APPLICATION FOR EMPLOYMENT FORMULIR LAMARAN

PHOTO

Name : Nama Home Address : Alamat Rumah Position Applied for : Posisi yang di lamar Place & Date of Birth :

KTP No. / I.D. No : NPWP No. / Tax I.D. No : Age : Usia Expected Salary : Gaji yang diharapkan Home Phone / Telp. Rumah : Cell Phone / No. HP : Nationality : Kebangsaan Blood Group : Golongan Darah

Tempat & Tanggal Lahir

Marital Status : Status Pernikahan Sex : Jenis Kelamin

Emergency Contact :

Notification to Candidate: Perhatian kepada Pelamar

You will not be charged any money or required to perform any service to Thiess or any of its employees in this recruitment process to gain employment. Anda tidak dipungut bayaran berupa uang atau diminta untuk memberikan jasa kepada Thiess atau Karyawan dalam proses penerimaan Karyawan untuk memperoleh pekerjaan. If you are requested to pay a fee or perform a service, please report the name of the person, the title of the job you were interviewed for or seeking to be hired for, the date and location where the incident occurred. Jika Anda diminta untuk membayar sejumlah uang atau memberikan jasa, silahkan melaporkan nama orang tersebut, posisi pekerjaan yang Anda diwawancarai atau posisi yang Anda lamar, tanggal dan lokasi dimana hal tersebut terjadi.

2010-10

Page 1 of 7

TCIHRMFO-006

EDUCATION & PROFESSIONAL QUALIFICATION PENDIDIKAN & KUALIFIKASI PROFESIONAL

From To Dari Sampai Name of School/University Sekolah/Universitas Location Lokasi State Degree Attained, Major Course or Subject Gelar yang diperoleh, Jurusan

COURSE/ TRAINING KURSUS / PELATIHAN

From To Dari Sampai Name of Training Nama Training Presented by Diselenggarakan oleh Location Lokasi Certificated Ada sertifikat

MEMBERSHIP OF PROFESSIONAL & OTHER SOCIETIES KEANGGOTAAN PROFESIONAL & SOSIAL KEMASYARAKATAN LAINNYA

Computer proficient Dapat menggunakan Komputer

Yes Ya

No Tidak

Program : Program

2010-10

Page 2 of 7

TCIHRMFO-006

Languages Proficiency Kemampuan Berbahasa

Level of Profic iency Tingkat Kemampuan Fluent Sangat Baik Good Baik Fair Cukup Poor Kurang Indonesian Langu age Bahasa Indonesia Oral Lisan Written Tulisan English Bahasa Inggris Oral Lisan Written Tulisan . Oral Lisan Written Tulisan Oral Lisan Written Tulisan .. Oral Lisan Written Tulisan

Association with THIESS Hubungan dengan Thiess

Do you have family or friends who work for Thiess : Apakah anda memiliki keluarga / kenalan yang bekerja di Thiess? Please state name & position of the above : Nama & jabatan orang tersebut Your relation with the above person : Hubungan anda dengan orang tersebut Have you ever employed by Thiess before? Pernahkah anda bekerja untuk Thiess sebelumnya? Date of Employment : Tanggal mulai kerja Location : Lokasi Name & designation of immediate supervisor : Nama & jabatan atasan langsung anda Give detailed description of duties/responsibilities : Gambaran tugas/tanggung jawab secara terperinci Yes Ya No TCI No : Tidak Yes Ya No Tidak

Date Employment Ended : Tanggal berakhirnya masa kerja

How did you get employed? (through advertisement, recommendation, etc.) Bagaimana anda mendapatkan pekerjaan ini (melalui rekomendasi teman, iklan lowongan kerja, dll)

If recommendation, advise by whom : Jika melalui rekomendasi, sebutkan siapa

2010-10

Page 3 of 7

TCIHRMFO-006

EMPLOYEMENT HISTORY (Commence with current or last employment) PENGALAMAN KERJA (Mulai dari pekerjaan yang terakhir)
Date of Employment : Tanggal mulai kerja Position Held : Posisi saat ini Name of Employer : Nama Perusahaan Address of Employer : Alamat Perusahaan

Note: If you have resume, attach it to this application.

Date Employment Ended : Tanggal berakhirnya masa kerja

State nature of employers business : Sebutkan Jenis industrinya Name & position of immediate supervisor : Nama & jabatan atasan langsung anda Total number of employees in company : Jumlah total karyawan perusahaan Give detailed description of duties/responsibilities : Gambaran tugas/tanggung jawab secara terperinci Number of staff supervised by you : Jumlah bawahan anda

How did you get employed in this company (through advertisement, recommendation, etc.) Bagaimana anda mendapatkan pekerjaan ini (melalui rekomendasi teman, iklan lowongan kerja, dll)

If recommendation, advise by whom : Jika melalui rekomendasi, sebutkan siapa Beginning Classification : Jabatan awal Final Classification : Jabatan akhir Beginning Salary : Gaji Pokok Awal Reason for Leaving : Alasan Pengunduran Diri Last Drawn Salar : Gaji Pokok Akhir

2010-10

Page 4 of 7

TCIHRMFO-006

FAMILY DETAILS HUBUNGAN KELUARGA

Relationship Hubungan Keluarga Father Ayah Mother Ibu Spouse Suami/Istri Children Anak-anak Name Nama Date of Birth Tanggal Lahir Sex Jenis Kelami n Address Alamat Last/Present Occupation Pekerjaan Sekarang/ Terakhir Employers Name Nama Perusahaan

Siblings (including yourself) Saudara kandung (termasuk anda)

2010-10

Page 5 of 7

TCIHRMFO-006

GENERAL INFORMATION KETERANGAN LAINNYA

Are you in good health? Apakah anda sehat? If no, why? Jika tidak, mengapa? Yes Ya No Tidak

Please state with dates, any serious illness, allergies, operations, disabilities or accidents, you have had. Mohon sebutkan penyakit serius, operasi/pembedahan, ketidakmampuan atau kecelakaan yang pernah anda alami beserta waktunya.

Have you been refused medical coverage? Pernahkan permohonan asuransi anda ditolak? Do you take alcohol/drugs? Anda pengguna obat-obatan/alcohol? If yes, to what extent? apabila ya, sampai sejauh mana? Ya

Yes Ya Yes

No Tidak No Tidak

Are you involved in any administrative, civil or criminal case? Apakah anda pernah tersangkut kasus kriminal, perdata, administrative? Have you ever been convicted in a court of law? Apakah anda pernah divonis pengadilan? If so, give details : Jika ya, mohon jelaskan

Yes Ya Yes Ya

No Tidak No Tidak

Are you in debt? Apakah anda memiliki hutang? If so, to whom, to what extent & for what reason? Bila ya, kepada siapa, seberapa besar, dan mengapa?

Yes Ya

No Tidak

Have you been dismissed or suspended from any position? Apakah anda pernah diskors atau dipecat dari pekerjaan? If so, give details : Jika ya, mohon jelaskan

Yes Ya

No Tidak

Do you have any other source of income? Apakah anda memiliki sumber penghasilan lainnya? If so, give details : Jika ya, mohon jelaskan

Yes Ya

No Tidak

GENERAL INFORMATION KETERANGAN LAINNYA

2010-10

Page 6 of 7

TCIHRMFO-006

Hobbies, game & other interests : Hobi, jenis olah raga, dan hal-hal yang dilakukan di waktu luang

Give any additional information which you consider may be of interest to a prospective employer, if possible state why you believe you are suitable for the position you are applying Berikan alasan mengapa anda pantas untuk menduduki jabatan yang anda lamar tersebut

EMPLOYEMENT REFERENCES
REFERENSI
No . Name Nama Position Jabatan Adreess & Contact No. Alamat & No. Telp Working Relationship Hubungan kerja

Have you applied with this office before?

Apakah anda pernah melamar ke kantor ini sebelumnya ?

Yes Ya

No Tidak

Date: Tanggal

I hereby declare that the information provided here in to be true and correct. I have executed this application for employment and refer you to the person whose names are listed for further information as to my character, ability and verification of matters stated herein. I understand that, if I am employed by you my employment and education will be verified and that any false information on this form is ground for immediate termination of my employment, without any benefit. Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas adalah benar dan jujut. Saya telah melaksanakan apa yang diminta dalam formulir lamaran ini dan mempersilahkan anda untuk menghubungi orang yang namanya tercantum disini sebagai referensi keterangan lebih lanjut mengenai watak, kesanggupan saya dan untuk membuktikan apa yang tertera disini. Saya mengerti bahwa, jika saya diterima bekerja, pekerjaan saya yang lampau dan pendidikan saya akan diselidiki kebenarannya dan bahwa keterangan palsu dalam formulir ini merupakan alasan kuat untuk pemecatan seketika, tanpa ada penggantian apapun. ________________, ___________________________________________

____________________________

Name & Signature Nama jelas & Tanda Tangan

2010-10

Page 7 of 7

TCIHRMFO-006