Muhammad Farid Fachrudin 201120401011080 P.O.M.

R (Problem Oriented Medical Record)

Summary of database Identitas: Nama : Tn.Samingan Usia : 45 th Jenis kelamin : Lakilaki Agama : Islam Alamat : Dukuh Semen Tgl datang : 15-052013 Anamnesis: Keluhan utama: Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesak terus-terusan semakin lama semakin berat. Batuk kadang-kadang, batuk berdahak. Mual (+), muntah (-), pusing (+), nafsu makan mulai , nyeri ulu hati (+) , badan lemah (+), nyeri dada (-). Nyeri sendi pada lutut kanan, sulit digerakkan, BAB (+) biasa, BAK (+) biasa. BB Clue and cue Laki-laki, 45 th Dyspneu Febris Batuk berdahak, tidak kronik Nausea Nyeri Epigastrium Keringat saat malam (-) Gerak nafas hemithorax sinistra tertinggal Fremitus hemithorax sinistra Perkusi redup mulai apex sampai dasar paru hemithorax sinistra Suara nafas (-) mulai apex sampai dasar paru hemithorax sinistra Problem list Dyspneu Cough Febris Gerak nafas hemithorax sinistra tertinggal Fremitus hemithorax sinistra Perkusi redup mulai apex sampai dasar paru hemithorax sinistra Suara nafas (-) mulai apex sampai dasar paru hemithorax sinistra Hipertensi Hasil punctie tgl 3 0ct : Didapatkan cairan pleura warna kuning jernih Hasil punctie Initial diagnosis 1.1 Efusi Pleura hemithora x sinistra et causa infeksi pleura 1.2 Efusi Pleura hemithora x sinistra et causa tumor primer paru 1.3 Efusi Pleura hemithora x sinistra et causa metastas e cancer pada paru Diagnosis Foto thorax lateral Punctie Test rivalta Pmx sitologi Planning Terapi O2 2-3 lpm Codein 3x1 Trial punctie (+) punctie Edukasi Monitoring TTV Keluhan subjektif Pmx fisik thorax (fremitus, suara nafas, tinggi ICS perkusi yang redup, ronkhi, wheezing) Menjelaskan kepada keluarga ttg penyakit yg diderita pasien serta prognosisnya Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan

-EKG

Valsartan 1x80 mg Diet rendah GAram

2.1 Hipertensi

berkurang (-), demam (-), berkeringat saat malam (-). Riwayat Penyakit Dahulu Asma (-), batuk kronik (-), HT (-), DM (-). Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat asma keluarga (-) Riwayat TB keluarga (-) Riwayat Sosial (-) Pemeriksaan fisik: Keadaan Umum : tampak sesak, GCS 456 Vital sign : T : 140/90mmHg, N : 102x/mnt, t ax : 37,4C RR : 26x/mnt Kepala/Leher: A/I/C/D : -/-/-/+ Thorax : Inspeksi Bentuk normal dan Simetris Gerak nafas dada kiri tertinggal Palpasi Tidak teraba benjolan Fremitus kiri Perkusi Hemithorax

Hipertensi Leukosituria Leukositosis HCT () X foto: Perselubunga n homogen hemithorax sinitra dari dasar paru sampai setinggi apex

tgl 4 oct : Didapatkan cairan pleura warna merah encer Nyeri sendi (+) Uric acid ()

State I

pemeriksaa n radiologis pemeriksaa n LED 3.1 GOUT 3.2 OA dengan hiperuresemi a 3.3 RA dengan hiperuresemi a 4.1 ISK

AB cefotaxime 3x 1 inj Allopurinol 2x 1oo mg Na diclofenac 2x 25 mg Siprofloksasin 500 mg 3x1

Hasil punctieI : Didapatkan cairan pleura warna kuning jernih Hasil punctie II: Didapatkan cairan pleura warna merah encer

Nausea Febris Lekositosis Lekosituria

pemeriksaa n urinalisis pemeriksaa n bakteriologi s

sinistra : redup dari apex Hemithorax dextra : sonor Auskultasi Hemithorax sinistra : Suara nafas vesikuler (-), ronkhi (-), wheezing (-) Hemithorax dextra : suara nafas vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-) Cor : Inspeksi Bentuk dada normal Pulsasi Ictus (-) Palpasi Ictus kuat angkat (-) Perkusi Sulit dievaluasi Auskultasi S1 S2 tunggal, bising (-) Abdomen : Inspeksi : flat, distended(-) Palpasi : nyeri epigastrium(+), masaa (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (N) Ekstremitas: Edema -/- Sianosis -/-/-/-

Akral hangat +/+ +/+ Lab : GDA 100 Cholesterol 183 TG 65 Cholesterol LDL 127 Cholesterol HDL 45 BUN 11 Creatinin 0,92 Uric acid 6,64 () SGOT 32 SGPT 25 Albumin 4.47 Urobilirubinuria Bilirubinuria Proteinuria Leukosituria DL : Leukositosis HCT () Foto thorax: Perselubungan homogen hemithorax sinitra dari apex sampai dasar paru Hasil punctie I: Didapatkan cairan pleura warna kuning jernih Hasil punctie II: Didapatkan cairan pleura warna merah encer