LEARNING TASK KARDIOVASKULER ASKEP GAGAL JANTUNG RABU, 3 JULI 2013 UNTUK SEMUA SGD : 1) Uraikan yang dimaksud

dengan gagal jantung! 2) Sebutkan dan jelaskan etiologi gagal jantung! 3) Buatlah pathway terjadinya gagal jantung! 4) Sebutkan klasifikasi gagal jantung! 5) Jelaskan perbedaan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri! 6) Hal hal apa sajakah yang perlu dipantau ketat saat merawat pasien dengan gagal jantung? Jelaskan! 7) Uraikan penatalaksanaan dan pengobatan pasien dengan gagal jantung! 8) Uraikan pendidikan kesehatan yang perlu diberikan pada keluarga dan pasien dengan gagal jantung! 9) Buatlah asuhan keperawatan (analisa data, diagnose keperawatan, dan perencanaan) pada pasien gagal jantung sesuai dengan pembagian kasus di bawah! Kasus A (SGD 1-4) Tuan Adi, 65 tahun, dirawat di RS Sehat Selaludengankeluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak 2 hari yang lalu, batuk produktif dengan sputum berbusa. Sesak dirasakan menetap, tidak berkurang walaupun pasien melakukan perubahan posisi. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan RR = 30x/menit, saturasi oksigen 86%, CRT > 2 detik, TD= 160/90 mmHg, akral dingin, sianosis, ronki (+) di kedua lapang paru, suara jantung S 1 S2tunggal, namun irreguler. Hasil pemeriksaan fototoraks menunjukkan kardiomegali dan edema paru di segmen basal. Hasil perekaman EKG menunjukkan adanya elevasi segmen ST pada V5dan V6. Selama dirawat, seluruh kebutuhan perawatan diri pasien dibantu oleh perawat dan keluarga. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat merokok dan minum alkohol sejak berumur 25 tahun.

PEMBAHASAN 1. Definisi Gagal Jantung Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi untuk metabolisme jaringan tubuh, sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi.Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadp oksigen dan nutrien.(Diane C. Baughman dan Jo Ann C. Hockley, 2000) Suatu keadaan patofisiologis di mana jantung gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian cukup. (Paul Wood.1958) Suatu sindrom di mana disfungsi jantung berhubungan dengan penurunan toleransi latihan, insidensi aritmia yang tinggi, dan penurunan harapan hidup. (Jay Cohn, 1988) Gagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal.Penamaan gagal jantung kongestif yang sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan (Mansjoer, 2001). Gagal jantung adalah kondisi patofisiologis dimana jantung mengalami abnormalitas fungsi (dapat dideteksi atau tidak), sehingga gagal untuk memompa darah dalam jumlah yang tepat untuk memenuhi kebutuhan jaringan.Gagal jantung juga bisa disebabkan kegagalan miokardial, bisa pula terjadi pada jantung dengan fungsi mendekati normal tapi dalam kondisi permintaansirkulasi yang tinggi(Ethical Digest, 2006). Dapat disimpulkan gagal jantung merupakan keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan darah dalam jumlah yang tepat untuk memenuhi kebutuhan jaringan.

2. Etiologi Gagal Jantung Menurut buku ajar keperawatan medical bedah, etiologi dari gagal jantung yaitu : a. Kelainan otot jantung Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degenerative atau inflamasi. b. Aterosklerosis koroner Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. c. Hipertensi sistemik atau pulmonal Hipertensi sistemik meningkatkan beban kerja jantung dan mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut dianggap sebagai mekenisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi gagal jantung. d. Peradangan dan penyakit miokardium degenerative Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. e. Penyakit jantung lain

Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak biasanya terlihat mencakup gangguan aliran darah melalui jantung (misalnya: stenosis katup semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (misalnya: tamponade pericardium, perikatditas konstriktif, atau stenosis katup AV), atau pengosongan jantung abnormal (misalnya: insufisiensi katup AV). Peningkatan mendadak afterload akibat meningkatnya tekanan darah sistemik (hipertensi maligna) dapat menyebabkan gagal jantung meskipun tidak ada hipertrofi miokardial. f. Faktor sistemik Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misalnya: demam, tirotoksikosis), hipoksia dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kenutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis (respiratorik atau metabolic) dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontrktilitas jantung. Disritma jantung yang dapat terjadi dengan sendirinya atau secara sekunder akibat gagal jantung menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi jantung. Etiologi lainnya adalah : Hipertensi Kardiomiopati (dilatasi, hipertrofik, restriktif) Penyakit katub jantung (mitral dan aorta) Kongenital (defek septum atrium (atrial septal defect/ASD), VSD (ventricle septal defect) Aritma (persisten) Alkohol Obat-obatan Kondisi curah jantung tinggi

Perikard (konstriksi atau efusi Gagal jantung kanan (hipertensi paru)

3. Pathway (terlampir) 4. Klasifikasi Gagal Jantung A. Klasifikasi fungsional NYHA ( New York Heart Assoaciation ) Klasifikasi fungsional gagal jantung berdasakan kelugah sesak nafas menurut New York Heart Association dapat dilihat pada Tabel 1 berikut. Kelas I Tidak terdapat batasan dalam melakukan aktivitas fisik. Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, atau sesak Kelas II Terdapat batas aktivitas ringan. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, namun aktivitas fisik sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi, atau sesak nafas Kelas III Terdapat batasan aktivitas bermakna. Tidak terdapat keluhan saat istirahat tetapi aktifitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, paplpitasi atau sesak. Kelas IV Tidak terdapat batasan aktifitas fisik tanpa keluhan, terdapat gejala saat istirahat. Keluhan meningkat saat melakukan aktivitas Tabel 1. Klasifikasi gagal jantung menurut New York Heart Association B. Klasifikasi ACC / AHA ( American College of Cardiology / American College Heart Association ) Stadium A Memiliki resiko tinggi untuk berkembang menjadi gagal jantung. Tidak terdapat gangguan fungsional jantung, tidak terdapat tanda atau gejala Stadium B Telah terbentuk penyakit struktur jantung yang berhubungan dengan perkembangan gagal jantung, tidak terdapat tanda atau gejala

Stadium C

Gagal jantung yang symtomatis berhubungan dengan penyakit struktural jantung yang mendasari

Stadium D

Penyakit struktural jantung yang lanjut serta gagal jantung yang sangat bermakna saat istirahat walaupun sudah mendapat terapi medis maksimal

Tabel 2. Klasifikasi gagal jantung menurut American College of Cardiology / American College Heart Association C. Klasifikasi KILLIP Derajat I Derajat II Tanpa gagal jantung Gagal jantung dengan ronki basah halus di basal paru, S3 gallop dan peningkatan tekanan vena pulmonalis Derajat III Gagal jantung berat dengan edema paru seluruh lapangan paru. Derajat IV Syok kardiogenik dengan hipotensi (tekanan darah sistolik 90 mmHg) dan vasokonstriksi perifer (oliguria, sianosis dan diaforesis) Tabel 3. Klasifikasi gagal jantung menurut KILLIP D. Klasifikasi CSS ( Canadian Cardiovaskular Society) Klasifikasi menurut CCS (Canadian Cardiovascular Society), mengklasifikasikan pasien dengan gejala angina dalam beberapa kelompok berdasarkan keparahan dari gejalanya dapat dilihat pada Tabel 4. Temuan klinis Tanda Tidak ada keterbatasan Grade

Aktivitas fisik biasa (seperti berjalan atau naik tangga) I tidak menyebabkan angina. Angina dapat terjadi dengan

aktivitas biasa pekerjaan berat yang cepat atau lama atau rekreasi. sedikit keterbatasan aktivitas biasa Angina pektoris dapat terjadi dengan: berjalan atau naik tangga dengan cepat; mendaki berjalan menanjak, berjalan atau tangga II

setelah makan atau di angin dingin atau di bawah stres emosional; berjalan dua blok dari tingkat di kecepatan normal dan dalam kondisi normal menaiki tangga lebih dari biasanya dengan kecepatan normal dan dalam kondisi normal keterbatasan aktivitas fisik biasa tidak mampu melakukan aktivitas fisik Tabel.4 Klasifikasi CSS ( Canadian Cardiovaskular Society) 6 E. Klasifikasi Stevenson Pasien dengan gangguan perfusi disebut dingin (cold) dan yang tidak disebut panas (warm). Berdasarkan hal tersebut penderita dibagi menjadi empat kelas, yaitu: Kelas I (A) Kelas II (B) Kelas III (C) Kelas IV (D) kering dan hangat (dry warm) basah dan hangat (wet warm) kering dan dingin (dry cold) basah dan dingin (wet cold) Angina dapat terjadi setelah berjalan pada tingkat 1-2 blok atau menaiki tangga 1 dalam kondisi normal pada kecepatan normal angina dapat hadir pada saat istirahat IV III

Tabel 5. Klasifikasi Gagal Jantung Kongestif menurut Stevenson Klasifikasi lainnya : Kegagalan arah belakang: merupakan hasil dari kegagalan ventrikel memompakan isinya, menyebabkan akumulasi darah dan peningkatan tekanan ventrikel, atrium dan vena Kegagalan arah depan: situasi dimana proses patologis primernya adalah penurunan curah jantung, yang berujung kepada penurunan perfusi organ vital.

Kedua kegagalan arah belakang dan depan dijumpai pada hampir semua pasien dengan gagal jantung kronik Akut : kegagalan jantung terjadi secara cepat dimana kompensasi SS simpatis tidak efektif, menghasilkan pembentukan edema pulmoner dan kolaps sirkulasi secara cepat Etiologi: Infark Miokard, disfungsi katub akut Kronik : kegagalan terjadi bertahap dan biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan mekanisme fisiologis untuk mengkompensasi Etiologi: penyakit katub, tekanan darah tinggi, COPD Gagal jantung kiri: bila isi sekuncup ventrikel kiri menurun dan darah terakumulasi di ventrikel kiri, atrium kiri dan sirkulasi pulmoner. Etiologi: hipertensi, infark miokard, stenosis aorta atau mitral Gagal jantung kanan: ketidakmampuan jantung kanan mengosongkan isinya, menyebabkan aliran balik ke sirkulasi sistemik. Etiologi: gagal ventrikel kiri, hipertensi pulmoner (kelainan kongenital, infeksi paru berat, emboli pumoner) stenosis katub trikuspid atau pulmoner Sindroma curah jantung rendah: pada tekanan darah tinggi dan hipovolemia, terjadi gangguan vasokonstriksi perifer Sindroma curah jantung tinggi: pada kondisi2 yang menyebabkan jantung bekerja lebih keras. Disfungsi sistolik: kegagalan fungsi pompa ventrikel dan penurunan ejection fraction sehingga terjadi pembesaran ruang jantung. Ventrikel kiri tidak mampu menghasilkan kekuatan yang cukup untuk memompakan darah ke aorta Disfungsi diastolik: peningkatan tahanan pada pengisian jantung (ventrikel) selama diastolik dikarakteristikkan dengan peningkatan tekanan pengisian. 5. Perbedaan Gagal jantung kanan dan kiri a. Gagal jantung kiri

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datag dari paru. Peningkatan tekana dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru. Manifestasi klinis yang terjadi meliputi dispnu, batuk, mudah lelah, denyut jantung cepat (takikardi) dengan bunyi jantung s3, kecemasan, kegelisahan. b. Gagal jantung kanan Bila ventrikel kanan gaga, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua ddarah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak melipui edema extremitas bawah(edema ependem) yang biiasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan hepatomegali( pembersahan hepar), distensi vena leher, asites ( peninbunan cairn di dalam rongga peritoneum), anoreksia dan mual, nokturia dan lemah. Gagal Jantung Kiri dan Gagal Jantung Kanan Berdasarkan Penyebab Gagal Jantung Kiri Gagal Jantung Kanan Gagal jantung kiri disebabkan Penyebab gagal jantung oleh dan penyakit mitral serta kanan

jantung harus juga termasuk semua yang hipertensi kiri, seharusnya stenosis mitral yang menyebabkan peningkatan

koroner, penyakit katup aorta dapat menyebabkan gagal jantung

Dampak

tekanan dalam sirkulasi paru. Gagal jantung kiri berdampak Gagal jantung kanan dapat pada : Paru Ginjal Otak berdampak pada : Hati Ginjal Jaringan subkutis Otak

Gejala

Dispneu Orthopneu Paroksimal Dyspneu Batuk Mudah lelah

Sistem Aliran aorta Pitting edema Hepatomegali Nokturnal Anoreksia Nokturia Kelemahan

 Gelisah dan cemas 6. Hal-hal yang harus dipantau dari pasien gagal jantung a. Keadekuatan ventilasi (monitor respirasi ,suara nafas , kebutuhan O2, posisi semi fowler,) b. Pertahankan fungsi kardiak ( monitor suara jantung , monitor cateter arteri pulmonary bila terpasang) c. Monitor odeme d. Keadekuatan nutirsi dan keseimbangan Na dan cairan 7. penatalaksanaan dan pengobatan pasien dengan gagal jantung Penatalaksanaa gagal jantung dapat berupa : 1. Sarana umum, tanpa obat-obatan Meliputi edukasi mengenai gagal jantung, penyebab, dan bagaimana mengenal serta upaya bila timbul keluhan, dan dasar pengobatan. Edukasi pola diet, kontrol asupan garam, air dan kebiasaan alkohol. Monitor berat badan, hati-hati pada kenaikan berat badan yang tiba-tiba. Mengurangi berat badan pada pasien obesitas. Menghentikan kebiasaan merokok. Konseling mengenai obat, baik efek samping, dan menghindari obat-obat tertentu seperti NSAID, antiaritmia kelas I, verapamil, diltiazem, dihidropiridin efek cepat, antidepresan trisiklik, steroid. 2. Pemakaiaan Obat-obatan Pemakaian obat-obatan dapat berupa : Angiotensin converting enzyme inhibitor Dianjurkan sebagai obat lini pertama baik dengan atau tanpa keluhan untuk meningkatkan survival, memperbaiki simptom, mengurangi kekrapan rawat inap di Rumah sakit. Harus diberikan sebagai terapi inisial bila tidak ditemui retansi cairan , namun bila ditemui adanya retensi cairan maka harus diberikan bersama diuretik. Harus segera diberikan bila ditemui gejala dan tanda gagal jantung, segera sesudah infark jantung, untuk meningkatkan survival, menurunkan angka reinfark, serta kekerapan rawat inap. Diuretik Penting untuk pengobatan simtomatik bila ditemui beban cairan berlebihan, kongesti paru dan edema perifer. blocker Direkomendasikan pada semua gagal jantung ringan, sedang, dan berat dengan syarat tidak ditenukannya kontraindikasi terhadap penyekat beta. Beberpa penyekat beta yang direkomendasikan yaitu, bisoprolol, karvediol, metoprolol suksinat, dan nebivolol.

Antagonis reseptor aldosteron Sebagai tambahan terhadap obat penyekat enzim konversi angiotensin, dan penyekat beta pada gagal jantung sesudah infark jantung, atau diabetes, menurunkan morbiditas dan mortalitas.

Antagonis penyekat reseptor angiotensin 2 Masih merupakan alternatif bila pasien tidak toleran terhadap penyekat enzim konversi angiotensin. Sama efektif dengan penyekat enzim konversi angiotensin pada gagal jantung kronik dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas.

Glikosida jantung Merupakan indikasi pada fibrilasi atrium pada berbagai derajat gagal jantung, terlapas apakah apakah gagal jantung bukan atau sebagai penyebab. Kombinasi digoksin dan penyekat beta lebih superior bila dibandingkan dipakai sendiri tanpa kombinasi.

Hidralazin-isoorbit dinitrat Dapat dipakai sebagai tambahan, pada keadaan pasien dimana pasien tidak toleran terhadap penyekat enzim konversi angiotensin atau penuekat angiotensin II.

Nitrat Sebagai tambahan bila ada keluhan angina atau sesak. Dalam pemakaian dosis yang sering, dapat terjadi toleran, oleh karena itu dianjurkan interval 8 atau 12 jam, atau kombinasi dengan penyekat enzim konversi angiotensin.

Obat penyekat kalsium Pada gagal jantung sistolik, penyekat kalsium tidak direkomendasikan, dan dikontraindikasikan pemakaian kombinasi dengan penyekat beta.

Nesiritid Merupakan kelas obat vasodilator baru. Obat ini identik dengan hormon endogen dari ventrikel, yang mempunyai efek dilatasi arteri, vena dan koroner, yang mempunyai efek dilatasi vena, arteri, dan koroner, dan menurunkan pre dan afterload, meningkatkan curah jantung tanpa efek inotropik.

Inotropik positif Pemakaian jangka panjang dan berulang tidak dianjurkan karena dapat meningkatkan mortilitas. Anti trombotik. Pada gagal jantung kronik yang disertai fibrilasi atrium, riwayat fenomena tromboemboli, bukti adanya trombus yang mobil, pemakaian antikoagulan sangat dianjurkan. Pada gagal jantung dengan penyakit jantung koroner, dianjurkan pemakaian antiplatelet.

Anti Aritmia Pemakaian selain penyekat beta tidak dianjurkan pada gagal jantung kronik, kecuali pada atrial fibrilasi dan ventrikel takikardi. Obat aritmia kelas I tidak dianjurkan. Obat aritmia kelas II terbukti menurunkan kematian mendadak, dapat digunakan sendiri atau kombinasi dengan amiodaron. Anti aritmia kelas III,

amiodaron efektif untuk supraventrikel dan ventrikel aritmia amiodaron rutin pada gagal jantung tisak dianjurkan. 8. Pendidikan Kesehatan Pendidikan kesehatan pada Tn W dan keluarga Pendidikan kesehatan yang menyangkut penyakit, prognosis, obat-obatan serta pencegahan kekambuhan

Menjelaskan tentang perjalanan penyakit dan prognosisnya Menjelaskan tentang kegunaan obat-obatan yang digunakan, serta memberikan jadwal pemberian obat Merubah gaya hidup / kebiasaan yang salah : merokok, stress, kerja berat, minum alkohol, makanan tinggi lemak dan kolesterol Menjelaskan tentang tanda-tanda serta gejala yang menyokong terjadinya gagal jantung,terutama yang berhubungan dengan kelelahan, lekas capai, berdebardebar, sesak nafas, anoreksia, keringat dingin

Menganjurkan untuk kontrol secara teratur walaupun tanpa gejala Memberikan dukungan mental sehingga klien dapat menerima dirinya secara nyata/realitas akan dirinya baik