MINI CEX FORMATIF GEMELLI

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik Stase Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Tugurejo Semarang

Pembimbing dr. Muh.Taufiqy, Sp OG

Di susun Oleh : Subur Widiyanto H2A008043

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2013

KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat Tanggal masuk No. CM Biaya pengobatan Nama Suami Umur Alamat Agama Suku Pekerjaan Pendidikan Terakhir : Ny. N : 38 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Ibu Rumah Tangga : SLTA : Jalan Kakap III RT 02/1 Semarang : Senin, 1 Juli 2013 : 151002 : Jampersal : Tn. W : 38 th : Jalan Kakap III RT 02/1 Semarang : Islam : Jawa : Karyawan Swasta : SLTA

II. ANAMNESIS Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, 1 juli 2013 di bangsal boegenvil (VK) Keluhan utama : kenceng - kenceng Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli RSUD Tugurejo Semarang rujukan dari Puskesmas dengan kehamilan kembar. Keluhan kenceng-kenceng sudah dirasakan

tetapi masih jarang mulai kemarin jam 16.00 wib (30/6/2013), kemudian pagi hari jam 05.00 wib kenceng-kenceng dirasakan semakin sering. Sudah keluar lendir tetapi tidak disertai dengan darah dari jalan lahir, keluar air dari jalan lahir disangkal, gerak janin masih dirasakan ibu. Riwayat haid : Menarche pada waktu SMP kelas 1 usia 13 tahun Lama haid : 5-7 hari HPHT : 25/09/2012 HPL : 02/07/2013 Riwayat nikah : Pasien menikah 1 kali dengan suami yang sekarang selama 18 tahun Riwayat obstetri : G4P3A0 1. Laki-laki, 3500 gram, di bidan, lahir spontan, cukup bulan, sehat, sekarang umur 17 tahun. 2. Laki-laki, 3400 gram, di bidan, lahir spontan, cukup bulan, sehat, sekarang umur 12 tahun. 3. Laki-laki, 3500 gram, di dibidan, lahir spontan, cukup bulan, sehat, sekarang umur 8 tahun. 4. Hamil ini Riwayat KB : suntik 3 bulan, berhenti 9 bulan sebelum hamil Riwayat ANC : di bidan > 4 kali selama hamil, imunisasi TT selama hamil ini 2 kali Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit asma Riwayat penyakit hipertensi Riwayat penyakit diabetes mellitus Riwayat penyakit jantung Riwayat alergi obat, alergi makanan Riwayat operasi diabdomen : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit jantung Riwayat DM Riwayat HT Riwayat Asma Riwayat Alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien sebagai ibu rumah tangga, dan suami bekerja sebagai karyawan swasta. pasien tinggal bersama suami, dan 1 orang anak. Biaya pengobatan menggunakan Jampersal Kesan ekonomi : kurang

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Baik, composmentis Vital sign TD Nadi RR Suhu BB TB BMI Kesan : : 110/70 mmHg : 76 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/ menit : 36,8 0C : 62 kg : 158 cm : 24,83 kg/m2 : status gizi overweight

Status internus : Dalam Batas Normal Status obstetrikus : - Pemeriksaan luar : Tinggi Fundus Uteri : 42 cm, Taksiran berat janin empiris : 4805 gram Leopold I. Teraba bulat, besar, ballotement (-), TFU 42 cm

II. Teraba tahanan besar memanjang sebelah kiri (kesan punggung), teraba tahanan besar memanjang sebelah kanan (kesan punggung). III. Teraba bagian janin bulat, keras, tidak bisa digoyang (kesan kepala) IV. Kesan divergen, bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul. Denyut jantung janin : o DJJ I : 12-12-12 o DJJ II : 13-13-12 HIS : 9-10 (20) - Pemeriksaan Dalam VT : 3cm, KK(+), eff 30%, portio lunak media, bagian bawah kepala sudah turun H I, UUK melintang di kiri. IV. Diagnosis Kerja G4P3A0, 38 tahun, hamil 40 minggu Janin II Hidup Intra Uteri I. Presentasi kepala U Puka II. Presentasi kepala U puki Inpartu Kala I Gemelli Usia Tua Primi Sekundi 8 tahun V. LAPORAN PERSALINAN Tanggal/ waktu 01/07/20 13 17.00 Vital sign TD : 110/70 mmHg Nadi : 76x / mnt Frek napas : His 9-10 (20) DJJ I & II DJJ I : 12-12-12 DJJ II : 13-13-12 Keterangan KU : baik,composmentis Mata : conj.palpebra anemis (-/-) Thorak : cor/pulmo dbn Abdomen : membuncit,

20x/ mnt Suhu : 37o C

membujur Ekstremitas : edema sup/inf (-/-) TFU : 42 cm, TBJ Empiris : 4805 gram LI-IV : Janin II hidup intrauterine. I. Presentasi kepala U Puka II. Presentasi kepala U puki VT : 3cm, KK(+), eff 30%, portio lunak media, bagian bawah kepala sudah turun H I, UUK kiri. D/ G4P3A0, 38 tahun, hamil 40 minggu Janin II Hidup Intra Uteri I. Presentasi kepala U Puka II. Presentasi kepala U puki Inpartu Kala I Gemelli Usia Tua Primi Sekundi 8 tahun S/ tunggu dan evaluasi 4 jam Infus RL 20 tpm Pengawasan 10

01/07/20 13 21.00

TD : 120/80 mmHg Nadi : 78x / mnt Frek napas : 20x/ mnt Suhu : 37o C

6-7 (40) DJJ I : 12-12-12 DJJ II : 13-13-12

VT : 6 cm, KK (-), eff 50%, bag bawah kepala H 2, UUK di depan kiri D/ G4P3A0, 38 tahun, hamil 40 minggu Janin II Hidup Intra Uteri I. Presentasi kepala U Puka II. Presentasi kepala U puki Inpartu Kala I Gemelli Usia Tua Primi Sekundi 8 tahun S/ Tunggu dan evaluasi 4 jam Pengawasan 10

02/07/20 13 01.00

TD : 120/80 mmHg Nadi : 78x / mnt Frek napas : 20x/ mnt Suhu : 37o C

3-4 (45)

DJJ I : 12-11-12 DJJ II : 13-13-12 VT : Lengkap, KK (-), eff 100%, bagian bawah kepala turun H3+, perineum menonjol, vulva membuka, anus membuka, ibu ingin mengejan. D/ G4P3A0, 38 tahun, hamil 40 minggu Janin II Hidup Intra Uteri I. Presentasi kepala U

Puka II. Presentasi kepala U puki Inpartu Kala II Gemelli Usia Tua Primi Sekundi 8 tahun S/ Pimpin mengejan Pengawasan 9

01.20

TD : 120/80 mmHg Nadi : 78x / mnt Frek napas : 20x/ mnt Suhu : 37o C

Lahir bayi I laki-laki BBL 2600 gram, panjang badan 48 cm, AS 8-9-10. Lahir bayi II laki-laki BBL 2200 gram, panjang badan 46 cm, AS 8-9-10 Injeksi Oksitosin 10 iu IV

01.35

TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x / mnt Frek napas : 20x/ mnt Suhu : 37o C

Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-), kontraksi uterus kuat. Perdarahan : 250 cc Lama persalinan : Kala I : 8 jam Kala II : 20 menit

Kala III : 10 menit VI. Catatan Kemajuan Tanggal / Jam 02-07-2013 06.00 Perjalanan penyakit Keluhan : masih lemas, KU : tampak lemah, composmentis TV : TD: 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit Frek napas : 20x/menit suhu : 36,8oC Mata : conj.palpebra anemis (-/-) Thorak : cor/pulmo dbn Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat Ekstremitas : edema sup/inf (-/-) PPV : + BAK : + ASI : + BAB : Pengobatan Infus RL 20 tpm Cefotaxim 2x1gr Injeksi Kalnex 3x500mg injeksi Ketorolac 3x30mg Injeksi Diet biasa Edukasi ASI eksklusif Pengawasan KU, TV, PPV,ASI, BAK, BAB

D/ P5A0, 38 tahun Post Partum Spontan

03/07/2013 06.00

Keluhan : KU : baik, composmentis TV : TD: 110/70 mmHg Nadi : 84x/menit Frek napas : 18x/menit

Lepas infus Cefadroxil 3x500mg Asam mefenamat 2x 500mg Vit Bc/C/Sf/A 2x1 tab Diet biasa

suhu : 36,8oC Mata : conj.palpebra anemis (-/-) Thorak : cor/pulmo dbn Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat. Ekstremitas : edema sup/inf (-/-) PPV : + BAK : + D/ P5A0, 38 tahun Post Partum Spontan ASI : + BAB : -

Edukasi ASI eksklusif Pengawasan KU, TV, PPV,ASI, BAK, BAB Boleh pulang

VII. Prognosis ad vitam ad sanam ad fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad boman