Vaginal Birth After Previous Caesarian 1 RSU PERSAHABATAN

BAB I ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS Nama Usia Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Masuk RSCM Nomor Rekam Medik : Ny. K : 22 tahun : Jl. Pisangan Baru No. 5, RT 012/RW 014, Matraman, Jakarta Timur : Betawi : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Selasa, 22 Juni 2010 pukul 04.50 WIB : 123.44.85

ANAMNESIS Keluhan utama Keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) (Dirujuk dari Puskesmas Matraman Jakarta Timur dengan keterangan G2 P1 H40minggu, anak pertama SC) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil sembilan bulan. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 15 September 2009, Taksiran partus (TP) 22 Juni 2010. Saat ini perkiraan usia kehamilan 40 minggu. Pasien melakukan ante natal care (ANC) di bidan di puskesmas Matraman, sekitar 4-6 kali selama hamil. Saat kontrol dikatakan bahwa kehamilan normal, tidak pernah menderita darah tinggi selama hamil maupun sebelumnya, serta tidak ditemukan sakit kencing manis selama hamil. Tidak pernah dilakukan pemeriksaan USG. Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keluhan nyeri saat buang air kecil (BAK), anyang-anyangan, riwayat keputihan, perdarahan, demam maupun trauma di perut.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 2 RSU PERSAHABATAN
Sejak dua hari SMRS pasien merasakan perutnya terasa mulas yang semakin kuat dan semakin sering. Satu hari SMRS (siang hari sekitar pukul 11.00) keluar air-air warna jernih, bau amis, tidak bau busuk. Setelah itu keluar lendir disertai darah. Gerakan janin masih dirasakan sampai saat datang ke rumah sakit. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan alergi obat. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi maupun asma. Kakak pasien menderita penyakit jantung. Ibu pasien menderita kencing manis. Riwayat Obstetri dan Ginekologi Menarche 13 tahun, siklus haid teratur, 25– 30 hari, lama 4-6 hari, ganti pembalut 3x / hari, tidak ada dismenore. G2 P1 A0 H40minggu Anak 1 : 2 tahun 2 bulan, BB 3000 gram, sectio cesarea (SC) atas indikasi pembukaan tidak maju, oleh dokter, di RSP Anak 2 : ini Riwayat menggunakan KB pil setelah anak pertama lahir selama 1 tahun. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan umum. Tidak ada kebiasaan merokok maupun minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan umum Tanda vital TD FN FP Suhu : 120/80 mmHg : 92 x/menit, teratur, isi cukup : 12 x/menit, teratur, kedalaman cukup : 36,8 0C : compos mentis : tampak sakit sedang

copyright©2010

tidak mudah rontok : KGB tidak teraba membesar : sklera ikterik -/-. rh -/-. di regio suprapubik terdapat skar arah vertikal : edema -/-.Vaginal Birth After Previous Caesarian 3 RSU PERSAHABATAN Status generalis Kepala Leher Mata THT Thoraks Paru Jantung Abdomen Ekstremitas Status Obstetrikus Tinggi Fundus Uteri (TFU) 32 cm. AP > 900 Kesan USG     Janin presentasi kepala tunggal hidup (JPKTH) Diameter biparietal (DBP) 93 mm.5 cm. taksiran berat janin (TBJ) 3000 gram Punggung kiri.pembukaan 4 cm. imbang fetopelvik baik copyright©2010 . murmur -. air ketuban berkurang : panggul N. konjugtiva pucat -/: dalam batas normal : simetris statis dan dinamis : fremitus kanan = kiri. sakrum konkaf. tebal 2 cm. TBJ 2850 gram Plasenta di korpus depan Indeks cairan amnion (ICA) 7 3 / 1 3/0 Kesan : hamil aterm. rambut hitam. DI > 9.3 mm. wh -/: BJ I/II N. ketuban (-). kepala H I-II : deformitas -. fluxus : portio kenyal. sonor +/+. vesikuler +/+. posterior. perdarahan (-) : portio livid. relaksasi baik Denyut jantung janin (DJJ) : 138 dpm Inspeksi Inspekulo VT : vulva/ uretra tenang. ostium terbuka 4 cm. kepala 3/5 His 3 x/ 10 menit/ 50 detik. akral hangat. perfusi perifer cukup Pelvimetri klinis : pelvic inlet sulit dinilai. JPKTH. fluor -. Head circumference (HC) 307 mm Abdomen circumference (AC) 907mm. gallop – : membuncit ~ kehamilan. Femur length (FL) 68.

pada abdomen didapatkan bekas sayatan horizontal di daerah supra pubik.Vaginal Birth After Previous Caesarian 4 RSU PERSAHABATAN RESUME Wanita. PK1 aktif . panjang 10 cm. Keluhan disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah. 2 tahun 2 bulan yang lalu. his dan DJJ/30 menit Observasi tanda ruptur uteri. air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram. Pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal. tebal 2 cm. fluxus -. UL.pembukaan 4 cm. Diagnosis : G2 P1 A0 H40minggu . janin presentasi kepala tunggal hidup. Status obstetrikus menyatakan tinggi fundus uteri 32 cm. kepala 3/5. JPKTH. Pasien hamil 40 minggu. kepala H I-II. Riwayat obstetrikus G2P1A0 dengan berat bayi sebelumnya 3000 gram. BSC 1x Tatalaksana Rencana Diagnosis     Observasi TNP/jam. Inspeksi vulva/uretra tenang. GDS CTG copyright©2010 . HPHT 15 September 2009 dengan TP 22 Juni 2010. infeksi intra uterin. kompresi tali pusat Cek DPL. dilahirkan secara SC atas indikasi persalinan tidak maju. ostium terbuka 4 cm. fluor -. Inspekulo portio livid. TBJ 3000 gram. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm. Pelvimetri klinis menunjukkan imbang fetopelvik baik. DJJ 138 dpm. 22 tahun. ketuban (-). Vaginal touche portio kenyal. S/4jam. datang ke IGD RSU PERSAHABATAN pada tanggal 22 Juni 2010 dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS. posterior. his 3x/10’/30”.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 5 RSU PERSAHABATAN Rencana terapi  Rencana partus pervaginam  Nilai ulang 4 jam lagi Rencana Edukasi  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien. rencana tatalaksana beserta komplikasi dan risikonya prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : bonam copyright©2010 . pemeriksaan yang dilakukan.

5 +1 +1 0.025 5.2 / LPB / LPB / LPK / LPK / LPK 96 mg/dL Nilai Satuan Kuning. jernih 10-14 / LPB 1.6 35 12000 84 28 33 Satuan g/dL % /μL fl pg g/dL (12-14) (40-48) (5000-10000) (150000-400000) (82-92) (27-31) (32-36) Normal (70-200) Normal Normal 286000 /μL Kimia darah Nilai Satuan GDS Urinalisis Sedimen Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah / Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit + 6-8 1.030 4.5-8 - - copyright©2010 .Vaginal Birth After Previous Caesarian 6 RSU PERSAHABATAN Hasil PEMERIKSAAN penunjang 18 Maret 2008 Hematologi Hb Ht Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Nilai 11.003-1.

gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10’/ 40”.50) O : KU baik. FN 90x/m. JPKTH. (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital. srb. srb. gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3x/ 10’/ 40”. djj 142 dpm I : v/u tenang VT : pembukaan lengkap. (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital. PK I aktif. TD 110/80 mmHg.00 S : mulas (+). djj 146 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu. UUK kiri depan. kontraksi. kepala H3-4 A : PK II pada G2P1 H 40 minggu. djj observasi tanda rui.Vaginal Birth After Previous Caesarian 7 RSU PERSAHABATAN Leukosit estrase +1 - Follow up ruang observasi 18 Maret 2008 Pukul 06. JPKTH.00 S : mulas (+). CM. FP 28x/m 18 Maret 2008 Pukul 07. iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08. kontraksi. BSC 1x O : KU baik. djj 148 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu. JPKTH. FN 80x/m. CM. CM. FP 26x/m 18 Maret 2008 Pukul 08. FN 86x/m.50) O : KU baik. TD 120/80 mmHg. srb.15 S : perut mulas dan ingin meneran Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10’/ 50”. djj observasi tanda rui. PK I aktif. FP 20x/m copyright©2010 . iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08.

45           Lahir spontan bayi perempuan dengan BB 3000 gram. kontraksi dan perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI-KB copyright©2010 . panjang tali pusat 50 cm Insersio sentralis. PB 47 cm. AS 9/10 Air ketuban jernih. tali pusat dijepit dan dipotong Dengan pegangan biparietal. tarikan ke belakang dan ke depan. dagu dan seluruh kepala Tampak lilitan tali pusat erat di leher satu kali. kontraksi baik Pada eksplorasi selanjutnya didapatkan ruptur perineum grade II. dilahirkan bahu depan dan belakang kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan. muka.Vaginal Birth After Previous Caesarian 8 RSU PERSAHABATAN P : pimpin meneran. robekan sentralis Dilakukan masase fundus. dilakukan jahitan hemostasis dan perineorafi dengan chromic catgut 2/0 Perdarahan kala III-IV + 200 cc Jam 08. dahi. observasi his/djj/15 menit Laporan partus spontan Tanggal 18 Maret 2008 Jam 08.50 Instruksi post partum      Observasi tanda vital. dengan suboksiput sebagai hipomoklion. sehingga berturut-turut lahir UUB. kepala mengadakan defleksi maksimal. jumlah berkurang Tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM Dilakukan peregangan tali pusat terkendali Lahir plasenta lengkap + 500 gram. dilahirkan trokhanter depan dan belakang.15       Kepala turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum menegang Tampak suboksiput di bawah simfisis. kemudian seluruh tungkai Jam 08. 16x15x3 cm.

co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 : Perdarahan (-). co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 Follow up post partuM O : KU baik. lokhia (+) VT tidak dilakukan A P : P2 post partum spontan 2 jam yang lalu : Observasi tanda vital. perdarahan (-). TD 120/80 mmHg.Vaginal Birth After Previous Caesarian 9 RSU PERSAHABATAN     S Rawat gabung dengan bayi di ruangan AB. kontraksi baik I : v/u tenang. ASI (+) Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat. T 36. FP 20x/menit. CM. perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB Rawat gabung di ruangan AB. kontraksi. BAK (-). FN 84x/menit.8°C copyright©2010 .

vertikal. hemodinamik stabil. perdarahan VT : tidak dilakukan A P : NH1. T afebris copyright©2010 . Rh -/-. NT (-) Extremitas : edema -/Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat. P2 PP spontan. kontraksi baik I : v/u tenang. FN 84x/menit. rawat gabung : Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB AB.Vaginal Birth After Previous Caesarian 10 RSU PERSAHABATAN Follow up ruangan 19 Maret 2008 S : BAK (+). ASI +/+. m (-). wh -/Skar bekas operasi +. CM. menyusui (+) Status generalis : Mata : konjungtiva pucat -/Jantung : BJ I-II N. g(-) Paru : vesikuler +/+. BAB (-). co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 Boleh pulang O : KU baik. FP 18x/menit.

Inspeksi vulva/uretra tenang. Atas data-data diatas maka diagnosis yang ditegakkan pada pasien ini adalah: G2P1 H 40 mg. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal.pembukaan 4 cm. pemeriksaan fisik. Pada pasien bekas seksio ini direncanakan akan dilakukan partus pervaginam. Berdasarkan HPHT saat datang ke RSU PERSAHABATAN pasien hamil 40 minggu. kepala 3/5. ketuban (-). 3000 gram. Dari pelvimetri klinis didapatkan kesan bahwa imbang fetopelvik baik. VT portio kenyal.8        ibu tidak obesitas usia kurang dari 40 tahun pematangan serviks yang baik pembukaan serviks 4 cm TBJ kurang dari 4000 g’ Jenis sayatan SC transversal pada segmen bawah uterus. Penentuan cara partus pervaginam pada pasien bekas SC (VBAC) ini ditentukan melalui data dasar anamnesis. serta pemeriksaan penunjang. air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram. panjang 10 cm. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm. ostium terbuka 4 cm. fluxus -. anak pertama 2 thn 2 bulan. fluor -. his 3x/10’/30”. usia kehamilan < 41 minggu (40 minggu) Hal-hal yang memperkecil kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1 copyright©2010 . Inspekulo portio livid.Vaginal Birth After Previous Caesarian 11 RSU PERSAHABATAN BAB II PEMBAHASAN KASUS Pada kasus dari anamnesis diperoleh bahwa pasien wanita berusia 22 tahun datang dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah. Status obstetrikus menyatakan TFU 32 cm. SC ai persalinan tidak maju. Riwayat obstetrikus G2P1A0. Hal-hal yang mendukung keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1. TBJ 3000 gram. Interval kehamilan > 18 bulan (2 tahun 2 bulan) Persalinan timbul spontan (tanpa Induksi). PKI aktif. BSC 1x. kepala H I-II. JPKTH. posterior. janin presentasi kepala tunggal hidup. tebal 2 cm. Pemeriksaan fisik didapatkan bekas sayatan transversal daerah supra pubik. DJJ 138 dpm.

elektif  Distosia pada pembukaan < 5  Distosia pada pembukaan > 5 3 Dilatasi serviks > 4 cm 2-4 cm < 2 cm Station di bawah -2 4 5 Panjang serviks  1 cm 6 Persalinan timbul spontan Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1 copyright©2010 .Vaginal Birth After Previous Caesarian 12 RSU PERSAHABATAN   indikasi sectio cesarea yang rekuren yaitu persalinan tidak maju pasien belum pernah melahirkan pervaginam sebelumnya. Pada pasien dapat dilihat bahwa pasien memiliki tidak memiliki riwayat persalinan pervaginam sebelumnya (0). indikasi SC sebelumnya distosia pada pembukaan <5 (1). dan dalam waktu kurang dari 4 jam pasien sudah mencapai PK II tanpa induksi ataupun obat-obatan lainnya. Skor pasien adalah 4. Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No. gawat janin. Variabel 1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2 Indikasi SC sebelumnya  Sungsang gawat janin.8%. Ternyata pada pasien ini kemajuan persalinan dinilai baik. plasenta previa. station masih di atas 2 (0). mengingat indikasi SC sebelumnya pada pasien adalah persalinan tidak maju. panjang serviks < 1 cm (1) dan kemajuan persalinan timbul spontan (1). saat datang pasien dalam keadaan pembukaan 4. Kemajuan persalinan pada pasien ini harus selalu dipantau. Saat pasien datang harus diperhitungkan kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini berdasarkan sistem scoring yang ada. Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 78. dilatasi serviks 4 cm (1). Yang digunakan adalah Skor Alamia.

belum pernah partus pervaginam sebelumnya (0). pembukaan saat masuk 4 cm (1).Vaginal Birth After Previous Caesarian 13 RSU PERSAHABATAN Berdasarkan tabel di atas sistem scoring lain yang cukup baik untuk digunakan adalah sistem scoring Flamm and Geiger. Maka skor pada pasien ini adalah 5. Resiko terbesar dan paling sering terjadi pada pasien saat melakukan VBAC adalah terjadinya ruptur uterus. apakah merupakan tipe klasik atau bukan. Berikut ini adalah skor pasien berdasarkan sistem tersebut. panipisan serviks saat masuk >75% (2). Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya:  Sebelum dan setelah seksio  Setelah seksio pertama  Sebelum seksio pertama  Tidak pernah Alasan seksio sebelumnya  Selain failure to progress Penipisan serviks saat masuk  > 75%  25-75%  < 25% Pembukaan saat masuk ≥ 4cm Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1 3 4 5 Usia pasien 22 tahun (2). Alasan seksio sebelumnya persalinan tidak maju (0). copyright©2010 . Pada pasien ini didapatkan riwayat SC dengan scar yang terlihat adalah berbentuk transversal. Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 49%. Dulu teknik sayatan uterus masih didominasi oleh sayatan klasik. Insisi uterus yang ada di dalamnya tidak dapat diketahui tanpa melihat laporan operasi SC sebelumnya.

Walaupun kemungkinannya kecil namun perlu diobservasi gejala dan tanda yang menunjukkan terjadinya ruptur uteri seperti denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi. karena pasien sudah berhasil menjalani VBAC sehingga kemungkinan keberhasilan melahirkan pervaginam yang akan datang lebih besar. Dalam waktu kurang dari 4 jam sejak datang ke IGD RSU PERSAHABATAN lahir bayi perempuan. copyright©2010 . dengan Apgar Score yang baik. perdarahan vagina dan hipovolemia. tidak ada bagian presentasi janin. 4 Jarak antara persalinan saat ini dengan sebelumnya cukup lama. Menurut penelitian. dan pada ibu terdapat nyeri abdomen. Semakin tebal segmen bawah uterus maka kemungkinan terjadinya ruptur uterus pada pasien semakin kecil.Vaginal Birth After Previous Caesarian 14 RSU PERSAHABATAN tetapi sekarang ini telah berkembang teknik operasi dengan sayatan transversal yang lebih aman meskipun resiko ruptur masih tetap ada. sehingga kemungkinan ruptur uteri juga menurun mengingat tidak digunakannya agen-agen tersebut. Hal yang kurang pada pasien ini adalah pada ANC. Secara fungsional juga bonam. karena fungsi reproduksi pasien masih baik. tidak ada ruptur uteri. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka persalinan pervaginam pada pasien dinilai aman untuk dilakukan. 3000 gram. karena tidak terdapat kondisi yang mengancam nyawa. Dari USG dapat diketahui pemeriksaan tebal segmen bawah uterus. Kemungkinan pasien ini menjalani SC sebelumnya dengan insisi transversal rendah. jarak antara dua persalinan yang lebih dari 36 bulan memiliki resiko ruptur uteri sebesar 0. yaitu 2 tahun 2 bulan. Pasien ini juga memasuki masa persalinan secara spontan tanpa induksi dengan oksitosin maupun prostaglandin . Pada evaluasi selanjutnya uterus berkontraksi dengan baik. dan secara sanactionam bonam. Kemungkinan terjadinya ruptur uteri pada pasien dengan skar transversal segmen rendah adalah sebesar 0.9%. 5 Insisi transversa rendah lebih cenderung ruptur jika pasien menjalani lebih dari satu kali sectio sebelumnya. Prognosis vitam pada pasien ini adalah bonam. yaitu menilai kemungkian keberhasilan VBAC dan risiko ruptur uteri melalui pemeriksaan USG.5%. namun syarat VBAC tetap harus dipenuhi. ataupun perdarahan post partum karena sebab lainnya. Pada VBAC pasien ini yang dilakukan di IGD RSU PERSAHABATAN sudah tersedia fasilitas dan sumber daya manusia yang memungkinkan untuk mengawasi proses VBAC serta melakukan sectio emergensi. Walaupun kemungkian keberhasilan VBAC besar.

always a cesarean” menyebabkan tidak dilakukannya persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar selama beberapa dekade.5 Walaupun VBAC cocok untuk wanita dengan SC transversal rendah. melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar.4.Vaginal Birth After Previous Caesarian 15 RSU PERSAHABATAN BAB III tinjauan pustaka Pendahuluan Insiden kelahiran melalui proses sectio cesarea (SC) meningkat secara dramatis di Amerika. 6 copyright©2010 .” Pengalaman tersebut ditambah dengan mantra “Once a cesarean.3. penggunaan forcep. 6 Sesudah itu. Douglas et al. 1. vaginall birth after previous cesarean section (VBAC) semakin direkomendasikan. Peningkatan ini menarik perhatian. Sejalan dengan meningkatnya angka ERCS. 1. Pertumbuhan yang cepat terjadi karena tekanan yang meningkat yang membuat dokter tidak berani melakukan persalinan spontan pada letak sungsang. Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang. karena secara umum bedah sesar menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal serta biaya yang lebih besar dibandingkan persalinan per vaginam. Anggapan bahwa setelah seorang wanita menjalani SC maka pada persalinan berikutnya juga harus dilakukan melalui SC juga ikut berperan dalam meningkatkan angka SC. VBAC tampaknya berhasil pada sekitar 60-80% perempuan yang menjalani TOL.2. dari 5% pada tahun 1970an menjadi 26% pada tahun 2002.4 Peningkatan jumlah perempuan yang menjalani elective repeated cesarean section (ERCS) telah menjadi salah satu alasan peningkatan angka kelahiran dengan bedah sesar di Amerika Serikat selama 30 tahun terakhir. mencapai hampir 23% pada akhir tahun 1980-an. beberapa faktor meningkatkan angka kegagalan TOL yang akan meningkatkan angka kematian ibu dan janin.2. dengan monitor elektronik untuk mendengar denyut jantung dan kontroksi uterus (carditocography = CTG) meningkatkan angka sesar pada fetal yang lemah dan distosia. TOL pasca SC dapat diterima untuk menurunkan kelahiran melalui seksio sesaria. angka bedah sesar di Amerika Serikat meningkat dengan drastis. Mereka menyimpulkan “Keberatan yang paling besar dalam melakukan persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar disebabkan oleh bencana ruptur uterus. Pada saat yang bersamaan. Beberapa organisasi profesional menganjurkan trial of labor (TOL) kepada semua perempuan dengan riwayat bedah sesar. 4 Hampir 40 tahun lalu.

siang ataupun malam. kehilangan darah lebih sedikit. Kedua adalah takut dengan masalah peradilan. 7 Kelebihan dan Kekurangan Dibandingkan dengan perempuan yang menjalani bedah sesar elektif berulang. 8 copyright©2010 . infeksi peripartum. Namun para dokter menyangkal hal tersebut dan tetap lebih menyukai SC dari pada VBAC. apabila terjadi ruptur atau beberapa masalah signifikan lainnya pada saat TOL. Serta adanya guidelines dari American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) yang menyatakan bahwa dalam melakukan VBAC maka selama pasien berada di fase aktif persalinan harus tersedia personel obstetri. Hal ini dapat dipenuhi oleh rumah sakit (RS) pendidikan atau center yang besar. anestesiologi. transfusi darah minimal. maka tuntutan hukum akan mengenai para dokter. komplikasi anestesi. 6. walaupun resikonya rendah. perempuan yang berhasil menjalani VBAC secara umum akan dirawat di rumah sakit untuk waktu yang lebih singkat. 4. dan staf-staf penunjang lain yang dapat melakukan SC darurat. SC secara umum akan memakan waktu paling tidak kurang dari satu jam dan dapat dijadwalkan sesuai waktu yang diinginkan. Alasan ketiga adalah para wanita tidak menyukai VBAC. nyeri postpartum dan penyakit tromboemboli dibandingkan perempuan yang melahirkan dengan bedah sesar berulang. 7 Banyak dokter mengatakan bahwa. Alasan para dokter lebih menyukai melakukan SC berulang yang pertama adalah kenyamanan.Vaginal Birth After Previous Caesarian 16 RSU PERSAHABATAN Terdapat penurunan angka terjadinya VBAC antara tahun 1996 (40-50%) menjadi 20% pada tahun 2002. VBAC juga memiliki risiko yang lebih rendah untuk terjadinya perdarahan postpartum. Berbagai usaha dilakukan untuk memperbaiki keamanan VBAC difokuskan pada usaha untuk mengidentifikasi faktor risiko ruptur uterus. karena para wanita yang mengalami kesulitan pada persalinan pertama tentunya tidak ingin mengalami semua proses persalinan lagi dari awal. hal ini terjadi karena para klinisi menemukan beberapa komplikasi saat menatalaksana pasien dengan VBAC. 1 Cara yang nyata dapat membatasi peningkatan angka bedah sesar adalah dengan mengevaluasi persalinan per vaginam setelah bedah sesar. 6 Banyak yang mengatakan bahwa SC berulang sering dilakukan para dokter karena alasan para dokter yang melakukan SC dibayar lebih banyak dibandingkan melakukan persalinan pervaginam. namun RS yang lebih kecil kesulitan dalam memenuhi persyaratan. Sedangkan pada TOL akan memakan waktu hingga berjam-jam dan persalinan akan terjadi pada jam berapapun.

dan morbiditas terkait pembedahan abdomen multipel. histerektomi dan luka operasi. di samping alasan sosial budaya. Jarak kelahiran juga berpengaruh pada kejadian ruptur uterus. 5       Kelahiran sesar transversal rendah satu kali Pelvis yang adekuat Persetujuan pasien Tidak ada skar uterus dan rupture uterus sebelumnya. Beberapa orang menyimpulkan bahwa risiko ini kecil dibandingkan manfaat yang didapatkan jika VBAC sukses dilakukan. Kejadian ruptur uterus dihubungkan dengan kematian janin dan kerusakan neurologi berat pada neonatal. dan infeksi. plasenta previa. meningkatnya infeksi maternal dan tranfusi. copyright©2010 . 6 Kemajuan persalinan spontan meningkatkan risiko ruptur uteri dan induksi persalinan dengan prostaglandin berhubungan dengan peningkatan risiko ruptur uteri sebanyak 15 kali.Vaginal Birth After Previous Caesarian 17 RSU PERSAHABATAN Persalinan dengan bedah sesar membatasi masa depan obstetrik seorang perempuan dalam hal menurunkan jumlah total persalinan yang mungkin. plasenta akreta dan histerektomi obstetrik. 4 Kandidat VBAC Kriteria untuk menentukan calon persalinan spontan setelah sesar adalah : 4. Kelahiran spontan sebelumnya juga secara signifikan menurunkan kejadian ruptur uterus. meningkatkan angka infertilitas sekunder. kehamilan ektopik. 4 Insiden kematian maternal pada VBAC sangat rendah. Kejadian ruptur uterus berhubungan bermakna dengan insisi pada SC sebelumnya. Tersedia dokter anestesi untuk sesar gawat darurat. plasenta akreta. Tersedia dokter dan fasilitas untuk memantau persalinan dan melakukan sesar gawat darurat. 8 Perempuan yang merencanakan kehamilan berikutnya mungkin memilih tidak menjalani bedah sesar berulang yang akan meningkatkan risiko ruptur uterus. Angka kejadian ruptur uterus meningkat hingga 3 kali pada jarak kehamilan kurang dari 24 bulan dibandingkan dengan jarak yang lebih dari 24 bulan. Morbiditas neonatal meningkat pada kegagalan VBAC seperti pH darah arteri umbilical dibawah 7. Skor apgar setelah 5 menit dibawah 7. Jika terjadi ruptur uteri risiko mortalitas perinatal meningkat 10. Oleh karena itulah maka informed consent sangat penting sehingga setiap pasien dapat memutuskan berdasarkan pertimbangannya masing-masing. 6 Kegagalan VBAC dihubungkan dengan komplikasi maternal seperti rupture uterus.

5    Riwayat insisi T-Shaped atau transfundal ekstensif Contracted pelvis Riwayat ruptur uterus copyright©2010 . dan tidak ada skar yang robek pada wanita tanpa augmentasi. 5 uterus mengalami perobekan pada bekas skar. Beberapa penelitian mengemukakan resiko rupture uterus antara 1-3 %. Kontraindikasi VBAC Usaha VBAC tidak boleh dilakukan pada keadaan: 4. tetapi tidak meningkatkan kejadian rupture uterus. wanita dengan insisi vertical rendah sebelumnya dapat berhasil melakukan persalinan melalui vagina setelah sesar sama dengan insisi transversa rendah. Tipe skar uterus yang tidak dapat diidentifikasi 4 Pada penelitian kantrol random (n=97) membandingkan persalinan dengan augmentasi pada wanita dengan tanpa intervensi dengan riwayat sesar yang skarnya tidak diketahui.Vaginal Birth After Previous Caesarian 18 RSU PERSAHABATAN Lebih dari sekali sesar 4 Wanita dengan dua kali sesar transversa rendah dapat dipikirkan untuk melahirkan spontan. Makrosomia 4 60-90% wanita yang berusaha melahirkan melalui vagina dengan fetus makrosomia berhasil. Kehamilan lebih dari 40 minggu 4 Menunggu kehamilan lebih dari 40 minggu akan menurunkan keberhasilan kelahiran melalui vagina setelah sesar. Tidak ada peningkatan morbiditas maternal dan fetus. Apabila terdapat variable potensial lain maka insiden rupture uterus meningkat menjadi 5 kali lebih besar pada wanita dengan dua kali sesar dibandingkan dengan wanita satu kali sesar. Insisi vertical rendah sebelumnya 4 Pada satu studi kasus dan 4 studi retrospektif. Kehamilan kembar 4 Pada penelitian yang melibatkan 45 wanita hamil kembar menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna dari keberhasilan kelahiran spontan setelah sesar dan rupture uterus dengan wanita hamil tunggal. Kejadian rupture uterus meningkat pada wanita yang belum pernah melahirkan melalui vagina.

Angka keberhasilannya mencapai 70-80%.5% (1 dari 200). herpes). Faktor lain yang dapat meningkatkan risiko ruptur uterus antara lain riwayat bedah sesar dua kali atau lebih. 1 Faktor-faktor yang diidentifikasi memberikan prognosis yang baik pada VBAC adalah : 1. Riwayat skar uterus 2 kali tanpa kelahiran melalui vagina. plasenta previa. “ scar rupture” dihubungkan dengan angka mortalitas perinatal sebesar 5-15%.1% (1 dari 1000). Histerektomi jarang perlu dilakukan. dokter anestesi dan dokter obsgin. 5 Keberhasilan VBAC Sebagian besar perempuan dengan riwayat satu kali mengalami bedah sesar insisi rendah sesuai untuk mengalami VBAC percobaan pada kehamilan berikutnya. dan posdatisme. makrosomia.8 Sebenarnya kemungkinan seorang wanita yang telah mengalami SC untuk melahirkan secara normal tergantung pada beberapa faktor. Insiden “scar dehiscence” (terbukanya skar bekas bedah sesar tanpa menyebabkan timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) hanya sekitar 0. induksi persalinan. adanya anomali Müllerian. angka kebutuhan transfuse 7080%. Pada kasus yang lebih jarang. Angka ini turun hingga 50-60-% pada keadaan di mana akhirnya dilakukan bedah sesar karena gagalnya persalinan pada percobaan. 8           usia kurang dari 40 tahun riwayat melahirkan per vaginam melahirkan per vaginam sejak bedah sesar (vaginal birth since caesarean section) indikasi sectio cesarea tidak rekuren (lintang. dan angka histerektomi 20%.Vaginal Birth After Previous Caesarian 19 RSU PERSAHABATAN     Penolakan pasien Komplikasi medis atau obstetrik untuk kelahiran melalui vagina Tidak ada fasilitas operasi sesar gawat darurat. selain persalinan tidak maju pematangan serviks yang baik pembukaan serviks lebih dari 4 cm obesitas ibu makrosomia usia ibu diatas 40 tahun induksi/augmentasi Faktor-faktor yang mempertinggi angka kegagalan VBAC adalah : 1 copyright©2010 . namun insiden “scar rupture” (timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) mencapai 0.

dan mengeksklusi perempuan lain yang merupakan kandidat VBAC pada praktek klinik. Namun dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa peningkatan skor berkaitan dengan peningkatan probabilitas keberhasilan VBAC. sekitar 60-80% perempuan yang menjalani VBAC berhasil melahirkan per vaginam. kegagalan pada kala II) Pada sebagian besar penelitian.Vaginal Birth After Previous Caesarian 20 RSU PERSAHABATAN  indikasi sectio cesarea yang rekuren (CPD. 5 Flamm dkk melakukan penelitian prospektif pada 5.9 Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya: Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1     3 4 Sebelum dan setelah seksio Setelah seksio pertama Sebelum seksio pertama Tidak pernah Selain failure to progress > 75% 25-75% < 25% Alasan seksio sebelumnya     5 Penipisan serviks saat masuk Pembukaan saat masuk ≥ 4cm : keberhasilan VBAC 49% : keberhasilan VBAC 95% Skor 0-2 Skor 8-10 copyright©2010 . penelitian tersebut hanya memasukkan perempuan yang memenuhi kriteria inklusi yang ketat. Namun. The admission vaginal birth after cesarean scoring system ini bermanfaat untuk konseling pasien untuk memilih VBAC atau ERCS.022 pasien selama 2 tahun antara Januari 1990 sampai dengan Desember 1992. Informasi ini amat penting untuk memberikan pertimbangan kepada pasien yang memiliki pilihan keduanya. Kekurangan sistem skoring ini ialah peneliti tidak menjelaskan lebih lanjut berapa angka keberhasilan antara skor 3 sampai 8.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 21 RSU PERSAHABATAN Untuk memperbaiki kekurangan pada interpretasi skor menurut Flamm. 2007) Score 0 to 2 3 4 5 6 7 8 to 10 Percentage of women with successful VBAC 49 60 67 77 88 93 95 Sistem skoring lain yang digunakan untuk memprediksi keberhasilan VBAC adalah Skor Alamia. 76/No.5 % : keberhasilan VBAC 78.3 Skor Maksimal 10 copyright©2010 . Kelemahan sistem skoring ini adalah bahwa pasien dengan skor terendah (0-3) masih memiliki kemungkinan 60% untuk keberhasilan persalinan pervaginam dan tidak disebutkan pasien dengan batasan skor berapa yang tidak layak lahir pervaginam. 8 (October 15.0 % Skor 7.8 % : keberhasilan VBAC 60.9 Skor 4 – 6 Skor 0 . plasenta previa. elektif Distosia pada pembukaan < 5 Distosia pada pembukaan > 5 Dilatasi serviks > 4 cm 2-4 cm < 2 cm 4 5 6 Station di bawah -2 Panjang serviks  1 cm Persalinan timbul spontan : keberhasilan VBAC 94. 10 Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No. Variabel 1 2 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya Indikasi SC sebelumnya Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1    3 Sungsang gawat janin. gawat janin. terdapat interpretasi yang lebih sempurna berdasarkan American Academy of Family Physicians Vol.

Perlu diinformasikan pula bahwa wanita yang pernah SC lebih dari dua kali memiliki resiko ruptur uterus lebih besar.5 mm. Evaluasi awal mencakup penilaian ada tidaknya kontraindikasi dan penilaian rekam medis pasien jika tidak diketahui jenis insisi pada bedah sebelumnya.3%). namun merupakan tes positif yang buruk. ACOG Guidelines for Vaginal Delivery After a Previous Cesarean Birth tahun 1988 merekomendasikan bahwa. USG merupakan tes negatif yang baik. terlihat cukup beralasan untuk dilakukan TOL pada pasien dengan dua kali SC sebelumnya. wanita dengan dua atau lebih riwayat SC sebelumnya dengan insisi low transverse yang ingin melahirkan pervaginam. dokter perlu menilai kondisi seputar riwayat bedah sesar pasiennya. pasien diberikan konseling beberapa kali selama kehamilannya. dokter perlu mendiskusikan mengenai kemungkinan copyright©2010 . namun memiliki nilai prediksi negative yang baik (99. 8 Hanya perempuan yang memenuhi kriteria spesifik yang ditawarkan untuk menjalani VBAC. pemeriksaan ini memberikan sensitivitas yang rendah. 8 Dengan lebih dari 1000 kasus yang dilaporkan pada literatur.Vaginal Birth After Previous Caesarian 22 RSU PERSAHABATAN Tatalaksana VBAC Riwayat dua kali bedah sesar tidak mempengaruhi angka persalinan per vaginam atau komplikasi skar. Prediksi integritas skar dengan USG telah digunakan untuk mengukur ketebalan skar pada usia kehamilan 36-38 minggu. Akan tetapi masih sedikit data TOL untuk pasien yang lebih dari tiga kali SC sebelumnya. Setelah penilaian lengkap. Bersama pasien. 7 Konseling kandidat yang potensial untuk VBAC Pada pemeriksaan antenatal. kecuali jika bedah sesar kedua dilakukan atas indikasi gagalnya persalinan per vaginam. Dengan batas 3. tidak boleh dilarang selama tidak ada kontraindikasi.

puasa. Dalam hal ini. Persalinan yang lambat maju dapat disebabkan oleh hipotonus maupun kelemahan skar. nyeri skar terus-menerus (tetap nyeri walaupun telah diberikan analgesia epidural). disarankan dosisnya tidak melebihi 32 mU/menit. 8 Pemantauan denyut jantung janin sepanjang persalinan dianjurkan. persalinan disfungsional dan persalinan dengan instrumen karena malposisi. dapat dipertimbangkan penggunaan forceps. dokter harus memberikan dukungan. jika verteks tidak berada rendah dalam rongga panggul. 5 Ketika pasien datang dengan rencana TOL. 8 Asistensi dipertimbangkan jika tidak ada tanda-tanda persalinan spontan terjadi dalam 1 jam setelah ibu mengedan. pemeriksaan intrauterine untuk melihat integritas skar tidak rutin dilakukan. pemantauan denyut jantung janin berkesinambungan secara elektronik. 8 Selama kala dua. 5 Penatalaksanaan intrapartum Pelaksanaan TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar sebaiknya dilakukan pada tempat di mana fasilitas anestesi. Kelahiran diharapkan terjadi dalam 12 jam setelah mulainya persalinan aktif. Apapun keputusan pasien. Hal ini dapat diketahui dari peningkatan frekuensi nadi ibu maupun abnormalitas denyut jantung janin. dan bank darah tersedia dengan segera. kecuali jika terdapat perdarahan per vaginam persisten setelah persalinan atau jika ada kecurigaan terjadinya kerusakan integritas skar. Penggunaan rutin alat pemantau tekanan intrauterus tidak memperbaiki prognosis obstetri maupun menurunkan angka ”scar rupture”. Jika digunakan oksitosin. serta besarnya risiko maternal dan perinatal jika TOL gagal. obstetri. pemeriksaan hitung darah. Hal ini dilakukan dengan mempertimbangkan risiko terjadinya korioamnionitis. masih diberikan toleransi waktu maksimal 1 jam untuk kepala mengalami penurunan secara pasif. asalkan ibu dan janin berada dalam kondisi baik.Vaginal Birth After Previous Caesarian 23 RSU PERSAHABATAN keberhasilan VBAC. 8 Persalinan diharapkan mengalami kemajuan normal (misalnya pembukaan serviks dari 3 cm maju dengan kecepatan minimal 1 cm/jam) dan jika kemajuan persalinan tidak memuaskan. Hal-hal yang biasanya dilakukan pada pasien yang akan menjalani VBAC antara lain pemasangan akses intravena. retraksi bagian presentasi janin pada pemeriksaan vagina. 8 Pada kala tiga. Tanda bahaya terjadinya scar dehiscence lain seperti penghentian kontraksi secara mendadak. kejadian yang berhubungan dengan tali pusat. disarankan segera mengkonsultasikan kepada ahli obstetri yang lebih berpengalaman. 8 copyright©2010 . obstetri dan neonatal. perlu dipertimbangkan dilakukan amniotomi ketika pembukaan serviks mencapai 3 cm dengan tujuan untuk mengeksplorasi cairan ketuban dan memungkinan dipasangnya elektroda pada kepala janin untuk pemantauan denyut jantung janin. perdarahan per vaginam atau hematuria. tersedianya personel anestesi.

Dengan demikian hal yang menjadi kontroversi adalah apakah penggunaan oksitosin aman digunakan pada VBAC? Apakah penggunaan oksitosin meningkatkan resiko terjadinya ruptur pada lesi scar sebelumnya? 7 Pemberian oksitosin dilaporkan angka kejadian rupture uterus 0. Dua kasus didapatkan ruptur uteri.4-8 %. kurang dari 0. Dan tidak ada data yang menyarankan kehamilan selanjutnya lebih baik dibanding dengan perbaikan melalui operasi. 21 tulisan yang dipublikasikan pada tahun 1980-1984 didapatkan lebih dari 600 kasus yang menggunakan oksitosin. induksi persalinan sebaiknya hanya dilakukan atas indikasi obstetri yang valid. tidak perduli apakah sebelumnya pasien telah dilakukan SC atau belum. total oksitosin yang diterima dan durasi rata-rata pemberian oksitosin. tidak ditemukan hubungan antara rupture uterus dengan pemberian dosis interval oksitosin. Pada penelitian case-control. 8 Penggunaan Oksitosin pada Percobaan Persalinan Pervaginam pada Bekas SC 7 Oksitosin dapat menyebabkan hiperstimulasi uterin dan sering bersamaan dengan bradikadi pada janin. Penggunaan misoprostol harus pula mendapatkan perhatian.4 % pada yang tidak diberi induksi. 4 Sebelum 1980 hampir tidak ada data yang jelas mengenai penggunaan oksitosin selama TOL pada BSC. Penelitian yang ada menunjukkan peningkatan angka kegagalan termasuk komplikasi ruptur uterus. Penggunaan augmentasi oksitosin pada persalinan spontan tidak meningkatkan risiko “scar dehiscence” maupun “scar rupture”. Pada tahun 1985.Vaginal Birth After Previous Caesarian 24 RSU PERSAHABATAN Keperluan untuk eksplorasi uterus pada kelahiran yang berhasil masih controversial.5%. Komplikasi skar terjadi pada 1. tidak terlalu berbeda signifikan dengan kasus tanpa menggunakan oksitosin. Pada tahun 1987 dilaporkan penggunaan oksitosin pada 485 pasien dengan persalinan BSC dan didapatkan hasil statistik insiden ruptur uteri yang copyright©2010 . Kebanyakan skar asimtomatik akan sembuh baik. terutama dengan pemberian prostaglandin sebagai agen pembuka serviks (cervical ripening agent). pada pasien yang menjalani VBAC yang mendapatkan induksi maupun augmentasi. 5 Pada VBAC dengan induksi persalinan. Peningkatan ini lebih jelas jika memakai oksitosin dan prostaglandin. persalinan spontan lebih dipilih dibandingkan induksi maupun augmentasi. Induksi persalinan yang dipilih adalah dengan pemecahan membrane dengan augmentasi oksitosin. 8 Oleh karena itu. Pada penelitian yang lain angka kejadian rupture uterus pada pasien dengan augmentasi oksitosin 1 % dibanding 0. 4 Induksi dan augmentasi Pada setiap pasien yang akan menjalani VBAC. Dengan kata lain oksitosin membawa beberapa resiko baik pasien dengan luka scar sebelumnya atau belum. Perdarahan vagina ekstensif atau tanda hipovolemi harus segera dievaluasi secara tuntas skar dan jalur genital.1% kasus di mana induksi persalinan dilakukan menggunakan prostaglandin E2 lokal. risiko ruptur uteri meningkat dibandingkan dengan induksi pada persalinan spontan.

Dari sekitar 200 perempuan dengan skar akibat bedah sesar sebelumnya. melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama trial of labor (TOL) pada pasien dengan riwayat bedah sesar. Pada laporan dengan meta analisis. multiparitas. 7 Analgesia VBAC bukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukan epidural anestesi dan pengurang rasa sakit yang adekuat.Vaginal Birth After Previous Caesarian 25 RSU PERSAHABATAN tidak signifikan . yang lebih kontroversi dibandingkan dengan permasalahan rupture uterin. namun dapat pula stelata dan meluas intra atau retroperitoneal. tanpa melibatkan peritoneum yang mendasarinya. 4 Cukupnya penghilang nyeri dapat meningkatkan jumlah perempuan yang memilih TOL dibandingkan bedah sesar berulang. dengan ekstrusi isi intrauterine ke rongga abdomen. dan hampir sepertiga janin meninggal. tanpa ekspulsi isi intrauterine.5% pasien dengan skar transversal segmen rendah. Banyak dari publikasi tersebut. Ruptur uterus komplet merupakan pemisahan skar terdahulu dengan peritoneum yang mendasarinya. Nielsen dkk mendapatkan tidak adanya peningkatan resiko ruptur uteri pada 406 pasien. 7 Resiko terjadinya ruptur pada skar uterus pada penggunaan PGE2 dan oleh sebab itu pemakaiannya perlu mendapat perhatian. 6 copyright©2010 . histeroskopi. Ruptur uterus parsial (incomplete) didefinisikan sebagai terbukanya skar terdahulu. didapatkan bahwa penggunaan oksitosin pada persalinan BSC didapatkan hasil yang tidak signifikan dan terlihat adanya hubungan dengan meningkatnya mortalitas. Faktor yang mempengaruhinya antara lain induksi dengan oksitosin atau prostaglandin. Ruptur biasanya melibatkan skar terdahulu dan segmen bawah uterus. Tidak ada aspek yang berkaitan dengan TOL. Douglas et al. pada awalnya menunjukkan bahwa TOL pada BSC tidak membedakan antara thin areas dari segmen bawah uterus yang ditemukan pada RCS dan true uterine ruptures (complete or symptomatic). termasuk di dalamnya adalah ekstrusi isi intrauterine ke broad ligament. 5 Pada persalinan. 7 Hampir 40 tahun lalu. Analgesia epidural jarang menutupi gejala dan tanda ruptur uterus. komplikasi VBAC yang paling serius. riwayat bedah sesar lebih dari satu kali.5 Trial of Labor (TOL) pada bekas SC menjadi subjek yang kontroversi selama beberapa dekade. riwayat perforasi uterus saat tidak hamil (kuretase. ruptur uterus terjadi pada sekitar 1% pasien. dysfunctional labor. Scar dehiscence (window) merupakan pembukaan skar terdahulu dengan peritoneum viseral yang intak. dan miomektomi). sering mengancam nyawa ibu dan bayi. Lebih dari 50 publikasi. analgesia epidural aman digunakan. 5 Ruptur uterus intrapartum memerlukan tata laksana darurat pada sekitar 0. metroplasti. 8 Risiko VBAC Ruptur uterus Ruptur uterus.

Penting untuk ditekankan.3 pada penelitian ini. banyak publikasi yang melaporkan rasio kombinasi ruptur-pecah mencapai 1.1 pada penelitian metaanalisis dengan total 39000 subjek. Dari laporan 10 tahun terakhir dengan lebih dari 11. 6 Sekitar 91 perempuan pada penelitian Lydon-Rochelle et al. namun tidak membedakan antara true uterine rupture dan asymptomatic. namun dijumpai 4 kematian janin dan 4 kasus kelainan neurologi.004 lainnya (5. bukan randomized trial. kami menemukan 0. angka kematian neonatusnya 10 kali lebih tinggi dibandingkan 20. 7 Pada penelitiannya terhadap 20. sementara pada penggunaan induksi prostaglandin mencapai 7. Dalam sebuah laporan didapatkan tidak adanya kematian maternal. 6 Laporan sebelumnya menyatakan bahwa 5-10% risiko ruptur uterus berkaitan dengan penggunaan misoprostol.5%.000 perempuan di Washington yang menjalani VBAC. namun juga preparat prostaglandin lainnya. dari total 20 copyright©2010 . 6 Walaupun sebagian besar laporan menyimpulkan bahwa keadaan maternal dan perinatal dapat dikatakan baik walaupun terjadi ruptur uterin.5 per 1000 pasien. LydonRochelle et al.2 per 1000 pasien. Di RS Kaiser Permanente di California. Pada 91 perempuan ini.5%). yang mengalami rupture uterus memiliki angka komplikasi postpartum yang lebih besar.Vaginal Birth After Previous Caesarian 26 RSU PERSAHABATAN Meta analysis yang dipublikasikan pada tahun 1991. dibandingkan dengan pasien yang menjalani bedah sesar elektif berulang. 1. 2. Insidens meningkat 0. tidak memberikan informasi mengenai preparat prostaglandin yang digunakan untuk menginduksi persalinan pada penelitiannya.2) pada TOL dibandingkan dengan bedah sesar elektif berulang. yang menjelaskan bahwa ruptur uterus ini bermakna secara klinis.000 . mereka melakukan analisis secara spesifik pada kelahiran sebelum dan setelah tahun 1996. Mereka menyatakan bahwa risiko terkait induksi persalinan dengan prostaglandin sama antara dua periode tersebut.000 TOL didapatkan insidens keseluruhan rupture uteri adalah 0. Dengan jumlah pasien yang mencapai 10. Berikutnya The American College of Obstetricians and Gynecologists memberikan peringatan mengenai penggunaan misoprostol.7) dan skor Apgar kurang dari 7 pada menit kelima (odds ratio. bahwa penelitian ini merupakan observational study. ketika misoprostol mulai digunakan secara luas. Penelitian metaanalisis ini juga menemukan peningkatan bermakna pada risiko kematian janin (odds ratio. Laporan terbaru dari Utah dan Colorado menekankan bahwa ruptur yang terjadi dapat memberikan konsekuensi yang serius. analog prostaglandin E1 sintetik yang poten untuk menginduksi persalinan. yang secara tidak langsung menyatakan bahwa risiko tersebut tidak hanya terkait dengan peggunaan misoprostol.5% vs 0. Walaupun Lydon-Rochelle et al.melaporkan risiko ruptur uterus terjadi pada 4.7 per 1000 pasien. 6 Risiko relatif ruptur uterus pada perempuan yang menjalani persalinan spontan sebesar 3. Angka ruptur uterus pada persalinan spontan mencapai 5.8% pada tahun 1990-1992 (39 dari 5022).2% rupture uterus (10 dari 5733) selama tahun 1984-1988. consisten dengan odds ratio 2. dapat dikatakan bahwa insidens true uterine pada planned TOL lebih kecil dari 1%.8%.

maka terjadi rupture uterin komplit. hematuria makroskopik. 4 Pemasangan Kateter tekanan intrauterine (IUPC) : dapatkah mendiagnosis uterin rupture 7 IUPC diletakkan kedalam kavitas uterus. tidak ada bagian presentasi janin. Diagnosis akan menjadi jelas setelah kondisi maternal atau janin atau keduanya memburuk. nyeri punggung. Dari laporan ini dapat disimpulkan bahwa TOL tidaklah bebas resiko dan monitoring janin dengan baik adalah k. menunjukkan bahwa IUPC. diharapkan bahwa penggunaan IUPC dpat menilai amplitude pada kontraksi uterus dengan menggunakan monitoring internal sehingga apabila nilainya menjadi turun ke angka nol. Hal ini tentunya dapat menjadi alat diagnostic yang baik akan tetapi tidak semudah itu. 7 Penatalaksanaan Pasien yang dicurigai mengalami ruptur uterus harus segera menjalani laparotomi eksplorasi dan bedah sesar. nyeri abdomen (bervariasi derajatnya. bradikardi dan akhirnya denyut jantung janin menjadi tidak terdeteksi). atau adanya plasenta accreta. Setelah bayi lahir. kecil atau tidak memiliki nilai untuk mendeteksi adanya rupture uterin. dan kematian janin. 7 Diagnosis Tanda dan gejala ruptur uterus dapat tidak kentara. sering dideskripsikan sebagai tearing sensation). disfungsi organ permanen. Tanda lain adalah nyeri abdomen. dan syok. biasanya terjadi pada daerah tempat insisi sebelumnya.eharusan. Perdarahan per vaginam maupun perdarahan intraabdomen berhubungan dengan terjadinya ansietas.Vaginal Birth After Previous Caesarian 27 RSU PERSAHABATAN ruptur uterin dengan jumlah TOL yang tidak diketahui. 5 Tanda paling sering ruptur uterus adalah denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi. Didapatkan abnormalitas pola denyut jantung janin (tersering berupa deselerasi yang dengan cepat berkembang menjadi deselerasi lambat. 5 copyright©2010 . Kerusakan plasenta dan umbilical cord dengan cepat menimbulkan hipoksemia. dimungkinkan dilakukan perbaikan defek uterus. namun tidak diperlukan untuk diagnosis. perdarahan vagina dan hipovolemia. Loss of station of presenting part merupakan hal diagnostik. Yang menarik 3 dari 4 kematian janin pada kasus ini terdapat pada ibu yang melahirkan dirumah tanpa monitoring janin. Histerektomi dilakukan jika terdapat perluasan ke pembuluh darah broad ligament. Kontraksi uterus sering berkurang baik intensitas maupun frekuensinya. Prognosis perinatal tergantung pada derajat keparahan ruptur dan hubungannya dengan plasenta dan umbilical cord. kelemahan. Dari semua studi yang dilakukan. kerusakan luas pada miometrium.

terutama pada kasus ruptur uterus. sebelum onset persalinan. Sebagian besar komplikasi terjadi pada perempuan yang gagal pada TOL. 4 Beberapa komplikasi minor lebih sering terjadi pada perempuan yang menjalani bedah sesar berulang. risiko berulangnya ruptur sebesar 6%. kerusakan janin dapat terjadi bahkan jika kelahiran terjadi dalam 18 menit setelah ruptur uterus. penelitian meta-analisis retrospektif dan prospektif terbaru yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang menunjukkan bahwa sebagian besar komplikasi mayor lebih cenderung dialami oleh perempuan yang menjalani VBAC. 5 Setelah rupture uterus maka kehamilan selanjutnya harus dengan sesar sebelum onset kelahiran. Namun kenyataannya. Jika ruptur melibatkan segmen atas uterus. terutama jika memerlukan bedah sesar darurat. angka tersebut meningkat menjadi 32%. 5 copyright©2010 . Oleh karena itu.Vaginal Birth After Previous Caesarian 28 RSU PERSAHABATAN Kehamilan setelah ruptur uterus Jika lokasi ruptur terbatas pada segmen bawah. dinilai rendah (under-appreciated). perempuan dengan riwayat ruptur uterus paling baik melahirkan bayi berikutnya dengan bedah sesar segera setelah janin matur atau pada usia kehamilan 36-37 minggu. Teorinya. 5 Angka morbiditas dan mortalitas perinatal akibat gagalnya TOL. kerusakan janin dapat diminimalisasi jika kelahiran terselesaikan dengan cepat. Bagaimanapun.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful