BED SIDE TEACHING

1.

Diare akut non disentri dengan dehidrasi berat + KEP II

Disusun oleh : Desy Arissandy (12100108036) Preseptor: dr., Yohana, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG Rumah Sakit Muhammadyiah Bandung 2009

STATUS PASIEN

A. KARAKTERISTIK PASIEN Pasien Nama : By. H Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 16 hari Anak ke :1 Alamat : Sekelimus Ibu Nama Usia Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Ayah Nama Usia Pendidikan terakir Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan : Ny. N : 20 tahun : SMP : Ibu Rumah Tangga : Sekelimus

: Tn. T : 26 tahun : SMA : Buruh : Sekelimus : 23 November 2009 : 23 November 2009

B. ANAMNESIS (heteroanamnesa dari ibunya) Keluhan Utama: mencret Sejak 3 hari SMRS, penderita mengeluhkan mencret >10 kali perhari. Setiap kali mencret sebanyak gelas belimbing, berupa cairan kekuningan masih ada ampas tidak disertai lendir dan darah. Keluhan dirasakan semakin bertambah berat. Keluhan disertai dengan adanya muntah sebanyak 5 kali perhari yang berisi cairan putih berupa susu sebanyak yang penderita minum sejak 2 hari SMRS. Keluhan tidak disertai adanya panas badan, sesak, kejang atau penurunan kesadaran. Penderita tampak lemas dan masih dapat minum susu namun jumlahnya menjadi sedikit. Ibu penderita mengeluhkan mata penderita yang tampak cekung, ketika menangis air mata yang keluar tampak tidak ada dan adanya penurunan berat badan penderita sejak sebelum sakit. BAK tidak ada keluhan.

Penderita mendapatkan asupan makanan berupa ASI dan diselangi dengan susu formula. Penderita memiliki botol susu yang setiap kali digunakan dicuci dan direbus terlebih dahulu. Cara penyediaan susu formula oleh ibu penderita dirasakan sudah benar. Sumber air minum keluarga adalah sumur dan air ledeng. Jarak sumur dengan septic tank 7 meter. Penderita baru pertama kali sakit seperti ini dan belum mendapat pengobatan. Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal.

Riwayat Makanan 0 16 hari

: ASI dan susu formula

Riwayat Imunisasi Belum melakukan imunisasi Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan seperti os. Riwayat Penyakit/Alergi Tidak ada Riwayat Persalinan Os dilahirkan dari seorang ibu P1A0, kehamilan cukup bulan, tidak ada riwayat ketuban pecah dini, darah tinggi, ataupun kejang pda ibu. Persalinan ditolong oleh bidan, berat badan lahir 3000 gram. Ibu os mengaku tidak memelihara binatang peliharaan seperti kucing di rumahnya. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dan jamujamuan selama hamil disangkal. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai usia

C. PEMERIKSAAN FISIK (23 November 2009)

Keadaan umum Kesadaran Kesan sakit Tanda-tanda vital BP sulit dinilai RR 52 x/min (40 60x/min) : tangisan lemah : somnolent : tampak sakit berat :

HR 140x/min (120 160 x/min) Temp 36,6 C : 2450 gram : 52 cm : 32 cm

Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Status gizi (WHO)

PB/U : z score 0-2 SD (gizi cukup) BB/U : z score > -2 SD (underweight) BB/PB : z score <-3 SD (severely wasted) Status gizi NCHS BB/TB : 75% (KEP II) 1. Kepala: 2. Leher KGB JVP Tortikolis (-) : tidak ada pembesaran : sulit dinilai Fontanel Rambut Wajah Mata ikterik Pupil Hidung Telinga Bibir Mulut Lidah Faring Tonsil : bulat isokor, refleks cahaya +/+, : PCH (-), flat nasal bridge (-), atresia choana (-) : Kedudukan telinga N, tulang rawan N, meatus N, sekret (-) : kering, sianosis (-) : cleft lip (-) : simetris, warna merah : tidak hiperemis : tidak membesar : cekung, fontanel anterior terbuka 2x3 cm : hitam, tidak rapuh : simetris : cekung, air mata (-), Konjungtiva tidak anemik, sklera tidak

Langit-langit : celft palate (-)

3. Thorax Pulmo : Cor : 4. Abdomen : 6. Anus 7. Extremitas 8. Kulit : Turgor : sangat lambat Kelembaban : cukup Tekstur kulit : halus Inspeksi Palpasi HEPAR LIEN Perkusi Auskultasi : bentuk datar, retraksi epigastrik (-), : Lembut : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tympanic : BU +, meningkat : dalam batas normal : perianal rash (-), feses (-) : akral haangat, capillary refill < 2 detik Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak : punctum maximum teraba di ICS 5 LMCS, tidak kuat : sulit dinilai : BJ regular, murmur (-) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (-) : pergerakan simetris, : sulit dinilai : VBS ka=ki, wheezing (-)/(-), ronki kering (-)/(-)

angkat, thrill (-)

5. Genitalia

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Dalam batas normal

D. RESUME

Seorang anak perempuan usia 16 hari datang dengan keluhan mencret >10 kali perhari. Setiap kali mencret sebanyak gelas belimbing, berupa cairan kekuningan masih ada ampas tidak disertai lendir dan darah. Keluhan disertai dengan adanya muntah sebanyak 5 kali perhari yang berisi cairan putih berupa susu sebanyak yang penderita minum. Penderita tampak lemas dan masih dapat minum susu namun jumlahnya menjadi sedikit. Mata penderita yang tampak cekung, ketika menangis air mata yang keluar tampak tidak ada dan adanya penurunan berat badan penderita sejak sebelum sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran somnolent, status gizi adanya KEP II. Fontanel anterior cekung, terbuka 2x3 cm, mata cekung, air mata (-), mulut kering. Auskultasi abdomen didapatkan BU meningkat dan turgor kulit kembali sangat lambat.Sedangkan yang lainnya dalam batas normal. E. DIAGNOSIS BANDING 1. Diare akut non disentri dengan dehidrasi berat + KEP II 2. Diare akut disentri dengan dehidrasi berat + KEP II F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Lab darah rutin (Hb, Leukosit, hematokrit, trombosit), diff count 2. Elektrolit (Na, K, Cl) 3. Gula darah sewaktu 4. Ureum, kreatinin 5. feses

G. DIAGNOSIS KERJA Diare akut non disentri dengan dehidrasi berat + KEP II H. PENATALAKSANAAN Umum - Tirah baring - Kebutuhan kalori sesuai umur BB = 2,450 kg Kebutuhan kalori 80 95 kcal/kgBB/hari 2,450 x 80 = 196 kcal/hari 2,450 x 95 = 232,7 kcal/hari Karena KEP II diberikan 20-40 % dari kcal total = 46,5 kcal 93 kcal Jumlah kebutuhan kalori total = 232,7 + (46,5/93) =279,2/325,7 kcal/hari Kebutuhan cairan untuk dehidrasi berat o Pemberian oralit diberikan setiap mencret/muntah 50-100 cc

o Pemberian cairan perenteral 1 jam pertama = 30 ml/kgBB 30 x 2,45 = 73,5 ml 5 jam = 70 ml/kgBB 70 x 2,45 = 171,5 ml

Rehidrasi = BB x (D+M+C) cc = 2,45 x (100+140+30) = 661,5 cc

Khusus - Zinc 1 x 10 mg/ hari - ondansetron 0,1 mg/kgBB - pencegahan o Menjaga kebersihan diri dan lingkungan o Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum makan dan setelah buang air o Mengolah makanan dengan bersih dan dimasak dengan baik o Mengunakan air minum yang bersih dari sumber air o pembuangan tinja yang aman dan imunisasi

I. PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam

PEMBAHASAN 1. Apa sajakah diagnosis banding pada pasien ini ? Dari keluhan utama mencret serta anamnesis, dapat diambil diagnosis banding sebagai berikut : 1. Diare akut non disentri dengan dehidrasi berat + KEP II 2. Diare akut disentri dengan dehidrasi berat + KEP II

2. Apakah diagnosis kerja pada pasien ini ? Diagnosis kerja pada pasien ini adalah Diare akut non disentri dengan dehidrasi berat + KEP II Dari anamnesa didapatkan mencret >10 kali perhari. Setiap kali mencret

sebanyak gelas belimbing, berupa cairan kekuningan masih ada ampas tidak disertai lendir dan darah. Penderita tampak lemas dan masih dapat minum susu namun jumlahnya menjadi sedikit. Mata penderita yang tampak cekung, ketika menangis air mata yang keluar tampak tidak ada dan adanya penurunan berat badan penderita sejak sebelum sakit. Dari pemeriksaan fisik didapatkan Fontanel anterior cekung, terbuka 2x3 cm, mata cekung, air mata (-), mulut kering. Auskultasi abdomen didapatkan BU meningkat dan turgor kulit kembali sangat lambat. Pada pasien ini terdapat KEP II dilihat dari BB/TB sebesar 75% berdasarkan NCHS, sehingga untuk penatalaksanaan KEP II, diberikan tambahan 20-40% dari kebutuhan normal. Diare akut disentri dapat disingkirkan karena dari anamnesa didapatkan mencret tidak disertai dengan darah. Untuk meyakinkannya diusulkan pemeriksaan penunjang untuk pemeriksaan feses.

Tabel 1. Penilaian Derajat Dehidrasi

Pemeriksaan Keadaan Umum Mata Air mata Mulut dan lidah Rasa Haus Periksa turgor kulit Derajat dehidrasi

A Baik, sadar Normal Ada Basah Minum biasa Kembali cepat TANPA DEHIDRASI

B Gelisah, rewel* Cekung Tidak ada Kering Haus, banyak*

C Lesu, tidak sadar* Sangat cekung dan kering Tidak ada Kering minum Malas minum/tidak bisa minum* Kembali lambat* sangat

Kembali lambat* DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

DEHIDRASI BERAT

Bila ada satu tanda* Bila ada satu tanda* ditambah 1 tanda ditambah 1 tanda lain lain Rencana terapi B Rencana terapi C

Terapi

Rencana terapi A

Tabel 2. Penilaian Degidrasi Menurut MTBS Teradapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini: Letargis atau tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

DEHIDRASI BERAT

Teradapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini: Gelisah, rewel/mudah masalah Mata cekung Cubitan kulit perut kembalinya lambat Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

TANPA DEHIDRASI

10

3. Bagaimanakah terapi pada pasien ini ? Pada pasien ini terdapat diare akut non disentri dengan dehidrasi berat + KEP II Maka terapinya Untuk diare : zinc 10 mg/KgBB Untuk dehidrasi berat : Kebutuhan cairan untuk dehidrasi berat o Pemberian oralit diberikan setiap mencret/muntah 50-100 cc o Pemberian cairan perenteral 1 jam pertama = 30 ml/kgBB 30 x 2,45 = 73,5 ml 5 jam = 70 ml/kgBB 70 x 2,45 = 171,5 ml

Rehidrasi = BB x (D+M+C) cc = 2,45 x (100+140+30) = 661,5 cc Untuk KEP II diberikan 20-40 % dari kcal total = 46,5 kcal 93 kcal Jumlah kebutuhan kalori total = 232,7 + (46,5/93) =279,2/325,7 kcal/hari 4. Bagaimana prognosis pada pasien ini ? Pada pasien ini prognosis quo ad vitam ad bonam dan quo ad functionam ad bonam, karena dilihat dari keadaan pasien belum terjadi komplikasi yang berat.