Vaginal Birth After Previous Caesarian 1 RSU PERSAHABATAN

BAB I ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS Nama Usia Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Masuk RSCM Nomor Rekam Medik : Ny. K : 22 tahun : Jl. Pisangan Baru No. 5, RT 012/RW 014, Matraman, Jakarta Timur : Betawi : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Selasa, 22 Juni 2010 pukul 04.50 WIB : 123.44.85

ANAMNESIS Keluhan utama Keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) (Dirujuk dari Puskesmas Matraman Jakarta Timur dengan keterangan G2 P1 H40minggu, anak pertama SC) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil sembilan bulan. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 15 September 2009, Taksiran partus (TP) 22 Juni 2010. Saat ini perkiraan usia kehamilan 40 minggu. Pasien melakukan ante natal care (ANC) di bidan di puskesmas Matraman, sekitar 4-6 kali selama hamil. Saat kontrol dikatakan bahwa kehamilan normal, tidak pernah menderita darah tinggi selama hamil maupun sebelumnya, serta tidak ditemukan sakit kencing manis selama hamil. Tidak pernah dilakukan pemeriksaan USG. Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keluhan nyeri saat buang air kecil (BAK), anyang-anyangan, riwayat keputihan, perdarahan, demam maupun trauma di perut.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 2 RSU PERSAHABATAN
Sejak dua hari SMRS pasien merasakan perutnya terasa mulas yang semakin kuat dan semakin sering. Satu hari SMRS (siang hari sekitar pukul 11.00) keluar air-air warna jernih, bau amis, tidak bau busuk. Setelah itu keluar lendir disertai darah. Gerakan janin masih dirasakan sampai saat datang ke rumah sakit. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan alergi obat. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi maupun asma. Kakak pasien menderita penyakit jantung. Ibu pasien menderita kencing manis. Riwayat Obstetri dan Ginekologi Menarche 13 tahun, siklus haid teratur, 25– 30 hari, lama 4-6 hari, ganti pembalut 3x / hari, tidak ada dismenore. G2 P1 A0 H40minggu Anak 1 : 2 tahun 2 bulan, BB 3000 gram, sectio cesarea (SC) atas indikasi pembukaan tidak maju, oleh dokter, di RSP Anak 2 : ini Riwayat menggunakan KB pil setelah anak pertama lahir selama 1 tahun. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan umum. Tidak ada kebiasaan merokok maupun minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan umum Tanda vital TD FN FP Suhu : 120/80 mmHg : 92 x/menit, teratur, isi cukup : 12 x/menit, teratur, kedalaman cukup : 36,8 0C : compos mentis : tampak sakit sedang

copyright©2010

fluxus : portio kenyal. air ketuban berkurang : panggul N. sonor +/+. kepala 3/5 His 3 x/ 10 menit/ 50 detik. gallop – : membuncit ~ kehamilan. sakrum konkaf. di regio suprapubik terdapat skar arah vertikal : edema -/-.pembukaan 4 cm. taksiran berat janin (TBJ) 3000 gram Punggung kiri.3 mm. vesikuler +/+. konjugtiva pucat -/: dalam batas normal : simetris statis dan dinamis : fremitus kanan = kiri. akral hangat. tebal 2 cm.5 cm. wh -/: BJ I/II N. relaksasi baik Denyut jantung janin (DJJ) : 138 dpm Inspeksi Inspekulo VT : vulva/ uretra tenang. murmur -. rh -/-. kepala H I-II : deformitas -. perdarahan (-) : portio livid. posterior. Femur length (FL) 68. fluor -. perfusi perifer cukup Pelvimetri klinis : pelvic inlet sulit dinilai. Head circumference (HC) 307 mm Abdomen circumference (AC) 907mm. imbang fetopelvik baik copyright©2010 . ketuban (-).Vaginal Birth After Previous Caesarian 3 RSU PERSAHABATAN Status generalis Kepala Leher Mata THT Thoraks Paru Jantung Abdomen Ekstremitas Status Obstetrikus Tinggi Fundus Uteri (TFU) 32 cm. DI > 9. AP > 900 Kesan USG     Janin presentasi kepala tunggal hidup (JPKTH) Diameter biparietal (DBP) 93 mm. JPKTH. rambut hitam. TBJ 2850 gram Plasenta di korpus depan Indeks cairan amnion (ICA) 7 3 / 1 3/0 Kesan : hamil aterm. tidak mudah rontok : KGB tidak teraba membesar : sklera ikterik -/-. ostium terbuka 4 cm.

2 tahun 2 bulan yang lalu. infeksi intra uterin. tebal 2 cm. air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram. ketuban (-). kepala H I-II. 22 tahun. kompresi tali pusat Cek DPL. PK1 aktif . Keluhan disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah. kepala 3/5. panjang 10 cm. janin presentasi kepala tunggal hidup. DJJ 138 dpm. S/4jam. UL. BSC 1x Tatalaksana Rencana Diagnosis     Observasi TNP/jam.pembukaan 4 cm. Status obstetrikus menyatakan tinggi fundus uteri 32 cm. JPKTH. Pasien hamil 40 minggu. GDS CTG copyright©2010 . Pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal. Pelvimetri klinis menunjukkan imbang fetopelvik baik. HPHT 15 September 2009 dengan TP 22 Juni 2010. his dan DJJ/30 menit Observasi tanda ruptur uteri. ostium terbuka 4 cm. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm. fluor -. Inspeksi vulva/uretra tenang. fluxus -. TBJ 3000 gram. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. posterior. pada abdomen didapatkan bekas sayatan horizontal di daerah supra pubik. Diagnosis : G2 P1 A0 H40minggu . datang ke IGD RSU PERSAHABATAN pada tanggal 22 Juni 2010 dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS. dilahirkan secara SC atas indikasi persalinan tidak maju. Inspekulo portio livid. his 3x/10’/30”. Vaginal touche portio kenyal.Vaginal Birth After Previous Caesarian 4 RSU PERSAHABATAN RESUME Wanita. Riwayat obstetrikus G2P1A0 dengan berat bayi sebelumnya 3000 gram.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 5 RSU PERSAHABATAN Rencana terapi  Rencana partus pervaginam  Nilai ulang 4 jam lagi Rencana Edukasi  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien. pemeriksaan yang dilakukan. rencana tatalaksana beserta komplikasi dan risikonya prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : bonam copyright©2010 .

025 5.003-1.5 +1 +1 0.Vaginal Birth After Previous Caesarian 6 RSU PERSAHABATAN Hasil PEMERIKSAAN penunjang 18 Maret 2008 Hematologi Hb Ht Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Nilai 11.5-8 - - copyright©2010 .2 / LPB / LPB / LPK / LPK / LPK 96 mg/dL Nilai Satuan Kuning.6 35 12000 84 28 33 Satuan g/dL % /μL fl pg g/dL (12-14) (40-48) (5000-10000) (150000-400000) (82-92) (27-31) (32-36) Normal (70-200) Normal Normal 286000 /μL Kimia darah Nilai Satuan GDS Urinalisis Sedimen Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah / Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit + 6-8 1. jernih 10-14 / LPB 1.030 4.

FP 20x/m copyright©2010 . kontraksi. srb. (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital.00 S : mulas (+). JPKTH. srb. FP 28x/m 18 Maret 2008 Pukul 07. FN 80x/m. srb. CM. PK I aktif. BSC 1x O : KU baik. FN 86x/m. iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08. djj observasi tanda rui. FN 90x/m.Vaginal Birth After Previous Caesarian 7 RSU PERSAHABATAN Leukosit estrase +1 - Follow up ruang observasi 18 Maret 2008 Pukul 06. gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10’/ 40”. (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital. JPKTH. djj 142 dpm I : v/u tenang VT : pembukaan lengkap. FP 26x/m 18 Maret 2008 Pukul 08. djj observasi tanda rui. kontraksi. CM. djj 146 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu. TD 110/80 mmHg.15 S : perut mulas dan ingin meneran Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10’/ 50”. kepala H3-4 A : PK II pada G2P1 H 40 minggu. CM. iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08. UUK kiri depan. TD 120/80 mmHg.50) O : KU baik. PK I aktif. JPKTH.00 S : mulas (+). djj 148 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu.50) O : KU baik. gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3x/ 10’/ 40”.

45           Lahir spontan bayi perempuan dengan BB 3000 gram. sehingga berturut-turut lahir UUB. kemudian seluruh tungkai Jam 08.15       Kepala turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum menegang Tampak suboksiput di bawah simfisis. dengan suboksiput sebagai hipomoklion. 16x15x3 cm. AS 9/10 Air ketuban jernih. tali pusat dijepit dan dipotong Dengan pegangan biparietal. observasi his/djj/15 menit Laporan partus spontan Tanggal 18 Maret 2008 Jam 08. kontraksi dan perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI-KB copyright©2010 . jumlah berkurang Tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM Dilakukan peregangan tali pusat terkendali Lahir plasenta lengkap + 500 gram. dilakukan jahitan hemostasis dan perineorafi dengan chromic catgut 2/0 Perdarahan kala III-IV + 200 cc Jam 08. kepala mengadakan defleksi maksimal. panjang tali pusat 50 cm Insersio sentralis. dilahirkan trokhanter depan dan belakang. dilahirkan bahu depan dan belakang kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan.50 Instruksi post partum      Observasi tanda vital. muka.Vaginal Birth After Previous Caesarian 8 RSU PERSAHABATAN P : pimpin meneran. kontraksi baik Pada eksplorasi selanjutnya didapatkan ruptur perineum grade II. dahi. PB 47 cm. robekan sentralis Dilakukan masase fundus. dagu dan seluruh kepala Tampak lilitan tali pusat erat di leher satu kali. tarikan ke belakang dan ke depan.

CM. perdarahan (-). lokhia (+) VT tidak dilakukan A P : P2 post partum spontan 2 jam yang lalu : Observasi tanda vital. kontraksi. FP 20x/menit.8°C copyright©2010 . co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 : Perdarahan (-). kontraksi baik I : v/u tenang. TD 120/80 mmHg. ASI (+) Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat. T 36. FN 84x/menit. co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 Follow up post partuM O : KU baik. perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB Rawat gabung di ruangan AB.Vaginal Birth After Previous Caesarian 9 RSU PERSAHABATAN     S Rawat gabung dengan bayi di ruangan AB. BAK (-).

NT (-) Extremitas : edema -/Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat. ASI +/+. BAB (-). Rh -/-. CM. P2 PP spontan. vertikal. g(-) Paru : vesikuler +/+.Vaginal Birth After Previous Caesarian 10 RSU PERSAHABATAN Follow up ruangan 19 Maret 2008 S : BAK (+). kontraksi baik I : v/u tenang. menyusui (+) Status generalis : Mata : konjungtiva pucat -/Jantung : BJ I-II N. perdarahan VT : tidak dilakukan A P : NH1. rawat gabung : Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB AB. hemodinamik stabil. FP 18x/menit. T afebris copyright©2010 . co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 Boleh pulang O : KU baik. wh -/Skar bekas operasi +. m (-). FN 84x/menit.

serta pemeriksaan penunjang. Penentuan cara partus pervaginam pada pasien bekas SC (VBAC) ini ditentukan melalui data dasar anamnesis. Interval kehamilan > 18 bulan (2 tahun 2 bulan) Persalinan timbul spontan (tanpa Induksi). air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram. fluor -. tebal 2 cm. Riwayat obstetrikus G2P1A0. ketuban (-).pembukaan 4 cm. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm. posterior. pemeriksaan fisik. fluxus -. Dari pelvimetri klinis didapatkan kesan bahwa imbang fetopelvik baik. kepala H I-II. Hal-hal yang mendukung keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1. janin presentasi kepala tunggal hidup. his 3x/10’/30”. Inspekulo portio livid. 3000 gram. anak pertama 2 thn 2 bulan. Berdasarkan HPHT saat datang ke RSU PERSAHABATAN pasien hamil 40 minggu. DJJ 138 dpm.8        ibu tidak obesitas usia kurang dari 40 tahun pematangan serviks yang baik pembukaan serviks 4 cm TBJ kurang dari 4000 g’ Jenis sayatan SC transversal pada segmen bawah uterus. SC ai persalinan tidak maju. VT portio kenyal. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. Status obstetrikus menyatakan TFU 32 cm. Inspeksi vulva/uretra tenang. JPKTH. Pada pasien bekas seksio ini direncanakan akan dilakukan partus pervaginam. panjang 10 cm. PKI aktif. usia kehamilan < 41 minggu (40 minggu) Hal-hal yang memperkecil kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1 copyright©2010 . ostium terbuka 4 cm. TBJ 3000 gram. Pemeriksaan fisik didapatkan bekas sayatan transversal daerah supra pubik. kepala 3/5. BSC 1x.Vaginal Birth After Previous Caesarian 11 RSU PERSAHABATAN BAB II PEMBAHASAN KASUS Pada kasus dari anamnesis diperoleh bahwa pasien wanita berusia 22 tahun datang dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah. Atas data-data diatas maka diagnosis yang ditegakkan pada pasien ini adalah: G2P1 H 40 mg.

Ternyata pada pasien ini kemajuan persalinan dinilai baik. Saat pasien datang harus diperhitungkan kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini berdasarkan sistem scoring yang ada. plasenta previa.Vaginal Birth After Previous Caesarian 12 RSU PERSAHABATAN   indikasi sectio cesarea yang rekuren yaitu persalinan tidak maju pasien belum pernah melahirkan pervaginam sebelumnya. panjang serviks < 1 cm (1) dan kemajuan persalinan timbul spontan (1). Skor pasien adalah 4. gawat janin. indikasi SC sebelumnya distosia pada pembukaan <5 (1). dilatasi serviks 4 cm (1). dan dalam waktu kurang dari 4 jam pasien sudah mencapai PK II tanpa induksi ataupun obat-obatan lainnya.8%. Kemajuan persalinan pada pasien ini harus selalu dipantau. elektif  Distosia pada pembukaan < 5  Distosia pada pembukaan > 5 3 Dilatasi serviks > 4 cm 2-4 cm < 2 cm Station di bawah -2 4 5 Panjang serviks  1 cm 6 Persalinan timbul spontan Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1 copyright©2010 . Pada pasien dapat dilihat bahwa pasien memiliki tidak memiliki riwayat persalinan pervaginam sebelumnya (0). Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 78. Variabel 1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2 Indikasi SC sebelumnya  Sungsang gawat janin. Yang digunakan adalah Skor Alamia. mengingat indikasi SC sebelumnya pada pasien adalah persalinan tidak maju. saat datang pasien dalam keadaan pembukaan 4. Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No. station masih di atas 2 (0).

Dulu teknik sayatan uterus masih didominasi oleh sayatan klasik. copyright©2010 . Berikut ini adalah skor pasien berdasarkan sistem tersebut. Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 49%. Insisi uterus yang ada di dalamnya tidak dapat diketahui tanpa melihat laporan operasi SC sebelumnya. Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya:  Sebelum dan setelah seksio  Setelah seksio pertama  Sebelum seksio pertama  Tidak pernah Alasan seksio sebelumnya  Selain failure to progress Penipisan serviks saat masuk  > 75%  25-75%  < 25% Pembukaan saat masuk ≥ 4cm Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1 3 4 5 Usia pasien 22 tahun (2). Resiko terbesar dan paling sering terjadi pada pasien saat melakukan VBAC adalah terjadinya ruptur uterus. Maka skor pada pasien ini adalah 5.Vaginal Birth After Previous Caesarian 13 RSU PERSAHABATAN Berdasarkan tabel di atas sistem scoring lain yang cukup baik untuk digunakan adalah sistem scoring Flamm and Geiger. belum pernah partus pervaginam sebelumnya (0). panipisan serviks saat masuk >75% (2). Pada pasien ini didapatkan riwayat SC dengan scar yang terlihat adalah berbentuk transversal. pembukaan saat masuk 4 cm (1). apakah merupakan tipe klasik atau bukan. Alasan seksio sebelumnya persalinan tidak maju (0).

Hal yang kurang pada pasien ini adalah pada ANC. Pasien ini juga memasuki masa persalinan secara spontan tanpa induksi dengan oksitosin maupun prostaglandin .5%. karena pasien sudah berhasil menjalani VBAC sehingga kemungkinan keberhasilan melahirkan pervaginam yang akan datang lebih besar. ataupun perdarahan post partum karena sebab lainnya. 3000 gram. Dalam waktu kurang dari 4 jam sejak datang ke IGD RSU PERSAHABATAN lahir bayi perempuan. Kemungkinan pasien ini menjalani SC sebelumnya dengan insisi transversal rendah. sehingga kemungkinan ruptur uteri juga menurun mengingat tidak digunakannya agen-agen tersebut. Semakin tebal segmen bawah uterus maka kemungkinan terjadinya ruptur uterus pada pasien semakin kecil. tidak ada ruptur uteri. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka persalinan pervaginam pada pasien dinilai aman untuk dilakukan. Prognosis vitam pada pasien ini adalah bonam. 4 Jarak antara persalinan saat ini dengan sebelumnya cukup lama. dan pada ibu terdapat nyeri abdomen. Pada VBAC pasien ini yang dilakukan di IGD RSU PERSAHABATAN sudah tersedia fasilitas dan sumber daya manusia yang memungkinkan untuk mengawasi proses VBAC serta melakukan sectio emergensi. Kemungkinan terjadinya ruptur uteri pada pasien dengan skar transversal segmen rendah adalah sebesar 0. yaitu menilai kemungkian keberhasilan VBAC dan risiko ruptur uteri melalui pemeriksaan USG. namun syarat VBAC tetap harus dipenuhi. Secara fungsional juga bonam. karena tidak terdapat kondisi yang mengancam nyawa. Walaupun kemungkinannya kecil namun perlu diobservasi gejala dan tanda yang menunjukkan terjadinya ruptur uteri seperti denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi. Walaupun kemungkian keberhasilan VBAC besar.Vaginal Birth After Previous Caesarian 14 RSU PERSAHABATAN tetapi sekarang ini telah berkembang teknik operasi dengan sayatan transversal yang lebih aman meskipun resiko ruptur masih tetap ada. tidak ada bagian presentasi janin. dengan Apgar Score yang baik. jarak antara dua persalinan yang lebih dari 36 bulan memiliki resiko ruptur uteri sebesar 0. 5 Insisi transversa rendah lebih cenderung ruptur jika pasien menjalani lebih dari satu kali sectio sebelumnya. perdarahan vagina dan hipovolemia. karena fungsi reproduksi pasien masih baik. yaitu 2 tahun 2 bulan.9%. dan secara sanactionam bonam. Dari USG dapat diketahui pemeriksaan tebal segmen bawah uterus. copyright©2010 . Pada evaluasi selanjutnya uterus berkontraksi dengan baik. Menurut penelitian.

vaginall birth after previous cesarean section (VBAC) semakin direkomendasikan. VBAC tampaknya berhasil pada sekitar 60-80% perempuan yang menjalani TOL. Anggapan bahwa setelah seorang wanita menjalani SC maka pada persalinan berikutnya juga harus dilakukan melalui SC juga ikut berperan dalam meningkatkan angka SC. Sejalan dengan meningkatnya angka ERCS. mencapai hampir 23% pada akhir tahun 1980-an. 6 Sesudah itu.3. dengan monitor elektronik untuk mendengar denyut jantung dan kontroksi uterus (carditocography = CTG) meningkatkan angka sesar pada fetal yang lemah dan distosia.2. angka bedah sesar di Amerika Serikat meningkat dengan drastis.Vaginal Birth After Previous Caesarian 15 RSU PERSAHABATAN BAB III tinjauan pustaka Pendahuluan Insiden kelahiran melalui proses sectio cesarea (SC) meningkat secara dramatis di Amerika. always a cesarean” menyebabkan tidak dilakukannya persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar selama beberapa dekade. Beberapa organisasi profesional menganjurkan trial of labor (TOL) kepada semua perempuan dengan riwayat bedah sesar. Peningkatan ini menarik perhatian. Douglas et al.4 Peningkatan jumlah perempuan yang menjalani elective repeated cesarean section (ERCS) telah menjadi salah satu alasan peningkatan angka kelahiran dengan bedah sesar di Amerika Serikat selama 30 tahun terakhir. 4 Hampir 40 tahun lalu. beberapa faktor meningkatkan angka kegagalan TOL yang akan meningkatkan angka kematian ibu dan janin. dari 5% pada tahun 1970an menjadi 26% pada tahun 2002. Pada saat yang bersamaan. Mereka menyimpulkan “Keberatan yang paling besar dalam melakukan persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar disebabkan oleh bencana ruptur uterus.2.” Pengalaman tersebut ditambah dengan mantra “Once a cesarean. penggunaan forcep. TOL pasca SC dapat diterima untuk menurunkan kelahiran melalui seksio sesaria.4. 1. 6 copyright©2010 . 1. karena secara umum bedah sesar menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal serta biaya yang lebih besar dibandingkan persalinan per vaginam. Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang. melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar. Pertumbuhan yang cepat terjadi karena tekanan yang meningkat yang membuat dokter tidak berani melakukan persalinan spontan pada letak sungsang.5 Walaupun VBAC cocok untuk wanita dengan SC transversal rendah.

hal ini terjadi karena para klinisi menemukan beberapa komplikasi saat menatalaksana pasien dengan VBAC. walaupun resikonya rendah. Namun para dokter menyangkal hal tersebut dan tetap lebih menyukai SC dari pada VBAC. Sedangkan pada TOL akan memakan waktu hingga berjam-jam dan persalinan akan terjadi pada jam berapapun. 6. 1 Cara yang nyata dapat membatasi peningkatan angka bedah sesar adalah dengan mengevaluasi persalinan per vaginam setelah bedah sesar. apabila terjadi ruptur atau beberapa masalah signifikan lainnya pada saat TOL. anestesiologi. dan staf-staf penunjang lain yang dapat melakukan SC darurat. 8 copyright©2010 . 7 Banyak dokter mengatakan bahwa. Alasan ketiga adalah para wanita tidak menyukai VBAC. SC secara umum akan memakan waktu paling tidak kurang dari satu jam dan dapat dijadwalkan sesuai waktu yang diinginkan. transfusi darah minimal. namun RS yang lebih kecil kesulitan dalam memenuhi persyaratan. komplikasi anestesi. Hal ini dapat dipenuhi oleh rumah sakit (RS) pendidikan atau center yang besar. Berbagai usaha dilakukan untuk memperbaiki keamanan VBAC difokuskan pada usaha untuk mengidentifikasi faktor risiko ruptur uterus. perempuan yang berhasil menjalani VBAC secara umum akan dirawat di rumah sakit untuk waktu yang lebih singkat. 7 Kelebihan dan Kekurangan Dibandingkan dengan perempuan yang menjalani bedah sesar elektif berulang. karena para wanita yang mengalami kesulitan pada persalinan pertama tentunya tidak ingin mengalami semua proses persalinan lagi dari awal. Kedua adalah takut dengan masalah peradilan. siang ataupun malam. 6 Banyak yang mengatakan bahwa SC berulang sering dilakukan para dokter karena alasan para dokter yang melakukan SC dibayar lebih banyak dibandingkan melakukan persalinan pervaginam. maka tuntutan hukum akan mengenai para dokter. Serta adanya guidelines dari American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) yang menyatakan bahwa dalam melakukan VBAC maka selama pasien berada di fase aktif persalinan harus tersedia personel obstetri. infeksi peripartum.Vaginal Birth After Previous Caesarian 16 RSU PERSAHABATAN Terdapat penurunan angka terjadinya VBAC antara tahun 1996 (40-50%) menjadi 20% pada tahun 2002. Alasan para dokter lebih menyukai melakukan SC berulang yang pertama adalah kenyamanan. VBAC juga memiliki risiko yang lebih rendah untuk terjadinya perdarahan postpartum. 4. kehilangan darah lebih sedikit. nyeri postpartum dan penyakit tromboemboli dibandingkan perempuan yang melahirkan dengan bedah sesar berulang.

di samping alasan sosial budaya. meningkatnya infeksi maternal dan tranfusi. Kelahiran spontan sebelumnya juga secara signifikan menurunkan kejadian ruptur uterus. Tersedia dokter anestesi untuk sesar gawat darurat. 6 Kemajuan persalinan spontan meningkatkan risiko ruptur uteri dan induksi persalinan dengan prostaglandin berhubungan dengan peningkatan risiko ruptur uteri sebanyak 15 kali. Kejadian ruptur uterus dihubungkan dengan kematian janin dan kerusakan neurologi berat pada neonatal. histerektomi dan luka operasi. dan morbiditas terkait pembedahan abdomen multipel. plasenta akreta. 4 Insiden kematian maternal pada VBAC sangat rendah. copyright©2010 . Oleh karena itulah maka informed consent sangat penting sehingga setiap pasien dapat memutuskan berdasarkan pertimbangannya masing-masing. Morbiditas neonatal meningkat pada kegagalan VBAC seperti pH darah arteri umbilical dibawah 7. plasenta previa. 4 Kandidat VBAC Kriteria untuk menentukan calon persalinan spontan setelah sesar adalah : 4. Kejadian ruptur uterus berhubungan bermakna dengan insisi pada SC sebelumnya. 5       Kelahiran sesar transversal rendah satu kali Pelvis yang adekuat Persetujuan pasien Tidak ada skar uterus dan rupture uterus sebelumnya. Beberapa orang menyimpulkan bahwa risiko ini kecil dibandingkan manfaat yang didapatkan jika VBAC sukses dilakukan.Vaginal Birth After Previous Caesarian 17 RSU PERSAHABATAN Persalinan dengan bedah sesar membatasi masa depan obstetrik seorang perempuan dalam hal menurunkan jumlah total persalinan yang mungkin. Jika terjadi ruptur uteri risiko mortalitas perinatal meningkat 10. Angka kejadian ruptur uterus meningkat hingga 3 kali pada jarak kehamilan kurang dari 24 bulan dibandingkan dengan jarak yang lebih dari 24 bulan. meningkatkan angka infertilitas sekunder. Tersedia dokter dan fasilitas untuk memantau persalinan dan melakukan sesar gawat darurat. dan infeksi. Jarak kelahiran juga berpengaruh pada kejadian ruptur uterus. 8 Perempuan yang merencanakan kehamilan berikutnya mungkin memilih tidak menjalani bedah sesar berulang yang akan meningkatkan risiko ruptur uterus. 6 Kegagalan VBAC dihubungkan dengan komplikasi maternal seperti rupture uterus. Skor apgar setelah 5 menit dibawah 7. plasenta akreta dan histerektomi obstetrik. kehamilan ektopik.

Insisi vertical rendah sebelumnya 4 Pada satu studi kasus dan 4 studi retrospektif. Beberapa penelitian mengemukakan resiko rupture uterus antara 1-3 %. 5    Riwayat insisi T-Shaped atau transfundal ekstensif Contracted pelvis Riwayat ruptur uterus copyright©2010 . 5 uterus mengalami perobekan pada bekas skar. Kehamilan kembar 4 Pada penelitian yang melibatkan 45 wanita hamil kembar menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna dari keberhasilan kelahiran spontan setelah sesar dan rupture uterus dengan wanita hamil tunggal.Vaginal Birth After Previous Caesarian 18 RSU PERSAHABATAN Lebih dari sekali sesar 4 Wanita dengan dua kali sesar transversa rendah dapat dipikirkan untuk melahirkan spontan. dan tidak ada skar yang robek pada wanita tanpa augmentasi. Kehamilan lebih dari 40 minggu 4 Menunggu kehamilan lebih dari 40 minggu akan menurunkan keberhasilan kelahiran melalui vagina setelah sesar. Tipe skar uterus yang tidak dapat diidentifikasi 4 Pada penelitian kantrol random (n=97) membandingkan persalinan dengan augmentasi pada wanita dengan tanpa intervensi dengan riwayat sesar yang skarnya tidak diketahui. tetapi tidak meningkatkan kejadian rupture uterus. Kontraindikasi VBAC Usaha VBAC tidak boleh dilakukan pada keadaan: 4. Apabila terdapat variable potensial lain maka insiden rupture uterus meningkat menjadi 5 kali lebih besar pada wanita dengan dua kali sesar dibandingkan dengan wanita satu kali sesar. Makrosomia 4 60-90% wanita yang berusaha melahirkan melalui vagina dengan fetus makrosomia berhasil. Tidak ada peningkatan morbiditas maternal dan fetus. Kejadian rupture uterus meningkat pada wanita yang belum pernah melahirkan melalui vagina. wanita dengan insisi vertical rendah sebelumnya dapat berhasil melakukan persalinan melalui vagina setelah sesar sama dengan insisi transversa rendah.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 19 RSU PERSAHABATAN     Penolakan pasien Komplikasi medis atau obstetrik untuk kelahiran melalui vagina Tidak ada fasilitas operasi sesar gawat darurat. dokter anestesi dan dokter obsgin. dan posdatisme. Angka ini turun hingga 50-60-% pada keadaan di mana akhirnya dilakukan bedah sesar karena gagalnya persalinan pada percobaan. dan angka histerektomi 20%. Insiden “scar dehiscence” (terbukanya skar bekas bedah sesar tanpa menyebabkan timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) hanya sekitar 0. induksi persalinan. Riwayat skar uterus 2 kali tanpa kelahiran melalui vagina. Angka keberhasilannya mencapai 70-80%. Histerektomi jarang perlu dilakukan. 8           usia kurang dari 40 tahun riwayat melahirkan per vaginam melahirkan per vaginam sejak bedah sesar (vaginal birth since caesarean section) indikasi sectio cesarea tidak rekuren (lintang. namun insiden “scar rupture” (timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) mencapai 0. selain persalinan tidak maju pematangan serviks yang baik pembukaan serviks lebih dari 4 cm obesitas ibu makrosomia usia ibu diatas 40 tahun induksi/augmentasi Faktor-faktor yang mempertinggi angka kegagalan VBAC adalah : 1 copyright©2010 . 1 Faktor-faktor yang diidentifikasi memberikan prognosis yang baik pada VBAC adalah : 1.1% (1 dari 1000). Faktor lain yang dapat meningkatkan risiko ruptur uterus antara lain riwayat bedah sesar dua kali atau lebih. “ scar rupture” dihubungkan dengan angka mortalitas perinatal sebesar 5-15%. Pada kasus yang lebih jarang.5% (1 dari 200).8 Sebenarnya kemungkinan seorang wanita yang telah mengalami SC untuk melahirkan secara normal tergantung pada beberapa faktor. plasenta previa. makrosomia. adanya anomali Müllerian. angka kebutuhan transfuse 7080%. 5 Keberhasilan VBAC Sebagian besar perempuan dengan riwayat satu kali mengalami bedah sesar insisi rendah sesuai untuk mengalami VBAC percobaan pada kehamilan berikutnya. herpes).

dan mengeksklusi perempuan lain yang merupakan kandidat VBAC pada praktek klinik. kegagalan pada kala II) Pada sebagian besar penelitian.Vaginal Birth After Previous Caesarian 20 RSU PERSAHABATAN  indikasi sectio cesarea yang rekuren (CPD. Namun. 5 Flamm dkk melakukan penelitian prospektif pada 5. Namun dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa peningkatan skor berkaitan dengan peningkatan probabilitas keberhasilan VBAC.022 pasien selama 2 tahun antara Januari 1990 sampai dengan Desember 1992. sekitar 60-80% perempuan yang menjalani VBAC berhasil melahirkan per vaginam. Informasi ini amat penting untuk memberikan pertimbangan kepada pasien yang memiliki pilihan keduanya. Kekurangan sistem skoring ini ialah peneliti tidak menjelaskan lebih lanjut berapa angka keberhasilan antara skor 3 sampai 8.9 Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya: Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1     3 4 Sebelum dan setelah seksio Setelah seksio pertama Sebelum seksio pertama Tidak pernah Selain failure to progress > 75% 25-75% < 25% Alasan seksio sebelumnya     5 Penipisan serviks saat masuk Pembukaan saat masuk ≥ 4cm : keberhasilan VBAC 49% : keberhasilan VBAC 95% Skor 0-2 Skor 8-10 copyright©2010 . The admission vaginal birth after cesarean scoring system ini bermanfaat untuk konseling pasien untuk memilih VBAC atau ERCS. penelitian tersebut hanya memasukkan perempuan yang memenuhi kriteria inklusi yang ketat.

3 Skor Maksimal 10 copyright©2010 .Vaginal Birth After Previous Caesarian 21 RSU PERSAHABATAN Untuk memperbaiki kekurangan pada interpretasi skor menurut Flamm. plasenta previa. Kelemahan sistem skoring ini adalah bahwa pasien dengan skor terendah (0-3) masih memiliki kemungkinan 60% untuk keberhasilan persalinan pervaginam dan tidak disebutkan pasien dengan batasan skor berapa yang tidak layak lahir pervaginam. terdapat interpretasi yang lebih sempurna berdasarkan American Academy of Family Physicians Vol.0 % Skor 7. elektif Distosia pada pembukaan < 5 Distosia pada pembukaan > 5 Dilatasi serviks > 4 cm 2-4 cm < 2 cm 4 5 6 Station di bawah -2 Panjang serviks  1 cm Persalinan timbul spontan : keberhasilan VBAC 94. Variabel 1 2 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya Indikasi SC sebelumnya Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1    3 Sungsang gawat janin. gawat janin.8 % : keberhasilan VBAC 60.9 Skor 4 – 6 Skor 0 . 10 Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No. 8 (October 15. 76/No. 2007) Score 0 to 2 3 4 5 6 7 8 to 10 Percentage of women with successful VBAC 49 60 67 77 88 93 95 Sistem skoring lain yang digunakan untuk memprediksi keberhasilan VBAC adalah Skor Alamia.5 % : keberhasilan VBAC 78.

8 Hanya perempuan yang memenuhi kriteria spesifik yang ditawarkan untuk menjalani VBAC. USG merupakan tes negatif yang baik.3%). Setelah penilaian lengkap. terlihat cukup beralasan untuk dilakukan TOL pada pasien dengan dua kali SC sebelumnya. dokter perlu mendiskusikan mengenai kemungkinan copyright©2010 . 7 Konseling kandidat yang potensial untuk VBAC Pada pemeriksaan antenatal. Evaluasi awal mencakup penilaian ada tidaknya kontraindikasi dan penilaian rekam medis pasien jika tidak diketahui jenis insisi pada bedah sebelumnya. kecuali jika bedah sesar kedua dilakukan atas indikasi gagalnya persalinan per vaginam. ACOG Guidelines for Vaginal Delivery After a Previous Cesarean Birth tahun 1988 merekomendasikan bahwa. dokter perlu menilai kondisi seputar riwayat bedah sesar pasiennya. wanita dengan dua atau lebih riwayat SC sebelumnya dengan insisi low transverse yang ingin melahirkan pervaginam. 8 Dengan lebih dari 1000 kasus yang dilaporkan pada literatur. Prediksi integritas skar dengan USG telah digunakan untuk mengukur ketebalan skar pada usia kehamilan 36-38 minggu. namun memiliki nilai prediksi negative yang baik (99.Vaginal Birth After Previous Caesarian 22 RSU PERSAHABATAN Tatalaksana VBAC Riwayat dua kali bedah sesar tidak mempengaruhi angka persalinan per vaginam atau komplikasi skar. Akan tetapi masih sedikit data TOL untuk pasien yang lebih dari tiga kali SC sebelumnya. pasien diberikan konseling beberapa kali selama kehamilannya. Dengan batas 3. pemeriksaan ini memberikan sensitivitas yang rendah. Bersama pasien. namun merupakan tes positif yang buruk. tidak boleh dilarang selama tidak ada kontraindikasi.5 mm. Perlu diinformasikan pula bahwa wanita yang pernah SC lebih dari dua kali memiliki resiko ruptur uterus lebih besar.

dan bank darah tersedia dengan segera. disarankan dosisnya tidak melebihi 32 mU/menit. Hal ini dapat diketahui dari peningkatan frekuensi nadi ibu maupun abnormalitas denyut jantung janin. obstetri dan neonatal. masih diberikan toleransi waktu maksimal 1 jam untuk kepala mengalami penurunan secara pasif. 5 Ketika pasien datang dengan rencana TOL. perdarahan per vaginam atau hematuria. disarankan segera mengkonsultasikan kepada ahli obstetri yang lebih berpengalaman. 5 Penatalaksanaan intrapartum Pelaksanaan TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar sebaiknya dilakukan pada tempat di mana fasilitas anestesi. nyeri skar terus-menerus (tetap nyeri walaupun telah diberikan analgesia epidural). Penggunaan rutin alat pemantau tekanan intrauterus tidak memperbaiki prognosis obstetri maupun menurunkan angka ”scar rupture”. Hal ini dilakukan dengan mempertimbangkan risiko terjadinya korioamnionitis. jika verteks tidak berada rendah dalam rongga panggul. kecuali jika terdapat perdarahan per vaginam persisten setelah persalinan atau jika ada kecurigaan terjadinya kerusakan integritas skar. Persalinan yang lambat maju dapat disebabkan oleh hipotonus maupun kelemahan skar. dokter harus memberikan dukungan. 8 Pada kala tiga. puasa.Vaginal Birth After Previous Caesarian 23 RSU PERSAHABATAN keberhasilan VBAC. Tanda bahaya terjadinya scar dehiscence lain seperti penghentian kontraksi secara mendadak. dapat dipertimbangkan penggunaan forceps. obstetri. asalkan ibu dan janin berada dalam kondisi baik. retraksi bagian presentasi janin pada pemeriksaan vagina. 8 Persalinan diharapkan mengalami kemajuan normal (misalnya pembukaan serviks dari 3 cm maju dengan kecepatan minimal 1 cm/jam) dan jika kemajuan persalinan tidak memuaskan. pemeriksaan hitung darah. Hal-hal yang biasanya dilakukan pada pasien yang akan menjalani VBAC antara lain pemasangan akses intravena. perlu dipertimbangkan dilakukan amniotomi ketika pembukaan serviks mencapai 3 cm dengan tujuan untuk mengeksplorasi cairan ketuban dan memungkinan dipasangnya elektroda pada kepala janin untuk pemantauan denyut jantung janin. persalinan disfungsional dan persalinan dengan instrumen karena malposisi. 8 Selama kala dua. tersedianya personel anestesi. pemantauan denyut jantung janin berkesinambungan secara elektronik. Jika digunakan oksitosin. Apapun keputusan pasien. serta besarnya risiko maternal dan perinatal jika TOL gagal. 8 Pemantauan denyut jantung janin sepanjang persalinan dianjurkan. Kelahiran diharapkan terjadi dalam 12 jam setelah mulainya persalinan aktif. 8 copyright©2010 . Dalam hal ini. kejadian yang berhubungan dengan tali pusat. pemeriksaan intrauterine untuk melihat integritas skar tidak rutin dilakukan. 8 Asistensi dipertimbangkan jika tidak ada tanda-tanda persalinan spontan terjadi dalam 1 jam setelah ibu mengedan.

5%. 8 Oleh karena itu. Dengan demikian hal yang menjadi kontroversi adalah apakah penggunaan oksitosin aman digunakan pada VBAC? Apakah penggunaan oksitosin meningkatkan resiko terjadinya ruptur pada lesi scar sebelumnya? 7 Pemberian oksitosin dilaporkan angka kejadian rupture uterus 0. Pada penelitian yang lain angka kejadian rupture uterus pada pasien dengan augmentasi oksitosin 1 % dibanding 0. 4 Induksi dan augmentasi Pada setiap pasien yang akan menjalani VBAC. Perdarahan vagina ekstensif atau tanda hipovolemi harus segera dievaluasi secara tuntas skar dan jalur genital.Vaginal Birth After Previous Caesarian 24 RSU PERSAHABATAN Keperluan untuk eksplorasi uterus pada kelahiran yang berhasil masih controversial. Dua kasus didapatkan ruptur uteri. Dan tidak ada data yang menyarankan kehamilan selanjutnya lebih baik dibanding dengan perbaikan melalui operasi.1% kasus di mana induksi persalinan dilakukan menggunakan prostaglandin E2 lokal. Penelitian yang ada menunjukkan peningkatan angka kegagalan termasuk komplikasi ruptur uterus. induksi persalinan sebaiknya hanya dilakukan atas indikasi obstetri yang valid. terutama dengan pemberian prostaglandin sebagai agen pembuka serviks (cervical ripening agent). 8 Penggunaan Oksitosin pada Percobaan Persalinan Pervaginam pada Bekas SC 7 Oksitosin dapat menyebabkan hiperstimulasi uterin dan sering bersamaan dengan bradikadi pada janin. 21 tulisan yang dipublikasikan pada tahun 1980-1984 didapatkan lebih dari 600 kasus yang menggunakan oksitosin. Peningkatan ini lebih jelas jika memakai oksitosin dan prostaglandin.4 % pada yang tidak diberi induksi. Penggunaan misoprostol harus pula mendapatkan perhatian. Komplikasi skar terjadi pada 1. total oksitosin yang diterima dan durasi rata-rata pemberian oksitosin. Induksi persalinan yang dipilih adalah dengan pemecahan membrane dengan augmentasi oksitosin. Pada penelitian case-control. 4 Sebelum 1980 hampir tidak ada data yang jelas mengenai penggunaan oksitosin selama TOL pada BSC. Dengan kata lain oksitosin membawa beberapa resiko baik pasien dengan luka scar sebelumnya atau belum. 5 Pada VBAC dengan induksi persalinan. Pada tahun 1987 dilaporkan penggunaan oksitosin pada 485 pasien dengan persalinan BSC dan didapatkan hasil statistik insiden ruptur uteri yang copyright©2010 . kurang dari 0. persalinan spontan lebih dipilih dibandingkan induksi maupun augmentasi. tidak ditemukan hubungan antara rupture uterus dengan pemberian dosis interval oksitosin. Pada tahun 1985. pada pasien yang menjalani VBAC yang mendapatkan induksi maupun augmentasi. Penggunaan augmentasi oksitosin pada persalinan spontan tidak meningkatkan risiko “scar dehiscence” maupun “scar rupture”. tidak perduli apakah sebelumnya pasien telah dilakukan SC atau belum. risiko ruptur uteri meningkat dibandingkan dengan induksi pada persalinan spontan. tidak terlalu berbeda signifikan dengan kasus tanpa menggunakan oksitosin. Kebanyakan skar asimtomatik akan sembuh baik.4-8 %.

Banyak dari publikasi tersebut. pada awalnya menunjukkan bahwa TOL pada BSC tidak membedakan antara thin areas dari segmen bawah uterus yang ditemukan pada RCS dan true uterine ruptures (complete or symptomatic). tanpa melibatkan peritoneum yang mendasarinya. namun dapat pula stelata dan meluas intra atau retroperitoneal. Dari sekitar 200 perempuan dengan skar akibat bedah sesar sebelumnya. 5 Ruptur uterus intrapartum memerlukan tata laksana darurat pada sekitar 0.5 Trial of Labor (TOL) pada bekas SC menjadi subjek yang kontroversi selama beberapa dekade. dengan ekstrusi isi intrauterine ke rongga abdomen. Scar dehiscence (window) merupakan pembukaan skar terdahulu dengan peritoneum viseral yang intak. dan miomektomi). termasuk di dalamnya adalah ekstrusi isi intrauterine ke broad ligament. komplikasi VBAC yang paling serius. melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama trial of labor (TOL) pada pasien dengan riwayat bedah sesar. multiparitas. Lebih dari 50 publikasi. 7 Resiko terjadinya ruptur pada skar uterus pada penggunaan PGE2 dan oleh sebab itu pemakaiannya perlu mendapat perhatian. 7 Hampir 40 tahun lalu. metroplasti. Ruptur biasanya melibatkan skar terdahulu dan segmen bawah uterus. yang lebih kontroversi dibandingkan dengan permasalahan rupture uterin. riwayat bedah sesar lebih dari satu kali. dysfunctional labor. 5 Pada persalinan. Nielsen dkk mendapatkan tidak adanya peningkatan resiko ruptur uteri pada 406 pasien. tanpa ekspulsi isi intrauterine. dan hampir sepertiga janin meninggal. histeroskopi. Analgesia epidural jarang menutupi gejala dan tanda ruptur uterus. riwayat perforasi uterus saat tidak hamil (kuretase. 8 Risiko VBAC Ruptur uterus Ruptur uterus. 7 Analgesia VBAC bukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukan epidural anestesi dan pengurang rasa sakit yang adekuat. ruptur uterus terjadi pada sekitar 1% pasien. analgesia epidural aman digunakan. Douglas et al. Tidak ada aspek yang berkaitan dengan TOL. sering mengancam nyawa ibu dan bayi. 4 Cukupnya penghilang nyeri dapat meningkatkan jumlah perempuan yang memilih TOL dibandingkan bedah sesar berulang. 6 copyright©2010 . Pada laporan dengan meta analisis. Ruptur uterus komplet merupakan pemisahan skar terdahulu dengan peritoneum yang mendasarinya.Vaginal Birth After Previous Caesarian 25 RSU PERSAHABATAN tidak signifikan . Ruptur uterus parsial (incomplete) didefinisikan sebagai terbukanya skar terdahulu.5% pasien dengan skar transversal segmen rendah. Faktor yang mempengaruhinya antara lain induksi dengan oksitosin atau prostaglandin. didapatkan bahwa penggunaan oksitosin pada persalinan BSC didapatkan hasil yang tidak signifikan dan terlihat adanya hubungan dengan meningkatnya mortalitas.

5% vs 0. 1.000 . bukan randomized trial. Walaupun Lydon-Rochelle et al. tidak memberikan informasi mengenai preparat prostaglandin yang digunakan untuk menginduksi persalinan pada penelitiannya. namun juga preparat prostaglandin lainnya. yang menjelaskan bahwa ruptur uterus ini bermakna secara klinis. Angka ruptur uterus pada persalinan spontan mencapai 5.5%). 6 Laporan sebelumnya menyatakan bahwa 5-10% risiko ruptur uterus berkaitan dengan penggunaan misoprostol. Penting untuk ditekankan. Dengan jumlah pasien yang mencapai 10. namun tidak membedakan antara true uterine rupture dan asymptomatic.3 pada penelitian ini. dari total 20 copyright©2010 .2) pada TOL dibandingkan dengan bedah sesar elektif berulang. yang mengalami rupture uterus memiliki angka komplikasi postpartum yang lebih besar.Vaginal Birth After Previous Caesarian 26 RSU PERSAHABATAN Meta analysis yang dipublikasikan pada tahun 1991. banyak publikasi yang melaporkan rasio kombinasi ruptur-pecah mencapai 1. kami menemukan 0. ketika misoprostol mulai digunakan secara luas. 7 Pada penelitiannya terhadap 20. bahwa penelitian ini merupakan observational study. 6 Risiko relatif ruptur uterus pada perempuan yang menjalani persalinan spontan sebesar 3. 2. yang secara tidak langsung menyatakan bahwa risiko tersebut tidak hanya terkait dengan peggunaan misoprostol.000 perempuan di Washington yang menjalani VBAC.004 lainnya (5. Laporan terbaru dari Utah dan Colorado menekankan bahwa ruptur yang terjadi dapat memberikan konsekuensi yang serius. mereka melakukan analisis secara spesifik pada kelahiran sebelum dan setelah tahun 1996. angka kematian neonatusnya 10 kali lebih tinggi dibandingkan 20. namun dijumpai 4 kematian janin dan 4 kasus kelainan neurologi.2 per 1000 pasien. Pada 91 perempuan ini.000 TOL didapatkan insidens keseluruhan rupture uteri adalah 0. Penelitian metaanalisis ini juga menemukan peningkatan bermakna pada risiko kematian janin (odds ratio. Berikutnya The American College of Obstetricians and Gynecologists memberikan peringatan mengenai penggunaan misoprostol. consisten dengan odds ratio 2. sementara pada penggunaan induksi prostaglandin mencapai 7. Dari laporan 10 tahun terakhir dengan lebih dari 11.8%. analog prostaglandin E1 sintetik yang poten untuk menginduksi persalinan. dapat dikatakan bahwa insidens true uterine pada planned TOL lebih kecil dari 1%. 6 Sekitar 91 perempuan pada penelitian Lydon-Rochelle et al. Dalam sebuah laporan didapatkan tidak adanya kematian maternal.5 per 1000 pasien.7 per 1000 pasien.1 pada penelitian metaanalisis dengan total 39000 subjek.5%.2% rupture uterus (10 dari 5733) selama tahun 1984-1988. LydonRochelle et al. Di RS Kaiser Permanente di California. Mereka menyatakan bahwa risiko terkait induksi persalinan dengan prostaglandin sama antara dua periode tersebut.8% pada tahun 1990-1992 (39 dari 5022).melaporkan risiko ruptur uterus terjadi pada 4. 6 Walaupun sebagian besar laporan menyimpulkan bahwa keadaan maternal dan perinatal dapat dikatakan baik walaupun terjadi ruptur uterin. dibandingkan dengan pasien yang menjalani bedah sesar elektif berulang. Insidens meningkat 0.7) dan skor Apgar kurang dari 7 pada menit kelima (odds ratio.

Dari semua studi yang dilakukan. nyeri abdomen (bervariasi derajatnya. 5 copyright©2010 . tidak ada bagian presentasi janin. 7 Penatalaksanaan Pasien yang dicurigai mengalami ruptur uterus harus segera menjalani laparotomi eksplorasi dan bedah sesar. Dari laporan ini dapat disimpulkan bahwa TOL tidaklah bebas resiko dan monitoring janin dengan baik adalah k. disfungsi organ permanen. Histerektomi dilakukan jika terdapat perluasan ke pembuluh darah broad ligament. diharapkan bahwa penggunaan IUPC dpat menilai amplitude pada kontraksi uterus dengan menggunakan monitoring internal sehingga apabila nilainya menjadi turun ke angka nol. Kontraksi uterus sering berkurang baik intensitas maupun frekuensinya. Tanda lain adalah nyeri abdomen. Prognosis perinatal tergantung pada derajat keparahan ruptur dan hubungannya dengan plasenta dan umbilical cord. 7 Diagnosis Tanda dan gejala ruptur uterus dapat tidak kentara. Kerusakan plasenta dan umbilical cord dengan cepat menimbulkan hipoksemia. dan syok. biasanya terjadi pada daerah tempat insisi sebelumnya. Perdarahan per vaginam maupun perdarahan intraabdomen berhubungan dengan terjadinya ansietas. namun tidak diperlukan untuk diagnosis.eharusan. Hal ini tentunya dapat menjadi alat diagnostic yang baik akan tetapi tidak semudah itu. kelemahan.Vaginal Birth After Previous Caesarian 27 RSU PERSAHABATAN ruptur uterin dengan jumlah TOL yang tidak diketahui. Diagnosis akan menjadi jelas setelah kondisi maternal atau janin atau keduanya memburuk. bradikardi dan akhirnya denyut jantung janin menjadi tidak terdeteksi). dan kematian janin. 5 Tanda paling sering ruptur uterus adalah denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi. perdarahan vagina dan hipovolemia. kerusakan luas pada miometrium. nyeri punggung. maka terjadi rupture uterin komplit. hematuria makroskopik. Setelah bayi lahir. menunjukkan bahwa IUPC. Yang menarik 3 dari 4 kematian janin pada kasus ini terdapat pada ibu yang melahirkan dirumah tanpa monitoring janin. dimungkinkan dilakukan perbaikan defek uterus. 4 Pemasangan Kateter tekanan intrauterine (IUPC) : dapatkah mendiagnosis uterin rupture 7 IUPC diletakkan kedalam kavitas uterus. sering dideskripsikan sebagai tearing sensation). Loss of station of presenting part merupakan hal diagnostik. kecil atau tidak memiliki nilai untuk mendeteksi adanya rupture uterin. Didapatkan abnormalitas pola denyut jantung janin (tersering berupa deselerasi yang dengan cepat berkembang menjadi deselerasi lambat. atau adanya plasenta accreta.

Jika ruptur melibatkan segmen atas uterus. risiko berulangnya ruptur sebesar 6%. 5 Setelah rupture uterus maka kehamilan selanjutnya harus dengan sesar sebelum onset kelahiran. terutama pada kasus ruptur uterus. 5 Angka morbiditas dan mortalitas perinatal akibat gagalnya TOL. kerusakan janin dapat diminimalisasi jika kelahiran terselesaikan dengan cepat. 4 Beberapa komplikasi minor lebih sering terjadi pada perempuan yang menjalani bedah sesar berulang. Sebagian besar komplikasi terjadi pada perempuan yang gagal pada TOL. angka tersebut meningkat menjadi 32%. Bagaimanapun. penelitian meta-analisis retrospektif dan prospektif terbaru yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang menunjukkan bahwa sebagian besar komplikasi mayor lebih cenderung dialami oleh perempuan yang menjalani VBAC. Teorinya. Oleh karena itu. Namun kenyataannya. sebelum onset persalinan. terutama jika memerlukan bedah sesar darurat.Vaginal Birth After Previous Caesarian 28 RSU PERSAHABATAN Kehamilan setelah ruptur uterus Jika lokasi ruptur terbatas pada segmen bawah. kerusakan janin dapat terjadi bahkan jika kelahiran terjadi dalam 18 menit setelah ruptur uterus. 5 copyright©2010 . dinilai rendah (under-appreciated). perempuan dengan riwayat ruptur uterus paling baik melahirkan bayi berikutnya dengan bedah sesar segera setelah janin matur atau pada usia kehamilan 36-37 minggu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful