CONTROL OF CEREBRAL BLOOD FLOW Dr.

ISKANDAR JAPARDI Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan PENDAHULUAN Otak sebagai system pada tubuh yang terkompleks dan sangat terorganisasi menggunakan bagian yang nyata dari aliran darah tubuh. Karena cadangan energi didalam otak dapat diabaikan, aliran darah yang cukup sangat diperlukan untuk menyediakan substrat-substrat penghasil energi dan untuk membersihkan produkproduk dari metabolisme sel. Dengan demikian otak sangat sensitif pada penurunan aliran darah. Berkurangnya aliran darah yang hebat dapat menyebabkan gejala neurolofis dalam beberapa detik. Gangguan aliran darah yang kontinyu dapat menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan yan gireversibel dalam beberapa menit. Otak mempunyai kemampuan yang khas untuk mengatur aliran darah terhadap : 1. Aktivitas fungsional dan metabolic (flow metabolism coupling and metabolic regulation). 2. Perubahan pada tekanan perfusi (perssure autoregulation) 3. Perubahan kandungan oksigen atau karbondioksida dari arteri. Selain itu aliran darah otak dapat berubah melalui pengaruh langsung dari hubungan antara pusat-pusat khusus di otak dan pembuluh darah (Neurogenic Regulation). 1. METABOLIC REGULATION Dalam keadaan normal, aliran darah otak sangat disesuaikan dengan tingkat kebutuhan otak pada oksigen dan glukosa. Penyesuaian ini disebut sebagai flow metabolism coupling atau metabolic regulation. Aktivitas tingkah laku seperti berbicara atau pergerakan anggota tubuh menyebabkan penyesuaian kenaikan local kebutuhan glukosa dan aliran darah pada daerah otak yang menangani fungsi ini. Pada saat kejang, kebutuhan glukosa dan aliran darah dapat meningkat hingga 200300%. Sebaliknya bila tingkat metabolisme otak berkurang seperti pada saat koma atau anestesia barbiturat dapat dibuat suatu penurunan yang disesuaikan. Suhu tubuh pun mempunyai efek yang penting, karena kebutuhan glukosa sebagaian besar daerah SSP berubah lebih kurang 5-10% untuk setiap perubahan 1 derajat celcius. Pada tahun 1890, Roy dan Sherington mengajukan bahwa otak mempunyai mekanisme intrinsic yang mengatur suplai vaskuler, sehingga dapat berubah secara lokal terhadap perubahan lokal dari aktivitas-aktivitas fungsional. Sokoloff mengembangkan C dexoyglucose autoradiografic method untuk mengatur kebutuhan glukosa sehingga regulasi metabolik dapat terkonfirmasi. Silver melaporakan bahwa aliran darah lokal meningkat dalam satu detik setelah aktivitas neuronal dimulai. Peningkatan aliran darah pada penelitian ini sangat vocal dan terjadi pada 250 mikron dari daerah eksitasi neuronal, mendukung bahwa perkusi secara tepat diatur pada tingkat mikrovaskuler. Telah pula ditunjukan bahwa pada peningkatan regional dari kebutuhan glukosa, konsumsi oksigen dan aliran darah, dan telah pula dipercaya bahwa hasil kimiawi dari metabolisme memediasi respon ini. a. Perubahan pH ekstra selular mungkin merupakan mekanisme dimana metabolisme mempengaruhi aliran darah pada daerah dengan metabolisme yang meningkat. Penurunan pH menyebabkan vasodilatasi local, kemungkinan dengan berubahnya permeabilitasi membran atau fungsi resptor.

2003 Digitized by USU digital library

b. Perubahan pada kalium ekstra seluler terjadi pada neuroktivasi. Pemberian ion K secara tropical memerlukan arteriola pia otak berdilatasi yang sesuai dengan konsentrasi yang diberikan. c. Adenosine, yang dihasilkan dari degradasi ATP melalui reaksi 5 nucleotidase, merupakan fasilidator kuat. Peningkatan adenosine yang cepat dan nyata terjadi pada peningkatan aktivitas metabolic otak, hipotensi, hipoksi dan kejang. Agar adenosine berlipat 25 detik setelah iskemi dan meningkat 6 kali setelah hipoksi pada aliran darah otak mulai meningkat secara nyata. Pemberaian preparat ini secara intravena atau intraserebral menyebabkan peningkatan aliran darah selain itu beberapa subtipe dari resptor adenosine dapat ditemukan pada SSP termasuk pada pembuluh darah mikro. d. Prostaglandin merupakan turunan arachidonic acid, merupakan vasokonstriktor yang kuat pada konsentrasi yang rendah. e. Bukti-bukti terbaru menunjukan bahwa Nitric oxyde (NO) merupakan suatau mediator penting dalam pengaturan sirkulasi otak. Persenyawaan ini disintesis dari L- arginine oleh enzim Nitric oxyde Synthase, mempunyai waktu paruh beberapa detik dan didistribusikan secara nyata diseluruh bagian otak. Secara khusus nitrat oksida disintesis oleh endothelial cells perivascular nervefiber dan astrocytic foot processes karena begitu dekatnya lokasi ini dengan pembuluh darah otak, nitrat oksiada dapat menghasilkan efek serebrovaskuler yang cepat. NO menyebabkan vasorelaksasi . NO merupak suatu messenger yang terlibat pada aktivitas SSp dan memenuhi berbagai kriteria yang dibutuhkan untuk dapat diklasifikasikan sebagai suatu neurotransmitter. Walaupun riset mengenai NO relatif baru, tampaknya molekul ini memainkan peranan penting pada regulasi aliran darah, terutama karena efeknya yang cepat dan paruh waktu yang pendek serta keterikatannya yang integral pada aktivitas seluler. 2. PRESSURE A UTOREGULATION Crebral autoregulation menunjukan dipertahankannya suatu aliran darah otak yang relatif konstan walaupun terjadi variasi pada cerebral perfusion pressure (CPP). Respon fisiologis ini berfungsi untuk melindungi otak dari efek yang merugikan (yaitu iskemi atau hiperemi) karena perbedaan tekanan perfusi yang besar. Dalam pengertian yang sangat tegas autoregulasi hanya digunakan untuk respon cerebrovasculer terhadap perubahan CPP dan kadang-kadang secara khusus disebut sebagai pressure autoregulation. Otak manusia mampu untuk mempertahankan aliran darah yang konstan walaupun terdapat fluktuasi pada Mean Arterial Pressure (MAP) antara 60-160 mmHg. Letak anatomis yang tepat yang memediasi pressure autoregulation belum diketahui tetapi beberapa bukti menunjukan mikrosirkulasi. Diluar kedua nilai ambang batas, aliran darah otak sesuai dengan perubahan MAP. Dibawah nilai ambang bawah, pembuluh darah otak berdilatasi maksimal dan aliran secara pasif mengikuti MAP. Diatas nialai ambang atas, peningkatan percusion pressure secara langsung direfelsikan oleh peningkatan aliran. MECHANISM OF AUTOREGULATION Terdapat 3 mekanisme yang berbeda, yang diajukan sebagai yang bertanggung jawab pada respon crebrovasculer terhadap perubahan tekanan perfusi. 1. Myogenic theory : perubahan tekanan intravaskuler mengubah strecth forces pada vaskuler smooth muscle cell dan sel ini secara intrinsic berkontraksi dan membesar sebagai respons terhadap berbagai tingkatan strecth. 2. Neurogenic theory : menyatakan bahwa pusat otak yang spesifik mempunyai hubungan arteri lansung dan tidak langsung dan respon vaskuler dimediasi melalui hubungan ini.

2003 Digitized by USU digital library

3. Metabolic theory : mengusulkan bahwa hasil metabolisme otak mengatur pressure autoregulation. Myogenic response secara keseluruhan berhubungan dengan perubahan pada tekanan perfusi dan merupakan teori yang didukung dengan baik oleh bukti-bukti terbaru. Yang jelas ketiga teori ini tidaklah berdiri sendiri karena pressure autoregulation merupakan suatu proses dinamis, sehingga dapat menyebabkan serangkaian kombinasi dari berbagai mekanisme. Sebagai contoh : komponen permulaan yang diberikan pengaturan kasar dari aliran, bisa meruopakan Myogenic karena dilatasi atau kontraksi smooth, muscle, terjadi hampir simultan dengan perubahan tekanan perfusi. Respon ini dapat diikuti oleh pengaruh neurogenic, karena suatu masa laten yang khas sekitar 10-15 detik diperlukan oleh neurocirutry untuk menyesuaikan responnya. Terakhir, mungkin metabolic mechanism, yang mempunyai onset yang lebih lambat dan penyelesaiannya lambat, yang mengatur komponen dari respon autoregulation. 4. EFFECT OF ARTERIAL BLOOD GASES CARBON DIOXIDE Perubahan pada P CO2 arteri secara nyata mengubah aliran darah otak. Efekyang cepat dapat dijelaskan karena difusi segera dari CO2 melalui BBB. Hiperkapnia menginduksi dilatasi arteri pia, meningkatkan aliran darah otak,sedangkan hipokapnia mengurangi aliran darah melalui vasokontruksi. Dengan P CO2 25-60 mmHg aliran darah otak berubah + 3% untuk setiap Pa CO2. Nilai P CO2 lebih besar dari 60-80 mmHg tidak dapat menyebabkan penigkatan aliran darah, kemungkinan karena pembuluh darah otak telah berdilatasi maksimal.Berkurangnya Pa CO2 menyebabkan penurunan aliran, tetapi tidak pada tingkatan yang sama seperti peningkatan yang dinduksi oleh hiperkenia karena efek vasokontriksi dari hipokapnia yang hebat sebagian dilawan oleh Vasodilatasi dari penurunan suplai oksigen ke jaringan. OXIGEN Tingkat P O2 arteri mempunyai efek yangkurang dibandingkan dengan P CO2. Perubahan moderat diluar batas fisiologis normal tidak mengubah aliran darah otak. Tetapi bila Pa CO2 berkirang dibawah 60 mmHg, aliran darah meningkat sesuai dengan hipoksemia. Tingkat P O2 yang supranormal dapat menginduksi vasokontriksi dan menurunkan darah aliran otak , bila kadar otak CO2 dipertahankan konstan.

IMPAIMENT OF CEREBRAL AUTOREGULATION AND CARBON DIOXIDE VASOREACTIVITY Batas atas dan bawah dari pressure Autoregulation sangatlah bervariasi dipengaruhi oleh : Hioertensi arteri kronis Pa CO2 Saraf simpatis Interaksi farmakologis Kondisi patologis seperti iskemia atau trauma otak yang dapat merusak integritas respon fisiologis itu. Pada penderita dengan hipertensi kronis otak beresiko untuk terjadinya iskemia pada tekanan perfusi yang pada orang normal dapat ditoleransi. Pressure autoregulation sensitif dan dapat dengan mudah rusak oleh proses patologis seperti hipoksia, iskemia head injury dan aneurismal subarachnoid hemorhage. Jika gangguan autoregulation hebat, aliran darah secara pasif mengikuti dapat 1. 2. 3. 4.

2003 Digitized by USU digital library

perubahan pada tekanan darah sistemik dan iskemia SSP dapat terjadi bila tekanan perfusi tidak dipertahankan mendekati nilai normal. Hilangnya autoregulation bisa global, regional, atau miltivocal. NEUROBAL CONTROL OF CEREBRAL BLOOD FLOW Pengaturan neurogenic terhadap diameter pembuluh darah pada mulanya dihipotesiskan untuk menjelaskan pleksus saraf yang berkembang baik di sekitar pembuluh darah otak. Pembuluh darah perivaskuler ini pertama sekali diidentifikasi oleh Willis pada tahun 1664 dan pola anatomis umum dan distribusinya dijelaskan oleh Mc. Naughton pada tahun 1938. Secara tradisional 3 macam tipe serabut telah dikenal : 1. Serabut simpatis, berasal dari ganglia superior cervical dan stelat. 2. Serabut parasimpatis, berasal dari ganglia intrakranial. 3. serabut sensoris, berasal dari ganglia trigeminal. Perkembangan tehnik imunositokimia telah mengidentifikasi sejumlah neurotransmiter yang terdapat pada serabut saraf perivaskuler. Noerpinephrine dan Neuropeptide Y tampaknya merupakan neurotransmiter utama pada kopel aktivasi simpatis dengan kontrakswi arteriola. Aktivitas simpatis hanya menghasilkan perubahan aliran yang ringan pada keadaan fisiologis normal. Aktivitas parasimpatis menyebabkan pasodilatasi otak minimal dan diduga mempunyai peranan fungsional yang terbatas pada regulasi serebrovaskuler yang normal. Ganglion trigeminal merupakan jumlah utama dari inervasi serebrovaskuler. Sistem ini menggunakan substansi P, calcitonin generelated peptide, dan neurokini A, kesemuanya merupakan vasodilator kuat, sebagai neutrotransmiter. Beberapa penemuan memberikan dengan peranan bagi mekanisme pengaturan vaskuler secara neurogenic : 1. Inervasi yang kaya dari pembuluh darah otak. 2. stimulasi langsung dari saraf perivaskuler atau daerah otak tertentu yang secara langsung mengubah diameter pembuluh darah pia dan denervasi atau blokade neurotransmiter secara farmatologis dapat menghilangkan respon vaskuler yang terinduksi ini.

DAFTAR KEPUSTAKAAN 1. Doberstain, C. , Martin N. A Cerbral Blood Flow in Clinical Neurosurgery dalam Youmans Neurological Surgery. 4th ed. WB saunders, Philadelphia, 1996 : 519-561. 2. Strong, A. , Pollay, M. Cerebral Blood Flow dalam the Practice of Neurosurgery. 1st ed. Williams & Wilkins Baltimore, 1996 : 13-21.

2003 Digitized by USU digital library