PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA USIA 27 TAHUN DENGAN DEPRESI PASCA SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh : Ali Maruf G99112011

Pembimbing : dr. Wahyu Nur Ambarwati, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA SURAKARTA 2013

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Status Agama Suku Masuk Rumah Sakit Tanggal Pemeriksaan No. RM : Nn. WL : 27 tahun : Perempuan : Senen 1/9, Kalijambe, Sragen : SMP : Tidak bekerja : Sudah Menikah (bercerai) : Islam : Jawa : 25 Maret 2013 : 30 April 2013 : 030604

II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien (autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis). 1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Shinta RS Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 30 April 2013. 2. Alloanamnesis dilakukan terhadap kakak pasien yaitu Tn. S, usia 32 tahun, pada tanggal 30 April 2013.

A. Keluhan Utama: Teriak-teriak di jalan. B. Riwayat Penyakit Sekarang: 1. Alloanamnesa NY WL dibawa kerumah sakit karena sering teriak-teriak tanpa sebab. Sudah 1 minggu pasien bicara sendiri, bingung dan suka jalan sendiri mondar-mandir. Pasien bercerita kepada keluarga bahwa dia

melihat tuyul di rumahnya.

Kurang lebih 1 tahun SMRS, pasien

diceraikan oleh suaminya. Menurut pengakuan keluarga, pasien pernah masuk rumah sakit dengan gejala serupa, tetapi sudah mengalami kesembuhan total pada tahun 2009. Saat itu pasien dapat bersosialisasi dalam masyarakat, dan menjalankan fungsinya sehari-hari. Namun, sejak 1 tahun yang lalu pasien diceritakan mulai aneh lagi. Sering tertawa sendiri dan juga menangis. Pasien juga mulai jarang melakukan ibadah. Pasien mengaku pada keluarga sudah dilarang beribadah oleh Gusti Allah. Keluarga pasien menceritakan bahwa pasien seringkali mendengar ada orang yang mengejek dan membicarakan tentang perceraiannya dengan suami padahal tidak ada orang disana. Pasien terlihat sedih dan sangat memikirkan perkataan orang lain. Pasien tidak pernah lagi bersosialisasi di masyarakat sejak 2 bulan yang lalu. Keluarga membenarkan bahwa sejak saat itu pula pasien tidak pernah mengikuti pengajian yang dia sukai. Pasien kemudian dibawa periksa ke RSJD Surakarta .Pasien 2 bulan sebelumnya sempat mondok di rumah sakit dengan gejala yang sama. Pasien sempat dipulangkan, tetapi kembali diperiksakan pada 25 Maret 2013 karena kondisi pasien yang masih sering menangis sendiri. Diketahui pasien jarang minum obat karena merasa tidak ada perbaikan.

2. Autoanamnesa Pasien komunikatif, dan menjawab bila ditanya. Akan tetapi terkadang terputus bila pasien menangis. Pasien menyebutkan identitasnya sebagai nyonya WL usia 27 tahun. Pertama kali pasien mengutarakan bahwa pasien merasa sedih dan ingin bercerita tentang masalahnya. Pasien bercerita bahwa dia sedih ditinggal oleh suaminya. Suaminya meminta cerai karena malu punya istri yang sakit jiwa, padahal pasien masih sayang terhadap suaminya. Dia mengaku diceraikan suaminya sejak 5 mei 2012. Pasien juga bercerita bahwa

dahulu dia mendengar suara-suara yang membicarakan tentang dia ketika dia merasa bingung (kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu), tetapi sekarang sudah tidak. Ketika ditanyakan pasien tidak ingat betul hal yang dibicarakan tentang dirinya, yang pasien ingat jumlah suaranya lebih dari 1. Pasien mengaku hobbinya adalah mengaji. Pasien mangatakan bahwa mulai Februari, 2 bulan yang lalu pasien mengaku sempat kabur dari pengajian umum. Pasien merasa takut disana dan merasa terancam dan kemudian lari dari pengajian. Pasien juga sering mengalami gangguan tidur, yakni pasien sering terbangun di tengah malam. Selain itu pasien sering merasa minder dan kurang percaya diri, karena merasa dirinya jelek. Dari autoanamnesis didaptkan bahwa pasien juga sering marah pada ibunya, karena menurut pasien ketika diajak bicara sang ibu sering tidak nyambung. Pasien mengaku sebelumnya bekerja sebagai pegawai di toko kelontong. Pasien merasa bahwa dia seperti ini karena diguna-guna oleh bos pasien. Pasien dapat menjawab ketika ditanya makanan apa yang dia makan dan obat yang barusan dia minum.

C. Riwayat Penyakit dahulu 1. Riwayat Psikiatri Gangguan jiwa sebelumnya : (+) 7 tahun yang lalu dengan gejala yang serupa. 8 kali masuk Rumah Sakit 2. Riwayat Gangguan Medis - Riwayat hipertensi - Riwayat diabetes mellitus - Riwayat trauma kepala Riwayat kejang : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

- Riwayat pingsan 3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat a. Riwayat konsumsi alkohol

: disangkal

b. Riwayat merokok

: disangkal

c. Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien memiliki kakak lakilaki dan adik perempuan. Pasien lahir normal ditolong oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung pasien. 2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh ibu kandung pasien.Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak-anak sebayanya. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Pasien merupakan anak yang aktif. Memiliki cukup banyak teman dan mampu bersosialisasi dengan teman sebayanya. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pasien menempuh pendidikan hingga lulus SMP. Hubungan pasien dengan ibu pasien kurang baik. Pasien merasa ingin sekali memukul ibunya ketika diajak bicara dengan ibunya, karena pasien merasa tidak sabar dengan ibunya yang sudah tua 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Tujuh tahun SMRS pasien bekerja di toko kelontong. Sejak masuk rumah sakit pasien berhenti bekerja. b. Riwayat Perkawinan Sudah menikah dan bercerai pada 5 Mei 2012 c. Riwayat Pendidikan Pasien SLTP d. Riwayat Agama Pasien beragama Islam e. Riwayat Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenis

f. Riwayat Kemiliteran dan hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum g. Situasi Hidup Sekarang Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah bersama ibu pasien.

E. Riwayat Keluarga

: Laki-laki :Perempuan :Laki-laki meninggal :Perempuan Meninggal :Pasien Yang sakit Jiwa :Serumah

Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau gangguan jiwa. III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Gambaran Umum a Penampilan Seorang wanita usia 27 tahun, perawatan diri baik, memakai pakaian rsj. b. Pembicaraan Spontan, volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas, terkadang berhenti lama, terutama jika pasien terlihat sedih dan ingin menangis. c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Normoaktif d. Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif, kontak mata dengan pemeriksa cukup B. Kesadaran 1. Kuantitatif 2. Kualitatif C. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek 3. Kesesuaian D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi : (+) : Pasien mendengar bisikan-bisikan yang membicarakan pasien Halusinasi visual 2. Ilusi : (-) : Pasien melihat tuyul : sedih : Menyempit : serasi : compos mentis, E4V5M6 : tidak berubah

Halusinasi auditorik

3. Depersonalisasi : (-) 4. Derealisasi E. Proses Pikir : (-)

1. Bentuk pikir 2. Isi pikir 3. Arus pikir

: non realistik : waham kejar (+), : remming

F. Sensorium dan Kognisi 1. Orientasi Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan keluarga Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit jiwa Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan yaitu pada siang hari 2. Daya ingat Remote memory : baik, pasien dapat menceritakan riwayat pertama masuk rumah sakit. Recent past memory : baik, pasien dapat menceritakan kejadian sebelum dibawa ke RSJ Surakarta dan kapan tepatnya dibawa. Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat sarapan. 3. Daya konsentrasi dan perhatian a. Konsentrasi : cukup b. Perhatian : cukup : baik.

4. Kapasitas membaca dan menulis

5. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri. G. Daya Nilai Realita Sosial dia kenal H. Tilikan Derajat tilikan : derajat III (Menyalahkan orang lain atas penyakitnya).
8

: Baik, pasien tahu bahwa dirinya sakit : Baik, pasien mau menyalami orang yang baru saja

I. Reliabilitas

: informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Interna 1. Kesadaran 2. Vital Sign : compos mentis :

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg b. Nadi c. Suhu d. Respirasi : 92 kali/menit : 36,5 oC : 20 kali/menit

Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

A. Status Neurologis Pemeriksaan Kekuatan Gerakan Tonus Klonus Reflek Fisiologis Reflek Patologis Superior 555/555 Bebas/bebas Inferior 555/555 Bebas/bebas

Normotonus/Normotonus Normotonus/Normotonus -/+/+ -/-/+/+ -/-

C. Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hb Hct MCV 01-04-2013 5,2 4,33 12,4 38,1 85,5 Nilai normal 4,1 - 10,9 4,2 - 6,3 12,0 - 18,0 37,0 - 51,0 80,0 - 97,0

MCH MCHC

30,5 35,7

26,0 32,0 31,0 36,0

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna Pasien adalah seorang wanita berusia 27 tahun, , perawatan diri cukup rapi. Saat dilakukan wawancara, sikap terhadap pemeriksa kooperatif dan mau menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa. Pasien berbicara menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa, nada dan artikulasi baik, volume suara cukup walaupun terkadang pasien berhenti bicara terutama ketika terlihat sedih dan menangis. Pasien datang ke IGD RSJD Surakarta diantar oleh ibu. Saat ditanya bagaimana perasaan pasien saat ini, pasien mengatakan bahwa dirinya sedih. Pasien sering memikirkan perceraian dengan suaminya. Pasien masih sayang terhadap suaminya. Seringkali pasien merasa bahwa pasien itu jelek. Pasien seringkali mendengar suara-suara yang membicarakan tentang dirinya dan suara itu makin jelas saat pasien merasa kebingungan. Suara didengar kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu, tetapi sekarang sudah tidak. Ketika ditanyakan pasien tidak ingat betul hal yang dibicarakan tentang dirinya, yang pasien ingat jumlah suaranya lebih dari 1. Pasien mengaku sudah berhenti datang ke pengajian rutin sejak 2 bulan yang lalu karena tiba2 merasa takut dan terancam dan kemudian lari dari pengajian. Pasien juga sering mengalami gangguan tidur, yakni pasien sering terbangun di tengah malam. Selain itu pasien sering merasa minder dan kurang percaya diri, karena merasa dirinya jelek. Dari autoanamnesis didaptkan bahwa pasien juga sering marah pada ibunya, karena menurut pasien ketika diajak bicara sang ibu sering tidak nyambung.

10

Menurut keluarga pasien, pasien dibawa ke rumah sakit jiwa dikarenakan satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien teriakteriak di jalan.Selain itu pasien juga bicara, tertawa sendiri dan suka mondar-mandir. 1 Tahun sebelumnya pasien digugat cerai oleh suaminya. Tidak lama kemudian pasien mulai sering bicara sendiri, tertawa kemudian menangis tanpa sebab yang jelas. Pasien juga diceritakan melihat tuyul di rumah pasien. Keluarga pasien juga bercerita bahwa pasien mendengar suara-suara yang membicarakan tentang dirinya dan perceraiannya. Menurut keluarga pasien pasien sebelumnya pernah masuk rumah sakit dengan gejala yang sama pada tahun 2006 dan sudah sembuh total pada tahun 2009. Pada saat sembuh total walaupun tidak bekerja pasien sudah rajin sholat dan ikut pengajian bersama warga. Keluarga memastikan bahwa bacaan dan sholat pasien benar. Akan tetapi sejak timbul gejala sring menangis dan tertawa sendiri, pasien tidak pernah ikut lagi pengajian dengan warga, padahal dulunya pasien sangat suka dengan pengajian. Pasien juga berhenti sholat karena merasa dilarang Sholat oleh Allah. Grafik perjalanan penyakit pasien:

B A Keterangan: A

C D

E F

: Tujuh tahun SMRS, Awal pasien mengalami gangguan jiwa, pasien masuk RSJ karena sering teriak-teriak sendiri dan

mengamuk tanpa alasan yang jelas. B : Selama tiga tahun pasien rutin kontrol, dan beberapa kali masuk RSJ kambuh kembali karena tidak mau minum obat. C : Selama tiga tahun pasien masih rutin kontrol dan minum obat, dan sudah tidak pernah mondok kembali di RSJ. Pasien sudah

11

bisa berkativitas sehari-hari dan mau bersosialisasi dengan orang lain walaupun tidak sama seperti sebelum pasien sakit. D : Satu tahun SMRS, Pasien mondok lagi di RSJ. Pasien dibawa ke RSJ karena sering menangis dan tertawa sendiri setelah diceraikan suaminya. E : Selama satu tahun pasien terus kontrol dan berobat di RSJ, pasien bisa beraktivitas sehari-hari dan bersosialisasi dengan orang-orang sekitar, Tetapi menurut keluarganya tingkah laku pasien berubah dan masih dirasa aneh. F : Saat ini pasien dibawa lagi masuk RSJ karena kambuh kembali sering teriak-teriak sendiri, menangis sendiri dan mengamuk tanpa alasan yang jelas.

V.

FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan zatzat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak hipoaktif namun cukup kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran kuantitatif compos mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien menjawab

12

dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi jelas. Didapatkan mood sedih, afek menyempit, dan keserasian afek dan mood serasi. Halusinasi auditorik, pasien mendengar bisikan-bisikan yang membicarakan pasien. Bentuk pikir: non realistik; isi pikir: waham kejar (+); arus pikir: reming. Pasien memenuhi kriteria depresi ringan pada PPDGJ III (F.32.1-). Kriteria Major yang terpenuhi yakni adanya afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, sementara kriteria minor yang terpenuhi adalah adanya gangguan tidur serta , adanya harga diri dan kepercayaan diri yang berkurang. Oleh karena adanya gejala depresi setelah mengalami episode psikotik maka pasien didiagnosis dengan Depresi pasca Skizofrenia (F20.4). pasien memenuhi kriteria F20.4 yakni: o Pasien telah menderita skizofrenia selama 12 bulan terakhir o Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada o Gejala depresif menonjol dan mengganggu.
B.

Diagnosis Aksis II Ciri Kepribadian Ambang.

C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis.

D. Diagnosis Aksis IV

Masalah keluarga.
E.

Diagnosis Aksis V Skala GAF saat pemeriksaan : 60 51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV : F20.4 Depresi pasca Skizofrenia : Ciri Kepribadian ambang : Tidak ada diagnosis : Masalah pekerjaan dan keluarga

13

Axis V

: GAF 60 51

Diagnosis Banding: F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif F20.0 Skizofrenia Paranoid VIII. DAFTAR MASALAH A. Organobiologik : Tidak ada B. Psikologik :

1. Gangguan perilaku 2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek) 3. Gangguan persepsi (halusinasi) 4. Gangguan proses pikir (isi pikir, bentuk pikir dan arus pikir) 5. Gangguan penilaian realita

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. Medikamentosa 1. Haloperidol 2. CPZ 3. THP 3x5 mg 3x100 mg 2x2 mg

B. Non Medikamentosa 1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik. a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol. b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya. c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien. 2. Terhadap keluarga : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang dialami pasien.

14

b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol. X. PROGNOSIS
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan Onset Faktor pencetus jelas Perjalanan penyakit Riwayat social, pekerjaan, premorbid Mempunyai pasangan Riwayat gangguan jiwa di keluarga System support Gejala Remisi dalam 3 tahun Relaps Riwayat trauma perinatal Tanda dan gejala neurologis Meringankan Jelas Baik Tidak ada Ada Positif Tidak ada Tidak ada Tidak ada Memberatkan Usia muda Kronis Tidak Ada

Kesimpulan Prognosis - Ad vitam - Ad sanam - Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

15