FISIOTERAPI PADA DISLOKASI SHOULDER ANTERIOR PENDAHULUAN 1. Anatomi Fungsional Dan Biomekanik a.

Shoulder joint Gerakan-gerakan yang terjadi digelang bahu dimungkinkan oleh sejumlah sendi yang saling berhubungan erat, misalnya sendi kostovertebral atas, sendi akromioklavikular, permukaan pergeseran skapulotorakal dan sendi glenohumeral atau sendi bahu. Gangguan gerakan dalam sendi bahu sering mempunyai konsekuensi untuk sendi-sendi yang lain di gelang bahu dan sebaliknya. Sendi bahu dibentuk oleh kepala tulang humerus dan mangkok sendi, disebut cavitas glenoidalis. Sendi ini menghasilkan gerakan fungsional sehari-hari seperti menyisir, menggaruk kepala, mengambil dompet, dan sebagainya atas kerjasama yang harmonis dan simultan dengan seni-sendi lainnya. Cavitas glenoidalis sebagai mangkok sendi bentuknya agak cekung tempat melekatnya kepala tulang humerus dengan diameter cavitas glenoidalis yang pendek kira-kira hanya mencakup sepertiga bagian dan kepala tulang sendinya yang agak besar, keadaan ini otomatis membuat sendi tersebut tidak stabil namun paling luas gerakannya. Beberapa karakteristik dari pada sendi bahu yaitu : perbandingan antara permukaan mangkok sendinya dengan kepala sendi tidak sebanding, kapsul sendinya relative lemah. Otot-otot pembungkus sendi relative lemah seperti otot supraspinatus, infraspinatus, teres minor, dan subscapularis, gerakan paling luas, tetapi stabilitas sendi relatif kurang stabil. Dengan melihat keadaan sendi tersebut, maka sendi bahu lebih mudah mengalami gangguan fungsi dibandingkan dengan sendi lainnya. b. Kapsul sendi Kapsul sendi terdiri atas dua lapisan : 1) Kapsul sinovial (lapisan bagian dalam) Dengan karakteristik mempunyai jaringan fibrokolagen agak lunak dan tidak memiliki saraf reseptor dan pembuluh darah. Fungsinya menghasilkan cairan sinovial sendi dan sebagai transfomator makanan ke tulang rawan sendi. Bila ada gangguan pada sendi yang ringan saja, maka yang pertama kali yang mengalami gangguan fungsi adalah kapsul sinovial, tetapi karena kapsul tersebut tidak memiliki reseptor nyeri, maka kita tidak merasa nyeri apabila ada gangguan, misalnya pada artrosis sendi. 2) Kapsul fibrosa Karakteristiknya berupa jaringan fibrous keras dan memiliki saraf reseptor dan pembuluh darah. Fungsinya memelihara posisi dan stabilitas sendi, dan memelihara regenerasi kapsul sendi. 2. Biomekanika sendi bahu Ditinjau dari aspek gerak maka sendi bahu dapat dibagi menjadi dua, yaitu gerak secara osteokinematika dan arthrokinmeatika. a.Gerakan osteokinematika Gerakan fleksi Yaitu gerakan lengan ke depan, ke arah atas mendekati kepala, bergerak pada bidang sagital dan axisnya melalui pusat caput humeri dan tegak lurus bidang sagital. Otot penggerak utamanya adalah otot deltoid anterior dan otot supraspinatus dari 0 90 derajat, sedangkan untuk 90 180 derajat di bantu oleh otot pectoralis mayor, otot coracobrachialis, dan otot bicep brachii. Gerakan ekstensi Yaitu gerakan lengan ke belakang yang menjauhi dari posisi anatomis, bergerak pada bidang sagital. Otot penggerak utamanya adalah latissimus dorsi dan teras mayor. Sedankan pada gerakan hiper ekstensi teres mayor tidak berfungsi lagi, hanya sampai 90 derajat dan digantikan fungsinya oleh deltoid posterior. Gerakan abduksi Yaitu gerakan pada bidang frontal dengan axisnya horisontal. Otot penggerak utamanya adalah otot deltoid midle dan supraspinatur. Abduksi sendi bahu meliputi tiga fase, yaitu: abduksi 0o 90o akan diikuti gerakan eksternal rotasi. Otot-otot yang berkerja pada fase ini adalah deltoid, seratus anterior, dan trapezius ascenden desenden. Gerakan ini dihambat oleh adanya tahanan peregangan dari latisimus dorsi dan pektoralis mayor. Abduksi 120o 180o melibatkan otot deltoid, trapezius dan erector spine. Gerakan ini dikombinasikan abduksi, fleksi dan vertebra. Gerakan adduksi Yaitu suatu gerakan yang merupakan kebalikan dari gerakan abduksi. Otot penggerak utamanya adalah

pectoralis mayor dibantu oleh otot latisimus dorsi, teres mayor serta otot sub scapulari. Luas gerak sendinya pada bidang frontal. Gerakan abduksi horizontal Yaitu gerakan lengan yang mendekati tubuh dalam posisi abduksi lengan 90o dan mencapai jarak gerak sendi 45o yang dimulai posisi anatomis. Gerakan adduksi horizontal Yaitu gerakan lengan yang menjauhi tubuh dalam posisi abduksi lengan 90o dan mencapai jarak gerak sendi 145o yang dimulai posisi anatomis. Gerakan eksorotasi Yaitu gerakan sepanjang axis longitudinal yang melalui caput humeri. Gerakan ini dilakukan oleh otot infraspinatus, teres mayor dan deltoid posterior. Gerakan endorotasi Yaitu suatu gerakan yang merupakan kebalikan dari gerakan eksorotasi. Gerakan ini dilakukan oleh otot sub scapularis, pectoralis mayor, latisimus dorsi dan teres mayor Gerakan sirkumduksi Yaitu gerakan yang merupakan kombinasi dari semua gerakan di atas. b.Gerakan arthrokinematika Pada gerakan arthrokinmeatika meliputi dua gerakan roll dan slide. Roll adalah suatu gerakan sendi dimana perubahan jarak titik kontak pada suatu permukaan sendi sama besarnya dengan perubahan jarak titik kontak permukaan sendi lawannya. Sedangkan slide adalah suatu gerakan sendi dimana hanya ada satu titik yang selalu kontak dengan titik-titik yang selalu berubah pada permukaan sendi lawannya. Pada sendi bahu meliputi : 1) Pada gerakan endorotasi caput humeris roll searah dengan gerakan endorotasi dan slidenya ke posterior. 2) Pada gerakan abduksi caput humeris roll searah dengan gerakan abduksi dan slidenya ke caudal. 3) Pada gerakan eksorotasi caput humeris roll searah gerak eksorotasi dan slide ventral agak medial PATOLOGI Sendi Bahu merupakan salah satu sendi besar yang paling sering berdislokasi.Ini disebabkan karena banyaknya rentang gerakan sendi bahu,mangkuk sendi glenoid yang dangkal serta adanya longgarnya ligament. I.Pengertian Dislokasi adalah keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkoknya. Bila hanya sebagian yang bergeser disebut subluksasi dan bila seluruhnya disebut dislokasi. II.Dislokasi diklasifikasikan sebagai berikut : a). Co ngenital Congenital dislocation berhubungan dengan congenital deformities b). Tra umatic Traumatic dislocation, biasanya disertai benturan keras. Berdasarkan tipe kliniknya dibagi : 1. Dislokasi akut Umumnya terjadi pada shoulder, elbow, dan hip. Disertai nyeri akut dan pembengkakan di sekitar sendi. 2.Dislokasi kronik 3.Dislokasi berulang Jika suatu trauma dislokasi pada sendi diikuti oleh frekuensi dislokasi yang berlanjut dengan trauma yang minimal, maka disebut dislokasi berulang. Umumnya terjadi pada shoulder joint dan patello femoral joint. III.Etiologi: Dislokasi disebabkan oleh : 1.Cedera olah raga Olah raga yang biasanya menyebabkan dislokasi adalah sepak bola dan hoki, serta olah raga yang beresiko jatuh misalnya : terperosok akibat bermain ski, senam, volley. Pemain basket dan pemain sepak bola paling sering mengalami dislokasi pada tangan dan jari-jari karena secara tidak sengaja menangkap bola dari pemain lain.

2.Trauma yang tidak berhubungan dengan olah raga Benturan keras pada sendi saat kecelakaan motor biasanya menyebabkan dislokasi 3.Terjatuh Terjatuh dari tangga atau terjatuh saat berdansa diatas lantai yang licin 4. Patologis : terjadinya tearligament dan kapsul articuler yang merupakan kompenen vital penghubung tulang IV.Gambaran klinik Nyeri terasa hebat .Pasien menyokong lengan itu dengan tangan sebelahnya dan segan menerima pemeriksaan apa saja .Garis gambar lateral bahu dapat rata dan ,kalau pasien tak terlalu berotot suatu tonjolan dapat diraba tepat di bawah klavikula. V.Patofisiologi Dislokasi biasanya disebabkan oleh jatuh pada tangan .Humerus terdorong kedepan ,merobek kapsul atau menyebabkan tepi glenoid teravulsi.Kadang-kadang bagian posterolateral kaput hancur.Mesti jarang prosesus akromium dapat mengungkit kaput ke bawah dan menimbulkan luksasio erekta [dengan tangan mengarah ;lengan ini hampir selalu jatuh membawa kaput ke posisi da bawah karakoid] VI.Pemeriksaan X-Rays Sinar X pada bagian anteroposterior akan memperlihatkan bayangan yang tumpah-tindih antara kaput humerus dan fossa Glenoid,Kaput biasanya terletak di bawah dan medial terhadap terhadap mangkuk sendi. VII.Komplikasi: Dini Cedera saraf : saraf aksila dapat cedera ; pasien tidak dapat mengkerutkan otot deltoid dan mungkin terdapat daerah kecil yang mati rasa pada otot tesebut Cedera pembuluh darah : Arteri aksilla dapat rusak Fraktur disloksi Komplikasi lanjut -Kekakuan sendi bahu:Immobilisasi yang lama dapat mengakibatkan kekakuan sendi bahu ,terutama pada pasien yang berumur 40 tahun.Terjadinya kehilangan rotasi lateral ,yang secara otomatis membatasi Abduksi -dislokasi yang berulang:terjadi kalau labrum glenoid robek atau kapsul terlepas dari bagian depan leher glenoid - kelemahan otot VIII.Terapi medika mentosa dan Reposisi Reposisi -MUA [ Manipulasi Under General Anastesi -Hangin Arm Teknik -Hipocratic Methode -Kocher -Eksternal Rotasi Metode :traksi pada humerus distal kemudian ekternal rotasi formarm secara pelan-pelan.hentikan jika terjadinya nyeri Analgetik opioid diberikan untuk mengurangi nyeri dengan aktualitas tinggi.Suntikan intrarticular dan anastetik regional teknik telah dilaporkan sukses membantu dalam mereduksi dislokasi shoulder.Prosedural sedasi dan analgesi umumnya digunakan untuk memperoleh control nyeri yang adekuat dan relaksan otot untuk reduksi.Prosedural sedasi dan analgesi {PSA}yang digunakan Morphine dan midazolam memperlamlambat perawatan di department emergensi serta bebas

komplikasi.[emedicene]Etomidate, fentanyl/midazolam, ketamine, atau propofol umumnya digunakan untuk PSA IX. Program Rehabilitasi Program Rehabilitasi secara umum terbagi menjadi Nonoperatif Manajemen dan Operatif manajemen. a.Non operatif Rehabilatation Penanganan rehabilitasi non operatif bertujuan untuk mengoptimalkan stabilisasi sendi bahu,sebab komplikasi dislokasi berulang banyak terjadi.Menghindari maneuver yang bersifat provokativ dan penguatan otot secara hati-hati merupakan komponen penting dalam program rehabilitasi. Minggu 0-2.Hindari provokatif posisi, termasuk eksternal rotasi,Abduksi,dan Distrak.Immobilisasi tergantung umur - kurang dari 20 tahun 3-4 minggu - 20-30 tahun 2-3 minggu - Lebih dari 30- 10 hari sampai 2 minggu. - Lebih dari 40 tahun 3-5 hari Program dilanjutkan secara bertahap untuk pemulihan fungsi sesuai prosedu rehabilitasi yang telah ditetapkan. b. Operatif Treatment Tujuan utama rehabilitasi adalah - Menjaga integritas stabilitasi bedah kore - Memulihkan ROM fungsional secara full - Meningkatkan stabilitas Dynamik - Kembali aktivitas yang tak dibatasi dan olahraga. Assessment FT Anamnesis umum diarahkan untuk menggali informasi yang berhubungan identitas dan pekerjaan klien serta hobby pasien dan khusus untuk menggali penyebab dan mekanisme cedera serta keluhan subjektif klien pada saat pemeriksaan. Inspeksi dilakukan mulai Os masuk ruangan terapi dan diamati dari ventral.lateral,posterior, Hasil:akan nampak ada rata [flattening ] pada area sekitar otot deltoid jika pada shoulder yang belum direposisi.,cek pembengkakan pada Wrist dan bahu,cek otot bahu/atropi Pemeriksaan fungsi dasar Aktif : mengetahui kekuatan otot gerak aktif pada semua bidang gerak shoulder Pasif : mengetahui ROM pada gerak pasif dan end feel TIMT. Untuk mengetahui kontraksi isometric yang akan menggambarkan ada tidaknya gangguan otot Pemerikasaan Khusus: a. Apprehension test untuk mengetahui adanya dislokasi anterior shoulder:Pemeriksa mengabduksikan disertai gerakan rotasi external shoulder secara perlahan.Pada test yang positif ditandai dengan alarm atau mimik muka yang enggan melakukan gerakan lebih lanjut.Test ini harus dilakukan secara pelan untuk menghindari dislokasi yang berulang. b. Test ROM untuk mengetahui lingkup gerak sendi bahu c. Muscle power test terutama kelompok otot rotator cuff d. Test sensasi untuk mengungkap adanya komplikasi neurology e. Tes circumferentia f. JPM: jika memungkinkan g. Scala nyeri dengan VAS Diagnosa Fisioterapi: Gangguan fungsional Bahu akibat post Dislokasi Anterior bahu Pemerikasaan tambahan spesifik X-rays DIAGNOSA FISIOTERAPI Gangguan Aktifitas Fungsional Akibat post dislokasi shoulder anterior PROBLEMATIK FISIOTERAPI a. Nyeri gerak b. Keterbatasan ROM

c. Kelemahan otot d. Gangguan ADL e. Advance Aktivitas/Atlet TUJUAN FISIOTERAPI - Jangka pendek a. Mengurangi Nyeri gerak b. Meningkatkan ROM c. Meningkatkan kekuatan otot d. Meningkatkan fungsi ADL e. Memperbaiki power,endurance dan persiapan aktivitas normal - Jangka panjang Meningkatkan aktifitas fisik dan kemampuan fungsional pasien. PELAKSANAAN FISIOTERAPI No Problematik FT Modalitas Terpilih Tujuan Dosis 1 Nyeri gerak Interference Mengurangi nyeri 3x seminggu, contra planar, 15 mnt 1: 30 mA 2 Metabolisme,elastisitas HFC Meningkatkan elastisitas jaringan 5- 10 x lebih baik T: 10 MENIT I: Submitis 3XSeminggu 2 Keterbatasan ROM Exercise therapy Meningkatkan ROM 1x setiap hari, tahanan sedang, AAROMEX, PROMEX, 9 X REPETISI 3 Kelemahan otot Strengthening therapy Isometrik exc { Safety } 1 x setiap hari, toleransi pasien, kontak langsung, 9 X REPETISI 4 Gangguan ADL Latihan ADL Meningkatkan fungsi ADL 1 x setiap hari, toleransi pasien, kontak langsung, 10 mnt 5 Power dan Endurance koordinasi gerak Advance exc, PNF,Plyometric Arm exercise 3x seminggu 1-3 set 20-30 x repetisi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Shoulder joint merupakan sendi yang mengikat kerangka anggota gerak atas yang dibentuk oleh os clavicula os scapula dan os humerus. Bagian proksimal dari humerus yaitu caput humeri merupakan bagian yang bersendi dengan glenoid cavity. (Evelyn C. Pearce.2000) Clavicula termasuk tulang panjang yang memiliki persendian pada ujung-ujungnya. Pada ujung medial terdapat persendian disebut sternoclavicula joint karena membentuk sendi dengan sternum. Sedangkan ujung lateral membentuk sendi antara acromion dengan clavicula yang disebut acromioclavicula joint. Clavikula terletak secara oblique melintang diatas coste pertama dan membentuk permukaan anterior dari glenoid cavity.

Scapula merupakan tulang pipih yang terdapat di bagian belakang punggung sebelah luar atas. Berbentuk seperti segitiga yang mempunyai dua permukaan, tiga sisi dan tiga sudut. Scapula berada pada bagian atas belakang dari rongga thorax diantara coste kedua sampai coste tujuh. Permukaan anterior atau permukaan costal berbentuk conkaf dan hampir seluruhnya terisi oleh otot subskapularis. Permukaan posterior atau dorsal sebelah atas mempunyai bagian yang disebut spina scapula. Sebelah atas dan bawah dari spina scapula terdapat fossa supra scapula (sebelah atas) dan fossa infra scapula (sebelah bawah). Ujung dari spina scapula di bagian bahu membentuk taju yang disebut acromion dan berhubungan dengan clavicula dengan perantara persendian yang disebut acromioclavicula joint. Di sebelah bawah medial dari acromion terdapat sebuah taju yang disebut prosesus coracoid. (Evelyn C. Pearce.2000) Bagian yang membentuk shoulder joint yang lain adalah humerus. Humerus merupakan tulang panjang, sepertiga bagian proksimal tulang humerus terdiri dari sebuah caput humeri yang dilapisi oleh tulang rawan yang arahnya agak ke medial dan menghadap keatas. Pada caput humeri terdapat dua benjolan yang disebut tuberositas mayor dan tuberositas minor, dimana antara tuberositas terdapat sebuah celah sulkus intertuberkularis, yang merupakan tempat melekat otot tendom bisep. Tuberositas mayor merupakan tempat insersi otot subskapularis. Jika diraba melalui otot deltoid kira-kira berada empat sentimeter inferorateral dari prosesus caracoid sedangkan tuberositas mayor terletak disebelah lateral bawah acromion. Jika diraba juga melalui otot deltoid memiliki tiga buah otot datar yang saling berdampingan yaitu supraspinatus, infraspinatus dan teres minor. Shoulder joint temasuk sendi diarthorsisi atau sendi sinovial dari variasi sendi putar. Sendi sinovial adalah persendian yang bergerak bebas dan terdapat banyak ciri-ciri: 1. 2. 3. Ujung tulang yang termasuk dalam formasi persendian ditutupi oleh tulang rawan hialin. Untuk mengikat tulang rawan diperlukan ligament. Adanya rongga persendian, rongga-rongga ini di bungkus oleh sebuah capsul dari jaringan fibrus yang biasanya diperkuat oleh ligament. Caput humeri yang berbentuk seperti bola bersendi di dalam glinoid cavity. Rongga ini diperdalam karena terpasangnya lapisan tulang rawan fibrus, yaitu labrum glinoid. Tingkat dan pembatasan gerak shoulder joint sebagian besar tergantung dari otot-otot yang mengelilinginya dan tekanan atmosfir yang menahan tulang-tulang dalam kedudukanya, sedangkan kelonggaran ligamen berupa kapsul memberi kebebasan gerak kesemua jurusan, adduksi, abduksi, flexi, ektensi, rotasi medial dan lateral, serta sirkumduksi. (dr.Kartono M. 2003)

B.

Patologi Dislokasi atau luksasi yaitu terlepasnya atau bergesernya kaput humeri dari glenoid cavity. Dislokasi pada shoulder joint lebih sering terjadi dibandingkan sendi lainya. Bila dikaitkan dengan robekan capsula, dislokasi pada shoulder pada umumnya rendah dan didepan. Tonjolan yang dapat diraba pada shoulder joint yaitu tuberculum mayor, tempat ini menunjukan caput humerus.

Tonjolan itu menghilang bila sendi mengalami dislokasi, karena kaput humeri tidak berada di posisinya. Bila shoulder joint yang megalami dislokasi diraba maka jari akan masuk pada sendi yang kosong dibawah acromion. Dislokasi pada shoulder dapat dibagi menjadi 3 macam: 1. Dislokasi Anterior Dislokasi anterior merupakan kondisi dimana keluarnya caput humeri dari cavitas artikulare shoulder yang dangkal. Dislokasi sholder joint anterior biasanya terjadi setelah cidera akut karena dipaksa berabduksi, berotasi external dan extensi sholders.(suartono.2002) Pada dislokasi anterior kedudukan os humerus eksorotasi dan elbow joint menjauhi tubuh, caput humerus dapat diraba pada kedudukan dibawah atau di bagian medial prosesus coracoid. Penderita tidak mampu menyentuh telinga berlawanan arah dengan sendi yang mengalami gangguan. Dislokasi shoulder yang berulang-ulang hampir selalu merupakan dislokasi anterior. Berbagai faktor yang mempengaruhi dilokasi ini yaitu avulasi labrum glenoidal bagian anterior, sehingga kesetabilan humerus melakukan abduksi dan rotasi eksternal terganggu.(Ethel Slonane199 2. Dislokasi Subcoracoid Dilokasi subcoracoid disebabkan oleh kekuatan abduksi dan rotasi eksternal pada lengan, sampai caput humerus terdorong ke bawah dan keluar dari dalam glenoid cavity sampai merobek bagian inferior capsula shoulder, kemudian caput humerus berada disebelah anterior dibawah prosesus coracoid. Dislokasi subcoracoid merupakan dislokasi yang sering terjadi.(Pradip R. Patel 2007) 3. Dislokasi Posterior Dislokasi posterior pada shoulder joint ditandai dengan adanya bagian penuh dari bawah scapula dan oleh keterbatasan rotasi eksternal. Dalam hal ini caput humerus lebih susah diraba. (Pradip R. Patel 2007)

Lebih dari 95% dari semua kasus dislokasi pada shoulder joint terjadi ke anterior atau pada subcoracoid, sedangkan dislokasi posterior merupakan sisanya. Terjadinya komplikasi pada sendi bahu mencakup fraktur tuberkulum mayus disertai dengan pergeseran fragmen fraktur, kerusakan pada nervus aksilaris atau trunkus nevrus yang menyartai dan kompresi avulsi glenoid anterior.(Ethel Slonane1994)