CASE I PEMBIMBING : dr. SYARIF HIDAYAT, Sp.

jp
CHF EC CARDIOMIOPATI PERIPARTUM (PPCM) Ratna Dila 10 juli 2013

Kardiomiopati peripartum : bentuk kardiomiopati dilatasi dari disfungsi sistolik ventrikel kiri, terjadi pada bulan terakhir periode kehamilan atau 5 bulan pertama masa nifas. Risiko : usia ibu saat pertama kali mengandung, gangguan metabolik seperti diabetes mellitus Hipertensi obesitas

Kardiomiopati dilatasi merupakan kelainan otot jantung akibat iskemia dan non-iskemia yang menyebabkan dilatasi ruang jantung terutama ventrikel kiri tanpa hipertrofi yang signifikan, sehingga menyebabkan gangguan fungsi sistolik akibat penurunan fungsi kontraktil miokardium. Beberapa faktor predisposisi sudah teridentifikasi berperan sebagai faktor risiko penyakit ini; usia maternal yang ekstrem

Kehamilan pertama, multiparitas, kehamilan multipel

diabetes mellitus, malnutrisi, anemia

riwayat pre-eklampsia, eklampsia, hipertensi gestasional

obat golongan agonis beta, kokain

ETIOLOGI infeksi virus (coxsackievirus, parvovirus B19, adenovirus dan herpesvirus) proses inflamasi miokarditis, peristiwa autoimun akibat kehamilan peningkatan apoptosis miokardium efek hormonal abnormalitas respons hemodinamik (menggambarkan hubungan antara tekanan darah, curah jantung dan resistensi vaskuler) ketidakseimbangan proses stres oksidatif, menyebabkan pemotongan enzimatik hormon laktasi prolaktin sehingga berubah menjadi faktor angiostatik yang bersifat poten dan fragmen pro-apoptotik.

Perubahan fungsi kardiovaskular

Perubahan fisiologis trimester awal kehamilan (usia kehamilan 5 hingga 8 minggu) puncaknya trimester kedua akhir, kondisi plateau pasca melahirkan. peningkatan kebutuhan oksigen dan energi akibat peningkatan kadar katekolamin plasma dan sensitivitas reseptor adrenergik. Pada kehamilan terjadi adaptasi o.k perubahan sistem cv meliputi ; peningkatan volume darah dan curah jantung penurunan resistensi vaskuler sistemik dan tekanan darah.

 Pada periode kehamilan akan terjadi ekspansi volume plasma darah mencapai 40% lebih tinggi dibanding kondisi sebelum hamil Hal yang perlu diketahui selama periode trimester ke-3 kehamilan adalah bahwa curah jantung dan volume sekuncup sangat dipengaruhi oleh posisi tubuh, yang akan meningkat saat berbaring posisi lateral dan berkurang saat berbaring terlentang akibat kompresi vena cava inferior. Perubahan hemostatis bermakna

 Proses melahirkan : meningkatkan curah jantung dan tekanan darah o.k akibat kontraksi uterus serta peningkatan kebutuhan oksigen, perubahan hemodinamik. Curah jantung juga akan tetap meningkat sesaat setelah melahirkan pada periode nifas akibat bertambahnya volume darah sirkulasi maternal yang berasal dari pergeseran aliran darah uterus dan plasenta sehingga menyebabkan peningkatan preload

Patofisiologi
Stres oksidatif selama periode peripartum memiliki peran cukup penting dalam menyebabkan kerusakan ventrikel kiri. Senyawa Gagal jantung akibat kardiomiopati peripartum disebabkan oleh gagalnya adaptasi tubuh untuk mempertahankan tekanan perfusi ke jaringan perifer.

Manifestasi klinis

pasien akan mengalami : penurunan kapasitas latihan, takipnea, palpitasi/takikardia, tekanan nadi yang sempit dan merasa mudah lelah rasa pusing dan melayang, bahkan kadang berupa penurunan kesadaran (syncope)

Kriteria mayor

Peningkatan tekanan vena jugularis Distensi vena leher Paroxysmal nocturnal dyspnea Edema paru akut Ronkhi basah basal paru Kardiomegali Gallop S3 Refluks hepatojugular

Kriteria minor

Batuk pada malam hari Sesak saat aktivitas fi sik (dyspnea defFort) Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 pengukuran normal Takikardia dengan laju ventrikel >120 kali/menit Hepatomegali Edema ekstremitas

Diagnosis ditegakkan jika didapatkan 2 gejala mayor pada pemeriksaan klinis atau minimal terdapat 1 gejala mayor dengan 2 gejala minor yang terpenuhi

Pada pasien ini diagnosis PPCM didasarkan atas : Terjadi pada bulan terakhir kehamilan dan tidak

Klasifikasi 1.Hipertensi dalam kehamilan. Ringan: sistolik < 160 mmHg atau diastolik < 110 mmHg. Berat : sistolik 160 mmHg atau diastolik 110 mmHg. 2. Proteinuria dalam kehamilan. Ringan ( 1+ pada dipstick dan < 5 g/24 jam ) Berat ( 5 g/24 jam ). 3. Preeklamsi ( hipertensi + proteinuria ). Mulai serangan > 20 minggu usia kehamilan. Ringan: hipertensi ringan dan proteinuria ringan. Berat : - Hipertensi berat dan proteinuria berat. - Hipertensi ringan dan proteinuria berat. - Gejala-gejala serebral berat yang menetap. - Trombositopenia. - Udema paru. - Oliguria (< 500 ml/24 jam)

4. Hipertensi kronik Hipertensi sebelum kehamilan. Hipertensi sebelum 20 minggu kehamilan. 5. Superimposed preeklamsia. Eksaserbasi hipertensi dan atau onset baru proteinuria

Pemeriksaan Penunjang Elektrokardiografi Ekokardiografi Foto rontgen toraks Pemeriksaan hematologi

 PENANGANAN DAN TERAPI Pendekatan umum Penanganannya berupa penatalaksanaan gagal jantung termasuk istirahat, restriksi garam, medikal terapi dengan penurunan afterload, diuretik, ionotropik, antikoagulans atau beberapa kombinasi atau pada kasus yang lanjut dengan transplantasi. Intake sodium dibatasi dan diuretik diberikan untuk mengurangi preload. Pengurangan afterload dengan hidralazin atau vasodilator yang lain dianjurkan meski demikian angiotensin converting enzyme inhibitor harus dicegah jika wanita tersebut belum melahirkan. Digoksin yang diberikan untuk memberikan efek innotrofic jika tidak ditemukan kompleks aritmia. Karena meningkatnya insidens embolisme pulmonal maka low dose heparin sering kali direkomendasikan.

 Pendekatan khusus Pada penderita pasca salin diberikan terapi penghambat ACE untuk mempertahankan tekanan darah sistolik sekitar 100-110 mmHg. Pada penderita pra salin digunakan vasodilator seperti amiodipin 1 x 5 mg/hari yang dapat dinaikan sampai 1 x 10 mg.hari atau kombinasi hidralazin 4 x 25 -100 mg/hari dan nitrogliserin untuk mencapai tekanan darah sistolis lebih rendah. Digoksin diberikan sampai kadar serum mencapai 1 2 ng.dl. Diuretik ( furosemide 1 x 20 40 mg/hr) untuk mengendalikan gejala-gejala yang berhubungan dengan kelebihan cairan tubuh. Hati-hati bila digunakan pada penderita pra salin

 Pada penderita pasca salin diberi penyekat beta ( misalnya metoprolol 2 x 12.5 mg/hr) dan dapat dinaikan untuk menghasilkan denyut jantung 80 100 x/menit. Hati-hati bila digunakan pada penderita pra salin. Bahan-bahan vasodilator dapat diberikan jika diperlukan untuk mengendalikan tekanan darah sistemik ( misalnya untuk mengendalikan tekanan darah sistolik < 110 mmHg)

Prognosis
kematian kardiomiopati peripartum sebesar 25-50%. Setengah kematian terjadi dalam 3 bulan pertama pasca salin dan penyebabnya karena gagal jantung kongesti progresif kronis, aritmia atau komplikasi tromboemboli Prognosis baik bila fungsi ventrikel kiri menjadi normal dalam 6 bulan serta pada kondisi ini harapan hidup lebih bermakna

Alhamdulillah