CASE KARSINOMA REKTUM

TIAN PRIANTO DIDA 11 2011 - 274

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Tempat/ Tgl lahir : 37 tahun Status perkawinan : Kawin Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMA Alamat : jln. Batu Badak Marga Sekampung, Lampung Timur

ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 21 Juni 2013 jam 10.00 WIB Keluhan Utama : Buang air besar cair sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan buang air besar cair sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu, warna kecokelatan, kadang terdapat darah berwarna merah segar dan lendir. Dalam sehari, pasien bisa buang air besar sampai 6x. Menurut pasien, kurang lebih 4 bulan yang lalu, pasien sempat sulit buang air besar, dan jika bisa, kotoran berwarna kehitaman dan berukuran kecilkecil. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri di perut bagian kiri bawah, nyeri dirasakan hilang timbul. Mual dan muntah disangkal pasien.

Pasien mengaku tidak ada benjolan yang keluar dari anus. Pasien juga jarang mengkonsumsi sayur dan buah buahan dan merasa berat badan pasien belakangan ini sedikit menurun. Pasien pernah berobat ke klinik, tapi tidak ada perubahan. Sebelumnya pasien sempat berobat ke RS di Metro, dan kemudian dirujuk ke RS Imanuel. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa seperti pasien

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Buang air besar pasien terkadang sulit. Tidak ada riwayat darah tinggi dan kencing manis. Tidak ada riwayat asma, dan alergi obat-obatan.

PENYAKIT DAHULU

( - ) Wasir/Hemorrhoid ( - ) Batu ginjal/saluran kemih ( - ) Hernia ( - ) DM ( - ) Batu empedu ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Volvulus ( - ) Penyakit pembuluh darah ( - ) Kecelakaan

( - ) Appendisitis ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Perdarahan otak ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Colitis ( - ) Tetanus ( - ) Abses hati ( - ) Tuberkulosis

( - ) Hepatitis ( - ) Fistel ( - ) Struma tiroid ( - ) Patah tulang ( + ) Gastritis ( - ) Hipertensi ( - ) ISK ( - ) Luka bakar

( - ) Batu Ginjal/Saluran Kemih( - ) Tumor

( - ) Diare Kronis ( - ) Typhoid

Lain-lain : ( - ) Operasi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

STATUS GENERALIS
KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda-tanda vital

TD :120/80 mmHg N :85x/menit S : 370C RR : 24x/menit

Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorok Leher

: : : : : :

Normocephali, distribusi rambut normal Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, Normotia, serumen (-), MAE lapang Deviasi hidung (-), normosepta, sekret (-) T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis KGB & kelenjar tiroid tdk teraba membesar

 Thorax

Paru-paru : SN vesikuler, ronki -/- , wheezing -/Jantung : Cor S1 S2 reguler murni , murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: Datar, benjolan ( - ), sikatrik ( - ) Palpasi : NT (+) regio lumbalis kiri, inguinalis kiri, dan hipogastrium

Hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : Hipertimpani Auskultasi : Bising Usus (+) N

Ekstremitas
Kanan Kiri
normotonus normal tidak keterbatasan gerak tidak terbatas +5 normotonus normal tidak keterbatasan gerak tidak terbatas +5 -

Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema

Sensori + + Cyanosis -

+ + -

STATUS LOKALIS
Regio Abdomen Inspeksi : Datar, benjolan ( - ), sikatrik ( - ) Palpasi : Nyeri tekan (+) pada regio lumbalis kiri, inguinalis kiri, dan hipogastrium Perkusi : Hipertimpani Auskultasi: Bising Usus (+) N Regio anal Rectal toucher : Massa tumor melingkar berbenjol benjol berukuran + 2-3 cm

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CBC Hb : 12,1 g/dL Ht : 37,4 % Trombosit : 442.000 /ul Eritrosit : 5,57 juta/ul Leukosit : 10.100 /ul Segmen : 87 % Limfosit : 14 % Monosit : 7 % Eosinofil : 2 %
MCHC : 32,4 g/dl
MCH : 21,7 pg MCV : 67,1 m3 MPV : 9,9 m3

Gambaran eritrosit Anisositosis beberapa Mikrositik 1+ Poikilositosis sedikit Trombosit banyak Elliptosyte sedikit

Kimia darah Na : 141 mEq/L K : 3,27 mEq/L

Ginjal hipertensi Urea : 21 mg/dL BUN : 10 mg/dL Creatinin : 0,62 mg/dL USG abdomen : massa tumor recto sigmoid dengan suspek malignitas

RESUME
Perempuan berusia 37 tahun datang dengan keluhan buang air besar cair sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu, warna kecokelatan, kadang terdapat darah dan lendir sampai 6x/hari. Kurang lebih 4 bulan yang lalu, pasien sempat sulit buang air besar, dan jika bisa, kotoran berwarna kehitaman dan berukuran kecil-kecil. Pasien juga mengeluh nyeri di perut bagian bawah, nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah buahan dan berat badan pasien semakin menurun.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada regio lumbalis kiri, inguinalis kiri, dan hipogastrium. Rectal toucher didapatkan massa tumor melingkar berbenjol benjol berukuran + 2-3 cm Pemeriksaan lab didapatkan leukosit 10.100 /ul, kalium 3,27 mEq/L. Pada pemeriksaan USG didapatkan massa tumor recto sigmoid dengan suspek malignitas.

DIAGNOSA KERJA
Susp Karsinoma Rectum Dasar diagnosis :

BAB cair 1 bulan, kecokelatan, kadang terdapat darah dan lendir 6x/hari. 4 bulan yang lalu, sulit BAB, dan jika bisa, berwarna kehitaman dan berukuran kecil-kecil. Nyeri di perut bagian bawah. Palpasi abdomen terdapat nyeri tekan pada regio lumbalis kiri, inguinalis kiri, dan hipogastrium Rectal toucher didapatkan massa tumor melingkar berbenjol benjol berukuran + 2-3 cm dan USG didapatkan massa tumor recto sigmoid dengan suspek malignitas.

DIAGNOSA BANDING
Polip Proktitis Divertikulitis

PENATALAKSANAAN
Ketorolac amp IV 3 x 1 Rencana tindakan bedah

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

Rektosigmoidoskopi Foto kolon dengan barium/kontras ganda Rencana kolonoskopi Rontgen thorak CEA

PROGNOSIS
Vitam Fungsionam Sanationam

: : :

dubia dubia dubia