Anda di halaman 1dari 17

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk.

Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Riadi & Ferry Afero Tanama Nim : 11-2011- & 11-2011-084 : Dr. Mutia, Sp.KJ

Tanda tangan

Dr. pembimbing

NOMOR REKAM MEDIS Nama pasien Nama Dokter yang merawat Masuk RS pada tanggal Rujukan/datang sendiri/keluarga Riwayat perawatan

: XXXXXX : Tn H : Dr. Djatmiko Sp. KJ :: Keluarga

1. 24 Januari 2011 s/d 16 febuari 2011: dirawat di RS Jiwa Provinsi Jawa Barat dan pulang atas ijin dokter 2. Rawat jalan di RSJ Jiwa Provinsi Jawa Barat sejak tahun 2011

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) Tempat tanggal lahir Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Alamat : Tn H : Bandung, 14 april 1990 : Laki-laki : Sunda : Islam : S1, semester 7 : Pelajar : Belum menikah : Gang Nanas, Kopiyah, Indramayu

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis Alloanamnesis :Dilakukan Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 13 September, pukul : 10.30 : Dilakukan dengan ayah pasien tanggal 13 September 2012, pukul 10.30

A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sedih sejak 1 minggu SMRS

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG


Pasien datang dengan keluhan sedih sejak satu minggu hari SMRS.Pasien juga mengeluhkan sulit tidur dan nafsu makannya berkurang. Pasienmerasa pikirannya kacau sehingga malas melakukan apa-apa serta timbul rasa takut.Selain itu Pasien juga mengeluhkan sesak, jantung berasa berdebar-debar dan rasa tidak nyaman di sekitar perut. Pasienkadang-kadang merasa ada yang berbicara di dalam hatinya, tetapi pasien tidak mengetahui dan mendengar suara-suara tersebut dengan jelas di telinga. Menurut pengakuan orangtua pasien, pasien sempat mengamuk dan merusak barang-barang dirumah. Orang tua pasien menganggap pasien curigaan terhadap orang rumah. Pasien tidak pernah berpikir untuk melakukan bunuh diri. Gejala-gejala tersebut timbul sejak pasien tidak minum obat lagikarena diberhentikan oleh dokter sebab gejalanya sudah sangat berkurang dan membaik. Selain itu menurut keluarga pasien, gejala tersebut timbul karena

pasiensudah dua bulan berada dirumah karena libur kuliah dan tidak memiliki aktivitas serta jauh dari teman-temannya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan Psikiatriknya


Sekitar satu setengah tahun lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit jiwa karena pasien marah-marah tanpa sebab yang jelas dan berbicara kacau. Sebelum itu pasiensempat berobat ke psikiatri selama 10 hari namun tidak ada perubahan dan akhirnya dibawa ke rumah sakit. Menurut keluarga, pasien sempat merusak rumah tetangga. Pasien juga mengutarakan niatnya untuk bunuh diri tetapi tidak pernah melakukan rencana berupa tindakan. Menurut keluarga pasien, penyebab stres yang dialami pasien karena kuliah pasien yang cukup padat pada semester 5 di jurusan biologi universitas Pasundan. Pasien dirawat selama sekitar 3 minggu. Pasien dirawat dengan diagnosis gangguan depresi dengan gejala psikotik. Pasien sudah dibolehkan pulang oleh dokter dan sudah berobat rutin selama satu tahun terakhir.

2. Riwayat Gangguan Medik


Pasien tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan ia harus di rawat di Rumah Sakit. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami benturan dan luka di sekitar kepalanya. Dan pasien pun tidak pernah mengalami kejang waktu kecil.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif


Pasien tidak pernah menggunakan narkoba, dan tidak pernah meminum alkohol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik: Pasien lahir cukup bulan dengan kelahiran normal dibantu oleh bidan, tidak ada trauma lahir serta cacat bawaan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian: a. Masa Kanak-kanak (0 11 tahun) Pada masa anak-anak, pertumbuhan psikomotor, kognitif dan moral pasien sesuai dengan usianya. pasien termasuk anak yang supel dan mempunyai banyak teman sepermainan.Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius, tidak ada riwayat kejang, trauma maupun operasi. b. Masa remaja (12 18 tahun) Masa ini dilalui cukup baik, tumbuh kembang dan tingkah laku os normal sesuai dengan anak seusianya. Ia mengatakan mempunyai banyak teman. Pada masa remaja ini hubungan pasien dengan keluarganya baik. c. Masa dewasa (> 18 tahun) Pada masa dewasa, setelah pasien menamatkan pendidikannya di SMA, pasien kemudian melanjutkan kuliah. Ia merasa senang di lingkungan tempatnya berkuliah. Setelah mencapai semester 5, pasien merasa mulai terbebani dengan kuliahnya, kemudian muncul gejala-gejala seperti marah-marah tanpa sebab, sedih, mudah tersinggung, ketakutan, malas beraktivitas, rasa ingin bunuh diri dan sulit tidur di malam hari.

3. Riwayat pendidikan a. SD Pasien tidak pernah tinggal kelas dan menamatkan SD nya dalam waktu 6 tahun dengan prestasi rata-rata. Sewaktu SD pasien mempunyai teman yang banyak. Pasien mengatakan ia tidak pernah mengalami kesulitan dalam mengikuti pelajaran. b. SMP

Pasien menamatkan SMP nya dalam waktu 3 tahun dengan prestasi ratarata. Pasien mempunyai teman yang banyak dan bermain sewajarnya. Pasientidak pernah mengalami kesulitan dalam mengikuti pelajaran. c. SLTA Pasien menamatkan pendidikan SLTA nya selama 3 tahun. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Hubungan pasien dengan teman-teman sekolah maupun guru-guru nya cukup baik. d. Perguruan Tinggi Pasien melanjutkan pendidikannya di Fakultas Biologi Universitas Pasundan. Pada semester awal pasien tidak mengalami kesulitan yang berarti, hubungan dengan teman-temannya pun baik. Namun ketika memasuki semester 5, pasien mulai mengalami kesulitan dalam kuliahnya.

4. Riwayat pekerjaan Pasien belum pernah bekerja resmi, hanya sekedar membantu ayahnya di peternakan

5. Kehidupan beragama Pasien beragama Islam dan sejak kecil ia belajar tentang agamanya dengan baik. Pasien mengatakan ia rajin beribadah (sholat) sesuai waktunya. Ketika terkena gangguan jiwa satu tahun yang lalu, pasien sempat meninggalkan ibadahnya.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan Pasien belum menikah. Pasien pernah beberapa kali pacaran. Namun saat ini ia sedang tidak menjalin hubungan dengan siapapun. Kehidupan sosial pasien terhadap lingkungan sebelum sakit sangat baik, dikenal sebagai pribadi yang

ramah dan supel. namun semenjak sakit kehidupan sosial kurang baik, karena pasien jadi suka menyendiri, menjadi pribadi yang tertutup.

E. RIWAYAT KELUARGA
Dari keterangan ayahpasien, pasien merupakan

Keterangan :
Perempuan

Laki-laki

Pasien

Sakit Jiwa

Berdasarkan informasi yang didapat : A. Ayah kandung pasien, masih hidup. B. Ibu kandung pasien, masih hidup. C. Saudara kandung pasien. D. Pasien.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG


Pasien tinggal di rumah bersama orang tua serta saudara-saudara kandungnya. Semenjak sakit pasien kurang bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya. Pasien juga sempat cuti dari kuliahnya karena harus dirawat di RSJ satu tahun yang lalu. Namun setelah dirawat jalan selama kurang lebih satu setengah tahun, keadaan os membaik dan mulai bisa bergaul dengan teman-teman dan beradaptasi dengan lingkungannya.

III.

STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan Pasien seorang pria berusia 22 tahun, tubuh terlihat normal, kulit sawo matang rambut hitam tertata rapih. Pada saat dilakukan wawancara pasien mengenakan kaos berkerah berawrna biru putih, celana panjang berwarna coklat muda. Pasien tampak sesuai umurnya. Selama wawancara kontak mata baik, tidak tampak adanya kecemasan ataupun tegang dari pasien

2. Kesadaran Kesadaran Neurologis Kesadaran Psikiatri : Compos mentis : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : pasien tampak tenang masuk ruangan bersama dengan orangtuanya Selama wawancara : pasien duduk tenang, berbicara dengan lancar

dan menjawab sesuai pertanyaan. Sesudah wawancara : pasien keluar ruangan dengan santai bersama dengan orang tuanya.

4. Sikap terhadap pemeriksa Pasien cukup kooperatif, penuh perhatian, tampak jujur.

5. Pembicaraan Cara berbicara : Suara jelas, sesuai dengan topik, berbicara

spontan, produktivitas baik waktu reaksi cukup cepat, kosa kata bervariatif.

Gangguan berbicara

: Tidak ada.

B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood): Hypothym 2. Afek ekspresi afektif a. Arus b. Stabilitas c. Kedalaman d. Skala Diferensiasi e. Keserasian f. Pengendalian g. Ekspresi h. Dramatisasi i. Empati : Cepat : Stabil : Dalam : Sempit : Serasi : Baik : Wajar : Tidak ada : Tidak dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada (Halusinasi Auditorik : hanya suara dihati tetapi pasien tidak dapat mendenger suara tersebut, false halucination) b. Ilusi c. Depersonalisasi d. Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)


1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi : SLTA : Baik (dapat mengetahui kingkom aninalia) : sesuai dengan taraf pendidikan : Kurang (pasien sering berbicara sendiri dan harus

menanyakan kembali pertanyaan dokter muda) 5. Orientasi

a. Waktu

: Baik (mengetahui bahwa pada saat dilakukan wawan cara

adalah siang hari) b. Tempat c. Orang d. Situasi wawancara) 6. Daya ingat a. Tingkat : : Jangka panjang Jangka pendek yang sebelumnya) Segera : Baik (pasiem mengulang 6 angka yang : Baik (pasien masih ingat masa kecilnya) : Baik (pasien dapat mengingat nama dokter : Baik (mengetahui bahwa ia berada di Rumah sakit) :Baik(siapa yang mengantar pasien) : Baik (pasien mengetahui bahwa sedang dilakukan

disebutkan pewawancara) b. Gangguan :-

7. Pikiran abstraktif : Baik (pasien tidak dapat menjelaskan maksud dari peribahasa besar pasak daripada tiang) 8. Visuospatial 9. Bakat kreatif : Baik (pasien dapat menggambar jam dengan benar) : belum diketahui

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir a. Produktifitas b. Kontinuitas c. Hendaya bahasa 2. Isi pikir a. Preokupasi dalam pikiran b. Waham c. Obsesi : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Cukup ide : koheren, loncat gagasan ( - ) : Tidak ada

d. Fobia e. Gagasan rujukan f. Gagasan pengaruh

; Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik (Saat diwawancara, pasien tidak berusaha untuk melakukan tindakantindakan yang membahayakan diri dan orang lain disekitarnya, pasien juga bersikap tenang dan dapat mengendalikan diri saat sedang diwawancara).

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai social 2. Uji daya nilai : Baik (pasien tahu kalau bunuh diri adalah dosa). : Baik (Pasien menjawab akan mengembalikan dompet yang

ditemukan di jalan pada pemiliknya bila ada KTP-nya). 3. Daya nilai reabilitas : Terganggu (halusinasi auditorik)

H. TILIKAN
Derajat 6

I. RELIABILITAS
Secara umum, keterangan dari pasien dapat dipercaya.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internus


1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tensi 4. Nadi : Baik : Compos mentis : 100/70 mmHg : 79 kali/menit

5. Suhu badan 6. Frekuensi pernafasan 7. Bentuk tubuh 8. System kardiovaskular gallop ( - ) 9. System respiratorius

: 36,5 c : 24 kali/menit : Atletikus : Auskultasi: BJ I-II regular murni, murmur ( - ),

: Auskultasi: kiri: vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/-,

kanan: vesikuler, rhonki -/-, wheezing: -/10. System gastro-intestinas : Bising usus ( + ) normal 11. System musculo-sceletal : Tidak dilakukan pemeriksaan 12. System urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf cranial I - XII a. Saraf cranial I b. Saraf cranial II c. Saraf cranial III d. Saraf cranial IV e. Saraf cranial V f. Saraf cranial VI g. Saraf cranial VII :Penciuman : Penglihatan : Gerak bola mata : Gerak bola mata : Sensoris daerah wajah : Gerak bola mata : Gerak otot wajah : Baik : Baik : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Baik : Dalam batas normal : Menutup mata

simetris, senyum simetris h. Saraf cranial VIII i. j. Saraf cranial IX Saraf cranial X : Pendengaran : Posisi uvula : Disfonia, disphagia : Angkat bahu simetris : Deviasi lidah : Baik : Baik : Baik : Dalam batas normal : Lidah simetris

k. Saraf cranial XI l. Saraf cranial XII

2. Gejala rangsang meningeal: 3. Mata 4. Pupil : sclera ikterik: ( -/- ), konjungtiva anemis: ( -/- ) : midriasis ( -/- )

5. Ofthalmoscopy 6. Motorik 7. Sensibilitas

:tidak dilakukan. :kekuatan +4. :dalam batas normal.

8. System saraf vegetative :dalam batas normal. 9. Fungsi luhur 10. Gangguan khusus :baik :tidak ada

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen thorax Tanggal pemeriksaan 25 Januari 2011 Kesan : cord an pulmo dalam batas normal

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien laki-laki, umur 22 tahun datang ke poliklinik RSJ Provinsi Jawa Barat diantar oleh ayahnya. Pasien dengan sadar mengeluhkan bahwa sejak satu minggu SMRS dirinya merasakan sedih.Pasien juga mengeluhkan sulit tidur, rasa takut, nafsu makannya berkurang, pikiran kacau sehingga malas melakukan aktivitas. Selain itu Pasien juga mengeluhkan sesak, jantung berasa berdebar-debar dan rasa tidak nyaman di sekitar perut. Pasien kadang-kadang merasa ada yang berbicara di dalam hatinya, tetapi pasien tidak mengetahui dan mendengar suara-suara tersebut dengan jelas di telinga. Gejala-gejala tersebut timbul sejak pasien tidak minum obat lagikarena diberhentikan oleh dokter sebab gejalanya sudah sangat berkurang dan membaik. Selain itu menurut keluarga pasien, gejala tersebut timbul karena pasiensudah dua bulan berada dirumah karena libur kuliah dan tidak memiliki aktivitas serta jauh dari teman-temannya. Sekitar satu setengah tahun lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit jiwa dengan diagnosis gangguan depresi dengan gejala psikotik.Menurut keluarga pasien,pemicu dari gangguan jiwa pasien karena kuliah pasien yang cukup padat

pada semester 5 di jurusan biologi universitas Pasundan. Setelah dirawat kurang lebih 3 minggu di RSJ, keadaan pasien membaik dan diperbolehkan pulang. Setelah dirawat pasien rajin kontrol ke poliklinik kejiwaan dan patuh meminum obat yang diberikan. Keadaan pasien makin membaik, hubungan dengan lingkungannya pun sudah tidak ada masalah. Pasien sudah dapat beraktivitas seperti biasa.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Susnan diagnostic ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi mulltiaksial, sebagai berikut:

Aksis I Kasus ini dapat dinyatakan mengalami gangguan jiwa karena adanya: 1. Gejala kejiwaan berupa: False halusinasi (ada suara hati yang berbicara) 2. Distress/penderitaan/keluhan: sedih, rasa ketakutan dan pikiran kacau, sesak,hilangnya konsentrasi, jantung berdebar-debar, merasa kacau.

Gangguan jiwa ini sebagai gangguan mental non organic karena: 1. Tidak ada gangguan kesadaran neurologic 2. Tidak ada penurunan fungsi kognitif 3. Tidak ada penyakit organic spesifik yang di duga berkaitan dengan gangguan jiwanya. Gangguan mental dan prilaku yang berhubungan dengan zat psikoaktif juga dapat disingkirkan karena pasien mengaku tidak pernah mengunakan alkohol dan zat psikoaktif. Gangguan mental non organic ini termasuk episodedepresi ringan dengan gejala cemaskarena adanya gejala : false halusinasi, sedih, rasa ketakutan, pikiran kacau, hilangnya konsentrasi, sulit tidur, nafsu makan berkurang,

Menurut PPDGJ III GMNO episode gangguan campuran anxietas dan depresi, karena memenuhi ciri diagnostic; Terdapat gejala anxietas maupun depresi pasda pasien ini Diagnosis depresi ringan ditegakkan karena : o Suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kesenangan biasanya dipandang sebagai gejala depresif yang paling khas o Ditambah sekurang-kurangnya dua gejala lain yang memenuhi gejala depresif, pada pasien ini gejala lainnya adalah tidur yang terganggu, konsentrasi dan perhatian yang berkurang. Gangguan mental organik ini termasuk dalam gangguan cemas karena: o Pada pasien ditemukan gejala kecemasan seperti hilangnya konsentrasi o Diketemukan overaktivitas otonomik seperti : serta rasa sesak di dada, jantung berasa berdebar-debar dan rasa tidak nyaman di sekitar perut. Tidak ada tanda-tanda disebabkan penyakit organic dan tidak ada hubungan onset dengan penggunaan zat psikoaktif

Aksis II Tidak terdapat gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari kepribadian yang tidak fleksibel. Tidak terdapat retardasi mental karena tidak terdapat hendaya keterampilan selama masa perkembangan yang mempengaruhi tingkat intelektual juga adanya prestasi sekolah yang cukup baik. Aksis III Tidak ditemukan gangguan fisik

Aksis IV Problem psikososisal dan lingkungan kasus ini adalah: Aksis V Skala GAF saat dievaluasi 70 61, berupa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Lama tidak bertemu dan berkumpul dengan teman-teman kuliah Tidak ada kegiatan dan kesibukan yang berarti

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F 41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi : Tidak ada diagnosis : Tidak terdiagnosis : Masalah sosial : Skala GAF 70 61

IX.

PROGNOSIS
Factor yang mempengaruhi: 1. Factor yang mendukung kearah prognosis baik: Tidak ada factor herediter Tilikan derajat 6 Adanya dukungan dari keluarga

Kesimpulan prognosis dari pasien ini adalah: Bonam

X.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ada

Psikologik/psikiatri Social budaya

: sedih,rasa ketakutan dan pikiran kacau : Tidak bertemu dan berkumpul dengan teman-

teman serta tidak ada kesibukan yang berarti

XI.

PENATALAKSANAAN

Indikasi rawat jalan Tidak ada risiko bunuh diri dan melakukan pembunuhnan Tidak ada penurunan kemampuan pasien unutk asupan makanan dan tempat perlindungan Gejala klinis tidak terlalu menonjol

Psikofarmaka Clorpromazin 100 mg 1 x 1 Efek terapi: Antipsikotik tipikal yang digunakan untuk mengatasi psikotik dengan cara menghambat reseptor dopamin, reseptor alfa- adrenergik, muskarinik, histamin H1 dan reseptor serotonin 5HT2, menyebabkan tidur lebih kuat dibandingkan haloperidol. Efek sampingnya memperngaruhi ganglia basal menyebabkan gejala esktrapiramidal seperti parkinson, distonia akut, akatisia, sindrom neuroleptic malignant, tremor perioral, diskinesia tardif. Pada kasus kali ini efek sedatif juga digunakan karena pasien memiliki gangguan cemas, karena pada gangguan cemas digunakan obat-obatan yang terutama adalah efek sedatif. Selain itu klorpromazin diberikan karena diduga pasien memilki halusinasi. Dan adanya riwayat depresi dengan gejala psikotik sebelumnya. Triheksifenidil 2mg 2x1 Efek terapi: obat golongan anti-muskarinik. Mengurangi efek samping ekstrapiramidal akatisia yang diakibatkan pemakaian obat anti-psikotik.

Amitriptilin 3 x 25 mg, perlahan ditingkatkan sampai timbul efek terapeutik ( 150-300mg perhari) Efek terapi: mengurangi keadaan depresi terutama depresi endogen, perbaikan suasana perasaan, bertambahnya aktivitas fisik, kewaspadaan mental, perbaikan nafsu makan, dan pola tidur yang lebih baik dengan cara menghambat ambilan kembali neurotransmiter norepinefrin di otak

Benzodiazepam 1 x 2 mg kalau perlu Efek terapi : pengikatan spesifik terhadap reseptor gaba terutama digunakan sebagai anti anxietas. Selain itu pemberian benzodiazepam diberikan karena memiliki efek cepat dalam memberikan rasa nyaman sambil menunggu efek terapi antidepresan

Psikoterapi Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan Memotivasi pasien agar minum minum obat secara teratur. Meberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar ia mampu mengatasi masalah tersebut

Sosioterapi Melibatkan pasien dalam kegiatan di sekitar rumah, seperti bekerja membantu orang tua. Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung pasien kearah kesembuhan Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan membawa pasien control secar teratur dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan member dukungan agar pasien mempunyai aktifitas yang positif.