BAB I PENDAHULUAN

Terpaparnya bahan kimia pada suatu bagian dari mata dapat menyebabkan trauma kimia. Trauma kimia merupakan suatu keadaan darurat.1,2,3 Hampir semua bahan kimia dapat menyebabkan iritasi mata. Di Amerika perhitungan secara kasar menunjukkan akibat trauma kimia ini, 10% pasien ke pusat pengobatan untuk mata. Suatu studi menunjukkan orang-orang pernah mengalami trauma karena bahan kimia ini sepanjang waktu hidupnya sebanyak 2%. Lebih dari 60% kecelakaan terjadi di tempat kerja, 30% terjadi di rumah, dan 10% terjadi akibat serangan. 20% dari trauma karena bahan kimia ini menyebabkan disabilitas visual dan kosmetik yang signifikan. Pada pria trauma kimia 3 kali lebih sering terjadi dibandingkan dengan wanita dan paling sering terjadi pada umur antara 16-45 tahun.1 Sumber lain menunjukkan usia 30 hingga 49 tahun 2,3 Keparahan dari trauma ditentukan oleh zat penyebabnya dan berapa lama zat tersebut kontak dengan mata,lama irigasi(pembilasan)yang telah dilakukan dan pengobatan yang telah diberikan. Diagnosis dari trauma kimia pada mata lebih didasarkan pada anamnesa dibandingkan dari tanda dan gejala. Penyebab dari trauma kimia ini secara garis besar dibagi menjadi asam dan basa, di mana kerusakan yang ditimbulkan bahan basa lebih hebat daripada bahan asam 4,5. Trauma kimia membutuhkan penanganan segera. Pasien membutuhkan irigasi pada mata yang terkena trauma kimia. Irigasi dilanjutkan sampai pH netral. Bila pH sudah netral irigasi dapat dihentikan.irigasi dilakukan untuk mencegah terdapatnya penyulit yang lebih berat lagi,pembilasan dilakukan menggunakan garam fisiologik atau air bersih selama mungkin dan paling sedikit selam 15-30 menit.Untuk mencegah terjadinya infeksi dapat diberikan antibiotik juga pada pertolongan pertama. intra okular juga perlu dipantau. Trauma kimia dapat menyebabkan komplikasi primer dan komplikasi sekunder. Komplikasi primer berupa inflamasi konjungtiva, abrasi kornea, edema kornea, peningkatan tekanan intraokular, dan perforasi kornea. Sedangkan komplikasi sekunder antara lain glaukoma sekunder, katarak sekunder, skar konjungtiva, penipisan kornea, ulkus kornea, dan ptisis bulbi.1 Akibat dari trauma kimia ini pasien bisa sembuh total, sembuh Bila terjadi erosi epitel yang signifikan pasien dapat diberikan kortikosteroid topikal pada minggu pertama. Tekanan

dengan luka parut tetapi dengan penglihatan yang menyembuh, penglihatan berkurang, dan kerusakan pada penglihatan yang berat1,2 . Adapun tujuan penulisan refrat ini adalah untuk menambah wawasan rekan sejawat mengenai trauma kimia mata, terutama dalam hal diagnosa dan penanganan awal untuk mencegah komplikasi lanjut.

BAB II

Anatomi Rongga Orbita dan bola mata.

A. RONGGA ORBITA Rongga orbita adalah rongga yang berisi bola mata dan terdapat 7 tulang yang membentuk dinding orbita yaitu:lakrimal,etmoid,sfenoid,frontal dan dasar orbita yang terutama terdiri atas tulang maksila,bersama-sama tulang palatinum dan zigomatikum.Rongga orbita yang berbentuk piramid ini terletak pada kedua sisi rongga hidung.Dinding lateral orbita membentuk sudut 45 derajat dengan dinding medialnya. Dinding orbita terdiri atas tulang-tulang: 1. 2. 3. 4. Atap atau superior Lateral Inferior Nasal :Os.Frontal. :Os.Frontal,os.Zigomatik,ala magna os.sfenoid :Os.Zigomatik,os.maksila,os.palatina. :Os.Maksila,os.lakrimal,os.etmoid.

Masing-masing sisi tulang orbita berbentuk lengkung seperti buah peer(jambu)yang menguncup ke arah apeks dan kanal optik.Dinding medial rongga orbita kanan berjalan kurang lebih sejajar dengan dinding medial rongga orbita kiri dan berjarak sekitar 25 mm pada orang dewasa.1.2 Di bagian belakang dari rongga orbita terdapat tiga lubang: Foramen optik yang merupakan ujung bagian orbita kanal optik yang memberi jalan kepada saraf optik,arteri oftalmik dan saraf simpatik yang berasal dari pleksus karotid. Fissura orbita superior di sudut orbita atas temporal yang dilalui oleh saraf lakrimal(V),saraf frontal(V),saraf troklearis(IV),saraf okulomotor(III),saraf nasosiliar(V),abdusen(VI),dan arteri vena oftalmik. Fissura orbita inferior yang dilalui cabang ke-II N V,saraf maksila serta arteri infraorbita yang merupakan sensorik untuk daerah kelopak mata bawah,pipi,bibir atas dan gigi bagian atas dan gigi bagian atas. Sekitar tulang orbita didapatkan ruangan-ruangan seperti rongga hidung dan beberapa sinus yaitu sinus etmoid,sfenoid,frontal dan maksila. Isi rongga orbita terdiri atas bola mata dengan saraf optiknya,6 otot penggerak bola mata,kelenjar air mata,pembuluh darah cabang arteri oftalmik,saraf kranial III,IV,VI,lemak dan fasia yang merupakan bantalan untuk bola mata. Periosteum dinding rongga orbita(periorbita) berjalan dari tepi rongga orbita ke arah kedua tarsus palpebra bersama dengan ligamen kantus lateral dan medial membentuk septum orbita yang menutup lubang rongga orbita bagian depan.Kapsul tenon merupakan suatu lapis fasia yang menyelubungi bola mata dari tepi kornea ke belakang yang memisahkan bola mata dengan lemak orbita. Arteri rongga orbita berasal dari arteri oftalmika sedang venanya masuk ke dalam vena oftalmik yang melalui fissura orbitalis superior masuk ke dalam sinus kavernosa.Saraf orbita bersifat motorik dan sensorik,saraf kranial III,IV, dan VI adalah motorik dan mempersarafi otot penggerak bola mata.Saraf sensoriknya adalah cabang pertama dan

kedua saraf kranial V.Ganglion siliar terletak di sebelah luar saraf optik,menerima serabutserabut motorik saraf kranial III,sensorik saraf kranial V dan serabut saraf simpatik.1,.2 B. BOLA MATA. Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm.Bola mata di bagian depan(kornea)mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda.1,.3

Penampang horisontal mata .(sumber www.eyefinity.com) Bola mata terdiri atas : o Dinding bola mata. o Isi bola mata. B.1. DINDING BOLA MATA Dinding bola mata terdiri atas: Sklera Kornea

Sklera Sklera merupakan jaringan ikat kolagen,kenyal dan tebalnya kira-kira 1 mm.Di bagian belakang bola mata saraf optik menembus sklera dan tempat tersebut dinamakan lamina kribosa.Bagian luar sklera berwarna putih dan halus dilapisi oleh kapsul Tenon dan di bagian depan oleh konjungtiva.Di antara stroma sklera dan kapsul Tenon terdapat episklera.Bagian dalamnya berwarna coklat dan kasar dan dihubungkan dengan koroid oleh

filamen-filamen jaringa ikat yang berpigmen,yang merupakan dinding luar ruangan suprakoroid.1,.2 Kornea Kornea adalah dinding bola mata depan yang merupakan jaringan yang jernih dan bening,bentuknya hampir sebagai lingkaran dan sedikit lebih lebar pada arah transversal(12mm) dibandingkan arah vertikal.Batas kornea dan sklera disebut limbus. Tebal kornea(0,6 1mm)yang terdiri atas lima lapisan:.2,.3

Lapisan kornea(sumber www.onset.unsw.edu.au) Epitel Epitel kornea merupakan lapis paling luar kornea dan berbentuk epitel gepeng berlapis tanpa tanduk.Epitel ini tebalnya 50m,yang terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih,satu lapis sel basal,sel polygonal dan sel gepeng.Pada sel basal sering terlihat mitosis sel dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng,sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel polygonal di depannya melalui desmosom dan makula okluden sehingga ikatan ini akan menghambat pengaliran air,elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier.Bagian terbesar ujung saraf kornea berakhir pada epitel ini.Setiap gangguan epitel akan memberikan gangguan sensibilitas kornea yang berupa rasa sakit atau mengganjal.Daya regenerasi epitel cukup besar sehingga apabila terjadi kerusakan akan diperbaiki dalam beberapa hari tanpa membentuk jaringan parut.1,.2,.3

Membran Bowman. Membran Bowman yang terletak di bawah epitel merupakan suatu membran tipis yang homogen terdiri atas susunan serat kolagen kuat yang berfungsi untuk mempertahankan bentuk kornea.Bila terjadi kerusakan pada membran Bowman maka akan berakhir dengan terbentuknya jaringan parut.1,.2 Stroma. Stroma merupakan lapisan yang paling tebal dari kornea dan terdiri atas jaringan kolagen yang tersusun dalam lamel-lamel dan berjalan sejajar dengan permukaan kornea.Diantara serat-serat kolagen ini terdapat matriks.Stroma bersifak higroskopis yang menarik air dari bilik mata depan.Kadar air di dalam stroma kuran lebih 70% dimana kadar ini relatif tetap yang diatur oleh fungsi pompa sel endotel dan penguapan oleh epitel.Apabila fungsi sel endotel kurang baik maka akan terjadi kelebihan kadar air sehingga timbul sembab kornea (edema kornea).Serat di dalam stroma demikian teratur sehingga memberikan gambaran kornea yang transparan atau jernih. Bila terjadi gangguan dari susunan serat didalam stroma seperti edema kornea dan sikatriks kornea maka akan mengakibatkan sinar yang melalui kornea terpecah dan kornea terlihat keruh.1

Membran Descement. Membran Descement merupakan suatu lapisan tipis yang bersifat kenyal,kuat,tidak berstruktur dan bening yang terletak dibawah stroma.Lapisan ini merupakan pelindung atau barier infeksi dan merupakan tempat masuknya pembuluh darah.1,.2 Endotel. Endotel kornea terdiri atas satu lapis sel yang merupakan jaringan terpenting untuk mempertahankan kejernihan kornea.Sel endotel adalah sel yang mengatur cairan di dalam stroma kornea.Endotel tidak mempunyai daya regenerasi sehingga bila terjadi kerusakan maka endotel tidak akan normal lagi.Endotel dapat rusak atau terganggu fungsinya akibat trauma bedah,penyakit intraokular.Pada usia lanjut jumlah endotel akan berkurang.1,.2

B.2. ISI BOLA MATA Isi bola mata terdiri atas lensa,uvea,badan kaca dan retina (1,2,3) o Lensa Merupakan badan yang bening,bikonveks dengan ketebalan sekitar 5 mm dan berdiameter 9 mm pada orang dewasa. Permukaan lensa bagian posterior lebih melengkung dibandingkan bagian anterior.Kedua permukaan tersebut bertemu pada tepi lensa yang dinamakan ekuator.Lensa mempunyai

kapsul yang bening dan pada ekuator difiksasi oleh zonula zinnii pada badan siliar.Lensa pada orang dewasa terdiri atas bagian inti(nukleus)dan bagian tepi(korteks).Nukleus lebih keras dibandingkan korteks.Dengan bertambahnya umur maka nukleus makin membesar sedang korteks makin menipis.Fungsi lensa adalah untuk membias cahaya sehingga difokuskan pada retina.Peningkatan kekuatan pembiasan lensa disebut akomodasi. o Uvea Uvea merupakan lapisan dinding kedua dari bola mata setelah sklera dan tenon.Uvea merupakan jaringan yang lunak dan terdiri atas 3 bagian yaitu iris,badan siliar dan koroid.Iris merupakan membran yang berwarna,berbentuk sirkular yang ditengahnya terdapat lubang yang dinamakan pupil yang berfungsi untuk mengatur banyak sedikitnya cahaya yang masuk ke dalam mata.Iris berpangkal pada badan siliar yang merupakan pemisah antara bilik mata depan dengan bilik mata belakang.Permukaan depan iris warnanya sangat bervariasi dan mempunyai lekukan-lekukan kecil terutama sekitar pupil yang disebut kripti. Jaringan otot iris tersusun longgar dengan otot polos yang berjalan melingkari pupil(sfingter pupil)dan radial tegak lurus pupil(dilator pupil).Iris menipis didekat perlekatannya di badan siliar dan menebal di dekat pupil.Pembuluh darah di sekeliling pupil disebut sirkulus minor dan yang berada dekat badan siliar disebut sirkulus mayor.Iris dipersarafi oleh nervus nasosiliar cabang dari saraf kranial III yang bersifat simpatik untuk midriasis dan parasimpatik untuk miosis. Badan siliar dimulai dari pangkal iris ke belakang sampai koroid yang terdiri atas otot-otot siliar dan prosesus siliaris.Otot-otot siliar berfungsi untuk akomodasi dimana jika otot-otot ini berkontraksi maka akan menarik prosesus siliar dan koroid ke depan dan ke dalam,mengendorkan zonula zinnii sehingga lensa menjadi lebih cembung.Fungsi prosesus siliaris adalah memproduksi cairan mata(akuos humor).Koroid adalah suatu membran yang berwarna coklat tua,yang terletak diantara sclera dan retina yang terbentang dari ora serata sampai ke papil saraf optik.Koroid kaya akan pembuluh darah dan berfungsi terutama memberi nutrisi kepada retina bagian luar.1.2 o Badan kaca Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa dengan retina.Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola mata.Mengandung air sebanyak 90% sehingga tidak dapat lagi menyerap air.Fungsi badan kaca sama dengan fungsi cairan mata yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat.Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina.Mengisi sebagian besar bola mata di belakang lensa,tidak berwarna,bening dan konsistensinya lunak.Bagian luarnya merupakan lapisan lapisan yang tipis(membran hialoid).Badan kaca di tengah-tengah ditembus oleh suatu saluran yang berjalan dari papil saraf optic kea rah kapsul belakang lensa yang disebut saluran hialoid .Struktur badan kaca tidak mempunyai pembuluh darah dan menerima nutrisinya dari jaringan sekitarnya:koroid,badan siliar dan retina. 1 o Retina Retina atau selaput jala adalah suatu membrane yang tipis dan bening terdiri atas penyebaran serabut-serabut saraf optik yang terletak antara badan kaca dan koroid.Bagian anterior berakhir pada ora serata .Di bagian retina yang letaknya sesuai dengan sumbu 7

penglihatan terdapat macula lutea(bintik kuning)yang berdiameter 1-2mm mempunyai peran penting untuk tajam penglihatan.Di tengah macula lutea terdapat bercak mengkilat yang merupakan refleks fovea. Kira-kira 3 mm kearah nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah bulat putih kemerah-merahan disebut papil saraf optik yang yang di tengahnya agak melekuk dan dinamakan ekskavasi faali.Arteri retina sentral bersama venanya masuk ke dalam bola mata di tengah papil saraf optik.Arteri retina merupakan pembuluh darah terminal(end artery). Sel batang lebih banyak dibandingkan sel kerucut kecuali di daerah makula dimana sel kerucut lebih banyak.Daerah papil saraf optik terutama terdiri atas serabut saraf optik dan tidak mempunyai daya penglihatan(bintik buta)1,2,3

Sumber www.bio.tu-darmstadt.de Retina yang mempunyai ketebalan sekitar 1mm terdiri atas 10 lapisa: Membran limitan dalam yang merupakan lapisan yang paling dalam. Lapisan serabut saraf yang dalam lapisan ini terdapat cabang-cabang utama pembuluh retina. Lapisan sel ganglion merupakan suatu lapisan sel saraf bercabang. Lapisan pleksiform dalam. Lapisan nukleus dalam yang terbentuk dari badan dan nucleus sel-sel bipolar. Lapisan pleksiform luar. Lapisan nucleus luar yang terutama terdiri atas nuclei sel-sel visual atau sel kerucut dan batang. Membran limitan luar. Lapisan batang dan kerucut yang merupakan lapisan penangkap sinar. Lapisan epitel pigmen.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Trauma kimia pada mata adalah trauma akibat terpaparnya bahan kimia pada mata yang memerlukan penanganan segera. 1 B. ETIOLOGI Trauma kimia biasanya terjadi pada saat bekerja. Industri-industri menggunakan banyak bahan kimia. Penyebab dari trauma kimia dibagi menjadi dua yaitu trauma kimia karena zat yang bersifat asam dan trauma kimia karena zat yang bersifat basa. Zat-zat yang bersifat asam yang dapat menyebabkan trauma adalah asam sulfur, asam hidtofluorida, asam asetat, dan asam hidroklorida. Sumber-sumber asam ini biasanya berasal dari asam baterai (sulfur), pengkilap kaca (hidrofluorida), dan cuka (asetat).1 Zat-zat yang bersifat basa yang dapat menyebabkan trauma kimia adalah bentuk hidroksida dari amonia, sodium, kalsium, dan magnesium. Sumber dari zat-zat ini antara lain pupuk, produk pembersih, semen, kembang api, dan kapur.1 C. PATOFISIOLOGI Berat ringannya kelainan mata yang disebabkan trauma kimia berhubungan dengan jenis , jumlah, konsentrasi, lama paparan, dan derajat peneterasi bahan kimia tersebut
1,3,7

Pada umumnya kerusakan jaringan yang terjadi merupakan akibat denaturasi dan koagulasi protein seluler. Secara sekunder, kerusakan juga terjadi akibat proses iskemia vaskuler 7. Tingkat kerusakan tergantung dari derajat kerusakan epitel kornea dan iskemia limbus. Derajat iskemia limbus saat ini merupakan indikator prognosis yang paling signifikan untuk proses penyembuhan kornea karena sel induk limbus bertanggung jawab terhadap re-populasi epitel kornea 1,7.

Mekanisme kerusakan akibat bahan kimia yang bersifat asam berbeda dengan yang bersifat basa, di mana basa biasanya memberikan akibat yang lebih buruk daripada asam.

Gambar 1. Trauma Akibat Bahan Basa

Bahan basa (pH>10) bersifat lipofilik 7. Pada permukaaan kornea, basa berdisosiasi menjadi ion hidroksil dan kationnya. Ion hidroksil menyebabkan saponifikasi sel-sel membran asam lemak sedangkan kation berinteraksi dengan kolagen stroma dan glikosaminoglikan atas 11,5 3. Proses hidrasi glikosaminoglikan yang lanjut mengakibatkan kekeruhan kornea. Hidrasi kolagen menyebabkan kerusakan dan pemendekan fibril sehingga jaringan trabekular mengalami gangguan. Hal ini kemudian dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intra okuler 1. Pembuluh darah konjungtiva dan sklera serta vena-vena bilik mata depan yang hancur dapat menyebabkan glaukoma sekunder 2. Jaringan yang rusak menstimulasi reaksi inflamasi. Hal ini menyebabkan kerusakan jaringan lebih lanjut sebagai akibat dari pelepasan enzim proteolitik. Proses ini disebut nekrosis likuefaktif 7. Bahan basa dapat menembus bilik mata depan dalam waktu kurang lebih 5-15 menit, menyebabkan kerusakan pada iris, badan silier, lensa, dan jaringan trabekular 7. Lebih lanjut lagi akan merusak retina dan semua elemen sensoris sehingga dapat menyebabkan kebutaan 2. Proses penetrasi dapat berlanjut sampai beberapa hari setelah trauma. Terdapat perbedaan kecepatan penetrasi berbagai bahan basa. Menurut Grant ; paling lambat: kalsium hidroksida, lebih cepat: kalium hidroksida, lebih cepat lagi:
1,2

. Interaksi ini memfasilitasi penetrasi yang lebih jauh lagi ke dalam

kornea dan segmen anterior. Proses perusakan menjadi lebih hebat bila pH meningkat di

10

natrium hidroksida, dan yang tercepat: amonium hidroksida. Tanpa epitel kornea kecepatan penetrasi semua basa hampir sama, kecuali amonium hidroksida-tetap yang tercepat 2. Amonium hidroksida berdifusi paling cepat melalui stroma . Amonia memiliki sifat larut dalam lemak sedangkan kebanyakan basa lain tidak larut. Karena hal ini amonium hidroksida memiliki mobilitas tercepat di antara basa-basa lainnya. Kalsium hidroksida tidak memiliki kemampuan penetrasi yang baik karena sabun kalsium yang terbentuk relatif tidak larut lemak.

Gambar 2. Sikatriks komplit setelah trauma kimia

D. MANIFESTASI KLINIS Diagnosis trauma kimia pada mata lebih berdasarkan riwayat daripada keluhan dan gejala pasien 5. Pasien biasanya mengungkapkan riwayat matanya tersiram atau tersemprot bahan kimia. Penting bagi para klinisi untuk menanyakan jenis bahan kimia, lamanya paparan, lamanya pembilasan yang telah dilakukan sebelumnya, dan terapi yang sudah diberikan. Keluhan yang biasanya diutarakan pasien adalah nyeri (biasanya hebat), penglihatan kabur, keluar air mata terus-menerus, fotofobia, mata merah,dan sensasi benda asing 1,5. Pemeriksaan fisik dilakukan setelah mata teririgasi dengan baik dan pH permukaan bola mata ternetralisir 1. Kertas pH dapat digunakan bila bahan kimia penyebab trauma tidak diketahui 2. Setelah irigasi, pemeriksaan mata difokuskan pada kejernihan dan integritas kornea, derajat iskemia limbus, dan tekanan intraokuler 1. Pada saat dilakukan pemeriksaan, mata pasien dapat ditetesi obat anestesi lokal, sehingga pasien merasa lebih nyaman dan kooperatif. 11

Derajat manifestasi klinis dibagi menjadi 3 : ringan, sedang , dan berat . 1. Ringan

Gambar 3. Trauma basa ringan

Trauma kimia dan basa ringan memiliki gejala klinis yang mirip. Biasanya ditemukan hiperemi konjungtiva dan kemosis pada area fokal. Ekimosis konjungtiva tersebar di daerah sclera perilimbus, atau dapat berkonfluen menjadi perdarahan subkonjungtiva yang lebih besar. Tidak ditemukan bercak iskemia perilimbal yang signifikan dan aliran darah melalui pembuluh darah konjungtiva dan episklera tidak mengalami gangguan. Kekeruhan kornea juga sangat ringan namun erosi superfisial yang menyebar umum ditemukan. Walaupun pada beberapa kasus permukaan kornea tampak buram dan diwarnai oleh zat fluoresens namun stroma tidak mengalami gangguan atau hanya sedikit oedem. Bilik mata depan normal dengan aqueous yang jernih atau hanya ada sedikit sel dan flare minimal. Lensa juga tidak mengalami gangguan. Tidak ditemukan perubahan tekanan bola mata.4,5 2. Sedang

Gambar 4. Trauma basa sedang (tampak reaksi konjungtiva, kekeruhan stroma, dan iris yang tidak dapat jelas terlihat).

12

Ditandai dengan adanya lesi di kulit sekitar bola mata. Gejala karakterisitik adalah kemosis serta area konjungtiva perilimbus dan episklera tampak pucat karena tidak adanya aliran darah pada daerah yang mengalami trombosis tersebut. Daerah limbus inferior biasanya mengalami kerusakan bagian inferior terpapar dengan bahan kimia lebih lama. Epitel kornea biasanya mengalami kerusakan total, terjadi edema kornea sedang, dan stroma yang terpapar tampak keruh. Permukaan iris dan batas pupil dapat dikenali dengan jelas atau hanya sedikit mengalami gangguan. Tekanan intra okuler meningkat sementara sebagai akibat dari reaksi bilik mata depan. Lensa mata terlihat jernih namun kekeruhan dapat terjadi kemudian.4,5 3. Berat terberat karena ketika mengalami trauma, bola mata bergerak ke arah superior ( Bells Phenomenon), sehingga

Gambar 5. Trauma kimia berat dengan nonneovaskularisasi,neovaskularisasi.dan sikatril

Trauma kimia berat biasanya disertai luka bakar derajat 2 atau 3 pada kelopak mata, dahi, pipi, dan hidung. Gejala karakteristik adalah kemosis generalisata dan pucatnya seluruh daerah perilimbal. Dengan pemeriksaan menggunakan slitlamp tidak ditemukan pembuluh darah yang intak di sekitar limbus. Kornea menebal dan opak seluruhnya sehingga iris, pupil, dan lensa tidak telihat.5 Reaksi bilik mata depan diakibatkan iridosiklitis, walaupun pemeriksaan flare dan sel tidak dapat dilakukan. Peningkatan tekanan intraokuler pasti terjadi pada trauma kimia berat. Beberapa hari setelah trauma basa berat, pembuluh darah yang mengalami trombosis melepaskan perdarahan dalam jumlah kecil ke daerah episklera yang tadinya pucat dan iskemik juga ke kornea bagian perifer. Menurut Smith dan Conway, retinopati nekrotik lokal berhubungan dengan area sklera yang mengalami kerusakan, hal ini

13

menunjukkan bahwa peneterasi ion hidroksil melalui sklera merupakan penyebab kerusakan retina.4,5

Hughes mengklasifikasikan trauma kimia mata berdasarkan gejala yang didapatkan pada fase akut 4.5 : 1. Ringan a. b. c. 2. Berat a. b. 3. a. b. Kekeruhan kornea menghalangi pandangan terhadap detil iris Iskemia nekrotik minimal pada konjungtiva dan sklera Batas pupil tidak tegas Pembuluh darah konjungtiva dan sklera tampak pucat Erosi epitel kornea Kekeruhan ringan pada kornea Tidak ada iskemia nekrotik konjungtiva dan sklera

Sangat berat

Hughes juga mengklasifikasikannya berdasarkan gradasi iskemia limbus3: 1. 2. 3. 4. Gradasi I Gradasi II Gradasi III Gradasi IV : iskemia limbus minimal atau tidak ada : iskemia kurang dari 2 kuadran limbus : iskemia kurang dari 3 kuadran limbus : iskemia pada seluruh limbus, seluruh epitel konjungtiva, dan bilik mata depan

E. Mekanisme Penyembuhan Pada epitel yang mengalami kerusakan berat akan terdeskuamasi. Konjungtiva limbus dan pembuluh darah yang rusak akan mengakibatkan transudasi PMN dan protein. PMN berkumpul dalam jumlah besar di perbatasan epitelium yang rusak dan yang normal. Bila jaringan limbus yang tidak rusak dapat dipertahankan, pergantian epitel pada area yang mengalami kerusakan terjadi dalam 16 jam setelah trauma. Pergerakan epitel ini berhenti dalam 72 jam dan berganti kembali pada 96 jam setelah trauma.3.4

14

Regenerasi epitel limbus lebih menyerupai epitel kornea daripada konjungtiva. Setelah menyebar untuk menutupi defek, sel-sel tersebut menambah ketebalannya. Walaupun area limbus hanya 24% dari kornea, sel-sel limbus dapat menutupi defek kornea dengan baik.3,4 Pada kasus trauma yang sangat hebat, di mana baik epitel limbus maupun kornea musnah, epitel konjungtiva yang akan beregenerasi. Epitel konjungtiva akan bermigrasi ke kornea dan limbus, dan mengalami transformasi morfologik dan biokimia; yang dikenal dengan nama transdiferensiasi. Sel goblet ditiadakan (karena epitel limbus tidak memiliki sel goblet), densitas sel ditingkatkan, dan lebih banyak dibentuk hemidesmosom baru. Pada saat yang bersamaan konsentrasi glikogen dan laktat dehidrogenase ditingkatkan, walaupun tidak mencapai level yang sama dengan yang terdapat pada epitel kornea.3.4 F. DIAGNOSA BANDING Gambaran trauma kimia pada mata perlu didiagnosis banding dengan konjugtivitis hemoragik akut, konjungtivitis alergik, abrasi kornea, erosi kornea rekuren, benda asing pada kornea, keratokonjungtivitis atopik, keratokonjungtivitis epidemik, keratokonjungtivitis sika dan ulkus kornea1. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes pH pada permukaan mata secara periodik, dan dilanjutkan dengan irigasi sampai pH mencapai normal. Tidak ada tes laboratorium lain yang penting kecuali bila terdapat cedera sistemik1.

H. KOMPLIKASI Trauma kimia dapat menyebabkan komplikasi primer dan komplikasi sekunder. Komplikasi primer yang dapat diakibatkan antara lain inflamasi konjungtiva, abrasi kornea, edema kornea, peningkatan tekanan intraokular, dan perforasi kornea. Sedangkan

15

komplikasi sekunder yang dapat disebabkan antara lain glaukoma sekunder, katarak sekunder, skar pada konjungtiva, penipisan kornea, ulkus kornea, dan ptisis bulbi.1 Komplikasi terburuk trauma kimia pada mata meliputi malposisi kelopak mata, formasi simblefaron, obliterasi stem sel limbus, defek epitel kornea persisten, kekeruhan stroma, atau perforasi, glaukoma dan formasi katarak.8

I. TERAPI Tindakan yang dilakukan tergantung dari 4 fase pristiwa yaitu 1. Fase kejadian(immediete)tujuan dari dari tindakan adalah untuk menghilangkan materi penyebab sebersih mungkin,yaitu berupa: (12) Irigasi bahan kimia,meliputi:pembilasan yang dilakukan segera ,dengan anastesi topikal terlebih dahulu.pembilasan dengan larutan non toksik(NaCL 0,9 %,ringer lactat.dsb)sampai ph air mata kembali normal(dinilai dengan kertas lakmus)benda asing yang melekat dan jaringan bola mata yang nekrosis harus dibuang(pada anak-anak.jika perlu dalam pembiusan umum)bila diduga telah terjadi penetrasi bahan kimia ke dalam bilik mata depan(BMD),dilakukan irigasi BMD dengan larutan RL. 2. Fase akut(samai hari ke 7)tujuan tindakanadalah mencegah terjadinya penyulit dengan prinsif sebagai berikut: (12) a.Mempercepat proses reepitelisasi kornea b.Mengontrol tingkat peradangan: - mencegah infiltrasi sel-sel radang -mencegah pembentukan enzim kolagenase c.Mencegah infeksi sekunder d.Mencegah peningkatan tekanan bola mata e.Suplemen/antioksidan f.Tindakan pembedahan 3. Fase pemulih dini(early repair:hari ke 7-21)tujuannya adalah membatasi penyulit lanjut setelah fase 2.yang menjadi masalah adalah:hambatan reepitalisasi kornea,gangguaan fungsi kelopak mata,hilangnya sel goblet,ulserasi stroma yang dapatmenjadi perforasi kornea. 16

4. Fase pemulihan akhir(laten repair:setelah hari ke 21)tujuannya adalah rehabilitasi fungsi penglihatan dengan prinsip: a.optimalisasi fungsi jaringan mata (kornea,lensa dansterusnya)untuk penglihatan b.pembedahan yang menjadi masalah adalah :disfugsi sel goblet,hambatan reepitelisasi kornea,ulserasi stroma (gradsi III dan IV)katarak

Terapi trauma kimia pada mata dibagi 3 kelompok besar berdasarkan stadium dari trauma, yaitu3 : 1. Stadium akut, terapi yang dapat diberikan antara lain : irigasi dengan air atau normal saline minimal selama 30 menit, debridement untuk membersihkan sisa-sisa bahan kimia penyebab, antibiotik dosis tunggal ataupun kombinasi, siklopegik, kortikosteroid selama 1 minggu pertama, obat penurun tekanan intra okuler, larutan sodium sitrat 10% sebagai air mata artifisial diberikan setiap jam kecuali saat tidur, untuk trauma berat dan sedang, tetrasiklin 250mg p.o. tiap 6 jam untuk trauma sedang dan berat, perban lensa kolagen untuk melindungi daerah yang terkena trauma serta transplantasi konjungtiva (metode Thoft). 2. Stadium menengah, terapi yang dapat diberikan yaitu : inhibitor kolagenase --yang paling mudah didapatkan adalah larutan acetylcysteine (Mucomyst) 10% atau 20% digunakan tiap jam kecuali saat tidur, lensa kontak khusus untuk mengatasi epitel yang rusak atau ulkus stroma yang sulit sembuh, lisis dari adhesi, perfusi kontinu, lensa kontak tempel (epitel buatan), cyanoacrylate adhesives untuk menutup perforasi dan keratoplasti lamelar yang berguna untuk mencegah perforasi 3. Stadium lanjut, terapi yang diberikan yaitu air mata buatan serta lisis dan kontrol terhadap symblephara dan ankyloblephara. Terapi pada ketiga stadium tersebut di atas secara garis besar dapat pula dibagi menjadi terapi konservatif ataupun operasi.1,2 Terapi Konservatif, terdiri dari : Irigasi Irigasi merupakan terapi yang paling pertama untuk trauma kimia serta paling menentukan prognosis penyakit. Semakin cepat dilakukan semakin singkat kontak

17

mata dengan bahan kimia, sehingga semakin sedikit kerusakan yang ditimbulkan bahan kimia tersebut pada mata. Irigasi yang efektif dapat mengencerkan dan mengguyur bahan kimia yang mengenai mata. Bila memungkinkan irigasi dilakukan paling lambat 60 menit setelah trauma. Larutan yang dapat dipakai untuk irigasi yaitu larutan buffer seperti Ringer Laktat atau Normal Saline. Tetapi karena irigasi penting untuk dilakukan secepat mungkin maka sebagai pilihan pertama untuk irigasi dapat digunakan air ledeng. Irigasi dilakukan sampai pH permukaan mata netral, kurang lebih diperlukan cairan sebanyak 1-2 liter. Larutan irigasi harus mengenai permukaan mata. Untuk itu diperlukan lid speculum atau bisa juga dilakukan irigasi dengan alat irigasi khusus (contoh : lensa Morgan). Apabila memungkinkan, mata sebaiknya dianestesi terlebih dahulu. Mengatasi radang Mediator inflamasi yang dilepaskan saat trauma kimia terjadi dapat menyebabkan nekrosis dan menimbulkan reaksi inflamasi lebih lanjut sehingga menghambat reepitelisasi. Maka dengan memutus siklus inflamasi tersebut, dapat meningkatkan pertumbuhan epitel. Untuk mengatasi radang atau reaksi inflamasi dapat digunakan steroid topikal selama fase penyembuhan awal. Siklopegik juga dapat mengurangi radang dengan menstabilkan blood-aqueous barrier. Mencegah infeksi Untuk pencegahan infeksi dapat digunakan antibiotik topikal selama tahap pengobatan awal. Antibiotik yang dipakai yaitu : 1. Erythromycin ophthalmic ointment (E-mycin), dosis dewasa dan anak-anak 1cm 4-8x/hari pada mata yang terluka, kontraindikasi : hipersensitivitas. 2. Ciprofloxacin HCl (Ciloxan)Floroquinolon broad, dosis dewasa 1 tetes 4x/hari pada mata yang terluka, kontraindikasi : hipersensitivitas. Mengurangi tekanan intraokuler Tekanan intraokuler dapat diurangi dengan menggunakan aqueous suppressants pada fase awal terapi dan pada fase lanjut, apabila tekanan intaokuler >30 mmHg. Obat-obatan yang dapat dipakai antara lain :

18

1. Golongan Carbonic anhydrase inhibitors, seperti : Acetazolamide (Diamox) mengurangi sekresi aqueous humor, menurunkan tekanan intraokuler. Dosis dewasa 500 mg 2x/hari p.o. 2. Golongan -adrenergic blockers -blocker mengurangi produksi aqueous humor yang kemudian dapat menurunkan tekanan introkuler. Contohnya : Timolol maleate 0,5% (Timoptic, Timoptic XE) dosis 1 tetes 2x/hari. .pemberiann ascorbat,yang berfungsi untuk proses regenerasi kolagen kornea .lensa kontak:pada beberapa pasien dipertimbangkan diberikan lensa kontak sampai proses epitelisasi selesai. Merangsang reepitelisasi Ascorbate memegang peran penting dalam pembentukan kolagen, yang penting untuk penyembuhan kornea. Dapat pula digunakan lensa kontak khusus sebagai pelindung sampai terdapat regenerasi epitel. Untuk ini dapat digunakan kortikosteroid topikal mengurangi reaksi radang pada permukaan mata dan mempercepat penyembuhan dan regenerasi epitel, contohnya : Prednisolon acetate 1% dosis dewasa dan anak 1 tetes tiap 1-6 jam selama 7-10 hari pertama, hati-hati untuk anak < 2 tahun ; Fluorometholone acetate 0,1% dan Rimexolone 1% dosis sama dengan Prednisolon acetate 1%. Mengatasi nyeri Trauma kimia yang hebat terasa sangat nyeri. Spasme badan siliar dapat diatasi dengan siklopegik. Analgetik oral mungkin diperlukan untuk mengurangi nyeri.

Terapi Operasi, antara lain : 1. Sweep Fornices untuk membersihkan sisa-sisa partikel dari bahan kimia penyebab. 2. Debridement nekrosis jaringan konjungtiva atau kornea. Hal ini penting karena jaringan yang nekrosis tersebut dapat menstimulasi reaksi radang yang lebih hebat dan menghambat regenerasi permukaan mata. 3. Lisis adhesi konjungtiva. Adhesi ditemukan pada fase lanjut, hal tersebut dapat diatasi dengan mengulangi lisis dengan menggunakan glass rod atau lidi kapas steril.

19

Terapi yang saat ini sedang dikembangkan untuk mengatasi komplikasi trauma kimia pada mata (dry eyes) adalah terapi serum. Serum yang dipakai dalam terapi ini adalah serum autologus. Dasar dari terapi serum adalah terdapatnya growth factors di dalam serum yang sama dengan yang ada di dalam air mata. Growth factors tersebut diperlukan dalam reepitelisasi. Keberhasilan terapi serum dievaluasi dari proses deskuamasi, densitas protein, sel goblet, rasio nukleositoplasmik, kondensasi nuklear dan sel inflamasi.9 Pada tahun 2002, dipresentasi kasus dalam kongres internasional di Paris, Perancis penggunaan larutan yang bersifat amfoterik (larutan yang dapat bereaksi terhadap asam atau basa) dan hipertonik terhadap bilik depan mata. Salah satu larutan ini bernama Diphoterine. Larutan ini telah terbukti dengan eksperimen secara in vitro dan in vivo. Laporan kasus yang dipresentasikan dalam kongres tersebut menunjukkan keberhasilan terapi luka bakar kimia gradasi IV pada salah seorang wanita berusia 49 tahun yang mengalami luka bakar kimia pada wajah dan matanya. Diphoterine dapat berikatan dengan kimia asam maupun basa, sedangkan efek hipertonusnya dapat menciptakan aliran dari bilik depan mata yang hipotonus menuju ke kornea yang hipertonus. Aliran ini mempengaruhi juga aliran ion H+ dan OH- . Walaupun percobaan in vivo menunjukkan bahwa kembalinya pH fisiologik timbul jika dibilas pada menit-menit pertama, namun pada kasus ini menjadi menarik karena ternyata mampu berefek sama walaupun pembilasan dilakukan setelah berselang waktu satu jam dari trauma.10 Perbandingan pembilasan mata dengan larutan Saline 0,9 % dibandingkan dengan Diphoterine menunjukkan hasil yang sangat bermakna. Pembilasan dengan Diphoterine menunjukkan hilangnya edema kornea. Diketahui bahwa kornea yang edema merupakan faktor yang merangsang terjadinya leukoma, berkaitan erat dengan terjadinya penurunan visus. Kubota dan Fagerholm menjelaskan saat stroma kosong, maka timbullah edema, yang akan dikolonisasi oleh keratosit. Keratosit ini akan membentuk jaringan serat kolagen yang anarkhi yang bertanggung jawab terhadap penurunan transparannya kornea.10 Walaupun demikian, terapi tersebut di atas tetap menggunakan Deksametoson dosis kuat untuk melawan invasi stroma oleh sel-sel inflamasi. Perlu diketahui bahwa puncak invasi PMN pertama pada dua jam setelah trauma dan puncak kedua pada hari ke-21 yang dimulai pada hari ke-12. Selain itu, terapi tersebut di atas juga menggunakan indometasin, antibiotik, dan tetes mata askorbat. 10 Pasien tersebut di atas menunjukkan re-epitelisasi total pada kornea, vaskularisasi baru pada regio inferior nasal pada , visus 14/60 dari yang awalnya 2/20. Diphoterine 20

sangat bermanfaat untuk terapi awal mula luka bakar kimia untuk menormalkan kembali pH bilik depan mata dan terapi edema pada kornea. Diphoterine digunakan sebagai regimen terapi konvensional sederhana (pembilasan). Terapi tetap dilanjutkan dengan obatobatan lain sesuai prinsip yang telah ada. Bagaimanapun prognosis terapi tergantung pada cepatnya intervensi awal (irigasi/ pembilasan). 10

Gambar 6. Pemeriksaan awal mata. Edema stroma, iskemia konjungtiva dan limbus 360 dan nekrosis sklera pada regio inferior nasal. Satu jam setelah trauma kimia.

Gambar 7. Re-epitelisasi total pada kornea, vaskularisasi baru pada regio inferior nasal, visus 14/60. Terapi dengan Diphoterine, Demamethasone, Neomycine, asam askorbat dosis tinggi, Fluorometholone hari ke180.

Gambar 8. Kemasan larutan amfoterik dan hipertonik khusus untuk trauma kimia pada mata untuk memudahkan pemakaian dengan membalikkan mulut wadah pada mata.

21

J. PROGNOSA Prognosa trauma kimia pada mata ditentukan oleh tingkat keparahan dari trauma, khususnya yang berkaitan dengan kornea (epitel kornea dan kebersihan stroma) dan derajat iskemi dari limbus. Luka akibat trauma kimia pada mata dapat dibedakan menjadi 5 yaitu1 : Stadium 0 defek epitel minimal, stroma kornea bersih, tidak ada iskemi limbus Stadium 1 defek sebagian epitel, stroma kornea bersih, tidak ada iskemi limbus Stadium 2 defek sebagian epitel, keburaman stroma kornea ringan, tidak ada atau hanya iskemi ringan Stadium 3 defek epitel total, keburaman stroma kornea sedang, iskemi kurang dari 1/3 limbus Stadium 4 defek epitel total, keburaman stroma kornea, iskemi pada 1/3 2/3 limbus Stadium 5 defek epitel total, stroma opak, iskemi pada lebih dari 2/3 limbus Stadium 0-2 dapat sembuh dengan baik apabila mendapatkan terapi dan pemeriksaan yang tepat. Stadium 3-5 lebih sulit dan mungkin memerlukan operasi, seperti transplantasi limbus atau penetrasi keratoplasti, untuk meregenerasi permukaan kornea. Stadium yang lebih tinggi memungkinkan terjadinya komplikasi sekunder.1

22

BAB IV KESIMPULAN
Hal yang penting diperhatikan pada trauma kimia mata adalah irigasi secepatnya baik trauma akibat bahan basa maupun asam. Kebanyakan trauma akibat bahan asam dapat ditangani dengan baik jika manifestasi kekeruhan kornea bersifat ringan sampai sedang. Kerusakan membaik seiring berjalannya waktu. Sebaliknya pada trauma akibat bahan basa, keadaan klinis dapat memburuk. Nekrosis dan iskemia perilimbus yang signifikan dan kekeruhan kornea yang sedang merupakan indikasi untuk merujuk pasien secepatnya setelah kondisinya stabil. Terapi pada trauma kimia terdiri dari terapi konservatif dan terapi operatif. Tujuan terapi konservatif antara lain irigasi, mencegah infeksi, mengurangi TIO, merangsang reepitelisasi dan mengatasi nyeri. Sedangkan terapi operatif yaitu sweep fornices, debridement dan lisis adhesi konjungtiva. Terapi yang saat ini sedang dikembangkan untuk yaitu terapi serum. Tujuan terapi ini adalah merangsang reepitelisasi. Growth factors pada serum sama dengan yang ada pada air mata. Prognosa dan tingkat keparahan dari trauma pada mata yang diakibatkan oleh bahan kimia tergantung pada lamanya permukaan mata terpapar bahan kimia dan cepatnya penanganan yang diterima.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. www.emedicine.com/oph/topic82.htm 2. Tasman M.D, William , Edward A Jaeger ;editors, Duanes Clinical Ophthalmology vol.4, J.B Lippincott Company, Philadelphia, 1992, p:1-17 3. Catalano M.D, Robert A. Ocular Emergencies. W.B. Saunders Company. 1992, Philadelphia. Hal.:179-190 4. Collins M.D, James F. Ophtalmic Desk Reference. Raven Press. 1991: 34 -38 5. www.revoptom.com/handbook/sect3h.htm 6. www.heacamjournal.com/htdocs/pages/art//51-che.html#ocu 7. www.emedicine.com/emerg/topic736.htm 8. www.neos-eyes.org/journal/absJun2-00.asp 9. www.bjo.bmjjounals.com/cgi/content/abstract/88/5/647 10. www.prevor.com/pages/01_sante/.../2001/pdf/SFO-mai 2002-A4.pdf 11. http://www.medicalcare.nu/English/diph.htm 12. Perhimpunan dokter spesialis mata indonesia.ilmu penyakit mata.sagung seto,edisi ke-2

24

25