KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat

SMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama NIM Dr pembimbing / penguji : Samuel Willyarto Anugerah : 11 2011 234 : Dr.Wahyu Jatmika ,Sp.OG

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur : Ny. K : 30 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Status perkawinan : kawin (G III P I A I) Pekerjaan : Tani

Alamat : Jepang wetan no RT.01 Jepang wetan, mejobo, Kudus

Masuk Rumah Sakit : 7 Januari 2013 Pukul 21.50 WIB Keluar Rumah sakit : 11 Januari 2013

Nama suami Alamat Pekerjaan

: Tn. Y : : Jepang wetan no RT.01 Jepang wetan, mejobo, Kudus : Buruh

A. ANAMNESIS : Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 8 Januari 2013 Pukul 21.50 WIB

Hari pertama haid terakhir : 17/3/2012 Hari perkiraan lahir : 24/12/2012

Keluhan utama : Kencang-kencang sudah 1 minggu

1

Keluhan tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang : 7 hari Sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku perutnya mengalami kencangkencang yang sering namun tidak teratur dan terdapat keluar darah dari jalan lahir, dan pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan dan untuk dibantu persalinannya, namun sudah ditunggu selama satu minggu kelahiran tidak terjadi. Sehingga bidan merujuk pasien ke rumah sakit karena usia kehamilan pasien sudah lebih dari 41 minggu. Riwayat Haid Menarche Siklus haid Lamanya Banyaknya : 13 tahun : 28 hari : 4-7 hari : banyak dan encer

Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali pada usia 28 tahun, selama 2 tahun.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

No Anak ke Tahun Persalinan Jenis Kelamin Umur Kehamil Jenis Persalin Peno long Hidup / Mati Riwayat Nifas Menetek s/d umur

1.

2003(abo rtus)

2.

2.

2005

Laki-laki 40 minggu

Normal

Bidan

Hidup 2700 gram

2 tahun

3.

3.

Hamil ini

Penyakit Dahulu dan Sekarang ( ) Cacar ( + ) Cacar air ( ) Difteri ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Diabetes ( ) Malaria ( ) Disentri ( ) Hepatitis ( ) Wasir ( ) Sifilis ( ) Batu ginjal/saluran kemih ( ) Burut ( hernia ) ( ) Batuk rejan ( + ) Campak ( ) Alergi
2

( - ) Tonsilitis ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus ventrikuli ( ) Ulkus duodeni ( ) Neurosis Lain-lain :

( ) Gonore ( ) Penyakit pembuluh ( ) Pendarahan otak ( ) Psikosis ( ) Tuberkulosis ( ) Operasi

( ) Tumor ( ) Demam rematik akut ( ) Pneumonia ( + ) Gastritis ( ) Batu empedu ( ) Kecelakaan

Riwayat keluarga dan Ada kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis HIV Hepatitis B Hepatitis C Hipertensi Cacat bawaan Lain lain Ya Tidak Hubungan

Riwayat Operasi Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI

I.

Pemeriksaan umum : Tampak sehat : Compos mentis : Baik : 120/ 80 mmHg : 80 kali / menit : 36,5 C : Suara Nafas vesikuler,
3

Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Gizi Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan

18 kali / menit, Jenis thoracoabdominal Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi Aspek kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : tenang : baik : sesuai : Tidak ada : tidak ada : Piknikus : Baik : Aktif

Kulit Warna Effloresensi Jaringan parut Pigmentasi : sawo matang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Pertumbuhan rambut : normal Pembuluh darah Suhu raba Keringat Turgor Lapisan lemak Ikterus Edema : tidak menonjol dan melebar : normal, kulit Lembab : setempat yaitu di kepala dan leher dan di ekstremitas atas : baik : tebal : tidak ada : tidak ada

Kelenjar getah bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak ditemukan pembesaran : tidak ditemukan pembesaran : tidak ditemukan pembesaran : tidak ditemukan pembesaran : tidak ditemukan pembesaran

Thorak Bentuk Pembuluh darah Payudara : normal : tidak tampak : pembesaran payudara ASI (-) Paru paru

: Suara nafas vesikuler , wheezing -/-, Rhonki -/-

Jantung

: Bunyi jantung I-II Reguler. Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi : bentuk sesuai dengan masa kehamilan membuncit dan memanjang (41minggu) Palpasi : Hati Kandung empedu Limpa Ginjal Kandung kencing Auskultasi : Bising usus ( + ) : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Ekstremitas Luka Varises Edema Refleks Sensibilitas Lain lain : tidak ada : tidak ada : ( + ) pada kedua tungkai :(+) :(+) :-

II. Pemeriksaan Obstreti

5

Pemeriksaan Luar Inspeksi Wajah Payudara Abdomen : dalam batas normal : chloasma gravidarum (-) : pembesara payudara (+), cairan dari mammae (-) : pembesaran abdomen (+), strie nigra (+), strie livide (+), strie albicans (+), bekas operasi (-)

Palpasi

Leopold I : TFU = 2 jari di bawah processus xyphoideus Teraba bagian besar, lunak, tidak bulat Leopold II Leopold III Leopold IV TBJ His : Teraba keras, memanjang pada bagian kanan, : Teraba keras, bulat : bulem masuk PAP : 34 cm 12 = 22cm x 155 = 3410 gram : 1 x dalam 10 menit (jarang dan tidak teratur)

Pemeriksaan Dalam Vaginal Toucher 1cm, Kulit Ketuban + ,Efs 25% Batas bawah janin berupa kepala , hodge I Teraba ubun-ubun kecil

C. Pemeriksaan Penunjang D. RINGKASAN (RESUME) 7 hari Sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku perutnya mengalami kencang-kencang yang sering namun tidak teratur dan terdapat keluar darah dari jalan lahir. Dan usia kehamilan pasien sudah lebih dari 42 minggu Pemeriksaan Luar Inspeksi : dalam batas normal
6

Wajah Payudara Abdomen strie nigra (+), strie livide (+), strie albicans (+), bekas operasi (-)

: chloasma gravidarum (-) : pembesara payudara (+), cairan dari mammae (-) : pembesaran abdomen (+),

Palpasi Leopold I

: : TFU = 2 jari di bawah processus xyphoideus Teraba bagian besar, lunak, tidak bulat

Leopold II Leopold III Leopold IV TBJ His

: Teraba keras, memanjang pada bagian kanan, : Teraba keras, bulat : belum masuk PAP : 34 cm 12 = 22cm x 155 = 3410 gram : 1 x dalam 10 menit (jarang dan tidak teratur)

Vaginal Toucher 1cm, KK + ,Efs 25% Batas bawah janin berupa kepala , hodge I Teraba ubun-ubun kecil

E. DIAGNOSIS Diagnosis kerja dan dasar diagnosis Diagnosis kerja : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun ,42 minggu Anak 1 hidup intrauterine Presentasi kepala belum, masuk pintu atas panggul, punggung kanan serotinus

Diagnosis yang mendukung : Tindakan Pengawasan 4 jam Pengawasan 10

7

Sudah 1 minggu kencang-kencang yang tidak ade kuat Sudah lebih 2 minggu dari hari perkiraan lahir 24/12/2012

induksi

Prognosis : passage passanger power : ad bonam : ad malam : ad malam

Follow Up 7 januari 2013 (pukul 21.50) S : terasa kencang-kencang yang tidak teratur O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Mata Thorax : baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C : Ca-/- Si -/: pulmo : vesikuler , wh-/-, Rh -/Cor : BJ 1> BJ II,regular Abd PPV : BU (+) ,bentuk membuncit : cairan berwarna putih

Palpasi Leopold I : TFU = 2 jari di bawah processus xyphoideus Teraba bagian besar, lunak, tidak bulat Leopold II Leopold III Leopold IV TBJ His : Teraba keras, memanjang pada bagian kanan, : Teraba keras, bulat : belum masuk PAP : 34 cm 12 = 22cm x 155 = 3410 gram : 1 x dalam 10 menit (jarang dan tidak teratur) Vaginal Toucher 1cm, KK + ,Efs 25% Batas bawah janin berupa kepala , hodge I
8

Teraba ubun-ubun kecil

A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun ,42 minggu Anak 1 hidup intrauterine Presentasi kepala belum, masuk pintu atas panggul, punggung kanan serotinus

P: Medika Mentosa D5% 20 tetes/menit Amoxan 1x2 gram Gastrula tab

Non- Medika mentosa Pengawasan 4 jam Pengawasan 10

8 januari 2012 (pukul 02.00) S : kencang-kencang semakin sering O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Mata Thorax : baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C : Ca-/- Si -/: pulmo : vesikuler , wh-/-, Rh -/Cor : BJ 1> BJ II,regular Abd PPV : BU (+) ,bentuk membuncit :-

Palpasi Leopold I : TFU = 2 jari di bawah processus xyphoideus

9

Teraba bagian besar, lunak, tidak bulat

Leopold II Leopold III Leopold IV His Vaginal Toucher

: Teraba keras, memanjang pada bagian kanan, : Teraba keras, bulat : belum masuk PAP : 2 x dalam 10 menit (jarang dan tidak teratur)

2cm, KK + ,Efs 25% Batas bawah janin berupa kepala , hodge I Teraba ubun-ubun kecil

A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun ,42 minggu Anak 1 hidup intrauterine Presentasi kepala belum, masuk pintu atas panggul, punggung kanan Inpartu serotinus

P: Medika Mentosa Terapi lanjut Non- Medika mentosa Pengawasan 4 jam Pengawasan 10

8 januari 2012 (pukul 05.00) S : perut terasa kencang dan mulas O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Mata Thorax : baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C : Ca-/- Si -/: pulmo : vesikuler , wh-/-, Rh -/Cor : BJ 1> BJ II,regular
10

Abd PPV

: BU (+) ,bentuk membuncit :-

Palpasi Leopold I : TFU = 3 jari di bawah processus xyphoideus Teraba bagian besar, lunak, tidak bulat Leopold II Leopold III Leopold IV TBJ His Vaginal Toucher 4cm, KK + ,Efs 50% Batas bawah janin berupa kepala , hodge II Teraba ubun-ubun kecil : Teraba keras, memanjang pada bagian kiri, : Teraba keras, bulat : sudah masuk PAP : 33 cm 11 = 22cm x 155 = 3450 gram : 1 x dalam 10 menit (jarang dan tidak teratur)

A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun ,42 minggu Anak 1 hidup intrauterine Presentasi kepala ,masuk pintu atas panggul, punggung kanan Inpartu serotinus

P: Medika Mentosa terapi lanjut

Non- Medika mentosa Pengawasan 4 jam Pengawasan 10

8 Januari 2012 (pukul 08.00) S : ibu ingin mengejan O: Keadaan umum Kesadaran : baik : compos mentis
11

Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Mata Thorax

: 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C : Ca+/+ Si -/: pulmo : vesikuler , wh-/-, Rh -/Cor : BJ 1> BJ II,regular

Abd PPV

: BU (+) ,bentuk membuncit : Keluar cairan berwarna putih

Palpasi Leopold I : TFU = 2 jari di bawah processus xyphoideus

Teraba bagian besar, lunak, tidak bulat Leopold II Leopold III Leopold IV His Vaginal Toucher 10cm, KK - ,Efs 100% Batas bawah janin berupa kepala , hodge III+ Teraba ubun-ubun kecil : Teraba keras, memanjang pada bagian kanan, : Teraba keras, bulat : sudah masuk PAP : 4 x dalam 10 menit (jarang dan tidak teratur)

A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun ,42 minggu Anak 1 hidup intrauterine Presentasi kepala ,masuk pintu atas panggul, punggung kanan Inpartu serotinus

P: Non- Medika mentosa Pimpin ibu melahirkan Pimpin ibu mengejan

12

Tahan perineum

8 Januari 2012 (pukul 09.00) S : ibu masih mengejan O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Mata Thorax : baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C : Ca+/+ Si -/: pulmo : vesikuler , wh-/-, Rh -/Cor : BJ 1> BJ II,regular Abd PPV : BU (+) ,bentuk membuncit : cairan berwarna putih

Palpasi Leopold I : TFU = 2 jari di bawah processus xyphoideus Teraba bagian besar, lunak, tidak bulat Leopold II Leopold III Leopold IV TBJ His Vaginal Toucher Didapatkan keluarnya cairan berwarna putih kental 10cm, KK + ,Efs 100% Batas bawah janin berupa kepala , hodge III+ Teraba ubun-ubun kecil pada bagian kanan depan : Teraba keras, memanjang pada bagian kiri, : Teraba keras, bulat : sudah masuk PAP : 33 cm 11 = 22cm x 155 = 3410 gram : 4 x dalam 10 menit (jarang dan tidak teratur)

A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun ,42 minggu Anak 1 hidup intrauterine Presentasi kepala ,masuk pintu atas panggul, punggung kanan
13

Inpartu Lilitan tali pusat serotinus

P: Medika mentosa Kaltrofen sup 1x1gram Pospargin 1x1 ampul Amoxan 1x2 gram

Non- Medika mentosa Percepat kala dua (vacum ekstraksi) Dilakukan vaginal tousher untuk meraba ubun-ubun kecil Dilakukan pemasangan mangkuk nomor 5, mangkuk dimasukkan ke dalam vagina dengan posisi miring dan dipasang pada bagian terendah kepala, menjauhi ubun-ubun besar. Tonjolan pada mangkuk diletakkan sesuai dengan letak denominator Dilakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga 0,2 kg/cm2 dengan interval 2 menit. Tenaga vakum yang diperlukan ialah :0,6-0,8 kg/cm2 ditunggu 5 menit sampai pembentukkan kaput suksedaneum artifisialis Periksa ulang apakah ada bagian jalan lahir yang terjepit Dilakukan episiotomi pada saat vulva terbuka Bersamaan dengan tumbulnya his, ibu disuruh mengejan dan mangkuk ditarik searah dengan arah sumbu panggul. Pada waktu melakukan tarikan ini harus ada koordinasi yang baik antara tangan kiri dan tangan kanan penolong. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menhan mangkuk, tangan kanan melakukan tarikan dengan memegang pada pegangan Traksi dilakukan selama his berlangkusng dan mengikuti putaran paksi dalam Kepala janin dilahirkan dengan menarik mangkuk keatas, sehingga janin melakukan gerakan defleksi, mangkuk dilepaskan Dilakukan pemotongan tali pusat karena tali pusat melilit sebanyak 1kali pada leher bayi
14

Bahu dilahirkan dengan cara biparietal sambil menarik kepala kebawah dan keatas Bayi dilahirkan ,laki-laki Berat 3450 gram apgar skor 8-9-10 Plasenta dilahirkan dengan kotiledon lengkap Rawat luka dan pendarahan 400cc Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis Tindakkan selesai

8 Januari 2013 (pukul 11.50) S : pasien masih merasakan kesakitan bekas episiotomi O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Mata Thorax : baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C : Ca+/+ Si -/: pulmo : vesikuler , wh-/-, Rh -/Cor : BJ 1> BJ II,regular Abd PPV : BU (+) ,bentuk supel :-

TFU = 2 jari di bawah pusat A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun post partus dengan ekstraksi vakum atas inidikasi partus macet

9 Januari 2013 S : nyeri pada bagian bekas jahitan episiotomy, gatal-gatal, mual, OS sudah bisa jalan O Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C
15

Mata Thorax

: Ca+/+ Si -/: pulmo : vesikuler , wh-/-, Rh -/Cor : BJ 1> BJ II,regular

Abd PPV ASI

: BU (+) ,bentuk supel ::-

TFU = 2 jari di bawah pusat A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun post partus dengan ekstraksi vakum hari ke-1 atas inidikasi partus macet P : Medika mentosa Dc aff Amoxan 1x2gram Kaltrofen 2x1 gram Phospargin 3x1 gram

10 Januari 2013 S : pasien tidak dapat buang air kecil dan terasa sakit O Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Mata Thorax : baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C : Ca+/+ Si -/: pulmo : vesikuler , wh-/-, Rh -/Cor : BJ 1> BJ II,regular Abd PPV ASI TFU : BU (+) ,bentuk supel ::+ : 4 jari di bawah pusat
16

A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun post partus dengan ekstraksi vakum hari ke -2 atas inidikasi partus macet P : Medika mentosa Amoxan 1x2gram Kaltrofen 2x1 gram

Non medika mentosa : Pemasangan DC Bladder training

11 Januari 2013 S : keluhan negatif O Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Mata Thorax : baik : compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C : Ca+/+ Si -/: pulmo : vesikuler , wh-/-, Rh -/Cor : BJ 1> BJ II,regular Abd PPV ASI TFU : BU (+) ,bentuk supel ::+ : 4 jari di bawah pusat

A : wanita dengan G III P I A I Usia 30 tahun post partus dengan ekstraksi vakum hari ke -3 atas inidikasi partus macet P : Medika mentosa Terapi lanjut Non medika mentosa : DC aff Pemantauan BAK
17

18