurang, BAK normal. Di sekolah penderita ada temannya mempunyai keluhan yang sama dan dirawat di RS dengan demam berdarah.

Pada pemeriksaan fisik, KU tampak sakit dan kesadaran baik. TD 80/60 mmHg, nadi 120x/m reguler isi kurang dan tidak kuat angkat, respirasi 30x/m, suhu 37,8 C. Pada mata didapatkan subconjungtival bleeding OS, anemis (-). Pada mulut didapatkan bekuan darah (+) dan perdarahan gusi (+). Pemeriksaan jantung dan paru dalam batas normal. Pada abdomen didapatkan hepar 1-1 cm di bawah arcus costa. Didapatkan akral dingin dan CRT > 2 pada ekstremitas. Pemeriksaan penunjang, malaria (-), hematokrit 45.6%, Hb 15.1gr/dl, eritrosit 4.48x103/mm3, leukosit 4.400/mm3, trombosit 52.000/mm3, retikulosit 0/0/0/37/58/5, IgG anti dengue (+), IgM anti dengue (+), SGOT : 158, SGPT : 58, ureum 23.6, kreatinin 0.58.

Diagnosis : Demam Berdarah Dengue stadium III

Terapi : O2 1-2 L/menits IVFD RL 20 cc/KgBB = 20 x 40 kg = 800 cc secepatnya ( 2x pemberian) IVFD Gelofusin 10 cc/KgBB = 10 x 40 kg = 400 cc/jam Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr iv (ST) Paracetamol 3 x 500 mg k/p Observasi vital sign / jam PCV / 4 jam Diuresis / jam Cross match PRC, FFP, TC