damson

ANTITROMBOSIT, TROMBOLITIK, ANTIKOAGULAN, ANTIPERDARAHAN

Antitrombosit, Trombolitik dan Antikoagulan:

- Obat yang mencegah pembekuan darah. - Untuk Pencegahan dan Pengobatan Tromboemboli Tromboemboli: Negara Industri : Penyebab kematian utama Profilaksis Merupakan Penyulit atau Menyertai Penyakit Lain: - Gagal Jantung - Diabetes Melitus - Varises Vena - Kerusakan Arteri Faktor Timbulnya Tromboemboli: - Trauma - Kebiasaan Merokok - Pembedahan - Imobilisasi - Kehamilan - Estrogen

Pemeriksaan lab pada perdarahan

Untuk skrinning test ada 5 : AT (hitung trombosit) : utk tau defect kuantitas BT (bleeding time) : utk cek kuantitas dan kualitas trombosit. Apakah ada gangguan agregasi dan adhesi CT (clotting time) : waktu yang dibutuhkan utk membentuk sumbat yang sempurna. PPT (plasma protrombin time) : utk lihat defect jalur koagulasi ekstrinsik dan memonitor antikoagulan oral warfarin. APTT (activated partial tromboplastin time) : utk cek jalur intrinsic dan memonitor antikoagular heparin. Tambahan: TAT (tes agregasi trombisit) : dengan menggunakan sampel plasma trombosit. Trombosit dipapar dengan aggregator untuk memicu agregasi. Kemudian disinari dengan spektofotometer. Jika makin banyak agregasi, sinar yang dihantarkan akan makin banyak. Sehingga bisa menilai kemampuan agregasi. Fibrinogen : tes utk cek proses fibrinolisis. Jika fibrinolisis teraktivasi, FDP akan meningkat.

ANTITROMBOSIT Anti trombosit (anti platelet) adalah obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombus yang terutama sering ditemukan pada sistem arteri. Beberapa obat yang termasuk golongan ini adalah aspirin, sulfinpirazon, dipiridamol, dekstran, tiklopidin, prostasiklin ( PGI-2 ).
Obat yang menghambat agregasi trombosit

terhambatnya pembentukan trombus yang terutama sering ditemukan pada sistem arteri. C/: Aspirin, Sulfinpirazon, Dipiridamol dan Dekstran, Prostaksiklin, PGI2 dan Tiklopidin - Asam Asetil Salisilat: Mekanisme Kerja: 1- 3 g / hari Asetilasi protein membran trombosit dan protein plasma , terutama kerja enzim siklooksigenase sintesis Tromboksan A2 Postaksiklin , sehingga akhirnya menghambat agregasi trombosit, maka diberikan Dosis rendah Aspirin : 325 mg 1 g / hari

Indikasi: - Mencegah kambuh miokard infark yang fatal / nonfatal

- Mengurangi kekambuhan Transient ischemic attacks
- Stroke karena penyumbatan
- Kematian akibat gangguan pembuluh darah
-

Infark miokard akut

SULFINPIRAZON:
Mekanisme Kerja: Memperpanjang waktu hidup trombosit (yang diperpendek secara patologis) Indikasi:

Pada prevensi sekunder infark miokard akut , kematian mendadak menurun dan mengurangi kekambuhan

Tidak efektif infark miokard akut penderita angina tak stabil

Efek Samping:
- Gangguan GIT, ruam kulit, diskrasia darah, nefritis

intertisial akut, kolik ginjal, gagal ginjal akut Interaksi :

Warfarin efek meningkat bersama Sulfinpirazon

Dosis: Prevensi sekunder setelah infark miokard akut 800 mg/hari

DIPIRIDAMOL

Mekanisme Kerja:
Memperkuat kerja penghambatan agregasi yang dimiliki adenosin &

prostaglandin E, disamping itu menghambat fosfodiesterase trombosit pembebasan mediator trombosit ditekan

Menghambat ambilan dan metabolisme adenosin oleh eritrosit dan sel

endotel pembuluh darah, dengan demikian meningkatkan kadarnya dalam plasma. Adenosin menghambat fungsi trombosit dengan merangsang adenilat siklase dan merupakan vasodilator. Memperbesar efek antiagregasi Prostasiklin
Dosis normal : 10 % mengalami Flushing dan sakit kepala

Maka diberi : Kombinasi Dosis digunakan Kecil Dipiridamol + Aspirin : Infark miokard akut untuk Prevensi sekunder dan pasien TIA untuk mencegah Stroke Dipiridamol + Antikoagulan Oral

 Efek Samping:
- Sakit kepala
-Pusing - Sinkop - Gangguan TGI Farmakokinetik: Bioavailabilitas bervariasi 90% berikatan dengan Protein Plasma Mengalami siklus enetro hepatik t1/2 : 1- 12 jam Dosis: - Profiklaksis Jangka Panjang Katup Jantung buatan : 400 mg/ hari bersama Warfarin - Mencegah aktivasi trombosit selama operasi by pass : 400 mg dimulai 2 hari sebelum operasi

Dekstran
Sebagai profilaksis untuk pasien dengan kecenderungan komplikasi

tromboemboli (ex. pada waktu melahirkan, fraktur femur, pembedahan). Mekanisme Kerja: Menghambat perlengketan trombosit dan mencegah bendungan pada pembuluh darah dengan mempengaruhi aliran darah

Na-EPOPROSTENOL (PROSTASIKLIN, PGI2)

Manfaat dan keamanan ??

Mekanisme Kerja: - Menghambat agregasi trombosit - Vasodilatasi Efek Samping: Flushing, sakit kepala, nausea, muntah,gelisah, cemas, hipotensi, refleks takikardia

TIKLOPIDIN HCL
Manfaat dan keamanan :inhibitor agregasi platelet yang bekerja menghalangi ikatan antara platelet dengan fibrinogen yang diinduksi oleh ADP (Adenosin Di Pospat) secara irreversibel, serta menghalangi interaksi antara platelet yang mengikutinya. Proses ini menyebabkan penghambatan pada agregasi platelet dan pelepasan isi granul platelet. Mekanisme Kerja: Diduga perubahan pada membran trombosit Hasil Penelitian: Mengurangi kambuhnya - Stroke - Infark miokard - Kematian pasien yang baru menderita Stroke karena tromboemboli Efek Samping: - Gangguan TGI- Leukopenia -Komplikasi Perdarahan- Agranulositosis -Urtikaria - Ikterus kolestatik - Ruam kulit- LDL & VLDL kolesterol meningkat -Gangguan Fungsi Hati Monitoring: jumlah netrofil dan trombositnya setiap dua minggu selama 3 bulan pertama pengobatan. Netropeni berat dapat terjadi dalam waktu 3 minggu sampai 3 bulan sejak pengobatan dimulai. Karena waktu paruhnya panjang, maka penderita yang berhenti mendapat Tiklopidin dalam waktu 90 hari sejak dimulai harus tetap dimonitor darah lengkap clan hitung jenis lekositnya. Kadang-kadang dapat terjadi trombositopeni saja atau kombinasi dengan netropeni. Tiklopidin adalah obat pilihan pertama untuk pencegahan stroke pada wanita yang pemah mengalami TIA serta pada pria dan wanita yang pemah mengalami stroke non kardioembolik. Walaupun Tiklopidin telah terbukti efektif pada pria yang pernah mengalami TIA, tetapi obat ini merupakan pilihan kedua bila tidak ada intoleransi terhadap aspirin.

TROMBOLITIK:
Kerja Melarutkan Trombus yang sudah terbentuk Digunakan pada saat trombus sudah terbentuk. Obat ini bekerja

dengan cara berdifusi ke dalam bekuan darah dan mengaktifkan plasminogen yang digunakan untuk menghancurkan gumpalangumpalan pada kondisi seperti trombosis vena, emboli paru, trombosis retina, juga infark miokard.
Indikasi: - Infark miokard akut -Trombosis Vena

- Emboli Paru
- Tromboemboli Arteri - Melarutkan bekuan darah pada katup jantung buatan dan kateter Vena

 STREPTOKINASE: Pengobatan fase dini emboli paru akut dan infark miokard akut
Mekanisme Kerja:

Mengaktifasi plasminogen dengan cara tidak langsung yaitu: membentuk kompleks aktivator plasminogen bebas menjadi plasmin. akibat terinfeksi Streptokokus mengkatalisis perubahan

Dengan bergabung terlebih dulu dengan plasminogen untuk

Umumnya Pasein memiliki antibodi terhadap Streptokinase

Dosis : 1 juta IU tidak efektif

tidak digunakan.

Kinetik: t bifasik : Fase cepat 11-13 menit, lambat 23 menit

UROKINASE:
Diisolasi dari Urin Manusia
Langsung mengaktifkan Plasminogen

Indikasi:

- Emboli Paru,
- Tromboemboli Vena - Tromboemboli Arteri Urokinase + Heparin Heparin KI: - Usia >> 50 thn insidens Perdarahan 45 % insiden Perdarahan 27 %

- Sejarah penyakit kardiopulmonal

Kinetik: Infus, iv, bersihan cepat oleh hati, t1/2 20 menit, Ekskresi: Empedu dan Urin

Antidot:
Keracunan Urokinase / perdarahan akibat pemberian trombolitik perlu diberikan obat antifibrinolitik: - Asam aminokaproat

- Aprotinin
- Asam Traneksamat dapat melawan aksi trombolitik (namun keamanan pemberian obat ini secara bersamaan belum didapatkan). Asam aminokaproat: Penghambat yang bersaing dengan aktivator

plasminogen dan penghambat plasmin.

ANTIKOAGULAN
Merupakan obat-obatan yang turut serta di dalam

proses pembentukan sumbatan fibrin untuk mengurangi atau mencegah koagulasi. Efek ini digunakan untuk mengurangi risiko dari terbentuknya trombus dan emboli dalam pembuluh darah dan cabang-cabang vaskularisasi, juga mencegah bekunya darah in vitro pada pemeriksaan laboratorium / tranfusi. Injeksi anti koagulasi juga digunakan untuk mencegah koagulasi di dalam sirkuit ekstrakorporeal serta dalam tempat penyimpanan hasil darah. Antikoagulan Oral dan Heparin menghambat pembentukan fibrin sebagai pencegahan untuk mengurangi insiden tromboemboli terutama pada vena

 Juga

bermanfaat: Pengobatan trombosis arteri karena mempengaruhi pembentukan fibrin yang diperlukan untuk mempertahankan gumpalan trombosit.

ANTIKOAGULAN DIKELOMPOKAN:
1. Heparin: Antikoagulan yang bekerja langsung 2. Antikoagulan oral: Antikoagulan yang bekerja tidak langsung A. Derivat 4 Hidroksikumarin: Dikumoral, Warfarin B. Derivat Indan-1,3-dion: Anisindion; 3. Antikoagulan bekerja mengikat ion Kalsium (faktor pembekuan darah)

Terdapat 2 macam AK
1. anti koagulan oral dan 2. anti koagulan injeksi (heparin).

Gambar di atas memberikan penjelasan efek dari obat-obat yang biasanya terjadi pada sistem koagulasi.

Anti Koagulan Oral

Anti koagulan oral menghambat berkurangnya vitamin

K. Pengurangan vitamin K dibutuhkan sebagai kofaktor di dalam karboksilasi ? dari residu glutamat pada glikoprotein faktor bekuan II, VII, IX, dan X, yang mana disintesis di dalam hati. Selama proses karboksilasi-? ini berlangsung, vitamin K dioksidasi menjadi vitamin K 2,3-epoksid. Anti koagulan oral mencegah reduksi dari senyawa ini kembali menjadi vitamin K. Untuk bekerja, kumarin harus diutilisasi di dalam hati. Anti koagulan oral melakukan hal ini berdasarkan pada struktur yang sama dari vitamin K. Aktivitas dari anti koagulan oral tergantung pada deplesi faktor-faktor tersebut, dimana berkurang menurut lama kerja dari masing-masing.

ANTIKOAGULAN ORAL:
Berguna untukpencegahan dan pengobatan Tromboemboli. Umumnya digunakan dalam jangka panjang. Terhadap Trombosis vena, efek Antikoagulan oral sama dengan

Heparin, tetapi pd Tromboemboli arteri, antikoagulan oral kurang efektif. Antikoagulan oral pada dasarnya merupakan antagonis vitamin K.
Indikasi:

Penyakit dengan kecenderungan timbulnya Tromboemboli, seperti: - Infark miokard, - Penyakit jantung rematik, - Serangan iskemia selintas, - Trombosis vena, - Emboli paru.

2 kelompok anti koagulan oral :

1. Kumarin (warfarin dan nicoumalon) 2. Inandiones (phenindione) Warfarin penggunaannya sudah tersebar luas. Phenindione lebih sering menyebabkan hipersensitivitas, tetapi dapat berguna apabila terdapat intoleransi pada penggunaan warfarin.

KUMARIN: (Antagonis Vit K)

Derivat 4-Hidroksi kumarin : Dikumarol
Mekanisme Kerja: - Menghambat sisntesis Protrombin juga faktor VII, IX dan X dalam hati Antikoagulan tak langsung - Mencegah -karboksilasi asam Glutamat menjadi prazat faktor pembekuan

Efek Samping:

Resiko pendarahan Eksatem, Dermatitis Rambut rontok Nekrosa kulit/kumarin

kadang-kadang kadang-kadang kadang-kadang kadang-kadang

nekrosa

Interaksi : Kumarin Efeknya Berkurang Antasid Atropin Barbihirat/fenobarbital Kloral hidrat Glikosida gitalis Griseofulvin Haloperidol & neuroleptika Metilxantin NNR-steroid

Penghambat ovulasi Tiourasil Meprobamat Preparat Vitamin, yang mengandung vit

Interaksi : Efek Kumarin Meningkat dengan

Asam p-Amino salisilat Anabolika Antibiotika spektrum luas Kinin, kinidin Kolesteramin Klofibrat Dietilstrilbestrol Isoniasid Metiltiourasil, propiltiourasil Morfin dan opiat Fenotiasin Fenitoin Reserpin As. Asetil salisilat Tiroksin Triiodtironin

Kontra Indikasi: As. Asetilsalisilat Indometasin Oksifenilbutazon Fenilbutazon Sulfinpirazon

WARFARIN Pemberian: intra muskular atau intravena. anti koagulan oral yang mempengaruhi sintesa vitamin K-yang berperan dalam pembekuan darah- sehingga terjadi deplesi faktor II, VII, IX dan X. Pasien Hipotiroid yang diberikan warfarin bersama Levotiroksin, hati-hati berefek kelainan kardiovaskular. Natrium Warfarin: Oral, Intravena

Sodium Warfarin
Warfarin diberikan secara oral sebagai campuran dari

warfarin D dan warfarin L. Ini sangat cepat diserap hingga mencapai puncak konsentrasi plasma dalam waktu 1 jam dengan bioavailabilitas 100%. Bagaimanapun, efek klinisnya tidak akan jelas kelihatan hingga faktor-faktor pembekuan mengalami deplesi setelah 12-16 jam dan mencapai puncaknya pada 36-48 jam. Warfarin 99% merupakan protein (albumin) di dalam plasma pada volume penyebaran yang kecil. Warfarin di metabolisme dengan cara oksidasi(bentuk L) dan reduksi (bentuk D), diikuti oleh konjugasi glukoronidasi, dengan lama kerja sekitar 40 jam.

 Warfarin berjalan melalui plasenta dan bersifat

teratogenik pada kehamilan. Pada periode pasca kelahiran warfarin akan berjalan melewati payudara dimana menjadi masalah dalam menghasilkan vitamin K2 dan fungsi hepar yang masih belum berkembang denganbaik pada bayi yang baru lahir. Warfarin memiliki indeks terapeutik yang rendah, terutama bila berinteraksi dengan obat-obat yang lain. Warfarin tidak mempunyai efek langsung terhadap trombus yang sudah terbentuk, tetapi dapat mencegah perluasan trombus. Warfarin telah terbukti efektif untuk pencegahan stroke kardioembolik. Karena meningkatnya resiko pendarahan, penderita yang diberi warfarin harus dimonitor waktu protrombinnya secara berkala1-4 minggu.

Interaksi dengan obat yang lain akan menimbulkan efek warfarin yang terjadi di beberapa jalur:

Persaingan pada saat terjadi ikatan protein Meningkatnya ikatan hepatik Hambatan pada enzim-enzim mikrosomal hepatik. Berkurangnya sintesis vitamin K. Kerja anti hemostatik sinergistik

 Obat-obatan seperti NSAIDs, chloral hydrate, obat

hipoglikemik oral, diuretik dan amiodaron menggantikan warfarin dari ikatan albumin serta menghasilkan tingkat plasma bebas yang tertinggi dan efek yang terbesar. Efek yang dibuat lebih signifikan karena secara normal hanya 1% warfarin yang bebas dan sebuah perubahan kecil didalam ikatan protein memiliki efek dramatis pada tingkat warfarin bebas. D-Thyroxine meningkatkan potensi warfarin oleh karena meningkatnya ikatan hepatik. Ethanol yang diberikan secara oral dapat menghambat enzim-enzim hati yang bertanggung jawab dalam eliminasi warfarin. Efek dari warfarin juga meningkat pada penyakit-penyakit akut, rendahnya masukan vitamin K dan obat-obat seperti cimetidin, aminoglikosid dan paracetamol.

 Antibiotik spektrum luas mengurangi jumlah bakteri

usus yang bertanggung jawab untuk sintesis vitamin K dan dapat meningkatkan efek vitamin K pada saat makanannya kekurangan vitamin K. Antikoagulan yang lain utamanya obat-obatan anti platelet dapat meningkatkan pengaruh klinis dari warfarin. Interaksi antara warfarin dengan obat-obatan yang lain dapat menurunkan efek dari warfarin itu sendiri, yang dapat terjadi pada beberapa jalur, khususnya : Induksi dari enzim-enzim mikrosomal hepatik Obat-obatan yang meningkatkan tingkat faktor pembekuan Pengikatan warfarin Peningkatan intake vitamin K

 Efek dari warfarin mungkin berkurang karena induksi dari enzim-enzim hepatik oleh barbiturat

dan fenitoin. Estrogen dapat meningkatkan produksi vitamin K tergantung pada faktor-faktor pembekuan (II, VII, IX, X). Kolestiramin mengikat warfarin untuk mengurangi efek tersebut. Carbamazepin dan rifampicin mengurangi efek dari warfarin namun mekanisme dari efek tersebut tidak jelas.

Heparin
Heparin merupakan anti koagulan injeksi yang bekerja

dengan cara mengikat anti trombin dimana menghasilkan peningkatan yang sangat besar pada aktivitas anti thrombin. Bekerja sebagai anti koagulan dengan mempotensiasi kerja anti trombin III (AT-III) membentuk kompleks yang berafinitas lebih besar dari AT -III sendiri. Heparin: satu-satunya antikoagulan diberikan

parenteral dan pilihan bila diperlukan efek cepat pada: - Emboli paru-paru, - Trombosis vena dalam - Infark miokard akut. Juga digunakan: - Pencegahan tromboemboli vena selama operasi - Untuk mempertahankan sirkulasi ekstrakorporal selama operasi jantung terbuka. - Heparin juga diindikasikan untuk wanita hamil yang memerlukan antikoagulan.

Struktur
Heparin merupakan suatu kelompok asam

sulfat glikosaminoglikans (atau mukopolisakarida) yang terdiri atas sisa monosakarida pengganti dari asetilglukosamin dan asam glukoronat beserta derivat-derivatnya. Sisa asam glukoronat hampir semuanya dalam bentuk asam iduronic dan beberapa ester-sulfat. Sisa N-asetilglukosamin mungkin mengalami deasilasi, N-sulfat dan ester-sulfat secara acak. Hasilnya berupa rantai 45-50 sisa glukosa dari komposisi tersebut diatas.

 Molekul-molekul tersebut diikatkan oleh komponen-komponen sulfat pada protein

skeleton yang berisi glisin dan sisa asam amino serin. Berat molekul heparin berkisar dari 3000 sampai 40.000 Daltons dengan rata-rata 12000-15000. Heparin endogen berlokasi di dalam paru-paru, pada dinding arteri dan di dalam sel-sel mast yang lebarnya sama dengan polimer molekul yang beratnya 750.000. Berada di dalam plasma dengan konsentrasi 1,5 mg/l.

Mekanisme Kerja Heparin

Heparin memiliki beberapa efek : 1. Terhambatnya koagulasi oleh karena meningkatnya kerja anti trombin serin protease faktor pembekuan (IIa, Xa, XIIa, XIa, dan IXa). 2. Berkurangnya agregasi trombosit. 3. Permeabilitas vaskular yang meningkat. 4. Pelepasan lipase lipoprotein ke dalam plasma.

 Pengisian negatif heparin mengikat sisa lisin di

dalam anti trombin, ?2-globulin, yang mana akan meningkatkan afinitas arginin dari anti trombin untuk serine site dari trombin (faktor II). Peningkatan tersebut menghambat aktivitas antitrombin 2300-fold. Ikatan ini dapat kembali menjadi ikatan anti trombin spesifik yang terdiri atas 5 partikel residu. Partikel pentasakarida secara acak sekitar 1-3 molekul heparin. Untuk kerja penuh dari heparin pada trombin (IIa) molekul heparin harus memiliki paling kurang 13 ekstra residu glukosa untuk penambahan anti trombin pentasakarida. Ikatan secara kovalen trombinanti-trombin kompleks adalah inaktif tetap sesekali dibentuk heparin dilepaskan dan kemudian kompleks tersebut dihancurkan secara cepat oleh hati.

 Heparin yang aktif kadang bebas untuk melakukan kerja pada antitrombin yang lebih.

Kerja heparin berada dalam jalur yang sama pada kerja faktor-faktor pembekuan (XIIa, Xa, dan IXa) serin protease yang lain. Berikatannya heparin pada kedua faktor pembekuan dan antitrombin sangat penting dalam meningkatkan antitrombin. Kerja heparin pada faktor Xa juga dimediasi oleh meningkatnya afinitas dari antitrombin untuk faktor pembekuan tetapi heparin tidak mengikat faktor Xa.

 Faktor Xa menghambat peningkatan dengan

menurunkan tingkat heparin dibandingkan yang sudah diukur untuk menghambat trombin. Heparin mengurangi agresasi trombosit sekunder pada reduksi di dalam trombin (merupakan penyebab agregasi trombosit yang poten). Peningkatan di dalam lipase plasma menyebabkan meningkatnya asam lemak bebas. aPTT dimonitor ketat agar berkisar 1,5 kali nilai kontrol.

Heparin

Dosis tepat sangat penting, Diperlukan monitoring terus-menerus. Pemberian parenteral dapat menimbulkan nyeri dan hematome di area infeksi. Heparin: molekul besar sulit menembus plasenta, tidak masuk ke ASI (tidak mempengaruhi janin dalam kandungan). Efek samping: - Perdarahan. - Alergi - Osteoporosis terapi lebih dari 6 bulan - Trombositopenia - Rambut rontok - Raksi anafilaktik , Shock KI: Peminum alkohol karena mengganggu fungsi hepar. Antagonis: Heparin adalah Protamin Sulfat. Interaksi: Fenilbutazon, Kortikosteroid, Kloramfenikol dapat meningkatkan respon antikoagulan oral.

LOW MOLECULAR WEIGHT (LMW) HEPARIN

Contohnya : certoparin, enoxaparin, tinzaparin. Low Molecular Weight (LMW) dari heparin

merupakan fragmen dari depolimerisasi heparin yang berisi ikatan antitrombin spesifik. Oleh karena itu, semuanya menghambat faktor Xa. Berat molekul dari heparin LMW berkisar dari 3000 sampai 8000 Daltons, dengan rata-rata 4000-6500. Semuanya berdasarkan atas 13-22 residu gula. Heparin LMW memiliki aktifitas anti Xa yang penuh tetapi lebih banyak mengurangi aktivitas antitrombin dan memerlukan keberadaan anti trombin untuk mengatasi pengaruh yang diberikan.

 Berkurangnya interferensi dengan trombin

memberikan beberapa keuntungan pada heparin LMW: 1. Fungsi trombosit berubah minimal. 2. Hemostasis intra operatif yang terbaik. 3. Kemungkinan profilaksis tromboembolik vena yang terbaik di dalam praktek orthopedic.

Cara Pemberian
Heparin dapat diberikan secara intravena dan subkutan. Dosis bagi orang dewasa untuk profilaksis trombosis adalah

5000 IU secara subkutan diberikan selama 8-12 jam/hari. Untuk antikoagulasi penuh, selama operasi bypass jantung, dengan dosis 3 mg/kg (300 IU/kg) digunakan hingga mencapai 3-4 IU heparin/ml darah. Heparin bekerja dengan cepat di dalam plasma. Heparin memiliki volume distribusi 40-100 ml/kg dan kemudian menuju antitrombin, albumin, fibrinogen dan protease. Meningkat pada fase protein akut (selama penyakit akut berlangsung) yang secara signifikan merubah efek klinis. Heparin juga mengikat trombosit dan protein endotel, mengurangi bio-availabilitas dan pengaruhnya. Obat ini dimetabolisme di dalam hati, ginjal dan sistem retikuloendotelial oleh heparinase yang desulphate sisasisa mukopolisakarida dan menghidrolisis daerah disekitarnya. Heparin memiliki lama kerja 40-90 menit.

 LMW heparin juga diberikan secara subkutan dan

memiliki keuntungan satu kali dalam pemberian sehari. LMW heparin digunakan di dalam sirkuit dialisis ekstrakorporeal, dan telah digunakan pada operasi jantung bypass. LMW heparin banyak kekurangan protein di dalam plasma, trombosit dan dinding vaskuler serta bioavailabilitas setelah pemberian subkutan paling kurang 90%. Tingkat dari LMW heparin bebas lebih dapat diprediksi dan membutuhkan pengontrolan. Puncak aktivitas anti-Xa dicapai dalam waktu 3-4 jam setelah injeksi subkutan dan aktivitas terbagi 2 setelah 12 jam. Eliminasinya lebih berpengaruh pada ginjal dan waktu paruhnya dapat meningkat pada gagal ginjal.

Efek pada koagulasi

Heparin dapat meningkatkan aktivitas waktu

sebagian tromboplastin (APTT), waktu trombin (TT) dan waktu penggumpalan darah (ACT) tetapi tidak mempengaruhi waktu perdarahan. Penggunaan terapi heparin kita harus mengontrol secara rutin APTT, sedangkan penggunaan heparin pada bypass jantung harus dikontrol ACT. Heparin mengandalkan keberadaan antitrombin untuk membantu aktivitasnya. Penggunaan heparin jangka panjang dapat menyebabkan osteoporosis dengan mekanisme yang belum diketahui.

Protamin
Protamin merupakan suatu kelompok dasar, protein

kationik (pengisian positif) dari LMW secara relatif. Protamin digunakan untuk menetralisir efek daripada heparin dan LMW heparin. Hal ini terjadi karena pengisian negatif dari heparin ditarik ke pengisian positif dari protamin. Protamin sulfat yang bernilai 1 mg, akan menetralisir 1 mg (100 IU) heparin. Protamin (yang berlebihan) memiliki aktivitas antikoagulan, meskipun pengaruh ini tidak sepenuhnya karena heparin.

Calcium Chelating Agents

Kalsium merupakan suatu kofaktor yang sangat diperlukan

di dalam sistem koagulasi. Faktor-faktor yang mengikat kalsium akan menghambat koagulasi. Sitrat digunakan untuk mengikat kalsium kemudian disimpan di dalam darah untuk mencegah terjadinya koagulasi. Pada vivo, sitrat dimetabolisme oleh hati kemudian membalikkan hambatannya. Bagaimanapun, transfusi yang berlebihan dapat memberikan muatan yang terlalu berat pada hati untuk sementara untuk memetabolisme sitrat terutama apabila angka metabolik berkurang dengan pendinginan oleh transfuse atau oleh hipotermi yang disengaja seperti digunakan pada operasi jantung. Untuk beberapa operasi besar biasa diatasi dengan pemberian ion-ion kalsium.

ANTIKOAGULAN PENGIKAT ION KALSIUM

Natrium Sitrat dalam darah akan mengikat Kalsium menjadi kompleks

kalsium sitrat. Banyak digunakan dalam darah untuk transfusi, karena tidak tosik. Tetapi dosis terlalu tinggi pada transfusi darah sampai 1.400 ml dapat menyebabkan depresi jantung.
Asam oksalat dan senyawa oksalat lainnya digunakan untuk antikoagulan

di luar tubuh (in vitro), sebab terlalu toksis untuk penggunaan in vivo (di dalam tubuh).
Natrium Edetat mengikat Kalsium menjadi kompleks dan bersifat sebagai

Antikoagulan.
Untuk mengatasi perdarahan akibat penggunaan antikoagulan digunakan:

-Protamin Sulfat

 Komplikasi dan efek yang tidak diinginkan pada terapi dengan

antikoagulan .
Komplikasi yang berbahaya akibat terapi dengan antikoagulan

adalah pendarahan, biasa penyebabnya adalah dosis tinggi (perlu kontrol terapi) Tingkat Bahaya:
1. 2. 3.

Bahaya ringan : hematoma kulit, pendarahan subkonjuktiva, mikrohemorogi Bahaya berat : pendarahan didaerah operasi makrohematurien, hematoma otot Membahayakan hidup : intrakranial, intraspinal, gastrointestinal, pendarahan pada mata, anak ginjal, laring

KI pada penggunaan Antikoagulan:

1.

KI relatif : Pendarahan laten dari GIT Penyakit kardiovaskuller sistim Hipertoni Trombosil serebral selama minggu pertama dari 2 minggu Diabetes melitus dengan renopati III & IV >60 tahun Penyakit hati (berlaku hanya untuk derivat kumarin) - alcut hepatitis - sirosis hati - kerusakan hati Alergi

KI Absolut

Akut pakreatitis Setelah operasi prostat, selama minggu pertama postoperasi Setelah operasi SSP atau mata, selama minggu pertama postoperasif Selama 6 bulan setelah pendarahan serebral Perdaran GI, Endokaretitis

OBAT ANTIKOAGULAN Janin sangat rentan terhadap antikoagulan warfarin. Cacat bawaan terjadi pada 25% bayi yang terpapar oleh obat ini selama trimester pertama. Bisa terjadi perdarahan abnormal pada ibu maupun janin. Ibu hamil memiliki resiko membentuk bekuan darah, lebih baik diberikan heparin. Tetapi pemakaian jangka panjang selama kehamilan bisa menyebabkan penurunan jumlah trombosit atau pengeroposan tulang (osteoporosis) pada ibu.

FAKTOR-FAKTOR FIBRINOLITIK
Fibrinolisis dapat diaktifkan atau dihambat secara

farmakologi. Activator plasminogen, Sebagai contoh alteplase, reteplase, streptokinase, urokinase. Activator plasminogen bekerja dengan mengkatalisis konversi dari plasminogen menjadi plasmin, enzim bertanggung jawab untuk degradasi enzimatik dari gumpalan fibrin. Activator plasminogen digunakan untuk menghancurkan gumpalan-gumpalan pada kondisi seperti : 1. Trombosis vena 2. Emboli paru 3. Trombosis retina 4. Infark miokard

 Obat-obatan dapat juga melepaskan gumpalan terbentuk di dalam respon perdarahan, jadi perdarahan dari sisi yang lain merupakan suatu risiko. Dalam beberapa kasus risiko ini dapat diminimalkan dengan pemberian aktivator secara langsung pada daerah yang diinginkan dari trombus melalui kateter. Hal ini secara teknik sangat susah dan menunda pelepasan. Beberapa dari faktor-faktor ini memerlukan heparin dan atau aspirin mencegah terbentuknya kembali trombus. Heparin dan aspirin dapat juga mengurangi tingkat plasminogen, ?2-anti plasmin, ?2makroglobulin dan C1-esterase inhibitor.

 Alteplase (rt-PA) merupakan suatu bentuk sintetik dari

jaringan tipe aktivator plasminogen (glikoprotein). Anistreplase merupakan suatu kompleks kombinasi yang siap pakai dari plasminogen dan streptokinase dimana dihambat oleh kelompok anisoyl. Sesekali di dalam tubuh kelompok anisoyl meninggalkan kompleks, yang mana menghasilkan plasmin dan mengaktifkan fibrinolisis. Reteplase merupakan aktivator plasminogen rekombinan yang lain. Ketiga dari faktorfaktor ini bekerja pada fibrin dan mengikat plasminogen. Streptokinase didapatkan dari kultur streptococcus hemolitik grup. Streptokinase menyebabkan respon imun yang menghasilkan antibody-antibodi pada obat dan batas penggunaannya berdurasi sampai 6 hari. Alergi biasanya terjadi, pasien seringkali memiliki antibodi untuk protein dari streptococcus yang didapatkan sebelumnya. Urokinase diperoleh dari kultur sel ginjal manusia atau urine dan antigenik.

Inhibitor Fibrinolitik
Contohnya : aprotinin, asam traneksamat. Inhibitor fibrinolitik bekerja dengan cara menghambat aktivitas

enzimatik dari plasmin pada fibrin. Inhibitor fibrinolitik digunakan untuk mencegah risiko terjadinya gangguan dan gumpalan fibrin ketika terjadi perdarahan hebat selama operasi. Penggunaannya termasuk reduksi dari hilangnya darah selama operasi pada hemofilia, operasi jantung jantung dan pada trombolisis yang berlebihan.
Aprotinin merupakan suatu polipeptida dan merupakan inhibitor

dari enzim-enzim proteolitik pada umumnya, tetapi secara spesifik digunakan untuk kerja plasmin dan kallikrein. Aprotinin juga telah dicoba penggunaannnya untuk pengobatan pankreatitis akut.
Asam traneksamat menghambat aktifitas fibrinolitik dari plasmin

dan pepsin. Hal ini berguna pada perdarahan gastrointestinal atas dan tindakan pembedahan pada hemofilia serta dapat diberikan baik secara oral atau intravena.

Obat-obatan Anti Trombosis:

Aspirin Prostasiklin

Prostasiklin Prostasiklin sintetik (epoprostenol) menghambat agregasi trombosit dan menghilangkan sejumlah trombosit. Prostasiklin dapat digunakan pada hemodialisis, tetapi harus diberikan sebagai suatu infus karena masa kerjanya yang pendek (sekitar 3 menit). Prostasiklin juga merupakan vasodilator yang poten, jadi pasien seharusnya diobservasi apabila ada hipotensi, flushing dan sakit kepala.

Aspirin Aspirin secara irreversible menonaktifkan siklo-oksigenase dari trombosit (COX2) dengan cara asetilasi dari asam amino serin terminal. COX2 ini menghambat produksi endoperoksida dan tromboksan (TXA2) di dalam trombosit. Lebih penting lagi, selsel endotel menghasilkan siklo-oksigenase baru, sebaliknya trombosit tidak dapat melakukannya. Ini merupakan suatu proses yang irreversible, pengaruhnya terhadap trombosit tipa individu adalah tetap untuk 4-6 hari rentan waktu dari trombosit. Aspirin tidak spesifik untuk siklo-oksigenase trombosit tetapi lebih siap digunakan untuk menonaktifkan dibandingkan siklooksigenase endotel dimana bertanggung jawab untuk menghasilkan prostasiklin. Aspirin seharusnya dihentikan penggunaannya 7-10 hari sebelum tindakan operasi dilakukan untuk memudahkan terjadinya regenerasi dari fungsi trombosit secara normal. Aspirin dapat dimulai lagi pemberiannya 6 jam setelah operasi. Penggunaan aspirin dalam waktu lama dapat mengurangi tingkat sirkulasi dari faktor II, VII, IX, dan X. NSAIDS lainnya juga dapat menghambat COX, yang secara umum kurang poten dan hambatannya reversible oleh karena itu efeknya secara keseluruhan pada fungsi trombosit adalah sangat kecil.

Bentuk Hemostasis Lainnya

Viskositas Dextran dapat mengurangi viskositas darah dan dapat mengurangi terjadinya pembentukan trombus vena oleh perbaikan dari karakterisitik aliran sirkulasi vena. Faktor-faktor koagulasi Faktor-faktor koagulasi dapat diberikan sebagai ekstra (antitrombin III dan faktor-faktor VIIa, VIII, dan IX) atau Fresh Frozen Plasma (FFP). Vitamin K dapat digunakan untuk meningkatkan level dari faktor II, VII, dan IX ketika terjadi defisiensi vitamin K atau penggunaan terapi anti koagulan oral yang berlebihan. Vitamin K2 diproduksi oleh bakteri usus yang dapat mengurangi antibiotik spektrum luas dan pada bayi yang baru lahir tidak sempurna (HDN).

 Desmopressin meningkatkan level dari faktor VII. Hal

ini sangat berguna untuk menurunkan risiko pembedahan pada hemofilia sedang, dan pada kasus-kasus dengan tranfusi besar-besaran, ketika faktor-faktor pembekuan dikurangi. Saat ini, antikoagulan lainnya mengandalkan reduksi pada tingkat faktor-faktor pembekuan (anti koagulan oral) atau pada peningkatan anti trombin. Pengembangan kedepannya dapat melibatkan inhibisi langsung dari faktor-faktor pembekuan yang spesifik. Kerja trombosit Ethamsylate mengurangi perdarahan kapiler mungkin melalui koreksi adesi trombosit abnormal. Ethamsylate menghambat kerja anti-platelet dari beberapa NSAIDs, yang ada dasarnya untuk menurunkan konstriksi arteriolar. Hal ini kontraindikasi dengan porfiria.

Hemostasis
kemampuan alami untuk menghentikan perdarahan

pada lokasi luka oleh spasme pembuluh darah, adhesi trombosit dan keterlibatan aktif faktor koagulasi, adanya koordinasi dari endotel pembuluh darah, agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi. Fungsi utama mekanisme koagulasi adalah menjaga keenceran darah (blood fluidity) sehingga darah dapat mengalir dalam sirkulasi dengan baik, serta membentuk thrombus sementara atau hemostatic thrombus pada dinding pembuluh darah yang mengalami kerusakan (vascular injury).

Hemostasis merupakan proses penghentian pendarahan pada pembuluh darah yang cedera. Secara garis besar proses pembekuan darah berjalan melalui 3 tahap, yaitu: 1. Aktifitas tromboplastin 2. Pembentukan trombin dari protrombin 3. Pembentukan fibrin dari fibrinogen Hemostasis terdiri dari enam komponen utama: trombosit, endotel vaskuler, procoagulant plasma protein faktors, natural anticoagulant proteins, protein fibrinolitik dan protein antifibrinolitik.

 Dalam proses ini di butuhkan faktorfaktor pembekuan darah, yang sampai saat ini telah dikenal 15 faktor. Proses pembekuan darah akan dihentikan oleh sistem anti koagulan dan fibrinolitik di dalam tubuh. Faktor-faktor yang menghentikan proses

pembekuan darah adalah : 1. Larutnya faktor pembekuan darah dalam darah yang mengalir. 2. Metabolisme bentuk aktif faktor pembekuan darah oleh hati . 3. Mekanisme umpan balik di mana trombin menghambat aktifitas faktor V dan VIII. 4. Adanya mekanisme anti koagulasi alami terutama oleh antitrombin III, protein C dan S.

 Penggunaan obat anti trombotik bertujuan mempengaruhi proses trombosis atau mempengaruhi pembentukan bekuan darah

(clot) intravaskular, yang melibatkan platelet dan fibrin. Obat anti platelet bekerja mencegah perlekatan (adesi) platelet dengan dinding pembuluh darah yang cedera atau dengan platelet lainnya, yang merupakan langkah awal terbentuknya trombus. Obat anti koagulan mencegah pembentukan fibrin yang merupakan bahan esensial untuk pembentukan trombus. Obat trombolitik mempercepat degradasi fibrin dan fibrinogen oleh plasmin sehingga membantu larutnya bekuan darah.

 Interaksi komponen ini dapat memacu

terjadinya thrombosis disebut sebagai sifat prothrombotik dan dapat juga menghambat proses thrombosis yang berlebihan, disebut sebagai sifat antithrombotik. Faal hemostasis dapat berjalan normal jika terdapat keseimbangan antara faktor prothrombotik dan faktor antithrombotik.

PATOFISIOLOGI DAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hemostasis normal dapat dibagi menjadi dua tahap: yaitu hemostasis primer dan hemostasis sekunder. Pada hemostasis primer yang berperan adalah komponen vaskuler dan komponen trombosit. Disini terbentuk sumbat trombosit (trombosit plug) yang berfungsi segera menutup kerusakan dinding pembuluh darah. Hemostasis sekunder yang berperan adalah protein pembekuan darah, juga dibantu oleh trombosit. Disini terjadi deposisi fibrin pada sumbat trombosit sehingga sumbat ini menjadi lebih kuat yang disebut sebagai stable fibrin plug. Proses koagulasi pada hemostasis sekunder merupakan suatu rangkaian reaksi dimana terjadi pengaktifan suatu prekursor protein (zymogen) menjadi bentuk aktif. Bentuk aktif ini sebagian besar merupakan serine protease yang memecah protein pada asam amino tertentu sehingga protein pembeku tersebut menjadi aktif. Hasil akhir adalah pemecahan fibrinogen menjadi fibrin yang akhirnya membentuk cross linked fibrin. Proses ini jika dilihat secara skematik tampak sebagai suatu air terjun (waterfall) atau sebagai suatu tangga(cascade).

 Proses koagulasi dapat dimulai melalui dua jalur, yaitu jalur

ekstrinsik (extrinsic pathway) dan jalur intrinsik (intrinsic pathway). Jalur ekstrinsik dimulai jika terjadi kerusakan vaskuler sehingga faktor jaringan (tissue factor) mengalami pemaparan terhadap komponen darah dalam sirkulasi. Faktor jaringan dengan bantuan kalsium menyebabkan aktivasi faktor VII menjadi FVIIa. Kompleks FVIIa, tissue factor dan kalsium (disebut sebagai extrinsic tenase complex) mengaktifkan faktor X menjadi FXa dan faktor IX menjadi FIXa. Jalur ekstrinsik berlangsung pendek karena dihambat oleh tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Jadi jalur ekstrinsik hanya memulai proses koagulasi, begitu terbentuk sedikit thrombin, maka thrombin akan mengaktifkan faktor IX menjadi FIXa lebih lanjut, sehingga proses koagulasi dilanjutkan oleh jalur intrinsik.

 Jalur intrinsik dimulai dengan adanya contact

activation yang melibatkan faktor XII, prekalikrein dan high molecular weigth kinninogen (HMWK) yang kemudian mengaktifkan faktor IX menjadi FIXa. Peran faktor XII, HMWK dan prekalikrein dalam proses koagulasi dipertanyakan. Proses selanjutnya adalah pembentukan intrinsic tenase complex yang melibatkan FIXa, FVIIIa, posfolipid dari PF3 (trombosit factor 3) dan kalsium. Intrinsic tenase complex akan mengaktifkan faktor X menjadi FXa. Langkah berikutnya adalah pembentukan kompleks yang terdiri dari FXa, FVa, posfolipid dari PF3 serta kalsium yang disebut sebagai prothrombinase complex yang mengubah prothrombin menjadi thrombin yang selanjutnya memecah fibrinogen menjadi fibrin.

Pada pemeriksaan hemostasis:

Antikoagulan : Natrium sitrat 0,109 M dengan

pernbandingan 9 bagian darah dan 1 bagian Natrium sitrat. Untuk hitung trombosit antikoagulan yang dipakai adalah Na2EDTA Penampung : Bahan plastik atau gelas yang dilapisi silikon, untuk mencegah terjadinya aktivasi faktor pembekuan Semprit dan jarum : ukuran besar, paling kecil nomor 20 Cara pengambilan darah : Hindari masuknya tromboplastin jaringan, sebaiknya digunakan 2 semprit dimana darah pada semprit pertama dibuang karena dikhawatirkan tercemar tromboplastin jaringan Kontrol : Diperiksa 1 kontrol normal (tersedia secara komersial) dan 1 kontrol abnormal Penyimpanan dan pengiriman bahan : Sampel darah segera dikerjakan, harus selesai dalam 3 jam setelah pengambilan darah. Bila harus ditunda, plasma sitrat disimpan dalam tempat plastik tertutup dalam keadaan beku.

1.PT (Masa Protrombin plasma )

PT Protrombin disintesis oleh hati dan merupakan prekursor tidak aktif dalam proses pembekuan.

Protrombin (F II) dikonversi menjadi thrombin oleh tromboplastin untuk membentuk bekuan darah. Pemeriksaan PT digunakan untuk menilai kemampuan faktor koagulasi jalur ekstrinsik dan jalur bersama, yaitu : faktor I (fibrinogen), faktor II (prothrombin), faktor V (proakselerin), faktor VII (prokonvertin), dan faktor X (faktor Stuart). Perubahan faktor V dan VII akan memperpanjang PT selama 2 detik atau 10% dari nilai normal.

PT diukur dalam detik. Dilakukan dengan cara menambahkan campuran kalsium dan tromboplastin pada plasma. Tromboplastin dapat dibuat dengan berbagai metoda sehingga menimbulkan variasi kepekaan terhadap penurunan faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K dan menyebabkan pengukuran waktu protrombin yang sama sering mencerminkan ambang efek antikoagulan yang berbeda. Usaha untuk mengatasi variasi kepekaan ini dilakukan dengan menggunakan sistem INR (International Normalized Ratio). International Committee for Standardization in Hematology (ICSH) menganjurkan tromboplastin jaringan yang digunakan harus distandardisasi dengan tromboplastin rujukan dari WHO dimana tromboplastin yang digunakan dikalibrasi terhadap sediaan baku atas dasar hubungan linier antara log rasio waktu protrombin dari sediaan baku dengan dari tromboplastin lokal.

 Bahan pemeriksaan PT adalah plasma sitrat yang diperoleh dari sampel darah vena dengan antikoagulan trisodium sitrat 3.2%

(0.109 M) dengan perbandingan 9:1. Darah sitrat harus diperiksa dalam waktu selambat-lambatnya 2 jam setelah pengambilan. Sampel disentrifus selama 10 menit dengan kecepatan 2.500 g. Penyimpanan sampel plasma pada suhu 2-8 oC menyebabkan teraktivasinya F VII (prokonvertin) oleh sistem kalikrein.

 PT dapat diukur secara manual (visual), fotooptik atau elektromekanik.

Teknik manual memiliki bias individu yang

sangat besar sehingga tidak dianjurkan lagi. Tetapi pada keadaan dimana kadar fibrinogen sangat rendah dan tidak dapat dideteksi dengan alat otomatis, metode ini masih dapat digunakan. Metode otomatis dapat memeriksa sampel dalam jumlah besar dengan cepat dan teliti.

 Prinsip pengukuran PT adalah menilai terbentuknya

bekuan bila ke dalam plasma yang telah diinkubasi ditambahkan campuran tromboplastin jaringan dan ion kalsium. Reagen yang digunakan adalah kalsium tromboplastin, yaitu tromboplastin jaringan dalam larutan(CaCl2).

Beberapa jenis tromboplastin yang dapat dipergunakan misalnya Tromboplastin jaringan berasal dari emulsi ekstrak organ otak, paru atau otak dan paru dari kelinci dalam larutan CaCl2 dengan pengawet sodium azida (misalnya Neoplastine CI plus) Tromboplastin jaringan dari plasenta manusia dalam larutan CaCl2 dan pengawet (misalnyaThromborelS).

PT memanjang karena defisiensi faktor koagulasi ekstrinsik dan bersama jika kadarnya <30%. Pemanjangan PT dijumpai pada penyakit hati (sirosis hati, hepatitis, abses hati, kanker hati, ikterus), afibrinogenemia, defisiensi faktor koagulasi (II, V, VII, X), disseminated intravascular coagulation (DIC), fibrinolisis, hemorrhagic disease of the newborn (HDN), gangguan reabsorbsi usus. protrombin. Pemanjangan PT dapat disebabkan pengaruh obat-obatan : vitamin K antagonis, antibiotik (penisilin, streptomisin, karbenisilin,kloramfenikol, kanamisin, neomisin, tetrasiklin), antikoagulan oral (warfarin, dikumarol), klorpromazin, klordiazepoksid, difenilhidantoin , heparin, metildopa), mitramisin, reserpin, fenilbutazon , quinidin, salisilat/ aspirin, sulfonamide.

Pada penyakit hati PT memanjang karena sel hati tidak dapat mensintesis

PT memendek pada tromboflebitis, infark miokardial, embolisme

pulmonal. Pengaruh Obat : barbiturate, digitalis, diuretik, difenhidramin, kontrasepsi oral, rifampisin dan metaproterenol.
Faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan PT adalah sampel

darah membeku, membiarkan sampel darah sitrat disimpan pada suhu kamar selama beberapa jam, diet tinggi lemak (pemendekan PT) dan penggunaan alkohol (pemanjangan PT)

INR INR didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT normal kemudian dipangkatkan dengan ISI di mana ISI adalah International Sensitivity Index. Jadi INR adalah rasio PT yang mencerminkan hasil yang akan diperoleh bila tromboplastin baku WHO yang digunakan, sedangkan ISI merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K. Sediaan baku yang pertama mempunyai ISI = 1,0 ( tromboplastin yang kurang peka mempunyai ISI > 1,0). Dengan demikian cara paling efektif untuk standardisasi pelaporan PT adalah kombinasi sistim INR dengan pemakaian konsisten tromboplastin yang peka yang mempunyai nilai ISI sama. INR digunakan untuk monitoring terapi warfarin (Coumadin) pada pasien jantung, stroke, deep vein thrombosis (DVT), katup jantung buatan, terapi jangka pendek setelah operasi misal knee replacements. INR hanya boleh digunakan setelah respons pasien stabil terhadap warfarin, yaitu minimal satu minggu terapi. Standar INR tidak boleh digunakan jika pasien baru memulai terapi warfarin untuk menghindari hasil yang salah pada uji. Pasien dalam terapi antikoagulan diharapkan nilai INR nya 2-3 , bila terdapat resiko tinggi terbentuk bekuan, iperluakn INR sekitar 2,5 3,5.

APTT
Masa tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial

thromboplastin time, APTT) adalah uji laboratorium untuk menilai aktifitas faktor koagulasi jalur intrinsik dan jalur bersama, yaitu faktor XII (faktor Hagemen), pre-kalikrein, kininogen, faktor XI (plasma tromboplastin antecendent, PTA), faktor IX (factor Christmas), faktor VIII (antihemophilic factor, AHF), faktor X (faktor Stuart), faktor V (proakselerin), faktor II (protrombin) dan faktor I (fibrinogen). Tes ini untuk monitoring terapi heparin atau adanya circulating anticoagulant. APTT memanjang karena defisiensi faktor koagulasi instrinsik dan bersama jika kadarnya <> 7 detik dari nilai normal, maka hasil pemeriksaan itu dianggap abnormal.

APTT memanjang dijumpai pada : 1. Defisiensi bawaan Jika PPT normal kemungkinan kekurangan : Faktor VIII Faktor IX Faktor XI Faktor XII Jika faktor-faktor koagulasi tersebut normal, kemungkinan kekurangan HMW kininogen (Fitzgerald factor) Defisiensi vitamin K, defisiensi protrombin, hipofibrinogenemia.

2. Defisiensi didapat dan kondisi abnormal seperti : -Leukemia (mielositik, monositik) -Penyakit von Willebrand (hemophilia vaskular) -Malaria -Koagulopati konsumtif, seperti pada disseminated intravascular coagulation (DIC) -Circulating anticoagulant (antiprothrombinase atau circulating anticoagulant terhadap suatu faktor koagulasi) -Selama terapi antikoagulan oral atau heparin -Penyakit hati (sirosis hati)

HEMOSTATIK Zat atau obat untuk menghentikan pendahrahan

1. HEMOSTATIK LOKAL:

Pembagian Hemostatik Serap (Absorbable Hemostatics) Menghentikan Perdarahan dengan pembentukan suatu bekuan buatan / memberikan jala serat-serat yang mempermudah pembukuan bila diletakkan langsung pada permukaan yang berdarah. Berguna untuk mengatasi perdarahan yang berasal dari pembuluh darah kecil saja - Spon gelatin, Oksisel (selulosa Oksida), Busa Fibrin Insani (human fibrin foam)

 ASTRINGEN

Bekerja lokal dengan mengendapkan protein darah sehingga

perdarahan dapat dihentikan. Dinamakan styptic, antara lain feri klorida, nitras argenti, asam tenat

Untuk menghentikan perdarahan kapiler

KOAGULAN

Penggunaan lokal menimbulkan hemostasis dengan dua cara, yaitu

- mempercepat perubahan protrombin menjadi trombin - secara langsung mengumpulkan fibrinogen.

VASOKONSTRIKTOR
Epinefrin dan norepinefrin berefek vasokonstriksi, dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan kapiler suatu permukaan.

2. Hemostatik Sistemik

Memberikan transfusi darah, sering dapat menghentikan

perdarahan dengan segera. Terjadi karena penderita mendapatkan semua faktor pembekuan darah yang terdapat dalam transfusi. Faktor Antihemofilik (Faktor VIII) dan Cryoprecipitated antihemophilic factor Kedua zat ini bermanfaat untuk mencegah atau mengatasi perdarahan pada penderita hemofilia A (defisiensi faktor VIII yang sifatnya heriditer) dan pada penderita yang darahnya mengandung inhibitor faktor VIII. Cryoprecipitated antihemophilic factor didapat dari plasma donor tunggal dan kaya akan faktor VIII, fibrinogen dan protein plasma lain.

Efek samping Reaksi hipersensitivitas , Hepatitis virus, anemia hemolitik, hiperfibrinogenemia, menggigil dan demam. Posologi Kadar faktor antihemofilik 20-30% dari normal yang diberikan IV biasanya diperlukan untuk mengatasi perdarahan pada penderita hemofilia.
KOMPLEKS FAKTOR IX

Sedian mengandung faktor II, VII, IX dan X, serat sejumlah kecil protein plasma lain, digunakan untuk: - pengobatan hemofilia B, atau - bila diperlukan faktor-faktor yang terdapat dalam sedian untuk mencegah perdarahan, Jangan diberikan pada penderita nonhemofilia.

Efek Samping Trombosis Demam Menggigil Sakit kepala Flushing Reaksi hipersensitivitas berat Posologi Kebutuhan tergantung keadaan penderita. Lakukan pemeriksaan pembekuan sebelum dan selama pengobatan untuk menentukan dosis. DESMOPRESIN Merupakan vasopresin sintetik , dapat meningkatkan kadar faktor VIII dan vWf untuk sementara. Peningkatan kadar faktor pembekuan tersebut paling besar terjadi 1-2 jam dan menetap sampai dengan 6 jam.

Efek samping : Sakit kepala, mual, flushing, sakit & pembengkakkan di tempat suntikan FIBRINOGEN INSANI Sedian ini hanya digunakan bila dapat ditentukan kadar fibrinogen dalam darah penderita, dan daya pembekuan sebenarnya. VITAMIN K Sebagai Hemostatik, vitamin K memerlukan waktu untuk dapat menimbulkan efek, sebab vitamin K harus merangsang pembentukan faktor-faktor pembekuan darah lebih dahulu. ASAM AMINOKAPROAT Penghambat bersaing dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin berperan menghancurkan fibrinogen, fibrin dan faktor pembekuan darah lain. Farmakokinetik : Absorpsi baik per oral dan dapat diberikan IV. Ekskresi cepat melalui urin, sebagian besar dalam bentuk asal. Kadar puncak 2 jam , dosis tunggal.

Indikasi : Mengatasi hematuria yang berasal dari kandung kemih, prostat atau uretra. Efek samping :

Pruritus, eritema, ruam kulit, hipotensi dispepsia, mual, diare, inhibisi

eyakulasi, eritema konyungtiva, dan hidung tersumbat. yang paling Berbahaya trombosis umum. Teratogenisitas : Tidak didapatkan abnormalitas yang bermakna, meskipun asam aminokaproat sebaiknya tidak digunakan selama kehamilan trimester pertama dan kedua, kecuali memang benar-benar diperlukan.

Posologi :
Dosis dewasa dimulai dengan 5-6 g per oral atau infus IV secara lambat, lalu 1 g tiap jam atau 6 g tiap 6 jam bila fungsi ginjal normal.

ASAM TRANEKSAMAT

Indikasi dan mekanisme kerja sama dengan asam aminokaproat

tetapi 10 kali lebih poten dan efek samping lebih ringan. Farmakokinetik : Cepat diasorpsi dari saluran cerna. Posologi : Dosis yang dianjurkan 0,5-1 g, diberikan 2-3 kali sehari secara IV Lambat, sekurang-kurangnya dalm waktu 5 menit.

Nimodipin
Sebagai calcium channel blockers kerjanya sama seperti

calcium channel blockers yang lain. Nimodipin mempunyai efek yang lebih besar pada arteri serebral daripada arteri lainnya, mungkin karena sifat lipofiliknya yang kuat. Mekanisme kerjanya mengurangi defisit neurologis setelah PSA (perdarahan sub arachnoid) belum diketahui. Penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa untuk PSA nimodipin terbukti mengurangi neurologic ischemic deficits bila diberikan sebelum 96 jam mulai serangan dan dilanjutkan selama 21 hari dengan dosis 60 mg/4 jam. Sedangkan untuk stroke iskemik akut nimodipin tidak memberikan hasil yang baik.

Efek samping : Sering : penurunan tekanan darah, gangguan fungsi hati, edema, diare, rash, sakit kepala, keluhan saluran cerna, mual, dispnoe, kelainan EKG, takikardi, bradikardi, nyeri/kram otot, depresi. Kadang-kadang : hepatitis, gatal, perdarahan lambung, trombositopeni, anemi, palpitasi, muntah, wheezing, dizziness, rebound vasospasm, hipertensi, lightheadedness, jaundice. Dosis : 60 mg/4 jam per oral selama 21 hari, sebaiknya 1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan. Pemberian pertama harus dimulai sebelum 96 jam terjadi serangan. Penderita dengan sirosis hati harus diturunkan dosisnya menjadi 30 mg/4 jam dan dimonitor tekanan darah dan nadinya secara ketat.

 Infark multi pada migren sekunder prevention . Kejang stroke lama luas di kortikal 1x kejang

diterapi sbg epilepsi. Yang cenderung mendukung SH saat aktifitas adalah onset, pusing berputar . Minum captopril usia muda, jantung, CEA, lupus, anti cardiolipin antibodi pada anti fosfolipid syndrome (IG G IGM ACA) , vasculitis, protein C Faktor V dan VIII, S defisiensi, sikle cell anemia, polisitemia vera, homocystein.

 Migren aura lebih banyak menyebabkan

stroke daripada hipertensi, different aura migren dan epilepsi, aura kortikel depresan LTD sdg pada epilepsi spreeding kortikel konstriksi dan apoptosis dimana terjadi LTD gangguan kognitif. Eklamsi post partum. RCVS reversibel vasokonstriksion serebral syndrom . Tunderclaps. Headache. stroke usia muda.

 Migren protein C dan S dan S mengaktifkan protein C. Sehingga bila defisiensi protein. Stroke lei VII dekstra perifer sedangkan mata masih

dipersarafi kontralateralnya. Inti dari NVII mensarafi mulut dan mata yang mensarafi bag mata dorsal Bilateral dan mulut ventral (Unilateral). Syndroma Millard gubert.nervus X palatum mole faring sensibilitas NIX . Klonus pada tangan flapiing tremor. Klonus paha dengan tonus kaki. Test halpike untuk vertigo. GNC 8.

 Terapi Fibrinogenolitik pada keadaan hiperfibrinogen adalah

plasmin bisolv, lumbriokinase, plasmin, trobesco. Aspilet, test agregassi trombosit, TAT diobati CPG ADP . ADP dihambat oleh Ticlopidin, Clopidogrel, Fosfodiesterase inhibitor dipiridamol, ciloztazol. Hematemesis antiplatelet paling aman. Cilostazol. Tidak boleh lebih 3 bulan. More provest, capri. Tunggu 2 minggu. Sekunder prevention minum untuk SH ani hipertensi 140/80. Hipotermi a sering. Simarck onset hari ke IV. PTT/PTTK dicek dulu. Aspirin dan CKD kreatinin 3 aspirin paling aman. CPG menaikkan kreatinin.

 Simark dan simarck. Abixa zoloft. Parasomnia violance, menyebabkan saat tidur bisa

bunuh anak, suami dll. es. SSRI . Trifusal menghambat aspirin. Homosistein vit B12 dan asam folat, APS antikoagulant , Protein Sdan S antikoaguagulant. CT scan infart CVT serebral venous trombosis dgn antikoagolant, heparin, antiloagulant terjadi jg bisa karena terjadi keganasan. Jangan diberikan anti platelet.