Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Internsip Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang Di Tempat Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : dr. . Alamat : Jl.. TTL : .. Jenis kelamin : Perempuan Tahun lulusan : 2012 No. STR : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik untuk temp at praktik : 1. RSUD 2. PUSKESMAS .. Sebagai bahan pertimbanhan bersama ini dilampirkan : a. Fotokopi STR yang diterbitkan oleh KKI b. Fotokopi ijazah dokter c. Pas foto berwarna 4x6 (1 lembar) dan 3x4 (1 lembar) d. Fotokopi KTP Demikian surat ini kami buat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang Panjang, 27 Juni 2013

dr.