Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS A.

IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Pernikahan Agama Suku Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan No Rekam Medik B. ANAMNESIS Dilakukan di ruang one day care, Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) Surakarta pada tanggal 22 juni 2013 1. Keluhan Utama : sesak nafas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD BBKPM dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 1 tahun,kumat-kumatan. Tapi sejak 1 hari SMRS, sesak dirasakan terus menerus, Sesak bertambah bila berakivitas berat dan diwaktu malam hari dengan posisi tidur terlentang. Sesak berkurang bila istirahat dan posisi duduk. Sesak disertai keluhan Nyeri dada (+), mual(+), muntah (-). . 3. Riwayat Penyakit Dahulu batuk berdahak berwarna kuning kental, demam, dan keluar keringat dingin. : Nn.M : 22 th : Perempuan : Surakarta : Pegawai Toko : Belum menikah : Islam : Jawa : 22 Juni 2013 : 22 Juni 2013 :

Riwayat Asma Riwayat Maag Riwayat Pengobatan OAT Riwayat Alergi Obat dan Makanan udang dan debu Riwayat Opname

: Disangkal : Diakui : Disangkal :Diakui. Alergi

: tipus dan maag

4. Riwayat Keluarga Riwayat Sakit Serupa Riwayat Asma Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Pengobatan OAT Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Adanya Penderita Batuk Lama Mengikuti Pengobatan Rutin (OAT) : Disangkal : Disangkal

Udara Dingin Pada Tempat Tinggal Pasien : Disangkal

6. Riwayat Pribadi Kebiasaan Merokok Kebiasaan Minum Alkohol Kebiasaan Olahraga : Disangkal : Disangkal : Disangkal.

7. Riwayat Sosial Ekonomi Sebelum jatuh sakit pasien bekerja sebagai pegawai toko
2

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum KU Kesadaran BB TB Gizi 2. Vital Sign Tekanan Darah : 130/85 mmHg Nadi Pernafasan Suhu : 85x / menit : 36 x / menit : 38 C : lemah : Compos Mentis : 53 kg : 160 cm : Cukup

3. Pemeriksaan Fisik a. Kulit Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-). b. Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direct dan indirect (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-). c. Hidung Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-). d. Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-). e. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris (+), lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-). f. Leher Simetris, trakea di tengah, peningkatan JVP (-/-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-), nyeri tekan (-/-), benjolan (-/-). g. Thoraks Pulmo Inspeksi : simetris, Palpasi : Fremitus taktil: Depan Belakang normal Normal

Normal Normal Normal Normal

Perkusi

: Depan Belakang Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi

: Suara Dasar Vesikuler Depan Belakang

+ + +

+ + +

Ronkhi: Depan + + Belakang + +

Wheezing : Depan + + Belakang + +

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat. : ictus cordis tak kuat angkat. : : SIC II Linea Para Sternalis

batas kiri atas Sinistra

batas kanan atas Dextra batas kiri bawah Clavicularis Sinistra

: SIC II Linea Para Sternalis : SIC V 1 cm medial Linea Medio

batas kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra

(batas jantung terkesan normal) Auskultasi : bunyi jantung 1-2 reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur (-). h. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : distensi (-), scar bekas operasi (-), pembesaran organ (-), venectasi (-) : peristaltik usus dbn, metalik sound (-) . : massa (-), nyeri tekan (-), defans muculer (-). : timpani (-), pekak beralih (-)

i. Ekstremitas Oedema sianosis

4. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologi Pada foto thorax posisi PA, erex, tampak simetris, inspirasi cukup, sistema tulang ...diafragma kanan kiri licin, sudut kosto frenikus kanan kiri lancip, , diafragma, opasitas homogeny.., colaps line, cor tertutup opasitas. Kesan :cor: dalam batas normal

Pulmo: Laboratorium darah lengkap Leukosit Lymph # Mid # Gran # Lymph % Mid % Gran % Hb Rbc HcT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD PLT MPV PDW PCT Kimia darah Ureum Creatinin SGOT SGPT GDS D. RESUME 1. ANAMNESIS Sesak nafas,kumat-kumatan, bertambah bila malam hari dan beraktivitas berat, berkurang bila istirahat dan posisi duduk. Batuk (+), dahak(+) warna kuning kental, keringat dingin(+), mual (+) 2. PEMERIKSAAN FISIK Thoraks rhonki 11 0.9 24 32 110 15.6.109 0.5.103 0.3.109 14.8.109 3.4 1.8 94.8 12.5 447.1012 37.5 84.0 27.9 33.9 128 33.2 379.109 8.9 14.2 0.337

Depan -

Belakang + +

+ +

whezing

: Depan Belakang + + + +

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Thorax Kesan : cor: normal,tidak ada pembesaran Pulmo: .. Darah lengkap Leukosit Lymph # Mid # Gran # Lymph % Mid % Gran % 15.6.109 0.5.103 0.3.109 14.8.109 3.4 1.8 94.8

E. ASSESMENT
8

Asma Eksaserbasi akut DD Bronkitis akut

F. POMR (Problem Oriented Medical Record)

No 1. sesak kambuhkambuhan +- 1 tahun, memberat bila malam hari dan aktivitas berat. berkurang bila istirahat dan posisi duduk. Keringat dingin (+), batuk (+), dahak kuning, mual (+) Rhonki (+/ +),wheezing (+/ +) 2.

Assessment Asma Eksaserbasi akut -

Planning Diagnosis APE VEF1 Saturasi O2 AGD Poto Thorax

Planning Terapi - oksigenasi - SABA - Glukokortik osteroid oral atau im -

Planning Monitoring Vital sign APE Saturasi O2 klinis

G. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia : dubia : dubia

BAB III TINJAUAN KEPUSTAKAAN A. DEFINISI B. Patogenesis Inflamasi akut Pencetus serangan asma dapat disebabkan oleh sejumlah factor antara lain allergen, virus, iritan yang dapat menginduksi respon inflamasi akut yang terdiri atas reaksi asma tipe cepat dan pada sejumlah kasus diikuti reaksi asma tipe lambat Reaksi asma tipe cepat Allergen akan terikat pada IgE yang menempel pada sel mast dan terjadi degranulasi sel mast tersebut. Degranulasi tersebut mengeluarkan performed mediator seperti histamine, protease dan newly generated mediator seperti leukotrien, prostaglandin dan PAF yang menyebabkan kontraksi otot polos bronkus, sekresi mucus dan vasodilatasi Reaksi fase lambat Reaksi ini timbul antara 6-9jam setelah provokasi allergen dan melibatkan pengerahan serta aktivasi eosinofil, sel T CD4 +, neutorfil dan makrofag Inflamasi kronik Berbagai sel terlibat dan teraktivasi pada inflamasi kronik. Sel tersebut ialah limfosit T, eosinofil, makrofag, sel mast, sel epitel, fibroblast dan otot polos bronkus 10

Limfosit T Limfosit T yang berperan pada asma ialah limfosit T CD4+ subtype Th2. Limfosit T ini berperan sebagai orchestra inflamsi saluran napas dengan mengeluarkan sitokin antara lain IL3,IL4,IL5,IL13 dan GMCSF. Interleukin 4 berperan dalam menginduksi Th0 ke arah Th2 dan bersama-sama IL-13 menginduksi sel limfosit B mensintesis IgE. IL-3, IL-5 serta GM-CSF berperan paada maturasi, aktivasi serta memperpanjang ketahanan hidup eosinofil Epitel Sel epitel yang teraktivasi mengeluarkan antara lain 15-HETE,PGE2 pada penderita asma. Sel epitel dapat mengekspresi membrane markers seperti molekul adesi, endotelin,nitric oxide syntase, sitokin atau kemokin Epitel pada asma sebagian mengalami sheeding. Mekanisme terjadinya masih diperdebatkan tetapi dapat disebabkan oleh eksudasi plasma, eosinopil granule protein, oxygen free radical, TNF alfa, mast cell proteolytic enzyme dan metaloprotease sel epitel Eosinofil Eosinofil jaringan karakteristik jaringan untuk asma tetapi tidak spesifik. Eosinofil yang ditemukan pada saluran napas penderita asma adalah dalam keadaan teraktivasi. Eosinofil berperan sebagai efektor dan mensintesis sejumlah sitokin antara lain IL-3,IL-5, IL-6, GM-CSF,TNF alfa serta mediator lpid antara lain LTC4 dan PAF. Sebaliknya IL-3, IL5 dan GM CSF meningkatkan maturasi, aktivasi dan memperpanjang ketahanan hidup eosinofil. Eosinofil yang mengandung granul protein ialah eosinofil cationik protein (ECP), major basic protein (MBP),

11

eosinofil peroksidase (EPO) dan eosinofil derived neurotoxin (EDN) yang toksik terhadap epitel saluran napas. Sel mast Sel mast mempunyai resepor IgE dengan afiniti tinggi. Cross linking reseptor IgE dengan factor pada sel mast mengaktifkan sel mast. Terjadi degranulasi sel mast yang mengeluarkan performed mediator seperti histamin dan protease serta newly generated mediator antara lain prostaglandin D2 dan leukotrin. Sel mast juga mengeluarkan sitokin antara lain TNF alfa, IL-3, IL-4,IL-5, dan GM-CSF. Mkrofag Merupakan sel terbanyak didapatkan pada organ pernapasan, baik pada orang normal maupun penderita asma, didapatkan di alveoli dan seluruh percabangan bronkus. Makrofag dapat menghasilkan berbagai mediator antara lain leukotrin, PAFserta sejumlah sitokin.selain berperan dalam proses regulasi airway remodeling. Peran tersebut melalui antara lainsekresi growth promoting factor untuk fibroblast, sitokin, PDGF dan TGF beta

12