Vaginal Birth After Previous Caesarian 1 RSU PERSAHABATAN

BAB I ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS Nama Usia Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Masuk RSCM Nomor Rekam Medik : Ny. K : 22 tahun : Jl. Pisangan Baru No. 5, RT 012/RW 014, Matraman, Jakarta Timur : Betawi : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Selasa, 22 Juni 2010 pukul 04.50 WIB : 123.44.85

ANAMNESIS Keluhan utama Keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) (Dirujuk dari Puskesmas Matraman Jakarta Timur dengan keterangan G2 P1 H40minggu, anak pertama SC) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil sembilan bulan. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 15 September 2009, Taksiran partus (TP) 22 Juni 2010. Saat ini perkiraan usia kehamilan 40 minggu. Pasien melakukan ante natal care (ANC) di bidan di puskesmas Matraman, sekitar 4-6 kali selama hamil. Saat kontrol dikatakan bahwa kehamilan normal, tidak pernah menderita darah tinggi selama hamil maupun sebelumnya, serta tidak ditemukan sakit kencing manis selama hamil. Tidak pernah dilakukan pemeriksaan USG. Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keluhan nyeri saat buang air kecil (BAK), anyang-anyangan, riwayat keputihan, perdarahan, demam maupun trauma di perut.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 2 RSU PERSAHABATAN
Sejak dua hari SMRS pasien merasakan perutnya terasa mulas yang semakin kuat dan semakin sering. Satu hari SMRS (siang hari sekitar pukul 11.00) keluar air-air warna jernih, bau amis, tidak bau busuk. Setelah itu keluar lendir disertai darah. Gerakan janin masih dirasakan sampai saat datang ke rumah sakit. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan alergi obat. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi maupun asma. Kakak pasien menderita penyakit jantung. Ibu pasien menderita kencing manis. Riwayat Obstetri dan Ginekologi Menarche 13 tahun, siklus haid teratur, 25– 30 hari, lama 4-6 hari, ganti pembalut 3x / hari, tidak ada dismenore. G2 P1 A0 H40minggu Anak 1 : 2 tahun 2 bulan, BB 3000 gram, sectio cesarea (SC) atas indikasi pembukaan tidak maju, oleh dokter, di RSP Anak 2 : ini Riwayat menggunakan KB pil setelah anak pertama lahir selama 1 tahun. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan umum. Tidak ada kebiasaan merokok maupun minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan umum Tanda vital TD FN FP Suhu : 120/80 mmHg : 92 x/menit, teratur, isi cukup : 12 x/menit, teratur, kedalaman cukup : 36,8 0C : compos mentis : tampak sakit sedang

copyright©2010

fluxus : portio kenyal.pembukaan 4 cm.3 mm. ostium terbuka 4 cm. di regio suprapubik terdapat skar arah vertikal : edema -/-. posterior. murmur -. Femur length (FL) 68. kepala H I-II : deformitas -. ketuban (-). konjugtiva pucat -/: dalam batas normal : simetris statis dan dinamis : fremitus kanan = kiri. tidak mudah rontok : KGB tidak teraba membesar : sklera ikterik -/-. taksiran berat janin (TBJ) 3000 gram Punggung kiri. vesikuler +/+.Vaginal Birth After Previous Caesarian 3 RSU PERSAHABATAN Status generalis Kepala Leher Mata THT Thoraks Paru Jantung Abdomen Ekstremitas Status Obstetrikus Tinggi Fundus Uteri (TFU) 32 cm. akral hangat. air ketuban berkurang : panggul N. rh -/-. wh -/: BJ I/II N. JPKTH. tebal 2 cm. DI > 9. gallop – : membuncit ~ kehamilan. perfusi perifer cukup Pelvimetri klinis : pelvic inlet sulit dinilai. TBJ 2850 gram Plasenta di korpus depan Indeks cairan amnion (ICA) 7 3 / 1 3/0 Kesan : hamil aterm. AP > 900 Kesan USG     Janin presentasi kepala tunggal hidup (JPKTH) Diameter biparietal (DBP) 93 mm. fluor -. imbang fetopelvik baik copyright©2010 . relaksasi baik Denyut jantung janin (DJJ) : 138 dpm Inspeksi Inspekulo VT : vulva/ uretra tenang.5 cm. Head circumference (HC) 307 mm Abdomen circumference (AC) 907mm. sakrum konkaf. kepala 3/5 His 3 x/ 10 menit/ 50 detik. rambut hitam. perdarahan (-) : portio livid. sonor +/+.

22 tahun. janin presentasi kepala tunggal hidup. GDS CTG copyright©2010 . TBJ 3000 gram. kepala H I-II. pada abdomen didapatkan bekas sayatan horizontal di daerah supra pubik. kepala 3/5. Pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal. Keluhan disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah. ketuban (-). fluxus -. JPKTH. 2 tahun 2 bulan yang lalu. Inspeksi vulva/uretra tenang. fluor -. Riwayat obstetrikus G2P1A0 dengan berat bayi sebelumnya 3000 gram.pembukaan 4 cm. infeksi intra uterin. Inspekulo portio livid. his 3x/10’/30”. his dan DJJ/30 menit Observasi tanda ruptur uteri. BSC 1x Tatalaksana Rencana Diagnosis     Observasi TNP/jam. panjang 10 cm. kompresi tali pusat Cek DPL. posterior. S/4jam. DJJ 138 dpm. UL. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm. Pasien hamil 40 minggu.Vaginal Birth After Previous Caesarian 4 RSU PERSAHABATAN RESUME Wanita. Status obstetrikus menyatakan tinggi fundus uteri 32 cm. HPHT 15 September 2009 dengan TP 22 Juni 2010. ostium terbuka 4 cm. air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram. Pelvimetri klinis menunjukkan imbang fetopelvik baik. datang ke IGD RSU PERSAHABATAN pada tanggal 22 Juni 2010 dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS. dilahirkan secara SC atas indikasi persalinan tidak maju. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. tebal 2 cm. Diagnosis : G2 P1 A0 H40minggu . Vaginal touche portio kenyal. PK1 aktif .

rencana tatalaksana beserta komplikasi dan risikonya prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : bonam copyright©2010 .Vaginal Birth After Previous Caesarian 5 RSU PERSAHABATAN Rencana terapi  Rencana partus pervaginam  Nilai ulang 4 jam lagi Rencana Edukasi  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien. pemeriksaan yang dilakukan.

2 / LPB / LPB / LPK / LPK / LPK 96 mg/dL Nilai Satuan Kuning.030 4.5-8 - - copyright©2010 .Vaginal Birth After Previous Caesarian 6 RSU PERSAHABATAN Hasil PEMERIKSAAN penunjang 18 Maret 2008 Hematologi Hb Ht Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Nilai 11.5 +1 +1 0. jernih 10-14 / LPB 1.025 5.6 35 12000 84 28 33 Satuan g/dL % /μL fl pg g/dL (12-14) (40-48) (5000-10000) (150000-400000) (82-92) (27-31) (32-36) Normal (70-200) Normal Normal 286000 /μL Kimia darah Nilai Satuan GDS Urinalisis Sedimen Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah / Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit + 6-8 1.003-1.

FN 86x/m. srb. kontraksi. djj observasi tanda rui. kontraksi. JPKTH. UUK kiri depan. FP 28x/m 18 Maret 2008 Pukul 07. PK I aktif. PK I aktif.50) O : KU baik. TD 120/80 mmHg.15 S : perut mulas dan ingin meneran Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10’/ 50”. kepala H3-4 A : PK II pada G2P1 H 40 minggu. gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10’/ 40”. FN 80x/m. (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital. CM. (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital. JPKTH. FN 90x/m. djj observasi tanda rui. FP 20x/m copyright©2010 .00 S : mulas (+). TD 110/80 mmHg. CM. iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08.50) O : KU baik. iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08. djj 146 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu. gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3x/ 10’/ 40”.00 S : mulas (+). CM. JPKTH. BSC 1x O : KU baik. djj 148 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu. srb. FP 26x/m 18 Maret 2008 Pukul 08. srb.Vaginal Birth After Previous Caesarian 7 RSU PERSAHABATAN Leukosit estrase +1 - Follow up ruang observasi 18 Maret 2008 Pukul 06. djj 142 dpm I : v/u tenang VT : pembukaan lengkap.

robekan sentralis Dilakukan masase fundus. kontraksi baik Pada eksplorasi selanjutnya didapatkan ruptur perineum grade II. kontraksi dan perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI-KB copyright©2010 . PB 47 cm. dilakukan jahitan hemostasis dan perineorafi dengan chromic catgut 2/0 Perdarahan kala III-IV + 200 cc Jam 08. observasi his/djj/15 menit Laporan partus spontan Tanggal 18 Maret 2008 Jam 08.Vaginal Birth After Previous Caesarian 8 RSU PERSAHABATAN P : pimpin meneran. jumlah berkurang Tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM Dilakukan peregangan tali pusat terkendali Lahir plasenta lengkap + 500 gram. tarikan ke belakang dan ke depan.50 Instruksi post partum      Observasi tanda vital. panjang tali pusat 50 cm Insersio sentralis. dahi. dagu dan seluruh kepala Tampak lilitan tali pusat erat di leher satu kali. dilahirkan bahu depan dan belakang kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan. kepala mengadakan defleksi maksimal. 16x15x3 cm. sehingga berturut-turut lahir UUB. AS 9/10 Air ketuban jernih.45           Lahir spontan bayi perempuan dengan BB 3000 gram. tali pusat dijepit dan dipotong Dengan pegangan biparietal. muka. kemudian seluruh tungkai Jam 08.15       Kepala turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum menegang Tampak suboksiput di bawah simfisis. dilahirkan trokhanter depan dan belakang. dengan suboksiput sebagai hipomoklion.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 9 RSU PERSAHABATAN     S Rawat gabung dengan bayi di ruangan AB. TD 120/80 mmHg.8°C copyright©2010 . co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 Follow up post partuM O : KU baik. co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 : Perdarahan (-). FP 20x/menit. FN 84x/menit. lokhia (+) VT tidak dilakukan A P : P2 post partum spontan 2 jam yang lalu : Observasi tanda vital. BAK (-). perdarahan (-). CM. kontraksi. ASI (+) Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat. T 36. perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB Rawat gabung di ruangan AB. kontraksi baik I : v/u tenang.

menyusui (+) Status generalis : Mata : konjungtiva pucat -/Jantung : BJ I-II N. vertikal. g(-) Paru : vesikuler +/+. hemodinamik stabil. rawat gabung : Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB AB. perdarahan VT : tidak dilakukan A P : NH1. wh -/Skar bekas operasi +. ASI +/+. CM. FN 84x/menit. Rh -/-. FP 18x/menit. T afebris copyright©2010 .Vaginal Birth After Previous Caesarian 10 RSU PERSAHABATAN Follow up ruangan 19 Maret 2008 S : BAK (+). BAB (-). kontraksi baik I : v/u tenang. co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 Boleh pulang O : KU baik. NT (-) Extremitas : edema -/Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat. m (-). P2 PP spontan.

Pada pasien bekas seksio ini direncanakan akan dilakukan partus pervaginam.Vaginal Birth After Previous Caesarian 11 RSU PERSAHABATAN BAB II PEMBAHASAN KASUS Pada kasus dari anamnesis diperoleh bahwa pasien wanita berusia 22 tahun datang dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah. Inspeksi vulva/uretra tenang. janin presentasi kepala tunggal hidup. Status obstetrikus menyatakan TFU 32 cm. usia kehamilan < 41 minggu (40 minggu) Hal-hal yang memperkecil kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1 copyright©2010 . BSC 1x. ostium terbuka 4 cm. air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram. Atas data-data diatas maka diagnosis yang ditegakkan pada pasien ini adalah: G2P1 H 40 mg. Inspekulo portio livid. Dari pelvimetri klinis didapatkan kesan bahwa imbang fetopelvik baik. Interval kehamilan > 18 bulan (2 tahun 2 bulan) Persalinan timbul spontan (tanpa Induksi). Hal-hal yang mendukung keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1. Penentuan cara partus pervaginam pada pasien bekas SC (VBAC) ini ditentukan melalui data dasar anamnesis. posterior.8        ibu tidak obesitas usia kurang dari 40 tahun pematangan serviks yang baik pembukaan serviks 4 cm TBJ kurang dari 4000 g’ Jenis sayatan SC transversal pada segmen bawah uterus. tebal 2 cm. 3000 gram. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm. JPKTH. Berdasarkan HPHT saat datang ke RSU PERSAHABATAN pasien hamil 40 minggu. pemeriksaan fisik. PKI aktif. ketuban (-). DJJ 138 dpm. fluxus -. Riwayat obstetrikus G2P1A0.pembukaan 4 cm. VT portio kenyal. SC ai persalinan tidak maju. panjang 10 cm. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. kepala H I-II. Pemeriksaan fisik didapatkan bekas sayatan transversal daerah supra pubik. TBJ 3000 gram. serta pemeriksaan penunjang. his 3x/10’/30”. fluor -. anak pertama 2 thn 2 bulan. kepala 3/5.

Saat pasien datang harus diperhitungkan kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini berdasarkan sistem scoring yang ada. dilatasi serviks 4 cm (1). Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 78. gawat janin. Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No. panjang serviks < 1 cm (1) dan kemajuan persalinan timbul spontan (1). indikasi SC sebelumnya distosia pada pembukaan <5 (1). dan dalam waktu kurang dari 4 jam pasien sudah mencapai PK II tanpa induksi ataupun obat-obatan lainnya. Variabel 1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2 Indikasi SC sebelumnya  Sungsang gawat janin. Yang digunakan adalah Skor Alamia. station masih di atas 2 (0). Pada pasien dapat dilihat bahwa pasien memiliki tidak memiliki riwayat persalinan pervaginam sebelumnya (0). plasenta previa. Kemajuan persalinan pada pasien ini harus selalu dipantau. elektif  Distosia pada pembukaan < 5  Distosia pada pembukaan > 5 3 Dilatasi serviks > 4 cm 2-4 cm < 2 cm Station di bawah -2 4 5 Panjang serviks  1 cm 6 Persalinan timbul spontan Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1 copyright©2010 . saat datang pasien dalam keadaan pembukaan 4. mengingat indikasi SC sebelumnya pada pasien adalah persalinan tidak maju. Skor pasien adalah 4.8%.Vaginal Birth After Previous Caesarian 12 RSU PERSAHABATAN   indikasi sectio cesarea yang rekuren yaitu persalinan tidak maju pasien belum pernah melahirkan pervaginam sebelumnya. Ternyata pada pasien ini kemajuan persalinan dinilai baik.

Dulu teknik sayatan uterus masih didominasi oleh sayatan klasik. Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya:  Sebelum dan setelah seksio  Setelah seksio pertama  Sebelum seksio pertama  Tidak pernah Alasan seksio sebelumnya  Selain failure to progress Penipisan serviks saat masuk  > 75%  25-75%  < 25% Pembukaan saat masuk ≥ 4cm Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1 3 4 5 Usia pasien 22 tahun (2). Berikut ini adalah skor pasien berdasarkan sistem tersebut. Maka skor pada pasien ini adalah 5. belum pernah partus pervaginam sebelumnya (0). Pada pasien ini didapatkan riwayat SC dengan scar yang terlihat adalah berbentuk transversal. Insisi uterus yang ada di dalamnya tidak dapat diketahui tanpa melihat laporan operasi SC sebelumnya. copyright©2010 . Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 49%. Resiko terbesar dan paling sering terjadi pada pasien saat melakukan VBAC adalah terjadinya ruptur uterus. pembukaan saat masuk 4 cm (1). panipisan serviks saat masuk >75% (2). Alasan seksio sebelumnya persalinan tidak maju (0). apakah merupakan tipe klasik atau bukan.Vaginal Birth After Previous Caesarian 13 RSU PERSAHABATAN Berdasarkan tabel di atas sistem scoring lain yang cukup baik untuk digunakan adalah sistem scoring Flamm and Geiger.

yaitu 2 tahun 2 bulan. Semakin tebal segmen bawah uterus maka kemungkinan terjadinya ruptur uterus pada pasien semakin kecil.Vaginal Birth After Previous Caesarian 14 RSU PERSAHABATAN tetapi sekarang ini telah berkembang teknik operasi dengan sayatan transversal yang lebih aman meskipun resiko ruptur masih tetap ada. ataupun perdarahan post partum karena sebab lainnya. dan pada ibu terdapat nyeri abdomen. copyright©2010 . 5 Insisi transversa rendah lebih cenderung ruptur jika pasien menjalani lebih dari satu kali sectio sebelumnya. 3000 gram. Prognosis vitam pada pasien ini adalah bonam. Kemungkinan pasien ini menjalani SC sebelumnya dengan insisi transversal rendah. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka persalinan pervaginam pada pasien dinilai aman untuk dilakukan.9%. Hal yang kurang pada pasien ini adalah pada ANC. Kemungkinan terjadinya ruptur uteri pada pasien dengan skar transversal segmen rendah adalah sebesar 0. sehingga kemungkinan ruptur uteri juga menurun mengingat tidak digunakannya agen-agen tersebut. perdarahan vagina dan hipovolemia. yaitu menilai kemungkian keberhasilan VBAC dan risiko ruptur uteri melalui pemeriksaan USG.5%. Pada VBAC pasien ini yang dilakukan di IGD RSU PERSAHABATAN sudah tersedia fasilitas dan sumber daya manusia yang memungkinkan untuk mengawasi proses VBAC serta melakukan sectio emergensi. karena pasien sudah berhasil menjalani VBAC sehingga kemungkinan keberhasilan melahirkan pervaginam yang akan datang lebih besar. karena fungsi reproduksi pasien masih baik. tidak ada ruptur uteri. dan secara sanactionam bonam. Walaupun kemungkinannya kecil namun perlu diobservasi gejala dan tanda yang menunjukkan terjadinya ruptur uteri seperti denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi. karena tidak terdapat kondisi yang mengancam nyawa. tidak ada bagian presentasi janin. Dalam waktu kurang dari 4 jam sejak datang ke IGD RSU PERSAHABATAN lahir bayi perempuan. dengan Apgar Score yang baik. Secara fungsional juga bonam. Pada evaluasi selanjutnya uterus berkontraksi dengan baik. Dari USG dapat diketahui pemeriksaan tebal segmen bawah uterus. 4 Jarak antara persalinan saat ini dengan sebelumnya cukup lama. Pasien ini juga memasuki masa persalinan secara spontan tanpa induksi dengan oksitosin maupun prostaglandin . namun syarat VBAC tetap harus dipenuhi. Walaupun kemungkian keberhasilan VBAC besar. Menurut penelitian. jarak antara dua persalinan yang lebih dari 36 bulan memiliki resiko ruptur uteri sebesar 0.

2. angka bedah sesar di Amerika Serikat meningkat dengan drastis.2. 4 Hampir 40 tahun lalu.4 Peningkatan jumlah perempuan yang menjalani elective repeated cesarean section (ERCS) telah menjadi salah satu alasan peningkatan angka kelahiran dengan bedah sesar di Amerika Serikat selama 30 tahun terakhir. mencapai hampir 23% pada akhir tahun 1980-an.” Pengalaman tersebut ditambah dengan mantra “Once a cesarean. TOL pasca SC dapat diterima untuk menurunkan kelahiran melalui seksio sesaria. Pertumbuhan yang cepat terjadi karena tekanan yang meningkat yang membuat dokter tidak berani melakukan persalinan spontan pada letak sungsang. 1.5 Walaupun VBAC cocok untuk wanita dengan SC transversal rendah. penggunaan forcep. Mereka menyimpulkan “Keberatan yang paling besar dalam melakukan persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar disebabkan oleh bencana ruptur uterus. dari 5% pada tahun 1970an menjadi 26% pada tahun 2002. karena secara umum bedah sesar menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal serta biaya yang lebih besar dibandingkan persalinan per vaginam. Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang. vaginall birth after previous cesarean section (VBAC) semakin direkomendasikan. Douglas et al. Sejalan dengan meningkatnya angka ERCS. Pada saat yang bersamaan. 6 Sesudah itu. melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar. 6 copyright©2010 . beberapa faktor meningkatkan angka kegagalan TOL yang akan meningkatkan angka kematian ibu dan janin. Beberapa organisasi profesional menganjurkan trial of labor (TOL) kepada semua perempuan dengan riwayat bedah sesar. dengan monitor elektronik untuk mendengar denyut jantung dan kontroksi uterus (carditocography = CTG) meningkatkan angka sesar pada fetal yang lemah dan distosia.4. VBAC tampaknya berhasil pada sekitar 60-80% perempuan yang menjalani TOL. Peningkatan ini menarik perhatian.3.Vaginal Birth After Previous Caesarian 15 RSU PERSAHABATAN BAB III tinjauan pustaka Pendahuluan Insiden kelahiran melalui proses sectio cesarea (SC) meningkat secara dramatis di Amerika. Anggapan bahwa setelah seorang wanita menjalani SC maka pada persalinan berikutnya juga harus dilakukan melalui SC juga ikut berperan dalam meningkatkan angka SC. 1. always a cesarean” menyebabkan tidak dilakukannya persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar selama beberapa dekade.

siang ataupun malam. perempuan yang berhasil menjalani VBAC secara umum akan dirawat di rumah sakit untuk waktu yang lebih singkat. 8 copyright©2010 . Namun para dokter menyangkal hal tersebut dan tetap lebih menyukai SC dari pada VBAC. 6. Hal ini dapat dipenuhi oleh rumah sakit (RS) pendidikan atau center yang besar. anestesiologi. VBAC juga memiliki risiko yang lebih rendah untuk terjadinya perdarahan postpartum. 4. walaupun resikonya rendah. 6 Banyak yang mengatakan bahwa SC berulang sering dilakukan para dokter karena alasan para dokter yang melakukan SC dibayar lebih banyak dibandingkan melakukan persalinan pervaginam. Alasan para dokter lebih menyukai melakukan SC berulang yang pertama adalah kenyamanan. Kedua adalah takut dengan masalah peradilan. dan staf-staf penunjang lain yang dapat melakukan SC darurat. Alasan ketiga adalah para wanita tidak menyukai VBAC. Serta adanya guidelines dari American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) yang menyatakan bahwa dalam melakukan VBAC maka selama pasien berada di fase aktif persalinan harus tersedia personel obstetri. SC secara umum akan memakan waktu paling tidak kurang dari satu jam dan dapat dijadwalkan sesuai waktu yang diinginkan. namun RS yang lebih kecil kesulitan dalam memenuhi persyaratan. 7 Kelebihan dan Kekurangan Dibandingkan dengan perempuan yang menjalani bedah sesar elektif berulang. karena para wanita yang mengalami kesulitan pada persalinan pertama tentunya tidak ingin mengalami semua proses persalinan lagi dari awal. 1 Cara yang nyata dapat membatasi peningkatan angka bedah sesar adalah dengan mengevaluasi persalinan per vaginam setelah bedah sesar. Sedangkan pada TOL akan memakan waktu hingga berjam-jam dan persalinan akan terjadi pada jam berapapun. hal ini terjadi karena para klinisi menemukan beberapa komplikasi saat menatalaksana pasien dengan VBAC. transfusi darah minimal. nyeri postpartum dan penyakit tromboemboli dibandingkan perempuan yang melahirkan dengan bedah sesar berulang. 7 Banyak dokter mengatakan bahwa. maka tuntutan hukum akan mengenai para dokter. kehilangan darah lebih sedikit.Vaginal Birth After Previous Caesarian 16 RSU PERSAHABATAN Terdapat penurunan angka terjadinya VBAC antara tahun 1996 (40-50%) menjadi 20% pada tahun 2002. Berbagai usaha dilakukan untuk memperbaiki keamanan VBAC difokuskan pada usaha untuk mengidentifikasi faktor risiko ruptur uterus. komplikasi anestesi. infeksi peripartum. apabila terjadi ruptur atau beberapa masalah signifikan lainnya pada saat TOL.

Oleh karena itulah maka informed consent sangat penting sehingga setiap pasien dapat memutuskan berdasarkan pertimbangannya masing-masing. 4 Insiden kematian maternal pada VBAC sangat rendah. 8 Perempuan yang merencanakan kehamilan berikutnya mungkin memilih tidak menjalani bedah sesar berulang yang akan meningkatkan risiko ruptur uterus. Morbiditas neonatal meningkat pada kegagalan VBAC seperti pH darah arteri umbilical dibawah 7. di samping alasan sosial budaya. Tersedia dokter dan fasilitas untuk memantau persalinan dan melakukan sesar gawat darurat. copyright©2010 . 6 Kegagalan VBAC dihubungkan dengan komplikasi maternal seperti rupture uterus. dan morbiditas terkait pembedahan abdomen multipel. 4 Kandidat VBAC Kriteria untuk menentukan calon persalinan spontan setelah sesar adalah : 4. Jarak kelahiran juga berpengaruh pada kejadian ruptur uterus. plasenta akreta. dan infeksi. histerektomi dan luka operasi. 5       Kelahiran sesar transversal rendah satu kali Pelvis yang adekuat Persetujuan pasien Tidak ada skar uterus dan rupture uterus sebelumnya. plasenta akreta dan histerektomi obstetrik. Angka kejadian ruptur uterus meningkat hingga 3 kali pada jarak kehamilan kurang dari 24 bulan dibandingkan dengan jarak yang lebih dari 24 bulan. plasenta previa. Beberapa orang menyimpulkan bahwa risiko ini kecil dibandingkan manfaat yang didapatkan jika VBAC sukses dilakukan. Jika terjadi ruptur uteri risiko mortalitas perinatal meningkat 10. meningkatkan angka infertilitas sekunder. Kelahiran spontan sebelumnya juga secara signifikan menurunkan kejadian ruptur uterus. Kejadian ruptur uterus dihubungkan dengan kematian janin dan kerusakan neurologi berat pada neonatal. meningkatnya infeksi maternal dan tranfusi. 6 Kemajuan persalinan spontan meningkatkan risiko ruptur uteri dan induksi persalinan dengan prostaglandin berhubungan dengan peningkatan risiko ruptur uteri sebanyak 15 kali. Kejadian ruptur uterus berhubungan bermakna dengan insisi pada SC sebelumnya. Tersedia dokter anestesi untuk sesar gawat darurat.Vaginal Birth After Previous Caesarian 17 RSU PERSAHABATAN Persalinan dengan bedah sesar membatasi masa depan obstetrik seorang perempuan dalam hal menurunkan jumlah total persalinan yang mungkin. kehamilan ektopik. Skor apgar setelah 5 menit dibawah 7.

Insisi vertical rendah sebelumnya 4 Pada satu studi kasus dan 4 studi retrospektif. Kehamilan lebih dari 40 minggu 4 Menunggu kehamilan lebih dari 40 minggu akan menurunkan keberhasilan kelahiran melalui vagina setelah sesar. wanita dengan insisi vertical rendah sebelumnya dapat berhasil melakukan persalinan melalui vagina setelah sesar sama dengan insisi transversa rendah. 5 uterus mengalami perobekan pada bekas skar. Beberapa penelitian mengemukakan resiko rupture uterus antara 1-3 %. Kontraindikasi VBAC Usaha VBAC tidak boleh dilakukan pada keadaan: 4. Tipe skar uterus yang tidak dapat diidentifikasi 4 Pada penelitian kantrol random (n=97) membandingkan persalinan dengan augmentasi pada wanita dengan tanpa intervensi dengan riwayat sesar yang skarnya tidak diketahui. Tidak ada peningkatan morbiditas maternal dan fetus. Makrosomia 4 60-90% wanita yang berusaha melahirkan melalui vagina dengan fetus makrosomia berhasil. tetapi tidak meningkatkan kejadian rupture uterus. Kejadian rupture uterus meningkat pada wanita yang belum pernah melahirkan melalui vagina. Kehamilan kembar 4 Pada penelitian yang melibatkan 45 wanita hamil kembar menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna dari keberhasilan kelahiran spontan setelah sesar dan rupture uterus dengan wanita hamil tunggal.Vaginal Birth After Previous Caesarian 18 RSU PERSAHABATAN Lebih dari sekali sesar 4 Wanita dengan dua kali sesar transversa rendah dapat dipikirkan untuk melahirkan spontan. 5    Riwayat insisi T-Shaped atau transfundal ekstensif Contracted pelvis Riwayat ruptur uterus copyright©2010 . Apabila terdapat variable potensial lain maka insiden rupture uterus meningkat menjadi 5 kali lebih besar pada wanita dengan dua kali sesar dibandingkan dengan wanita satu kali sesar. dan tidak ada skar yang robek pada wanita tanpa augmentasi.

8           usia kurang dari 40 tahun riwayat melahirkan per vaginam melahirkan per vaginam sejak bedah sesar (vaginal birth since caesarean section) indikasi sectio cesarea tidak rekuren (lintang. Histerektomi jarang perlu dilakukan. namun insiden “scar rupture” (timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) mencapai 0.Vaginal Birth After Previous Caesarian 19 RSU PERSAHABATAN     Penolakan pasien Komplikasi medis atau obstetrik untuk kelahiran melalui vagina Tidak ada fasilitas operasi sesar gawat darurat. Faktor lain yang dapat meningkatkan risiko ruptur uterus antara lain riwayat bedah sesar dua kali atau lebih. 1 Faktor-faktor yang diidentifikasi memberikan prognosis yang baik pada VBAC adalah : 1. plasenta previa. dan posdatisme. herpes). dokter anestesi dan dokter obsgin.1% (1 dari 1000). Riwayat skar uterus 2 kali tanpa kelahiran melalui vagina.5% (1 dari 200). Insiden “scar dehiscence” (terbukanya skar bekas bedah sesar tanpa menyebabkan timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) hanya sekitar 0. induksi persalinan. “ scar rupture” dihubungkan dengan angka mortalitas perinatal sebesar 5-15%. 5 Keberhasilan VBAC Sebagian besar perempuan dengan riwayat satu kali mengalami bedah sesar insisi rendah sesuai untuk mengalami VBAC percobaan pada kehamilan berikutnya. selain persalinan tidak maju pematangan serviks yang baik pembukaan serviks lebih dari 4 cm obesitas ibu makrosomia usia ibu diatas 40 tahun induksi/augmentasi Faktor-faktor yang mempertinggi angka kegagalan VBAC adalah : 1 copyright©2010 . Angka keberhasilannya mencapai 70-80%. makrosomia. Pada kasus yang lebih jarang. dan angka histerektomi 20%.8 Sebenarnya kemungkinan seorang wanita yang telah mengalami SC untuk melahirkan secara normal tergantung pada beberapa faktor. Angka ini turun hingga 50-60-% pada keadaan di mana akhirnya dilakukan bedah sesar karena gagalnya persalinan pada percobaan. angka kebutuhan transfuse 7080%. adanya anomali Müllerian.

9 Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya: Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1     3 4 Sebelum dan setelah seksio Setelah seksio pertama Sebelum seksio pertama Tidak pernah Selain failure to progress > 75% 25-75% < 25% Alasan seksio sebelumnya     5 Penipisan serviks saat masuk Pembukaan saat masuk ≥ 4cm : keberhasilan VBAC 49% : keberhasilan VBAC 95% Skor 0-2 Skor 8-10 copyright©2010 . The admission vaginal birth after cesarean scoring system ini bermanfaat untuk konseling pasien untuk memilih VBAC atau ERCS. sekitar 60-80% perempuan yang menjalani VBAC berhasil melahirkan per vaginam. Namun.022 pasien selama 2 tahun antara Januari 1990 sampai dengan Desember 1992. dan mengeksklusi perempuan lain yang merupakan kandidat VBAC pada praktek klinik. kegagalan pada kala II) Pada sebagian besar penelitian. Informasi ini amat penting untuk memberikan pertimbangan kepada pasien yang memiliki pilihan keduanya. penelitian tersebut hanya memasukkan perempuan yang memenuhi kriteria inklusi yang ketat.Vaginal Birth After Previous Caesarian 20 RSU PERSAHABATAN  indikasi sectio cesarea yang rekuren (CPD. Kekurangan sistem skoring ini ialah peneliti tidak menjelaskan lebih lanjut berapa angka keberhasilan antara skor 3 sampai 8. Namun dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa peningkatan skor berkaitan dengan peningkatan probabilitas keberhasilan VBAC. 5 Flamm dkk melakukan penelitian prospektif pada 5.

5 % : keberhasilan VBAC 78. terdapat interpretasi yang lebih sempurna berdasarkan American Academy of Family Physicians Vol.9 Skor 4 – 6 Skor 0 . 2007) Score 0 to 2 3 4 5 6 7 8 to 10 Percentage of women with successful VBAC 49 60 67 77 88 93 95 Sistem skoring lain yang digunakan untuk memprediksi keberhasilan VBAC adalah Skor Alamia. plasenta previa. Variabel 1 2 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya Indikasi SC sebelumnya Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1    3 Sungsang gawat janin.3 Skor Maksimal 10 copyright©2010 . 76/No. 10 Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No. 8 (October 15. gawat janin. elektif Distosia pada pembukaan < 5 Distosia pada pembukaan > 5 Dilatasi serviks > 4 cm 2-4 cm < 2 cm 4 5 6 Station di bawah -2 Panjang serviks  1 cm Persalinan timbul spontan : keberhasilan VBAC 94.8 % : keberhasilan VBAC 60. Kelemahan sistem skoring ini adalah bahwa pasien dengan skor terendah (0-3) masih memiliki kemungkinan 60% untuk keberhasilan persalinan pervaginam dan tidak disebutkan pasien dengan batasan skor berapa yang tidak layak lahir pervaginam.Vaginal Birth After Previous Caesarian 21 RSU PERSAHABATAN Untuk memperbaiki kekurangan pada interpretasi skor menurut Flamm.0 % Skor 7.

USG merupakan tes negatif yang baik.Vaginal Birth After Previous Caesarian 22 RSU PERSAHABATAN Tatalaksana VBAC Riwayat dua kali bedah sesar tidak mempengaruhi angka persalinan per vaginam atau komplikasi skar. Evaluasi awal mencakup penilaian ada tidaknya kontraindikasi dan penilaian rekam medis pasien jika tidak diketahui jenis insisi pada bedah sebelumnya. Akan tetapi masih sedikit data TOL untuk pasien yang lebih dari tiga kali SC sebelumnya. Dengan batas 3. namun merupakan tes positif yang buruk. Setelah penilaian lengkap. 7 Konseling kandidat yang potensial untuk VBAC Pada pemeriksaan antenatal. namun memiliki nilai prediksi negative yang baik (99. Bersama pasien. kecuali jika bedah sesar kedua dilakukan atas indikasi gagalnya persalinan per vaginam. tidak boleh dilarang selama tidak ada kontraindikasi. ACOG Guidelines for Vaginal Delivery After a Previous Cesarean Birth tahun 1988 merekomendasikan bahwa. dokter perlu mendiskusikan mengenai kemungkinan copyright©2010 . terlihat cukup beralasan untuk dilakukan TOL pada pasien dengan dua kali SC sebelumnya. 8 Hanya perempuan yang memenuhi kriteria spesifik yang ditawarkan untuk menjalani VBAC. dokter perlu menilai kondisi seputar riwayat bedah sesar pasiennya. pemeriksaan ini memberikan sensitivitas yang rendah. Perlu diinformasikan pula bahwa wanita yang pernah SC lebih dari dua kali memiliki resiko ruptur uterus lebih besar. wanita dengan dua atau lebih riwayat SC sebelumnya dengan insisi low transverse yang ingin melahirkan pervaginam.3%).5 mm. Prediksi integritas skar dengan USG telah digunakan untuk mengukur ketebalan skar pada usia kehamilan 36-38 minggu. pasien diberikan konseling beberapa kali selama kehamilannya. 8 Dengan lebih dari 1000 kasus yang dilaporkan pada literatur.

dan bank darah tersedia dengan segera. kecuali jika terdapat perdarahan per vaginam persisten setelah persalinan atau jika ada kecurigaan terjadinya kerusakan integritas skar. jika verteks tidak berada rendah dalam rongga panggul. 8 Pemantauan denyut jantung janin sepanjang persalinan dianjurkan. Hal ini dapat diketahui dari peningkatan frekuensi nadi ibu maupun abnormalitas denyut jantung janin. perlu dipertimbangkan dilakukan amniotomi ketika pembukaan serviks mencapai 3 cm dengan tujuan untuk mengeksplorasi cairan ketuban dan memungkinan dipasangnya elektroda pada kepala janin untuk pemantauan denyut jantung janin. asalkan ibu dan janin berada dalam kondisi baik. Dalam hal ini. kejadian yang berhubungan dengan tali pusat. Apapun keputusan pasien. 8 Pada kala tiga. dokter harus memberikan dukungan. 5 Ketika pasien datang dengan rencana TOL. Tanda bahaya terjadinya scar dehiscence lain seperti penghentian kontraksi secara mendadak. Jika digunakan oksitosin. nyeri skar terus-menerus (tetap nyeri walaupun telah diberikan analgesia epidural). pemeriksaan hitung darah. disarankan dosisnya tidak melebihi 32 mU/menit. dapat dipertimbangkan penggunaan forceps. serta besarnya risiko maternal dan perinatal jika TOL gagal. perdarahan per vaginam atau hematuria. Kelahiran diharapkan terjadi dalam 12 jam setelah mulainya persalinan aktif. obstetri. 8 Persalinan diharapkan mengalami kemajuan normal (misalnya pembukaan serviks dari 3 cm maju dengan kecepatan minimal 1 cm/jam) dan jika kemajuan persalinan tidak memuaskan. 5 Penatalaksanaan intrapartum Pelaksanaan TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar sebaiknya dilakukan pada tempat di mana fasilitas anestesi. pemantauan denyut jantung janin berkesinambungan secara elektronik. 8 Selama kala dua. retraksi bagian presentasi janin pada pemeriksaan vagina. Penggunaan rutin alat pemantau tekanan intrauterus tidak memperbaiki prognosis obstetri maupun menurunkan angka ”scar rupture”. Persalinan yang lambat maju dapat disebabkan oleh hipotonus maupun kelemahan skar. disarankan segera mengkonsultasikan kepada ahli obstetri yang lebih berpengalaman. puasa.Vaginal Birth After Previous Caesarian 23 RSU PERSAHABATAN keberhasilan VBAC. 8 copyright©2010 . persalinan disfungsional dan persalinan dengan instrumen karena malposisi. obstetri dan neonatal. tersedianya personel anestesi. 8 Asistensi dipertimbangkan jika tidak ada tanda-tanda persalinan spontan terjadi dalam 1 jam setelah ibu mengedan. masih diberikan toleransi waktu maksimal 1 jam untuk kepala mengalami penurunan secara pasif. Hal ini dilakukan dengan mempertimbangkan risiko terjadinya korioamnionitis. pemeriksaan intrauterine untuk melihat integritas skar tidak rutin dilakukan. Hal-hal yang biasanya dilakukan pada pasien yang akan menjalani VBAC antara lain pemasangan akses intravena.

1% kasus di mana induksi persalinan dilakukan menggunakan prostaglandin E2 lokal. induksi persalinan sebaiknya hanya dilakukan atas indikasi obstetri yang valid. Dengan demikian hal yang menjadi kontroversi adalah apakah penggunaan oksitosin aman digunakan pada VBAC? Apakah penggunaan oksitosin meningkatkan resiko terjadinya ruptur pada lesi scar sebelumnya? 7 Pemberian oksitosin dilaporkan angka kejadian rupture uterus 0. 4 Induksi dan augmentasi Pada setiap pasien yang akan menjalani VBAC. Induksi persalinan yang dipilih adalah dengan pemecahan membrane dengan augmentasi oksitosin. tidak perduli apakah sebelumnya pasien telah dilakukan SC atau belum. Dengan kata lain oksitosin membawa beberapa resiko baik pasien dengan luka scar sebelumnya atau belum. kurang dari 0. Penggunaan misoprostol harus pula mendapatkan perhatian. Penggunaan augmentasi oksitosin pada persalinan spontan tidak meningkatkan risiko “scar dehiscence” maupun “scar rupture”. Dua kasus didapatkan ruptur uteri.5%. 8 Oleh karena itu.4-8 %. Kebanyakan skar asimtomatik akan sembuh baik. Pada penelitian case-control.Vaginal Birth After Previous Caesarian 24 RSU PERSAHABATAN Keperluan untuk eksplorasi uterus pada kelahiran yang berhasil masih controversial. terutama dengan pemberian prostaglandin sebagai agen pembuka serviks (cervical ripening agent). risiko ruptur uteri meningkat dibandingkan dengan induksi pada persalinan spontan. total oksitosin yang diterima dan durasi rata-rata pemberian oksitosin. persalinan spontan lebih dipilih dibandingkan induksi maupun augmentasi. 5 Pada VBAC dengan induksi persalinan. tidak ditemukan hubungan antara rupture uterus dengan pemberian dosis interval oksitosin. Pada tahun 1987 dilaporkan penggunaan oksitosin pada 485 pasien dengan persalinan BSC dan didapatkan hasil statistik insiden ruptur uteri yang copyright©2010 . tidak terlalu berbeda signifikan dengan kasus tanpa menggunakan oksitosin. Dan tidak ada data yang menyarankan kehamilan selanjutnya lebih baik dibanding dengan perbaikan melalui operasi. 21 tulisan yang dipublikasikan pada tahun 1980-1984 didapatkan lebih dari 600 kasus yang menggunakan oksitosin. Pada penelitian yang lain angka kejadian rupture uterus pada pasien dengan augmentasi oksitosin 1 % dibanding 0. Penelitian yang ada menunjukkan peningkatan angka kegagalan termasuk komplikasi ruptur uterus.4 % pada yang tidak diberi induksi. Peningkatan ini lebih jelas jika memakai oksitosin dan prostaglandin. Komplikasi skar terjadi pada 1. Pada tahun 1985. Perdarahan vagina ekstensif atau tanda hipovolemi harus segera dievaluasi secara tuntas skar dan jalur genital. pada pasien yang menjalani VBAC yang mendapatkan induksi maupun augmentasi. 4 Sebelum 1980 hampir tidak ada data yang jelas mengenai penggunaan oksitosin selama TOL pada BSC. 8 Penggunaan Oksitosin pada Percobaan Persalinan Pervaginam pada Bekas SC 7 Oksitosin dapat menyebabkan hiperstimulasi uterin dan sering bersamaan dengan bradikadi pada janin.

tanpa melibatkan peritoneum yang mendasarinya. dan miomektomi).5 Trial of Labor (TOL) pada bekas SC menjadi subjek yang kontroversi selama beberapa dekade. metroplasti. Scar dehiscence (window) merupakan pembukaan skar terdahulu dengan peritoneum viseral yang intak. Ruptur biasanya melibatkan skar terdahulu dan segmen bawah uterus. Dari sekitar 200 perempuan dengan skar akibat bedah sesar sebelumnya. didapatkan bahwa penggunaan oksitosin pada persalinan BSC didapatkan hasil yang tidak signifikan dan terlihat adanya hubungan dengan meningkatnya mortalitas. analgesia epidural aman digunakan. 7 Hampir 40 tahun lalu. Analgesia epidural jarang menutupi gejala dan tanda ruptur uterus. tanpa ekspulsi isi intrauterine. Nielsen dkk mendapatkan tidak adanya peningkatan resiko ruptur uteri pada 406 pasien. termasuk di dalamnya adalah ekstrusi isi intrauterine ke broad ligament. namun dapat pula stelata dan meluas intra atau retroperitoneal. dan hampir sepertiga janin meninggal. dysfunctional labor. Faktor yang mempengaruhinya antara lain induksi dengan oksitosin atau prostaglandin. Ruptur uterus parsial (incomplete) didefinisikan sebagai terbukanya skar terdahulu. pada awalnya menunjukkan bahwa TOL pada BSC tidak membedakan antara thin areas dari segmen bawah uterus yang ditemukan pada RCS dan true uterine ruptures (complete or symptomatic). riwayat perforasi uterus saat tidak hamil (kuretase. Banyak dari publikasi tersebut. 8 Risiko VBAC Ruptur uterus Ruptur uterus. 6 copyright©2010 . melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama trial of labor (TOL) pada pasien dengan riwayat bedah sesar. Tidak ada aspek yang berkaitan dengan TOL.Vaginal Birth After Previous Caesarian 25 RSU PERSAHABATAN tidak signifikan . Pada laporan dengan meta analisis. ruptur uterus terjadi pada sekitar 1% pasien. 5 Ruptur uterus intrapartum memerlukan tata laksana darurat pada sekitar 0. komplikasi VBAC yang paling serius. Douglas et al. 5 Pada persalinan. Lebih dari 50 publikasi. dengan ekstrusi isi intrauterine ke rongga abdomen. 7 Resiko terjadinya ruptur pada skar uterus pada penggunaan PGE2 dan oleh sebab itu pemakaiannya perlu mendapat perhatian. yang lebih kontroversi dibandingkan dengan permasalahan rupture uterin. histeroskopi. riwayat bedah sesar lebih dari satu kali.5% pasien dengan skar transversal segmen rendah. 7 Analgesia VBAC bukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukan epidural anestesi dan pengurang rasa sakit yang adekuat. multiparitas. sering mengancam nyawa ibu dan bayi. Ruptur uterus komplet merupakan pemisahan skar terdahulu dengan peritoneum yang mendasarinya. 4 Cukupnya penghilang nyeri dapat meningkatkan jumlah perempuan yang memilih TOL dibandingkan bedah sesar berulang.

5%.melaporkan risiko ruptur uterus terjadi pada 4.5%). ketika misoprostol mulai digunakan secara luas. mereka melakukan analisis secara spesifik pada kelahiran sebelum dan setelah tahun 1996. Laporan terbaru dari Utah dan Colorado menekankan bahwa ruptur yang terjadi dapat memberikan konsekuensi yang serius. LydonRochelle et al. 2. 7 Pada penelitiannya terhadap 20.2) pada TOL dibandingkan dengan bedah sesar elektif berulang. sementara pada penggunaan induksi prostaglandin mencapai 7. bahwa penelitian ini merupakan observational study. Penting untuk ditekankan. Pada 91 perempuan ini. 6 Risiko relatif ruptur uterus pada perempuan yang menjalani persalinan spontan sebesar 3.2 per 1000 pasien.8% pada tahun 1990-1992 (39 dari 5022).004 lainnya (5. dapat dikatakan bahwa insidens true uterine pada planned TOL lebih kecil dari 1%. Di RS Kaiser Permanente di California. Angka ruptur uterus pada persalinan spontan mencapai 5. kami menemukan 0. dibandingkan dengan pasien yang menjalani bedah sesar elektif berulang. bukan randomized trial. namun dijumpai 4 kematian janin dan 4 kasus kelainan neurologi.7) dan skor Apgar kurang dari 7 pada menit kelima (odds ratio. 6 Laporan sebelumnya menyatakan bahwa 5-10% risiko ruptur uterus berkaitan dengan penggunaan misoprostol. dari total 20 copyright©2010 .5 per 1000 pasien. Dalam sebuah laporan didapatkan tidak adanya kematian maternal. tidak memberikan informasi mengenai preparat prostaglandin yang digunakan untuk menginduksi persalinan pada penelitiannya. Insidens meningkat 0. Dengan jumlah pasien yang mencapai 10.7 per 1000 pasien. Dari laporan 10 tahun terakhir dengan lebih dari 11. 6 Walaupun sebagian besar laporan menyimpulkan bahwa keadaan maternal dan perinatal dapat dikatakan baik walaupun terjadi ruptur uterin. consisten dengan odds ratio 2. 1. banyak publikasi yang melaporkan rasio kombinasi ruptur-pecah mencapai 1.000 TOL didapatkan insidens keseluruhan rupture uteri adalah 0.000 .5% vs 0. Mereka menyatakan bahwa risiko terkait induksi persalinan dengan prostaglandin sama antara dua periode tersebut. yang menjelaskan bahwa ruptur uterus ini bermakna secara klinis. namun juga preparat prostaglandin lainnya.8%. analog prostaglandin E1 sintetik yang poten untuk menginduksi persalinan.000 perempuan di Washington yang menjalani VBAC. Walaupun Lydon-Rochelle et al. yang secara tidak langsung menyatakan bahwa risiko tersebut tidak hanya terkait dengan peggunaan misoprostol. yang mengalami rupture uterus memiliki angka komplikasi postpartum yang lebih besar. namun tidak membedakan antara true uterine rupture dan asymptomatic.2% rupture uterus (10 dari 5733) selama tahun 1984-1988. Berikutnya The American College of Obstetricians and Gynecologists memberikan peringatan mengenai penggunaan misoprostol. 6 Sekitar 91 perempuan pada penelitian Lydon-Rochelle et al.1 pada penelitian metaanalisis dengan total 39000 subjek. Penelitian metaanalisis ini juga menemukan peningkatan bermakna pada risiko kematian janin (odds ratio. angka kematian neonatusnya 10 kali lebih tinggi dibandingkan 20.Vaginal Birth After Previous Caesarian 26 RSU PERSAHABATAN Meta analysis yang dipublikasikan pada tahun 1991.3 pada penelitian ini.

4 Pemasangan Kateter tekanan intrauterine (IUPC) : dapatkah mendiagnosis uterin rupture 7 IUPC diletakkan kedalam kavitas uterus.eharusan. biasanya terjadi pada daerah tempat insisi sebelumnya. atau adanya plasenta accreta. 7 Diagnosis Tanda dan gejala ruptur uterus dapat tidak kentara. 5 Tanda paling sering ruptur uterus adalah denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi. Tanda lain adalah nyeri abdomen. 5 copyright©2010 . Loss of station of presenting part merupakan hal diagnostik. Kerusakan plasenta dan umbilical cord dengan cepat menimbulkan hipoksemia. Dari semua studi yang dilakukan. menunjukkan bahwa IUPC. diharapkan bahwa penggunaan IUPC dpat menilai amplitude pada kontraksi uterus dengan menggunakan monitoring internal sehingga apabila nilainya menjadi turun ke angka nol. Kontraksi uterus sering berkurang baik intensitas maupun frekuensinya. sering dideskripsikan sebagai tearing sensation). kecil atau tidak memiliki nilai untuk mendeteksi adanya rupture uterin. kerusakan luas pada miometrium. nyeri abdomen (bervariasi derajatnya. namun tidak diperlukan untuk diagnosis. maka terjadi rupture uterin komplit.Vaginal Birth After Previous Caesarian 27 RSU PERSAHABATAN ruptur uterin dengan jumlah TOL yang tidak diketahui. Didapatkan abnormalitas pola denyut jantung janin (tersering berupa deselerasi yang dengan cepat berkembang menjadi deselerasi lambat. Yang menarik 3 dari 4 kematian janin pada kasus ini terdapat pada ibu yang melahirkan dirumah tanpa monitoring janin. dan syok. Setelah bayi lahir. 7 Penatalaksanaan Pasien yang dicurigai mengalami ruptur uterus harus segera menjalani laparotomi eksplorasi dan bedah sesar. Histerektomi dilakukan jika terdapat perluasan ke pembuluh darah broad ligament. dan kematian janin. Perdarahan per vaginam maupun perdarahan intraabdomen berhubungan dengan terjadinya ansietas. dimungkinkan dilakukan perbaikan defek uterus. perdarahan vagina dan hipovolemia. bradikardi dan akhirnya denyut jantung janin menjadi tidak terdeteksi). Prognosis perinatal tergantung pada derajat keparahan ruptur dan hubungannya dengan plasenta dan umbilical cord. disfungsi organ permanen. Diagnosis akan menjadi jelas setelah kondisi maternal atau janin atau keduanya memburuk. kelemahan. hematuria makroskopik. Hal ini tentunya dapat menjadi alat diagnostic yang baik akan tetapi tidak semudah itu. nyeri punggung. Dari laporan ini dapat disimpulkan bahwa TOL tidaklah bebas resiko dan monitoring janin dengan baik adalah k. tidak ada bagian presentasi janin.

perempuan dengan riwayat ruptur uterus paling baik melahirkan bayi berikutnya dengan bedah sesar segera setelah janin matur atau pada usia kehamilan 36-37 minggu. sebelum onset persalinan. terutama pada kasus ruptur uterus. kerusakan janin dapat terjadi bahkan jika kelahiran terjadi dalam 18 menit setelah ruptur uterus. Teorinya. 5 Angka morbiditas dan mortalitas perinatal akibat gagalnya TOL. Bagaimanapun. Oleh karena itu. Namun kenyataannya. 5 copyright©2010 . terutama jika memerlukan bedah sesar darurat. Jika ruptur melibatkan segmen atas uterus. dinilai rendah (under-appreciated).Vaginal Birth After Previous Caesarian 28 RSU PERSAHABATAN Kehamilan setelah ruptur uterus Jika lokasi ruptur terbatas pada segmen bawah. 5 Setelah rupture uterus maka kehamilan selanjutnya harus dengan sesar sebelum onset kelahiran. penelitian meta-analisis retrospektif dan prospektif terbaru yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang menunjukkan bahwa sebagian besar komplikasi mayor lebih cenderung dialami oleh perempuan yang menjalani VBAC. angka tersebut meningkat menjadi 32%. kerusakan janin dapat diminimalisasi jika kelahiran terselesaikan dengan cepat. Sebagian besar komplikasi terjadi pada perempuan yang gagal pada TOL. 4 Beberapa komplikasi minor lebih sering terjadi pada perempuan yang menjalani bedah sesar berulang. risiko berulangnya ruptur sebesar 6%.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful