Vaginal Birth After Previous Caesarian 1 RSU PERSAHABATAN

BAB I ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS Nama Usia Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Masuk RSCM Nomor Rekam Medik : Ny. K : 22 tahun : Jl. Pisangan Baru No. 5, RT 012/RW 014, Matraman, Jakarta Timur : Betawi : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Selasa, 22 Juni 2010 pukul 04.50 WIB : 123.44.85

ANAMNESIS Keluhan utama Keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) (Dirujuk dari Puskesmas Matraman Jakarta Timur dengan keterangan G2 P1 H40minggu, anak pertama SC) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil sembilan bulan. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 15 September 2009, Taksiran partus (TP) 22 Juni 2010. Saat ini perkiraan usia kehamilan 40 minggu. Pasien melakukan ante natal care (ANC) di bidan di puskesmas Matraman, sekitar 4-6 kali selama hamil. Saat kontrol dikatakan bahwa kehamilan normal, tidak pernah menderita darah tinggi selama hamil maupun sebelumnya, serta tidak ditemukan sakit kencing manis selama hamil. Tidak pernah dilakukan pemeriksaan USG. Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keluhan nyeri saat buang air kecil (BAK), anyang-anyangan, riwayat keputihan, perdarahan, demam maupun trauma di perut.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 2 RSU PERSAHABATAN
Sejak dua hari SMRS pasien merasakan perutnya terasa mulas yang semakin kuat dan semakin sering. Satu hari SMRS (siang hari sekitar pukul 11.00) keluar air-air warna jernih, bau amis, tidak bau busuk. Setelah itu keluar lendir disertai darah. Gerakan janin masih dirasakan sampai saat datang ke rumah sakit. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan alergi obat. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi maupun asma. Kakak pasien menderita penyakit jantung. Ibu pasien menderita kencing manis. Riwayat Obstetri dan Ginekologi Menarche 13 tahun, siklus haid teratur, 25– 30 hari, lama 4-6 hari, ganti pembalut 3x / hari, tidak ada dismenore. G2 P1 A0 H40minggu Anak 1 : 2 tahun 2 bulan, BB 3000 gram, sectio cesarea (SC) atas indikasi pembukaan tidak maju, oleh dokter, di RSP Anak 2 : ini Riwayat menggunakan KB pil setelah anak pertama lahir selama 1 tahun. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan umum. Tidak ada kebiasaan merokok maupun minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan umum Tanda vital TD FN FP Suhu : 120/80 mmHg : 92 x/menit, teratur, isi cukup : 12 x/menit, teratur, kedalaman cukup : 36,8 0C : compos mentis : tampak sakit sedang

copyright©2010

rambut hitam. perdarahan (-) : portio livid. posterior. air ketuban berkurang : panggul N. murmur -. di regio suprapubik terdapat skar arah vertikal : edema -/-. vesikuler +/+. konjugtiva pucat -/: dalam batas normal : simetris statis dan dinamis : fremitus kanan = kiri. imbang fetopelvik baik copyright©2010 .pembukaan 4 cm. Femur length (FL) 68. perfusi perifer cukup Pelvimetri klinis : pelvic inlet sulit dinilai. taksiran berat janin (TBJ) 3000 gram Punggung kiri. akral hangat. tidak mudah rontok : KGB tidak teraba membesar : sklera ikterik -/-. ketuban (-).5 cm. fluxus : portio kenyal. ostium terbuka 4 cm. fluor -. wh -/: BJ I/II N. DI > 9. kepala H I-II : deformitas -. rh -/-. JPKTH.Vaginal Birth After Previous Caesarian 3 RSU PERSAHABATAN Status generalis Kepala Leher Mata THT Thoraks Paru Jantung Abdomen Ekstremitas Status Obstetrikus Tinggi Fundus Uteri (TFU) 32 cm. sonor +/+. gallop – : membuncit ~ kehamilan. kepala 3/5 His 3 x/ 10 menit/ 50 detik. AP > 900 Kesan USG     Janin presentasi kepala tunggal hidup (JPKTH) Diameter biparietal (DBP) 93 mm. tebal 2 cm. Head circumference (HC) 307 mm Abdomen circumference (AC) 907mm. sakrum konkaf. TBJ 2850 gram Plasenta di korpus depan Indeks cairan amnion (ICA) 7 3 / 1 3/0 Kesan : hamil aterm.3 mm. relaksasi baik Denyut jantung janin (DJJ) : 138 dpm Inspeksi Inspekulo VT : vulva/ uretra tenang.

ketuban (-). his 3x/10’/30”. Riwayat obstetrikus G2P1A0 dengan berat bayi sebelumnya 3000 gram. kompresi tali pusat Cek DPL. Vaginal touche portio kenyal. Keluhan disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah. BSC 1x Tatalaksana Rencana Diagnosis     Observasi TNP/jam. GDS CTG copyright©2010 . DJJ 138 dpm. Status obstetrikus menyatakan tinggi fundus uteri 32 cm. Inspeksi vulva/uretra tenang. fluor -.Vaginal Birth After Previous Caesarian 4 RSU PERSAHABATAN RESUME Wanita. Pelvimetri klinis menunjukkan imbang fetopelvik baik. ostium terbuka 4 cm. Pasien hamil 40 minggu. his dan DJJ/30 menit Observasi tanda ruptur uteri. UL. kepala H I-II. Pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal. HPHT 15 September 2009 dengan TP 22 Juni 2010. 2 tahun 2 bulan yang lalu. kepala 3/5. datang ke IGD RSU PERSAHABATAN pada tanggal 22 Juni 2010 dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS. air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram. TBJ 3000 gram. JPKTH. fluxus -. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm. 22 tahun. tebal 2 cm. janin presentasi kepala tunggal hidup. S/4jam. posterior. pada abdomen didapatkan bekas sayatan horizontal di daerah supra pubik. panjang 10 cm. dilahirkan secara SC atas indikasi persalinan tidak maju. Inspekulo portio livid. PK1 aktif . infeksi intra uterin. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. Diagnosis : G2 P1 A0 H40minggu .pembukaan 4 cm.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 5 RSU PERSAHABATAN Rencana terapi  Rencana partus pervaginam  Nilai ulang 4 jam lagi Rencana Edukasi  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien. rencana tatalaksana beserta komplikasi dan risikonya prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : bonam copyright©2010 . pemeriksaan yang dilakukan.

5-8 - - copyright©2010 . jernih 10-14 / LPB 1.025 5.5 +1 +1 0.Vaginal Birth After Previous Caesarian 6 RSU PERSAHABATAN Hasil PEMERIKSAAN penunjang 18 Maret 2008 Hematologi Hb Ht Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Nilai 11.003-1.6 35 12000 84 28 33 Satuan g/dL % /μL fl pg g/dL (12-14) (40-48) (5000-10000) (150000-400000) (82-92) (27-31) (32-36) Normal (70-200) Normal Normal 286000 /μL Kimia darah Nilai Satuan GDS Urinalisis Sedimen Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah / Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit + 6-8 1.030 4.2 / LPB / LPB / LPK / LPK / LPK 96 mg/dL Nilai Satuan Kuning.

kepala H3-4 A : PK II pada G2P1 H 40 minggu. srb. kontraksi. (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital. UUK kiri depan. iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08. FP 20x/m copyright©2010 .00 S : mulas (+). FP 26x/m 18 Maret 2008 Pukul 08. BSC 1x O : KU baik. srb. djj 146 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu. FN 80x/m. djj 142 dpm I : v/u tenang VT : pembukaan lengkap. TD 120/80 mmHg. djj observasi tanda rui.50) O : KU baik. gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10’/ 40”. (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital.15 S : perut mulas dan ingin meneran Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10’/ 50”. kontraksi. PK I aktif. JPKTH.00 S : mulas (+). srb. JPKTH. gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3x/ 10’/ 40”. FN 86x/m. iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08. PK I aktif. CM.50) O : KU baik. CM. JPKTH.Vaginal Birth After Previous Caesarian 7 RSU PERSAHABATAN Leukosit estrase +1 - Follow up ruang observasi 18 Maret 2008 Pukul 06. FN 90x/m. FP 28x/m 18 Maret 2008 Pukul 07. CM. TD 110/80 mmHg. djj observasi tanda rui. djj 148 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu.

panjang tali pusat 50 cm Insersio sentralis. dilahirkan trokhanter depan dan belakang. kepala mengadakan defleksi maksimal.45           Lahir spontan bayi perempuan dengan BB 3000 gram. kontraksi baik Pada eksplorasi selanjutnya didapatkan ruptur perineum grade II. dengan suboksiput sebagai hipomoklion.15       Kepala turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum menegang Tampak suboksiput di bawah simfisis. robekan sentralis Dilakukan masase fundus.50 Instruksi post partum      Observasi tanda vital. dilakukan jahitan hemostasis dan perineorafi dengan chromic catgut 2/0 Perdarahan kala III-IV + 200 cc Jam 08. sehingga berturut-turut lahir UUB. kemudian seluruh tungkai Jam 08. dilahirkan bahu depan dan belakang kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan. tali pusat dijepit dan dipotong Dengan pegangan biparietal. observasi his/djj/15 menit Laporan partus spontan Tanggal 18 Maret 2008 Jam 08. AS 9/10 Air ketuban jernih. muka. PB 47 cm. jumlah berkurang Tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM Dilakukan peregangan tali pusat terkendali Lahir plasenta lengkap + 500 gram. dahi. 16x15x3 cm. dagu dan seluruh kepala Tampak lilitan tali pusat erat di leher satu kali. kontraksi dan perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI-KB copyright©2010 . tarikan ke belakang dan ke depan.Vaginal Birth After Previous Caesarian 8 RSU PERSAHABATAN P : pimpin meneran.

8°C copyright©2010 . BAK (-). TD 120/80 mmHg. CM. perdarahan (-). ASI (+) Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat.Vaginal Birth After Previous Caesarian 9 RSU PERSAHABATAN     S Rawat gabung dengan bayi di ruangan AB. kontraksi baik I : v/u tenang. kontraksi. co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 : Perdarahan (-). FP 20x/menit. lokhia (+) VT tidak dilakukan A P : P2 post partum spontan 2 jam yang lalu : Observasi tanda vital. T 36. perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB Rawat gabung di ruangan AB. FN 84x/menit. co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 Follow up post partuM O : KU baik.

kontraksi baik I : v/u tenang. ASI +/+. hemodinamik stabil. P2 PP spontan. BAB (-).Vaginal Birth After Previous Caesarian 10 RSU PERSAHABATAN Follow up ruangan 19 Maret 2008 S : BAK (+). menyusui (+) Status generalis : Mata : konjungtiva pucat -/Jantung : BJ I-II N. FP 18x/menit. FN 84x/menit. perdarahan VT : tidak dilakukan A P : NH1. vertikal. T afebris copyright©2010 . g(-) Paru : vesikuler +/+. co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 Boleh pulang O : KU baik. rawat gabung : Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB AB. Rh -/-. NT (-) Extremitas : edema -/Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat. m (-). CM. wh -/Skar bekas operasi +.

Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm. VT portio kenyal. janin presentasi kepala tunggal hidup. Riwayat obstetrikus G2P1A0. Status obstetrikus menyatakan TFU 32 cm. Hal-hal yang mendukung keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1. serta pemeriksaan penunjang. tebal 2 cm. Inspekulo portio livid. Interval kehamilan > 18 bulan (2 tahun 2 bulan) Persalinan timbul spontan (tanpa Induksi). Dari pelvimetri klinis didapatkan kesan bahwa imbang fetopelvik baik. pemeriksaan fisik. his 3x/10’/30”. ketuban (-). JPKTH. 3000 gram. posterior. TBJ 3000 gram. SC ai persalinan tidak maju.Vaginal Birth After Previous Caesarian 11 RSU PERSAHABATAN BAB II PEMBAHASAN KASUS Pada kasus dari anamnesis diperoleh bahwa pasien wanita berusia 22 tahun datang dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. Pemeriksaan fisik didapatkan bekas sayatan transversal daerah supra pubik. fluor -. kepala H I-II. ostium terbuka 4 cm. Inspeksi vulva/uretra tenang. kepala 3/5. Berdasarkan HPHT saat datang ke RSU PERSAHABATAN pasien hamil 40 minggu. DJJ 138 dpm.8        ibu tidak obesitas usia kurang dari 40 tahun pematangan serviks yang baik pembukaan serviks 4 cm TBJ kurang dari 4000 g’ Jenis sayatan SC transversal pada segmen bawah uterus. fluxus -. Penentuan cara partus pervaginam pada pasien bekas SC (VBAC) ini ditentukan melalui data dasar anamnesis. PKI aktif. air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram. Atas data-data diatas maka diagnosis yang ditegakkan pada pasien ini adalah: G2P1 H 40 mg. BSC 1x. anak pertama 2 thn 2 bulan. Pada pasien bekas seksio ini direncanakan akan dilakukan partus pervaginam. panjang 10 cm. usia kehamilan < 41 minggu (40 minggu) Hal-hal yang memperkecil kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1 copyright©2010 .pembukaan 4 cm.

8%. mengingat indikasi SC sebelumnya pada pasien adalah persalinan tidak maju. Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 78. dilatasi serviks 4 cm (1). Skor pasien adalah 4. Pada pasien dapat dilihat bahwa pasien memiliki tidak memiliki riwayat persalinan pervaginam sebelumnya (0). Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No. elektif  Distosia pada pembukaan < 5  Distosia pada pembukaan > 5 3 Dilatasi serviks > 4 cm 2-4 cm < 2 cm Station di bawah -2 4 5 Panjang serviks  1 cm 6 Persalinan timbul spontan Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1 copyright©2010 . saat datang pasien dalam keadaan pembukaan 4. Saat pasien datang harus diperhitungkan kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini berdasarkan sistem scoring yang ada. dan dalam waktu kurang dari 4 jam pasien sudah mencapai PK II tanpa induksi ataupun obat-obatan lainnya. plasenta previa. gawat janin. station masih di atas 2 (0). Ternyata pada pasien ini kemajuan persalinan dinilai baik. Kemajuan persalinan pada pasien ini harus selalu dipantau.Vaginal Birth After Previous Caesarian 12 RSU PERSAHABATAN   indikasi sectio cesarea yang rekuren yaitu persalinan tidak maju pasien belum pernah melahirkan pervaginam sebelumnya. Yang digunakan adalah Skor Alamia. Variabel 1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2 Indikasi SC sebelumnya  Sungsang gawat janin. indikasi SC sebelumnya distosia pada pembukaan <5 (1). panjang serviks < 1 cm (1) dan kemajuan persalinan timbul spontan (1).

pembukaan saat masuk 4 cm (1). Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya:  Sebelum dan setelah seksio  Setelah seksio pertama  Sebelum seksio pertama  Tidak pernah Alasan seksio sebelumnya  Selain failure to progress Penipisan serviks saat masuk  > 75%  25-75%  < 25% Pembukaan saat masuk ≥ 4cm Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1 3 4 5 Usia pasien 22 tahun (2). panipisan serviks saat masuk >75% (2). Dulu teknik sayatan uterus masih didominasi oleh sayatan klasik. Insisi uterus yang ada di dalamnya tidak dapat diketahui tanpa melihat laporan operasi SC sebelumnya. copyright©2010 . Resiko terbesar dan paling sering terjadi pada pasien saat melakukan VBAC adalah terjadinya ruptur uterus. Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 49%. Maka skor pada pasien ini adalah 5. apakah merupakan tipe klasik atau bukan.Vaginal Birth After Previous Caesarian 13 RSU PERSAHABATAN Berdasarkan tabel di atas sistem scoring lain yang cukup baik untuk digunakan adalah sistem scoring Flamm and Geiger. Berikut ini adalah skor pasien berdasarkan sistem tersebut. belum pernah partus pervaginam sebelumnya (0). Pada pasien ini didapatkan riwayat SC dengan scar yang terlihat adalah berbentuk transversal. Alasan seksio sebelumnya persalinan tidak maju (0).

namun syarat VBAC tetap harus dipenuhi. jarak antara dua persalinan yang lebih dari 36 bulan memiliki resiko ruptur uteri sebesar 0. yaitu menilai kemungkian keberhasilan VBAC dan risiko ruptur uteri melalui pemeriksaan USG. Pada VBAC pasien ini yang dilakukan di IGD RSU PERSAHABATAN sudah tersedia fasilitas dan sumber daya manusia yang memungkinkan untuk mengawasi proses VBAC serta melakukan sectio emergensi. Walaupun kemungkian keberhasilan VBAC besar. dengan Apgar Score yang baik. Kemungkinan pasien ini menjalani SC sebelumnya dengan insisi transversal rendah. 3000 gram. dan pada ibu terdapat nyeri abdomen. Dari USG dapat diketahui pemeriksaan tebal segmen bawah uterus. karena fungsi reproduksi pasien masih baik. perdarahan vagina dan hipovolemia. yaitu 2 tahun 2 bulan. karena pasien sudah berhasil menjalani VBAC sehingga kemungkinan keberhasilan melahirkan pervaginam yang akan datang lebih besar. Walaupun kemungkinannya kecil namun perlu diobservasi gejala dan tanda yang menunjukkan terjadinya ruptur uteri seperti denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka persalinan pervaginam pada pasien dinilai aman untuk dilakukan. Prognosis vitam pada pasien ini adalah bonam. Pada evaluasi selanjutnya uterus berkontraksi dengan baik. Dalam waktu kurang dari 4 jam sejak datang ke IGD RSU PERSAHABATAN lahir bayi perempuan. dan secara sanactionam bonam.9%. Kemungkinan terjadinya ruptur uteri pada pasien dengan skar transversal segmen rendah adalah sebesar 0. copyright©2010 .Vaginal Birth After Previous Caesarian 14 RSU PERSAHABATAN tetapi sekarang ini telah berkembang teknik operasi dengan sayatan transversal yang lebih aman meskipun resiko ruptur masih tetap ada. 4 Jarak antara persalinan saat ini dengan sebelumnya cukup lama. tidak ada ruptur uteri. karena tidak terdapat kondisi yang mengancam nyawa.5%. Pasien ini juga memasuki masa persalinan secara spontan tanpa induksi dengan oksitosin maupun prostaglandin . Semakin tebal segmen bawah uterus maka kemungkinan terjadinya ruptur uterus pada pasien semakin kecil. Hal yang kurang pada pasien ini adalah pada ANC. tidak ada bagian presentasi janin. ataupun perdarahan post partum karena sebab lainnya. sehingga kemungkinan ruptur uteri juga menurun mengingat tidak digunakannya agen-agen tersebut. Secara fungsional juga bonam. 5 Insisi transversa rendah lebih cenderung ruptur jika pasien menjalani lebih dari satu kali sectio sebelumnya. Menurut penelitian.

Peningkatan ini menarik perhatian. mencapai hampir 23% pada akhir tahun 1980-an. 1. dengan monitor elektronik untuk mendengar denyut jantung dan kontroksi uterus (carditocography = CTG) meningkatkan angka sesar pada fetal yang lemah dan distosia. 4 Hampir 40 tahun lalu. Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang.” Pengalaman tersebut ditambah dengan mantra “Once a cesarean. beberapa faktor meningkatkan angka kegagalan TOL yang akan meningkatkan angka kematian ibu dan janin. Beberapa organisasi profesional menganjurkan trial of labor (TOL) kepada semua perempuan dengan riwayat bedah sesar. Mereka menyimpulkan “Keberatan yang paling besar dalam melakukan persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar disebabkan oleh bencana ruptur uterus. Douglas et al.Vaginal Birth After Previous Caesarian 15 RSU PERSAHABATAN BAB III tinjauan pustaka Pendahuluan Insiden kelahiran melalui proses sectio cesarea (SC) meningkat secara dramatis di Amerika. dari 5% pada tahun 1970an menjadi 26% pada tahun 2002. 1.4.5 Walaupun VBAC cocok untuk wanita dengan SC transversal rendah.3. melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar. 6 Sesudah itu. karena secara umum bedah sesar menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal serta biaya yang lebih besar dibandingkan persalinan per vaginam. TOL pasca SC dapat diterima untuk menurunkan kelahiran melalui seksio sesaria. Pertumbuhan yang cepat terjadi karena tekanan yang meningkat yang membuat dokter tidak berani melakukan persalinan spontan pada letak sungsang. VBAC tampaknya berhasil pada sekitar 60-80% perempuan yang menjalani TOL.4 Peningkatan jumlah perempuan yang menjalani elective repeated cesarean section (ERCS) telah menjadi salah satu alasan peningkatan angka kelahiran dengan bedah sesar di Amerika Serikat selama 30 tahun terakhir. 6 copyright©2010 . Anggapan bahwa setelah seorang wanita menjalani SC maka pada persalinan berikutnya juga harus dilakukan melalui SC juga ikut berperan dalam meningkatkan angka SC. Sejalan dengan meningkatnya angka ERCS. always a cesarean” menyebabkan tidak dilakukannya persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar selama beberapa dekade. vaginall birth after previous cesarean section (VBAC) semakin direkomendasikan. Pada saat yang bersamaan.2.2. penggunaan forcep. angka bedah sesar di Amerika Serikat meningkat dengan drastis.

Alasan ketiga adalah para wanita tidak menyukai VBAC. SC secara umum akan memakan waktu paling tidak kurang dari satu jam dan dapat dijadwalkan sesuai waktu yang diinginkan. namun RS yang lebih kecil kesulitan dalam memenuhi persyaratan. 6 Banyak yang mengatakan bahwa SC berulang sering dilakukan para dokter karena alasan para dokter yang melakukan SC dibayar lebih banyak dibandingkan melakukan persalinan pervaginam. Alasan para dokter lebih menyukai melakukan SC berulang yang pertama adalah kenyamanan. Namun para dokter menyangkal hal tersebut dan tetap lebih menyukai SC dari pada VBAC. infeksi peripartum. dan staf-staf penunjang lain yang dapat melakukan SC darurat. apabila terjadi ruptur atau beberapa masalah signifikan lainnya pada saat TOL.Vaginal Birth After Previous Caesarian 16 RSU PERSAHABATAN Terdapat penurunan angka terjadinya VBAC antara tahun 1996 (40-50%) menjadi 20% pada tahun 2002. Berbagai usaha dilakukan untuk memperbaiki keamanan VBAC difokuskan pada usaha untuk mengidentifikasi faktor risiko ruptur uterus. kehilangan darah lebih sedikit. 1 Cara yang nyata dapat membatasi peningkatan angka bedah sesar adalah dengan mengevaluasi persalinan per vaginam setelah bedah sesar. transfusi darah minimal. Sedangkan pada TOL akan memakan waktu hingga berjam-jam dan persalinan akan terjadi pada jam berapapun. 7 Kelebihan dan Kekurangan Dibandingkan dengan perempuan yang menjalani bedah sesar elektif berulang. hal ini terjadi karena para klinisi menemukan beberapa komplikasi saat menatalaksana pasien dengan VBAC. maka tuntutan hukum akan mengenai para dokter. perempuan yang berhasil menjalani VBAC secara umum akan dirawat di rumah sakit untuk waktu yang lebih singkat. Serta adanya guidelines dari American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) yang menyatakan bahwa dalam melakukan VBAC maka selama pasien berada di fase aktif persalinan harus tersedia personel obstetri. karena para wanita yang mengalami kesulitan pada persalinan pertama tentunya tidak ingin mengalami semua proses persalinan lagi dari awal. 8 copyright©2010 . anestesiologi. 6. Kedua adalah takut dengan masalah peradilan. VBAC juga memiliki risiko yang lebih rendah untuk terjadinya perdarahan postpartum. Hal ini dapat dipenuhi oleh rumah sakit (RS) pendidikan atau center yang besar. 4. 7 Banyak dokter mengatakan bahwa. siang ataupun malam. walaupun resikonya rendah. komplikasi anestesi. nyeri postpartum dan penyakit tromboemboli dibandingkan perempuan yang melahirkan dengan bedah sesar berulang.

Kelahiran spontan sebelumnya juga secara signifikan menurunkan kejadian ruptur uterus. 6 Kemajuan persalinan spontan meningkatkan risiko ruptur uteri dan induksi persalinan dengan prostaglandin berhubungan dengan peningkatan risiko ruptur uteri sebanyak 15 kali. dan infeksi. 4 Kandidat VBAC Kriteria untuk menentukan calon persalinan spontan setelah sesar adalah : 4.Vaginal Birth After Previous Caesarian 17 RSU PERSAHABATAN Persalinan dengan bedah sesar membatasi masa depan obstetrik seorang perempuan dalam hal menurunkan jumlah total persalinan yang mungkin. plasenta previa. meningkatnya infeksi maternal dan tranfusi. 5       Kelahiran sesar transversal rendah satu kali Pelvis yang adekuat Persetujuan pasien Tidak ada skar uterus dan rupture uterus sebelumnya. 4 Insiden kematian maternal pada VBAC sangat rendah. Morbiditas neonatal meningkat pada kegagalan VBAC seperti pH darah arteri umbilical dibawah 7. plasenta akreta dan histerektomi obstetrik. kehamilan ektopik. Jarak kelahiran juga berpengaruh pada kejadian ruptur uterus. Beberapa orang menyimpulkan bahwa risiko ini kecil dibandingkan manfaat yang didapatkan jika VBAC sukses dilakukan. Oleh karena itulah maka informed consent sangat penting sehingga setiap pasien dapat memutuskan berdasarkan pertimbangannya masing-masing. Jika terjadi ruptur uteri risiko mortalitas perinatal meningkat 10. Skor apgar setelah 5 menit dibawah 7. Kejadian ruptur uterus berhubungan bermakna dengan insisi pada SC sebelumnya. di samping alasan sosial budaya. dan morbiditas terkait pembedahan abdomen multipel. Tersedia dokter anestesi untuk sesar gawat darurat. histerektomi dan luka operasi. copyright©2010 . Kejadian ruptur uterus dihubungkan dengan kematian janin dan kerusakan neurologi berat pada neonatal. 8 Perempuan yang merencanakan kehamilan berikutnya mungkin memilih tidak menjalani bedah sesar berulang yang akan meningkatkan risiko ruptur uterus. 6 Kegagalan VBAC dihubungkan dengan komplikasi maternal seperti rupture uterus. Tersedia dokter dan fasilitas untuk memantau persalinan dan melakukan sesar gawat darurat. plasenta akreta. meningkatkan angka infertilitas sekunder. Angka kejadian ruptur uterus meningkat hingga 3 kali pada jarak kehamilan kurang dari 24 bulan dibandingkan dengan jarak yang lebih dari 24 bulan.

Makrosomia 4 60-90% wanita yang berusaha melahirkan melalui vagina dengan fetus makrosomia berhasil.Vaginal Birth After Previous Caesarian 18 RSU PERSAHABATAN Lebih dari sekali sesar 4 Wanita dengan dua kali sesar transversa rendah dapat dipikirkan untuk melahirkan spontan. 5    Riwayat insisi T-Shaped atau transfundal ekstensif Contracted pelvis Riwayat ruptur uterus copyright©2010 . Tidak ada peningkatan morbiditas maternal dan fetus. Insisi vertical rendah sebelumnya 4 Pada satu studi kasus dan 4 studi retrospektif. dan tidak ada skar yang robek pada wanita tanpa augmentasi. Kejadian rupture uterus meningkat pada wanita yang belum pernah melahirkan melalui vagina. Kehamilan lebih dari 40 minggu 4 Menunggu kehamilan lebih dari 40 minggu akan menurunkan keberhasilan kelahiran melalui vagina setelah sesar. wanita dengan insisi vertical rendah sebelumnya dapat berhasil melakukan persalinan melalui vagina setelah sesar sama dengan insisi transversa rendah. 5 uterus mengalami perobekan pada bekas skar. Kontraindikasi VBAC Usaha VBAC tidak boleh dilakukan pada keadaan: 4. Tipe skar uterus yang tidak dapat diidentifikasi 4 Pada penelitian kantrol random (n=97) membandingkan persalinan dengan augmentasi pada wanita dengan tanpa intervensi dengan riwayat sesar yang skarnya tidak diketahui. Kehamilan kembar 4 Pada penelitian yang melibatkan 45 wanita hamil kembar menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna dari keberhasilan kelahiran spontan setelah sesar dan rupture uterus dengan wanita hamil tunggal. Beberapa penelitian mengemukakan resiko rupture uterus antara 1-3 %. Apabila terdapat variable potensial lain maka insiden rupture uterus meningkat menjadi 5 kali lebih besar pada wanita dengan dua kali sesar dibandingkan dengan wanita satu kali sesar. tetapi tidak meningkatkan kejadian rupture uterus.

adanya anomali Müllerian. dan angka histerektomi 20%. dokter anestesi dan dokter obsgin. Faktor lain yang dapat meningkatkan risiko ruptur uterus antara lain riwayat bedah sesar dua kali atau lebih. “ scar rupture” dihubungkan dengan angka mortalitas perinatal sebesar 5-15%. namun insiden “scar rupture” (timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) mencapai 0. 8           usia kurang dari 40 tahun riwayat melahirkan per vaginam melahirkan per vaginam sejak bedah sesar (vaginal birth since caesarean section) indikasi sectio cesarea tidak rekuren (lintang.1% (1 dari 1000). induksi persalinan. dan posdatisme. Insiden “scar dehiscence” (terbukanya skar bekas bedah sesar tanpa menyebabkan timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) hanya sekitar 0.8 Sebenarnya kemungkinan seorang wanita yang telah mengalami SC untuk melahirkan secara normal tergantung pada beberapa faktor. makrosomia. Angka keberhasilannya mencapai 70-80%. Angka ini turun hingga 50-60-% pada keadaan di mana akhirnya dilakukan bedah sesar karena gagalnya persalinan pada percobaan. 5 Keberhasilan VBAC Sebagian besar perempuan dengan riwayat satu kali mengalami bedah sesar insisi rendah sesuai untuk mengalami VBAC percobaan pada kehamilan berikutnya. herpes).Vaginal Birth After Previous Caesarian 19 RSU PERSAHABATAN     Penolakan pasien Komplikasi medis atau obstetrik untuk kelahiran melalui vagina Tidak ada fasilitas operasi sesar gawat darurat. Histerektomi jarang perlu dilakukan. angka kebutuhan transfuse 7080%. plasenta previa. selain persalinan tidak maju pematangan serviks yang baik pembukaan serviks lebih dari 4 cm obesitas ibu makrosomia usia ibu diatas 40 tahun induksi/augmentasi Faktor-faktor yang mempertinggi angka kegagalan VBAC adalah : 1 copyright©2010 .5% (1 dari 200). Riwayat skar uterus 2 kali tanpa kelahiran melalui vagina. 1 Faktor-faktor yang diidentifikasi memberikan prognosis yang baik pada VBAC adalah : 1. Pada kasus yang lebih jarang.

The admission vaginal birth after cesarean scoring system ini bermanfaat untuk konseling pasien untuk memilih VBAC atau ERCS. Informasi ini amat penting untuk memberikan pertimbangan kepada pasien yang memiliki pilihan keduanya.022 pasien selama 2 tahun antara Januari 1990 sampai dengan Desember 1992. sekitar 60-80% perempuan yang menjalani VBAC berhasil melahirkan per vaginam. kegagalan pada kala II) Pada sebagian besar penelitian. dan mengeksklusi perempuan lain yang merupakan kandidat VBAC pada praktek klinik.Vaginal Birth After Previous Caesarian 20 RSU PERSAHABATAN  indikasi sectio cesarea yang rekuren (CPD. Kekurangan sistem skoring ini ialah peneliti tidak menjelaskan lebih lanjut berapa angka keberhasilan antara skor 3 sampai 8. Namun. 5 Flamm dkk melakukan penelitian prospektif pada 5. penelitian tersebut hanya memasukkan perempuan yang memenuhi kriteria inklusi yang ketat.9 Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya: Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1     3 4 Sebelum dan setelah seksio Setelah seksio pertama Sebelum seksio pertama Tidak pernah Selain failure to progress > 75% 25-75% < 25% Alasan seksio sebelumnya     5 Penipisan serviks saat masuk Pembukaan saat masuk ≥ 4cm : keberhasilan VBAC 49% : keberhasilan VBAC 95% Skor 0-2 Skor 8-10 copyright©2010 . Namun dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa peningkatan skor berkaitan dengan peningkatan probabilitas keberhasilan VBAC.

Kelemahan sistem skoring ini adalah bahwa pasien dengan skor terendah (0-3) masih memiliki kemungkinan 60% untuk keberhasilan persalinan pervaginam dan tidak disebutkan pasien dengan batasan skor berapa yang tidak layak lahir pervaginam. 8 (October 15. terdapat interpretasi yang lebih sempurna berdasarkan American Academy of Family Physicians Vol. 2007) Score 0 to 2 3 4 5 6 7 8 to 10 Percentage of women with successful VBAC 49 60 67 77 88 93 95 Sistem skoring lain yang digunakan untuk memprediksi keberhasilan VBAC adalah Skor Alamia.0 % Skor 7.5 % : keberhasilan VBAC 78. 76/No. plasenta previa. 10 Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No.9 Skor 4 – 6 Skor 0 . Variabel 1 2 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya Indikasi SC sebelumnya Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1    3 Sungsang gawat janin. elektif Distosia pada pembukaan < 5 Distosia pada pembukaan > 5 Dilatasi serviks > 4 cm 2-4 cm < 2 cm 4 5 6 Station di bawah -2 Panjang serviks  1 cm Persalinan timbul spontan : keberhasilan VBAC 94. gawat janin.8 % : keberhasilan VBAC 60.3 Skor Maksimal 10 copyright©2010 .Vaginal Birth After Previous Caesarian 21 RSU PERSAHABATAN Untuk memperbaiki kekurangan pada interpretasi skor menurut Flamm.

dokter perlu mendiskusikan mengenai kemungkinan copyright©2010 . Akan tetapi masih sedikit data TOL untuk pasien yang lebih dari tiga kali SC sebelumnya. Dengan batas 3. dokter perlu menilai kondisi seputar riwayat bedah sesar pasiennya. Perlu diinformasikan pula bahwa wanita yang pernah SC lebih dari dua kali memiliki resiko ruptur uterus lebih besar. pasien diberikan konseling beberapa kali selama kehamilannya. 7 Konseling kandidat yang potensial untuk VBAC Pada pemeriksaan antenatal. 8 Dengan lebih dari 1000 kasus yang dilaporkan pada literatur. tidak boleh dilarang selama tidak ada kontraindikasi. namun memiliki nilai prediksi negative yang baik (99. 8 Hanya perempuan yang memenuhi kriteria spesifik yang ditawarkan untuk menjalani VBAC. Prediksi integritas skar dengan USG telah digunakan untuk mengukur ketebalan skar pada usia kehamilan 36-38 minggu. wanita dengan dua atau lebih riwayat SC sebelumnya dengan insisi low transverse yang ingin melahirkan pervaginam.Vaginal Birth After Previous Caesarian 22 RSU PERSAHABATAN Tatalaksana VBAC Riwayat dua kali bedah sesar tidak mempengaruhi angka persalinan per vaginam atau komplikasi skar.3%). Evaluasi awal mencakup penilaian ada tidaknya kontraindikasi dan penilaian rekam medis pasien jika tidak diketahui jenis insisi pada bedah sebelumnya.5 mm. pemeriksaan ini memberikan sensitivitas yang rendah. Setelah penilaian lengkap. ACOG Guidelines for Vaginal Delivery After a Previous Cesarean Birth tahun 1988 merekomendasikan bahwa. terlihat cukup beralasan untuk dilakukan TOL pada pasien dengan dua kali SC sebelumnya. namun merupakan tes positif yang buruk. USG merupakan tes negatif yang baik. Bersama pasien. kecuali jika bedah sesar kedua dilakukan atas indikasi gagalnya persalinan per vaginam.

serta besarnya risiko maternal dan perinatal jika TOL gagal. Tanda bahaya terjadinya scar dehiscence lain seperti penghentian kontraksi secara mendadak. pemeriksaan hitung darah. Hal ini dapat diketahui dari peningkatan frekuensi nadi ibu maupun abnormalitas denyut jantung janin.Vaginal Birth After Previous Caesarian 23 RSU PERSAHABATAN keberhasilan VBAC. perdarahan per vaginam atau hematuria. disarankan segera mengkonsultasikan kepada ahli obstetri yang lebih berpengalaman. dapat dipertimbangkan penggunaan forceps. kecuali jika terdapat perdarahan per vaginam persisten setelah persalinan atau jika ada kecurigaan terjadinya kerusakan integritas skar. jika verteks tidak berada rendah dalam rongga panggul. Persalinan yang lambat maju dapat disebabkan oleh hipotonus maupun kelemahan skar. 8 Pemantauan denyut jantung janin sepanjang persalinan dianjurkan. Jika digunakan oksitosin. disarankan dosisnya tidak melebihi 32 mU/menit. obstetri. obstetri dan neonatal. Dalam hal ini. dan bank darah tersedia dengan segera. asalkan ibu dan janin berada dalam kondisi baik. dokter harus memberikan dukungan. masih diberikan toleransi waktu maksimal 1 jam untuk kepala mengalami penurunan secara pasif. Apapun keputusan pasien. Penggunaan rutin alat pemantau tekanan intrauterus tidak memperbaiki prognosis obstetri maupun menurunkan angka ”scar rupture”. 8 Persalinan diharapkan mengalami kemajuan normal (misalnya pembukaan serviks dari 3 cm maju dengan kecepatan minimal 1 cm/jam) dan jika kemajuan persalinan tidak memuaskan. Hal ini dilakukan dengan mempertimbangkan risiko terjadinya korioamnionitis. tersedianya personel anestesi. persalinan disfungsional dan persalinan dengan instrumen karena malposisi. pemantauan denyut jantung janin berkesinambungan secara elektronik. Hal-hal yang biasanya dilakukan pada pasien yang akan menjalani VBAC antara lain pemasangan akses intravena. 5 Penatalaksanaan intrapartum Pelaksanaan TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar sebaiknya dilakukan pada tempat di mana fasilitas anestesi. kejadian yang berhubungan dengan tali pusat. retraksi bagian presentasi janin pada pemeriksaan vagina. nyeri skar terus-menerus (tetap nyeri walaupun telah diberikan analgesia epidural). 8 Pada kala tiga. puasa. Kelahiran diharapkan terjadi dalam 12 jam setelah mulainya persalinan aktif. perlu dipertimbangkan dilakukan amniotomi ketika pembukaan serviks mencapai 3 cm dengan tujuan untuk mengeksplorasi cairan ketuban dan memungkinan dipasangnya elektroda pada kepala janin untuk pemantauan denyut jantung janin. 8 copyright©2010 . 8 Selama kala dua. pemeriksaan intrauterine untuk melihat integritas skar tidak rutin dilakukan. 8 Asistensi dipertimbangkan jika tidak ada tanda-tanda persalinan spontan terjadi dalam 1 jam setelah ibu mengedan. 5 Ketika pasien datang dengan rencana TOL.

4 Sebelum 1980 hampir tidak ada data yang jelas mengenai penggunaan oksitosin selama TOL pada BSC. 5 Pada VBAC dengan induksi persalinan. Pada penelitian case-control. Dan tidak ada data yang menyarankan kehamilan selanjutnya lebih baik dibanding dengan perbaikan melalui operasi.4-8 %. Penggunaan misoprostol harus pula mendapatkan perhatian. Kebanyakan skar asimtomatik akan sembuh baik. pada pasien yang menjalani VBAC yang mendapatkan induksi maupun augmentasi.5%. Pada tahun 1987 dilaporkan penggunaan oksitosin pada 485 pasien dengan persalinan BSC dan didapatkan hasil statistik insiden ruptur uteri yang copyright©2010 . persalinan spontan lebih dipilih dibandingkan induksi maupun augmentasi. Peningkatan ini lebih jelas jika memakai oksitosin dan prostaglandin. Dengan demikian hal yang menjadi kontroversi adalah apakah penggunaan oksitosin aman digunakan pada VBAC? Apakah penggunaan oksitosin meningkatkan resiko terjadinya ruptur pada lesi scar sebelumnya? 7 Pemberian oksitosin dilaporkan angka kejadian rupture uterus 0. Perdarahan vagina ekstensif atau tanda hipovolemi harus segera dievaluasi secara tuntas skar dan jalur genital. Penggunaan augmentasi oksitosin pada persalinan spontan tidak meningkatkan risiko “scar dehiscence” maupun “scar rupture”. 21 tulisan yang dipublikasikan pada tahun 1980-1984 didapatkan lebih dari 600 kasus yang menggunakan oksitosin. 8 Penggunaan Oksitosin pada Percobaan Persalinan Pervaginam pada Bekas SC 7 Oksitosin dapat menyebabkan hiperstimulasi uterin dan sering bersamaan dengan bradikadi pada janin. 4 Induksi dan augmentasi Pada setiap pasien yang akan menjalani VBAC. Dengan kata lain oksitosin membawa beberapa resiko baik pasien dengan luka scar sebelumnya atau belum. Komplikasi skar terjadi pada 1. risiko ruptur uteri meningkat dibandingkan dengan induksi pada persalinan spontan. Induksi persalinan yang dipilih adalah dengan pemecahan membrane dengan augmentasi oksitosin. tidak terlalu berbeda signifikan dengan kasus tanpa menggunakan oksitosin. Dua kasus didapatkan ruptur uteri. tidak ditemukan hubungan antara rupture uterus dengan pemberian dosis interval oksitosin.Vaginal Birth After Previous Caesarian 24 RSU PERSAHABATAN Keperluan untuk eksplorasi uterus pada kelahiran yang berhasil masih controversial. total oksitosin yang diterima dan durasi rata-rata pemberian oksitosin. tidak perduli apakah sebelumnya pasien telah dilakukan SC atau belum. induksi persalinan sebaiknya hanya dilakukan atas indikasi obstetri yang valid. 8 Oleh karena itu. Pada tahun 1985.1% kasus di mana induksi persalinan dilakukan menggunakan prostaglandin E2 lokal.4 % pada yang tidak diberi induksi. Pada penelitian yang lain angka kejadian rupture uterus pada pasien dengan augmentasi oksitosin 1 % dibanding 0. Penelitian yang ada menunjukkan peningkatan angka kegagalan termasuk komplikasi ruptur uterus. kurang dari 0. terutama dengan pemberian prostaglandin sebagai agen pembuka serviks (cervical ripening agent).

Pada laporan dengan meta analisis. Faktor yang mempengaruhinya antara lain induksi dengan oksitosin atau prostaglandin. termasuk di dalamnya adalah ekstrusi isi intrauterine ke broad ligament. Dari sekitar 200 perempuan dengan skar akibat bedah sesar sebelumnya. 5 Pada persalinan. Douglas et al.5% pasien dengan skar transversal segmen rendah. Ruptur biasanya melibatkan skar terdahulu dan segmen bawah uterus. komplikasi VBAC yang paling serius. 6 copyright©2010 . 7 Analgesia VBAC bukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukan epidural anestesi dan pengurang rasa sakit yang adekuat. dan hampir sepertiga janin meninggal. histeroskopi. dysfunctional labor. Ruptur uterus komplet merupakan pemisahan skar terdahulu dengan peritoneum yang mendasarinya. tanpa ekspulsi isi intrauterine. didapatkan bahwa penggunaan oksitosin pada persalinan BSC didapatkan hasil yang tidak signifikan dan terlihat adanya hubungan dengan meningkatnya mortalitas. metroplasti. Nielsen dkk mendapatkan tidak adanya peningkatan resiko ruptur uteri pada 406 pasien. Ruptur uterus parsial (incomplete) didefinisikan sebagai terbukanya skar terdahulu. riwayat perforasi uterus saat tidak hamil (kuretase. analgesia epidural aman digunakan. pada awalnya menunjukkan bahwa TOL pada BSC tidak membedakan antara thin areas dari segmen bawah uterus yang ditemukan pada RCS dan true uterine ruptures (complete or symptomatic). melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama trial of labor (TOL) pada pasien dengan riwayat bedah sesar. ruptur uterus terjadi pada sekitar 1% pasien. dan miomektomi). multiparitas. 4 Cukupnya penghilang nyeri dapat meningkatkan jumlah perempuan yang memilih TOL dibandingkan bedah sesar berulang.Vaginal Birth After Previous Caesarian 25 RSU PERSAHABATAN tidak signifikan . Lebih dari 50 publikasi. Banyak dari publikasi tersebut. yang lebih kontroversi dibandingkan dengan permasalahan rupture uterin. 7 Resiko terjadinya ruptur pada skar uterus pada penggunaan PGE2 dan oleh sebab itu pemakaiannya perlu mendapat perhatian. 5 Ruptur uterus intrapartum memerlukan tata laksana darurat pada sekitar 0. riwayat bedah sesar lebih dari satu kali. Scar dehiscence (window) merupakan pembukaan skar terdahulu dengan peritoneum viseral yang intak. 8 Risiko VBAC Ruptur uterus Ruptur uterus. 7 Hampir 40 tahun lalu. Tidak ada aspek yang berkaitan dengan TOL. sering mengancam nyawa ibu dan bayi. Analgesia epidural jarang menutupi gejala dan tanda ruptur uterus.5 Trial of Labor (TOL) pada bekas SC menjadi subjek yang kontroversi selama beberapa dekade. dengan ekstrusi isi intrauterine ke rongga abdomen. tanpa melibatkan peritoneum yang mendasarinya. namun dapat pula stelata dan meluas intra atau retroperitoneal.

Laporan terbaru dari Utah dan Colorado menekankan bahwa ruptur yang terjadi dapat memberikan konsekuensi yang serius.000 .5%. 6 Walaupun sebagian besar laporan menyimpulkan bahwa keadaan maternal dan perinatal dapat dikatakan baik walaupun terjadi ruptur uterin. tidak memberikan informasi mengenai preparat prostaglandin yang digunakan untuk menginduksi persalinan pada penelitiannya. Insidens meningkat 0. analog prostaglandin E1 sintetik yang poten untuk menginduksi persalinan. bukan randomized trial. dibandingkan dengan pasien yang menjalani bedah sesar elektif berulang. sementara pada penggunaan induksi prostaglandin mencapai 7. Penelitian metaanalisis ini juga menemukan peningkatan bermakna pada risiko kematian janin (odds ratio. 2.8% pada tahun 1990-1992 (39 dari 5022).5 per 1000 pasien. angka kematian neonatusnya 10 kali lebih tinggi dibandingkan 20. mereka melakukan analisis secara spesifik pada kelahiran sebelum dan setelah tahun 1996.5% vs 0. Berikutnya The American College of Obstetricians and Gynecologists memberikan peringatan mengenai penggunaan misoprostol. Penting untuk ditekankan. yang mengalami rupture uterus memiliki angka komplikasi postpartum yang lebih besar. Angka ruptur uterus pada persalinan spontan mencapai 5. Dengan jumlah pasien yang mencapai 10.Vaginal Birth After Previous Caesarian 26 RSU PERSAHABATAN Meta analysis yang dipublikasikan pada tahun 1991.7 per 1000 pasien. Pada 91 perempuan ini. dapat dikatakan bahwa insidens true uterine pada planned TOL lebih kecil dari 1%. yang secara tidak langsung menyatakan bahwa risiko tersebut tidak hanya terkait dengan peggunaan misoprostol. consisten dengan odds ratio 2.004 lainnya (5. bahwa penelitian ini merupakan observational study. Walaupun Lydon-Rochelle et al.5%). 6 Sekitar 91 perempuan pada penelitian Lydon-Rochelle et al. 6 Risiko relatif ruptur uterus pada perempuan yang menjalani persalinan spontan sebesar 3. Dalam sebuah laporan didapatkan tidak adanya kematian maternal. banyak publikasi yang melaporkan rasio kombinasi ruptur-pecah mencapai 1. dari total 20 copyright©2010 . Mereka menyatakan bahwa risiko terkait induksi persalinan dengan prostaglandin sama antara dua periode tersebut.000 perempuan di Washington yang menjalani VBAC. kami menemukan 0.2% rupture uterus (10 dari 5733) selama tahun 1984-1988. namun dijumpai 4 kematian janin dan 4 kasus kelainan neurologi. 1.3 pada penelitian ini.1 pada penelitian metaanalisis dengan total 39000 subjek. ketika misoprostol mulai digunakan secara luas. 6 Laporan sebelumnya menyatakan bahwa 5-10% risiko ruptur uterus berkaitan dengan penggunaan misoprostol. Dari laporan 10 tahun terakhir dengan lebih dari 11. namun juga preparat prostaglandin lainnya. LydonRochelle et al. Di RS Kaiser Permanente di California.melaporkan risiko ruptur uterus terjadi pada 4.000 TOL didapatkan insidens keseluruhan rupture uteri adalah 0.2) pada TOL dibandingkan dengan bedah sesar elektif berulang. 7 Pada penelitiannya terhadap 20.2 per 1000 pasien. namun tidak membedakan antara true uterine rupture dan asymptomatic.8%.7) dan skor Apgar kurang dari 7 pada menit kelima (odds ratio. yang menjelaskan bahwa ruptur uterus ini bermakna secara klinis.

eharusan. Kontraksi uterus sering berkurang baik intensitas maupun frekuensinya. diharapkan bahwa penggunaan IUPC dpat menilai amplitude pada kontraksi uterus dengan menggunakan monitoring internal sehingga apabila nilainya menjadi turun ke angka nol. dan kematian janin. disfungsi organ permanen. tidak ada bagian presentasi janin. nyeri punggung. 7 Penatalaksanaan Pasien yang dicurigai mengalami ruptur uterus harus segera menjalani laparotomi eksplorasi dan bedah sesar. Tanda lain adalah nyeri abdomen. kelemahan. bradikardi dan akhirnya denyut jantung janin menjadi tidak terdeteksi). Setelah bayi lahir. 7 Diagnosis Tanda dan gejala ruptur uterus dapat tidak kentara. atau adanya plasenta accreta. menunjukkan bahwa IUPC. sering dideskripsikan sebagai tearing sensation). nyeri abdomen (bervariasi derajatnya. biasanya terjadi pada daerah tempat insisi sebelumnya.Vaginal Birth After Previous Caesarian 27 RSU PERSAHABATAN ruptur uterin dengan jumlah TOL yang tidak diketahui. maka terjadi rupture uterin komplit. Yang menarik 3 dari 4 kematian janin pada kasus ini terdapat pada ibu yang melahirkan dirumah tanpa monitoring janin. Loss of station of presenting part merupakan hal diagnostik. dimungkinkan dilakukan perbaikan defek uterus. 5 copyright©2010 . Diagnosis akan menjadi jelas setelah kondisi maternal atau janin atau keduanya memburuk. kecil atau tidak memiliki nilai untuk mendeteksi adanya rupture uterin. Hal ini tentunya dapat menjadi alat diagnostic yang baik akan tetapi tidak semudah itu. Kerusakan plasenta dan umbilical cord dengan cepat menimbulkan hipoksemia. Histerektomi dilakukan jika terdapat perluasan ke pembuluh darah broad ligament. 4 Pemasangan Kateter tekanan intrauterine (IUPC) : dapatkah mendiagnosis uterin rupture 7 IUPC diletakkan kedalam kavitas uterus. perdarahan vagina dan hipovolemia. Dari laporan ini dapat disimpulkan bahwa TOL tidaklah bebas resiko dan monitoring janin dengan baik adalah k. Prognosis perinatal tergantung pada derajat keparahan ruptur dan hubungannya dengan plasenta dan umbilical cord. hematuria makroskopik. namun tidak diperlukan untuk diagnosis. dan syok. kerusakan luas pada miometrium. Perdarahan per vaginam maupun perdarahan intraabdomen berhubungan dengan terjadinya ansietas. Dari semua studi yang dilakukan. Didapatkan abnormalitas pola denyut jantung janin (tersering berupa deselerasi yang dengan cepat berkembang menjadi deselerasi lambat. 5 Tanda paling sering ruptur uterus adalah denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 28 RSU PERSAHABATAN Kehamilan setelah ruptur uterus Jika lokasi ruptur terbatas pada segmen bawah. Bagaimanapun. angka tersebut meningkat menjadi 32%. 4 Beberapa komplikasi minor lebih sering terjadi pada perempuan yang menjalani bedah sesar berulang. kerusakan janin dapat diminimalisasi jika kelahiran terselesaikan dengan cepat. perempuan dengan riwayat ruptur uterus paling baik melahirkan bayi berikutnya dengan bedah sesar segera setelah janin matur atau pada usia kehamilan 36-37 minggu. 5 copyright©2010 . Namun kenyataannya. penelitian meta-analisis retrospektif dan prospektif terbaru yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang menunjukkan bahwa sebagian besar komplikasi mayor lebih cenderung dialami oleh perempuan yang menjalani VBAC. risiko berulangnya ruptur sebesar 6%. sebelum onset persalinan. Teorinya. terutama pada kasus ruptur uterus. 5 Angka morbiditas dan mortalitas perinatal akibat gagalnya TOL. dinilai rendah (under-appreciated). Oleh karena itu. kerusakan janin dapat terjadi bahkan jika kelahiran terjadi dalam 18 menit setelah ruptur uterus. Jika ruptur melibatkan segmen atas uterus. 5 Setelah rupture uterus maka kehamilan selanjutnya harus dengan sesar sebelum onset kelahiran. Sebagian besar komplikasi terjadi pada perempuan yang gagal pada TOL. terutama jika memerlukan bedah sesar darurat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful