Anda di halaman 1dari 50

GLAUKOMA

Ayu Nindya Sari Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Definisi

Glaukoma adalah neuropati optik yang disebabkan oleh tekanan intraokular (TIO) yang (relatif) tinggi, yang ditandai oleh kelainan lapangan pandang yang khas dan atrofi papil saraf optik. Glaukoma sekunder adalah glaukoma yang disebabkan karena penyakit lain, bisa penyakit lokal pada mata atau penyakit sistemik. Faktor risiko terpenting : TIO TIO (tekanan intraokular) :
10-22 mmHg ; produksi oleh badan siliar Resistensi sistem trabecular-meshwork-schlemms canal Tekanan vena episklera

Dinamika humor akuos

Produksi melalui 3 proses :


Sekresi

aktif (80%) Sekresi pasif Ultrafiltrasi Difusi

Komposisi :
H+,

Cl- ,askorbat, bikarbonat, protein free, GF, enzim (karbonik anhidrase, lisozim, diamine oxidase, aktivator plasminogen, dll)

Variasi diurnal; > 10 mmHg curiga glaukoma. produksi humor akuos 2-6 mmHg/ 24 jam. Aliran keluar humor akuos :
Trabecular

(pressure dependent) 90% Uveoscleral (pressure independent) 10%

Badan silier bilik mata belakang celah antara iris dan lensa pupil bilik mata depan 10 25% melalui uveosklera anyaman trabekel kanalis schlemm vena episklera.

ANATOMI SUDUT BILIK MATA DEPAN


Garis Schwalbe (sisa membran descemet kornea) Anyaman trabekel (trabecular meshwork) Kanalis Schlemm Taji sclera (scleral spur) Ciliary body band Iris perifer

PEMERIKSAAN
1.

2.
3.

Riwayat Pemeriksaan refraksi (koreksi kacamata) Pemeriksaan luar rutin


konjuntiva

bulbi : Injeksi kornea: keratik presipitat, iris pigmen (glaukoma sekunder) bilik mata depan: dalam (glaukoma kongenital) dangkal (sudut sempit) flare (glaukoma sekunder)

4.

5.

Pemeriksaan pupil Tonometer Jenis tonometer :


Indentasi

(Schiotz) : dipengaruhi regangan sklera Applanasi (Goldmann) : lebih akurat Non kontak (air puff, listrik)
6.

menilai lapangan pandang; Perimeter konfrontasi

GLAUCOMA
Visual fields in glaucoma

Early Late

Jenis perimeter :
Octopus: Goldman

akurat, komputer

Humprey

field
Skotoma perifer meluas ke sentral Temporal island Buta total

Defek Lapang pandang pada glaukoma:

Pelebaran bintik buta Skotoma parasentral Skotoma Bjerum Skotoma Bjerum atas gabung dengan bawah menjadi ring scotoma dengan nasal step dari Ronne

Defek Lapang Pandang pada Glaukoma

Pada fase awal, terjadi kerusakan lapang pandang pada daerah Bjerrum, yang biasanya tidak disadari penderita karena tidak mempengaruhi pandangan sentral. Pada fase akhir akan terjadi lapangan pandang yang sangat sempit (pinhole vision) yang akhirnya akan menghilang dan terjadi kebutaan total (glaukoma absolut).

7.

Gonioskopi :
Memeriksa sudut bilik mata depan. Harusnya dilakukan pada semua penderita kooperatif. Jenis : direk (lensa Koeppe), indirek (lensa Goldmann & Zeiss) Gradasi sudut dengan sistem Shaffer: 0 4 (grade 4 paling lebar ) Terbuka : 20 40 Sempit : < 20

8.

Pemeriksaan fundus dengan ophthalmoskop


c/d ratio naik (normal 0.1 0.4) Bentuk papil (retinal rim menipis, penggaungan) Nasalisasi a/v
Nilai

9.

Tonografi (angka kecepatan pengaliran humor


akuos melalui trabekel (outflow facility = C). C normal > 0.18). Prinsip : Penekanan kornea (2-4 menit) aliran humor akuos dan TIO. C = perbedaan TIO pada awal dan penekanan menit ke 2 dan 4.

Pemeriksaan Penunjang
Oftalmoskopi
Atrofi papil optik & penggaungan pupil C/D ratio > 0,6

Tonometri
TIO > 21 mmHg Tonometri digital, Schiotz, aplanasi Goldmann, pneumotonometri non kontak

Pemeriksaan lapang pandang


skotoma arkuata, step nasal dan step vertikal, pada tahap yang lanjut lapang pandangan dapat berupa pinhole (tunnel, peephole) vision Tes konfrontasi, perimetri statik, perimetri kinetik

Gonioskopi
Pada sudut terbuka : terlihat badan siliar, spur sklera, keseluruhan jaringan trabekular, garis Schwalbe dan iris Pada sudut sempit : terlihat hanya sebagian garis Schwalbe atau jaringan trabekulum Pada sudut tertutup : garis Schwalbe tidak terlihat

GLAUCOMA
DISK CUPPING
Normal Glaucoma

GLAUCOMA
Glaucomatous cupping

10.

Tes lain

Ultrasonografi (USG), foto fundus, Profokasi :


Tes

minum air : 1 liter air dalam 5 menit, TIO diperiksa jam kemudian. Tes kamar gelap Tes midriatika Tes steroid : tetes steroid 0.1% 4 x/hari selama 4-6 minggu. TIO meningkat > 8 mmHg: curiga glaukoma

PATOGENESA KERUSAKAN GLAUKOMA

Teori iskemik (indirek):


predisposisi

mikrosirkulasi papil

Teori mekanik (direk):


penekanan

langsung pada papil

KLASIFIKASI GLAUKOMA
Glaukoma Sudut Terbuka (Open Angle Glaucoma) :

Primer (Primary Open Angle Glaucoma/POAG) Sekunder (Secondary Open Angle Glaucoma/SOAG) Tekanan Normal (Normal Tension Glaucoma/NTG) Juvenil (Juvenile Open Angle Glaucoma) Tersangka Glaukoma (Glaukoma Suspect)
Papil dan lapang pandang dalam batas normal, dengan TIO meningkat Papil dan lapang pandang mencurigakan ke arah glaukoma, TIO normal

Glaukoma Sudut Tertutup (Angle Closure Glaucoma) :


Primer dengan relatif blok pupil Sekunder dengan blok pupil (Secondary Angle Closure Glaucoma/SACG) Sekunder tanpa blok pupil Akut (Acute Angle Closure) Subakut (Subacute Angle Closure/Intermitten) Kronis (Chronic Angle Closure) Plateau Iris Syndrome

Glaukoma sudut tertutup


Mid-dilated, fixed pupil

Glaukoma pada anak-anak :

Glaukoma Kongenital/Infantil Primer

Sejak lahir sampai beberapa tahun pertama kehidupan

Glaukoma yang disertai anomali kongenital

misalnya disgenesis segmen anterior, aniridia

Glaukoma sekunder pada anak-anak

retinoblastoma, tumor

Terapi Medikamentosa

Miotik

Pilokarpin 2 4%, 3-6 kali 1 tetes sehari (membesarkan pengeluaran cairan mata) Eserin -1%, 1-2 kali 1 tetes sehari (membesarkan pengeluaran cairan mata) Epinefrin 0,5 2%, 1 -2 kali 1 tetes sehari (menghambat produksi akuos humor) Timolol maleat 0,25 0,50%, 1 2 kali tetes sehari (menghambat produksi akuos humor)

Simpatomimetik

Beta- Bloker

Carbonic anhidrase inhibitor

Asetazolamid 250 mg, 4 kali 1 tablet (menghambat produksi akuos humor)


Mannitol 20% , 1-2 g/kgBB atau 5 ml/kgBB i.v dalam satu jam Gliserol 50 & 75% , 2-3 ml/kgBB p.o 3-4 kali sehari

Zat hiperosmotik

DIAGNOSA BANDING
Mata merah Glaukoma akut Konjungitivitis Iridosiklitis Mata tenang Glaukoma simpleks Hipertensi okuler Skotoma Glaukoma simpleks Kelainan syaraf optik

Terapi

Tujuan: mempertahankan keadaan dengan menurunkan tekanan intraokular sehingga tidak terjadi progresifitas kerusakan lapang pandang dan diskus optikus. Terdiri dari:
Obat

: glaukoma simpleks, menurunkan TIO pada glaukoma akut dan persiapan operasi Operasi

Operasi glaukoma
Iridektomi glaukoma sudut tertutup Indikasi :
1.

Setelah serangan bila sudut terbuka, trabekel baik, dan tidak ada PAS Pencegahan serangan akut

Goniotomi membuka membran barkan Indikasi :


2.

Glaukoma kongenital (kornea masih jernih)

Terapi Operatif

Two examples of the postoperative appearance of a "bleb" after glaucoma filtration surgery(arrows)

Trabeculectomy Glaucoma Surgery

A small hole (iridotomy) is made in the iris (arrow)

A small plastic tube drains aqueous humor fluid from the front of the eye

3.

Operasi filtrasi:

Trabekulektomi Sklerektomi Combined (ekstraksi katarak dan trabekulektomi) Triple procedure (Combined dan implantasi lensa intraokular).

4.

Filter buatan (Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed)

Prosedur siklodestruktif: merusak badan silier


agar produksi berkurang (glaukoma absolut, glaukoma neovaskular) Siklokrio 180o-360o Sikloablasi Nd Yag

Laser: iridektomi, gonioplastik, trabekuloplastik

Glaukoma sudut terbuka primer (POAG)

Bilateral, paling banyak, defek lapang pandang khas glaukoma, TIO >22mmHg, sudut normal/terbuka, herediter, kornea kadang-kadang edema, gejala minimal, mata tenang, visus tetap baik. Prognosa baik bila:
Diagnosa

dini Terapi adekuat

Faktor resiko :
CRVO (central retinal vein occlusion Distrofi Fuchs Diabetes Mellitus

Miopia tinggi ARR (ablasi retina regmatogen Retinitis pigmentosa

Terapi

Prinsip terapi seminimal mungkin ; tak menimbulkan progresifitas kelainan kampus dan diskus.
Timolol

0,25-0,5% Adrenalin

Bila TIO masih tinggi:


Argon

laser trabekuloplasti (ALT) Trabekulektomi

Glaukoma normotensi
Pertahankan

TIO (trabekulektomi)

Operasi bila:
Alergi

terhadap obat anti glaukoma Terjadi progresifitas Terapi obat maksimal tak mampu menurunkan TIO Tidak disiplin makan obat Penderita tak mengerti akibat penyakit glaukoma Tidak mampu beli obat Tidak dapat kontrol dengan teratur

Glaukoma sudut tertutup primer (PACG)

Outflow terganggu :
Sempit/tertutupnya
Trabekelnya

sudut oleh iris perifer

baik.

Dibedakan atas:
Stadium

prodormal Serangan akut sampai kronis Glaukoma sudut sempit kronis tanpa serangan Glaukoma absolut

GLAUKOMA
Tindakan operatif
Argon laser trabeculoplasty Filtration procedures

Gejala:
> 50 mmHg Pupil ireguler dan lebar, reaksi cahaya turun/hilang Edema kornea aberasi dan vesikel COA dangkal Reaksi kongesti : injeksi konjungtiva dan episklera, kemosis, edema palpebra Peradangan iris (flare dan sel) bila hebat
TIO

Diagnosa pasti: gonioskopi


Glaukomflecken

(lensa), atrofi iris

Terapi

Terapi awal: cepat TIO dengan obat:


Zat

hiperosmotik (gliserol 50% 1 ml/kgBB. 50 cc) Asetazolamide 500 mg, lalu 4 x 250 mg bloker 2 x gtt1 Pilokarpin 0,2-6 % 2-4 x gtt1

Tunggu 2 x 24 jam:
normal, pupil kecil bulat iridektomi secepatnya TIO normal, pupil lebar, b.m.d dangkal trabekulektomi TIO tetap tinggi beri infus manitol trabekulektomi
TIO

Mata sebelahnya direncanakan untuk iridektomi profilaksis. Pada glaukoma sudut sempit yang tanpa serangan, terapi trabekulektomi. Prognosa lebih baik bila pada serangan segera diterapi dengan baik.

Glaukoma sekunder sudut terbuka (1) Terbentuknya eksudat dan infiltrasi sel radang
anyaman trabekulum tersumbat aliran keluar humor akuos terhambat
Katarak stadium lanjut korteks lensa mencair keluar melalui kapsul Produk protein lensa berperan sebagai antigen reaksi radang Debris protein & sel-sel radang tersangkut dalam celah trabekulum terhambatnya aliran humor akuos Glaukoma fakolitik Dislokasi posterior kerusakan sudut pada waktu dislokasi traumatik Degenerasi epitel pigmen iris & korpus siliaris Granula pigmen terkelupas Pigmen mengendap di permukaan kornea post (Krukenbergs spindle) tersangkut di jar trabekular menganggu aliran keluar humor akuos. Predisposisi : laki-laki miopik (25-40 th), memiliki KOA dalam dengan sudut KOA yang lebar Endapan bahan berserat mirip serpihan di permukaan lensa anterior, prosesus siliaris, zonula, permukaan posterior iris, KOA, dan di anyaman trabekulum aliran humor akuos terganggu Pada orang berusia <65 th

Glaukoma Sekunder Sudut Terbuka (2)


Pada sind Sturge-Weber ( anomali perkembangan sudut, dan fistula karotis-kavernosa) iskemia luas neovaskularisasi sudut Th/ medis tidak dapat me TIO di bawah tingkat tek v.episklera

Penggunaan steroid jgk pjg > 2 mgg tjd penimbunan glikosaminoglikan dalam bentuk polimer pada trabekulum meshwork biologic edema resistensi aliran akuos Steroid menekan aktifitas fagositosis sel endotel trabekulum debris pada humor akuos tertimbun di trabekulum.

Kontusio bola mata perdarahan ke KOA (hifema) Darah bebas menyumbat trabekulum Edema trabekulum karena trauma tumpul

Glaukoma Sekunder Sudut Tertutup

Eksudat fibrin (lengket) sinekia posterior iris Bombe menutup trabekulum aliran terhambat Perlekatan iris perifer dgn trabekulum sinekia anterior perifer trabekulum tertutup aliran terhambat Katarak intumesen lensa membengkak KOA menyempit iris terdorong trabekulum tertutup aliran terhambat Dislokasi anterior h. akuos menumpuk iris Bombe trabekulum tertutup aliran terhambat

Tumor di uvea, retina mendesak iris ke depan trabekulum tertutup aliran terhambat Th/ glaukoma diberikan sampai dilakukan enukleasi
Oklusi vena arteri pd DM & pykt lain iskemia luas neovaskularisasi di retina, iris, sdt KOA iris melekat pd trabekulum aliran h. akuos terhambat TIO Th/ pencegahan : fotokoagulasi utk mencegah neovaskularisasi pembedahan pada mata TIO & penimbunan h. akuos pada dan di belakang korpus vitreum lensa terdorong ke depan iris terdorong menutup sudut KOA aliran h. akuos terganggu Glaukoma sumbatan siliaris

Glaukoma kongenital

Terjadi sejak lahir, herediter, resesif, bilateral. Membran Barkan menghalangi trabekel Laki-laki > perempuan. Gejala: fotofobia, lakrimasi. Tanda:
Kekeruhan kornea Megalokornea buftalmos Penggaungan papil tapi kadang-kadang masih baik karena masih elastis Bilik mata depan dalam

Glaukoma kongenital
Buphthalmos dan kornea keruh

Glaukoma kongenital
Buphthalmos, glaucomatous cupping, and cloudy cornea OD
Normal OS

Haabs striae

Terapi

Operasi :
jernih : goniotomi, gagal trabekulektomi Kornea keruh : trabekulektomi
Kornea

Bila setelah operasi masih tinggi, dapat dibantu dengan obat anti glaukoma.

Prognosis

Deteksi dini dan pengobatan terhadap glaukoma serta penyakit atau kelainan yang mendasarinya memberikan prognosis yang baik. Apabila terapi medikamentosa atau operatif dapat mengontrol TIO pada mata yang belum mengalami kerusakan glaukomatosa luas, prognosisnya akan baik.

-ENDTHANK YOU