LAPORAN KASUS KECIL SEORANG PEREMPUAN 54 TAHUN DENGAN DESPEPSIA ULCER LIKE TYPE, HEPATITIS B, AZOTEMIA DD AKI

Oleh : Deliza Ardela P G99121011 Mathan Amuthan Selvam G99121027 Pembimbing Residen

dr. Irma-F

Prof, Dr.dr.Bambang Purwanto, SpPD-KGH-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

DAFTAR MASALAH No 1. 2. 3. 4. Masalah aktif Dyspepsia ulcer like type Hepatitis B Azotemia dd AKI Imbalance elektrolit Masalah inaktif Tanggal 05/03/2013 05/03/2013 05/03/2013 05/03/2013 Keterangan

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS B. Keluhan Utama: Muntah C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSDM dengan keluhan muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah dirasakan terus-menerus dan tidak berkurang dengan pemberian makanan maupun obat. Pasien juga mengeluhkan perutnya nyeri di bagian atas. Pasien juga mengeluhkan perut merasa penuh dan kembung. Pasien mengeluhkan makan hanya sedikit, karena mual-mual dan takut muntah dan juga cepat kenyang. Pasien mengeluhkan diare sejak 3 hari SMRS., warna kuning kecoklatan, lendir(-), darah(-). Pasien mengeluhkan diare tidak disertai nyeri perut yang melilit. Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan bertambah pada waktu malam dan tidak berkurang dengan pemberian makanan. Pasien tidak mengeluhkan badan terlihat kuning, mata terlihat kuning(-), perut membesar(-). Pasien dibawa ke RSDM oleh keluarga. : Ny.T : 54 tahun : Perumpuan : Sukoharjo : Jawa : Islam : Menikah : Suri rumah : 01174482 : 27 Februari 2013

Tanggal Pemeriksaan : 05 Maret 2013

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat darah tinggi 3. Riwayat sakit kencing manis 4. Riwayat jantung 5. Riwayat alergi obat dan makanan 6. Riwayat asma 7. Riwayat sakit kuning 8. Riwayat mondok E. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat penyakit serupa 2. Riwayat darah tinggi 3. Riwayat sakit jantung 4. Riwayat sakit gula 5. Riwayat sakit kuning F. Riwayat Kebiasaan 1. 2. 3. 4. 5. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal Riwayat minum jamu Riwayat minum alkohol Riwayat transfusi darah Saat ini pasien bertato : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal. : disangkal : (+) ibu pasien : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

G. Riwayat Gizi Pasien makan 2-3 kali sehari. Porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe, tahu, sayur, kadang-kadang dengan ikan, telur, daging, atau ayam. Penderita jarang makan buah-buahan dan minum susu.

H. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang suri rumah dengan berusia 54 tahun.

I.

Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : muntah : kaku tengkuk (-), pusing (-), : pandangan kabur (-/-), penglihatan ganda (-/-), mata kuning (-/-), : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-). Tenggorokan Sistem Respirasi Sistem Cardiovaskuler : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-). : sesak napas (-), nyeri dada (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-). : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (-). Sistem Gastrointestinal : mual (+), muntah (+), sebah (-), cepat kenyang (+), perut terasa penuh (+), nafsu makan meningkat (-), nyeri perut (+), diare (+), sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-) Sistem Muskuloskeletal : lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-).

Sistem Genitourinaria

: nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-).

Ekstremitas Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-). Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak sendi (-/-), Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-) (-),

II.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital Tensi Nadi Suhu 3. Status Gizi BB = 62 kg TB = 165 cm : 100/60 mmHg : 85 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup. : 36,7 C per axiler

Frekuensi nafas : 20 x/menit

BMI = 22,7 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2) Kesan 4. Kulit Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor menurun (-), kulit kering (-), hiperpigmentasi (-) 5. Kepala Bentuk mesocephal, rambut hitam, lurus, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-), atrofi M.temporalis (-). 6. Wajah Simetris, eritema (-) 7. Mata konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-), cowong (-/-) 8. Telinga sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) 9. Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik (+) 10. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-) 11. Leher : normoweight

JVP (R+2) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-)

12. Limfonodi Kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servicalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar. 13. Thoraks Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-), tatto (-). Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak kuat angkat, batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea batas bawah jantung parasternalis sinistra kiri : spatium intercostale V, 2 cm medial linea medio

clavicularis sinistra batas jantung kanan : spatium intercostale II, linea atas parasternalis dextra batas jantung kanan : spatium intercostale V, linea bawah parasternalis dextra

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 90 x/menit, bising (-) sistolik, gallop (-).

: Pulmo : 8

Depan Inspeksi

Statis dinamis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak melebar : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-). : Simetris : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri = kanan : Sonor : Sonor : suara dasar vesikuler

Palpasi

Statis dinamis

Perkusi

kanan kiri Auskultasi Kanan

normal,

suara

tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) didaerah basal, wheezing (-) kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) didaerah basal, wheezing (-)

Belakang Inspeksi

Statis

: normochest,

simetris,

sela

iga

tidak

melebar, retraksi (-) Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga Palpasi tidak melebar, retraksi intercostalis (-) Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-) Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri = Kanan kanan : sonor sonor : suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus(-)

Perkusi

Kiri Auskultasi Kanan

Kiri

: suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus(-)

14. Punggung Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-) 15. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 16. Genitourinaria Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-) : Dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae alba (-) : Peristaltik tidak meningkat : Timpani, redup di regio umbilical, nyeri ketok kostovertebra (-). :Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan supra pubik (-).

17. Ekstremitas Akral dingin _ _ _ _ Oedem _ _ Palmar Eritema -

II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hb Hct 23/2 9,3 31 Satuan g/dl % Rujukan 13,5-17,5 33-45

10

AL AT AE Gol. Darah MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Na k Cl Easinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Ureum kreatinin LUC/AMC PT APTT MNR SGOT SGPT HbsAg

15,9 197 3.46 A 88,1 26,8 30,5 16,5 2,6 8,4 54 120 2,2 86 0,80 0,10 87,40 5,00 3,60 81,0 2,8 3,10 14,6 29,1 1,140 57 51

ribu/uI ribu/uI juta/uI /um Pg g/dl % g/dl Fl %

mmol/L

4,5-11 150-450 4,5-5,9 80,0-96,0 28,0-33,0 33,0-36,0 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65
136-146 3,5-5,1 98-106

mmol/L Mmol/L % % % % % Mg/dl Mg/dl % detik detik u/l u/l

0,00-4,00 0,00-2,00 55,00-44,00 22,00-44,00 0,00-7,00

10-50 0,7-1,3

10,0-15,0 20,0-40,0 0-38 0-41 reaktif

B. Hasil Pemeriksaan EGD (tanggal 27 Februari 2013) Esofagus Gaster Duodenum Kesan : Tampak varises esophagus grade 1. : Mukosa cardia, fundus, corpus dalam batas normal. Mukosa anthrum tampak hiperemis dengan erosi (+) : Mukosa bulbus dan pars descenden dalam batas normal. : - Varises esophagus grade I Gastritis errosiva di anthrum

11

III.

RESUME Pasien datang ke RSDM dengan keluhan muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah dirasakan terus-menerus dan tidak berkurang dengan pemberian makanan maupun obat. Pasien mengeluhkan perutnya nyeri di bagian atas. Pasien juga mengeluhkan perut merasa penuh dan kembung. Pasien mengeluhkan makan hanya sedikit, karena mual-mual dan takut muntah dan juga cepat kenyang. Pasien mengeluhkan diare sejak 3 hari SMRS., warna kuning kecoklatan, lendir(-), darah(-). Pasien mengeluhkan diare tidak disertai nyeri perut yang melilit. Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan tidak berkurang dengan pemberian makanan. Pasien tidak mengeluhkan badan terlihat kuning, mata terlihat kuning(-), perut membesar(-).

III. Anamnesis

DAFTAR ABNORMALITAS 1. Muntah 2. Nyeri perut 3. Perut merasa penuh dan kembung 4. Cepat kenyang 5. Diare 6. Nyeri ulu hati 7. Mual

Pemeriksaan Penunjang 8. Hb 9,3 g/dl 9. Hematokrit 31% 10. Leukosit 15,9 ribu/ul 12

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Eritrosit juta/ul MCH 26,8 pg MCHC 30,5 g/dl RDW 16,5 % Netrofil 87,40% Limfosit 5,00% Na 120 mmol/L K 2,2 mmol/L Cl 86 mmol/L Ureum 81,0 Mg/dl Kreatinin 2,8 Mg/dl HbsAg reaktif SGOT 57 U/L SGPT 51 U/L EGD : Varises esophagus grade I Gastritis errosiva di anthrum

IV.

ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,25 Depepsia ulcer like type Abnormalitas 2,6,22,23,24 Hepatitis B Abnormalitas 17,18,19 imbalance elktrolit Abnormalitas 20,21 Azotemia dd AKI

V. 1. 2. 3.

PROBLEM Depepsia ulcer like type Hepatitis B Imbalance elektrolit

13

4.

Azotemia dd AKI

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH 5. Problem 1. Depepsia ulcer like type : terasa mual(+), muntah (+), perut merasa penuh dan kembung, cepat kenyang, nyeri ulu hati, diare (+) Ip Dx Ip Tx : EGD, urin rutin : - Bed rest tidak total - Diet 1700 kkal tidak merangsang - Inj. Ranitidin 50mg/12jam - Inj. Ondamcentron 1amp - Antasyd syrup 3xcl - Bplex 3x1 Ip Mx Ip Ex : tanda vital : Edukasi tidak makan makanan yang pedas maupun asam. Ass

Problem 2. Hepatitis B Ass Ip Dx Ip Tx Ip Mx Ip Ex : HbsAg (+), nyeri ulu hati(+), SGOT 57 U/L, SGPT 51 U/L : anti Hbc : curcuma 3x1 ::-

Problem 3. Azotemia dd AKI Ass Ip Dx Ip Tx : Ur 81, Cr 2,8 : Ur, Cr ulang : IVFD Nacl 0,9% 20tpm

14

Ip Mx Ip Ex

: Balance cairan :-

Problem 4. Imbalance elektrolit Ass Ip Dx Ip Tx : Na 120, K 2,2, Cl 86 : : IVFD Nacl 0,9% 20tpm KCl 46meq dl Nacl 0,9% 20tpm Cek elektrolit post koreksi Ip Mx Ip Ex ::-

Prognosis

: Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: dubia et malam : dubia et malam : dubia et malam

15