Vaginal Birth After Previous Caesarian 1 RSU PERSAHABATAN

BAB I ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS Nama Usia Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Masuk RSCM Nomor Rekam Medik : Ny. K : 22 tahun : Jl. Pisangan Baru No. 5, RT 012/RW 014, Matraman, Jakarta Timur : Betawi : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Selasa, 22 Juni 2010 pukul 04.50 WIB : 123.44.85

ANAMNESIS Keluhan utama Keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) (Dirujuk dari Puskesmas Matraman Jakarta Timur dengan keterangan G2 P1 H40minggu, anak pertama SC) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil sembilan bulan. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 15 September 2009, Taksiran partus (TP) 22 Juni 2010. Saat ini perkiraan usia kehamilan 40 minggu. Pasien melakukan ante natal care (ANC) di bidan di puskesmas Matraman, sekitar 4-6 kali selama hamil. Saat kontrol dikatakan bahwa kehamilan normal, tidak pernah menderita darah tinggi selama hamil maupun sebelumnya, serta tidak ditemukan sakit kencing manis selama hamil. Tidak pernah dilakukan pemeriksaan USG. Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keluhan nyeri saat buang air kecil (BAK), anyang-anyangan, riwayat keputihan, perdarahan, demam maupun trauma di perut.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 2 RSU PERSAHABATAN
Sejak dua hari SMRS pasien merasakan perutnya terasa mulas yang semakin kuat dan semakin sering. Satu hari SMRS (siang hari sekitar pukul 11.00) keluar air-air warna jernih, bau amis, tidak bau busuk. Setelah itu keluar lendir disertai darah. Gerakan janin masih dirasakan sampai saat datang ke rumah sakit. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan alergi obat. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi maupun asma. Kakak pasien menderita penyakit jantung. Ibu pasien menderita kencing manis. Riwayat Obstetri dan Ginekologi Menarche 13 tahun, siklus haid teratur, 25– 30 hari, lama 4-6 hari, ganti pembalut 3x / hari, tidak ada dismenore. G2 P1 A0 H40minggu Anak 1 : 2 tahun 2 bulan, BB 3000 gram, sectio cesarea (SC) atas indikasi pembukaan tidak maju, oleh dokter, di RSP Anak 2 : ini Riwayat menggunakan KB pil setelah anak pertama lahir selama 1 tahun. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan umum. Tidak ada kebiasaan merokok maupun minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan umum Tanda vital TD FN FP Suhu : 120/80 mmHg : 92 x/menit, teratur, isi cukup : 12 x/menit, teratur, kedalaman cukup : 36,8 0C : compos mentis : tampak sakit sedang

copyright©2010

rambut hitam. Femur length (FL) 68. relaksasi baik Denyut jantung janin (DJJ) : 138 dpm Inspeksi Inspekulo VT : vulva/ uretra tenang. kepala H I-II : deformitas -. tidak mudah rontok : KGB tidak teraba membesar : sklera ikterik -/-. Head circumference (HC) 307 mm Abdomen circumference (AC) 907mm. fluor -. kepala 3/5 His 3 x/ 10 menit/ 50 detik. imbang fetopelvik baik copyright©2010 .pembukaan 4 cm. sonor +/+. wh -/: BJ I/II N.3 mm. akral hangat. tebal 2 cm. taksiran berat janin (TBJ) 3000 gram Punggung kiri. konjugtiva pucat -/: dalam batas normal : simetris statis dan dinamis : fremitus kanan = kiri. posterior.5 cm. rh -/-. murmur -. fluxus : portio kenyal. air ketuban berkurang : panggul N. gallop – : membuncit ~ kehamilan. perfusi perifer cukup Pelvimetri klinis : pelvic inlet sulit dinilai. sakrum konkaf. AP > 900 Kesan USG     Janin presentasi kepala tunggal hidup (JPKTH) Diameter biparietal (DBP) 93 mm. JPKTH. vesikuler +/+.Vaginal Birth After Previous Caesarian 3 RSU PERSAHABATAN Status generalis Kepala Leher Mata THT Thoraks Paru Jantung Abdomen Ekstremitas Status Obstetrikus Tinggi Fundus Uteri (TFU) 32 cm. di regio suprapubik terdapat skar arah vertikal : edema -/-. ostium terbuka 4 cm. DI > 9. TBJ 2850 gram Plasenta di korpus depan Indeks cairan amnion (ICA) 7 3 / 1 3/0 Kesan : hamil aterm. ketuban (-). perdarahan (-) : portio livid.

Vaginal touche portio kenyal. Diagnosis : G2 P1 A0 H40minggu . S/4jam. infeksi intra uterin. Inspeksi vulva/uretra tenang. tebal 2 cm. dilahirkan secara SC atas indikasi persalinan tidak maju.pembukaan 4 cm. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. his dan DJJ/30 menit Observasi tanda ruptur uteri. ostium terbuka 4 cm. TBJ 3000 gram. HPHT 15 September 2009 dengan TP 22 Juni 2010. air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm. fluxus -. 22 tahun. 2 tahun 2 bulan yang lalu. pada abdomen didapatkan bekas sayatan horizontal di daerah supra pubik. kepala H I-II. GDS CTG copyright©2010 . Status obstetrikus menyatakan tinggi fundus uteri 32 cm. fluor -. posterior. kompresi tali pusat Cek DPL. kepala 3/5. Pasien hamil 40 minggu.Vaginal Birth After Previous Caesarian 4 RSU PERSAHABATAN RESUME Wanita. Keluhan disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah. ketuban (-). PK1 aktif . janin presentasi kepala tunggal hidup. Inspekulo portio livid. his 3x/10’/30”. Pelvimetri klinis menunjukkan imbang fetopelvik baik. panjang 10 cm. datang ke IGD RSU PERSAHABATAN pada tanggal 22 Juni 2010 dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS. DJJ 138 dpm. BSC 1x Tatalaksana Rencana Diagnosis     Observasi TNP/jam. Riwayat obstetrikus G2P1A0 dengan berat bayi sebelumnya 3000 gram. JPKTH. Pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal. UL.

rencana tatalaksana beserta komplikasi dan risikonya prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : bonam copyright©2010 . pemeriksaan yang dilakukan.Vaginal Birth After Previous Caesarian 5 RSU PERSAHABATAN Rencana terapi  Rencana partus pervaginam  Nilai ulang 4 jam lagi Rencana Edukasi  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 6 RSU PERSAHABATAN Hasil PEMERIKSAAN penunjang 18 Maret 2008 Hematologi Hb Ht Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Nilai 11. jernih 10-14 / LPB 1.5 +1 +1 0.5-8 - - copyright©2010 .6 35 12000 84 28 33 Satuan g/dL % /μL fl pg g/dL (12-14) (40-48) (5000-10000) (150000-400000) (82-92) (27-31) (32-36) Normal (70-200) Normal Normal 286000 /μL Kimia darah Nilai Satuan GDS Urinalisis Sedimen Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah / Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit + 6-8 1.025 5.003-1.2 / LPB / LPB / LPK / LPK / LPK 96 mg/dL Nilai Satuan Kuning.030 4.

00 S : mulas (+). gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3x/ 10’/ 40”. djj 148 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu. kontraksi. TD 110/80 mmHg. CM.15 S : perut mulas dan ingin meneran Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10’/ 50”. srb. gerakan janin (+) Status generalis dBN Status obstetrikus : his 3-4x/ 10’/ 40”. FP 20x/m copyright©2010 . djj 146 dpm I : v/u tenang VT : tidak dilakukan A P : G2P1 H 40 minggu. kontraksi. djj observasi tanda rui. TD 120/80 mmHg. CM. FN 86x/m. PK I aktif. JPKTH. djj observasi tanda rui. BSC 1x O : KU baik. iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08.50) O : KU baik.00 S : mulas (+). JPKTH. srb. CM. UUK kiri depan. kepala H3-4 A : PK II pada G2P1 H 40 minggu. FN 90x/m. (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital. FN 80x/m. (BSC 1x) : R dx/ : observasi tanda vital. PK I aktif. FP 26x/m 18 Maret 2008 Pukul 08. JPKTH. srb.Vaginal Birth After Previous Caesarian 7 RSU PERSAHABATAN Leukosit estrase +1 - Follow up ruang observasi 18 Maret 2008 Pukul 06. djj 142 dpm I : v/u tenang VT : pembukaan lengkap. FP 28x/m 18 Maret 2008 Pukul 07.50) O : KU baik. iiu R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08.

kemudian seluruh tungkai Jam 08. dilahirkan trokhanter depan dan belakang. sehingga berturut-turut lahir UUB. kepala mengadakan defleksi maksimal. AS 9/10 Air ketuban jernih. dagu dan seluruh kepala Tampak lilitan tali pusat erat di leher satu kali. jumlah berkurang Tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM Dilakukan peregangan tali pusat terkendali Lahir plasenta lengkap + 500 gram. 16x15x3 cm.15       Kepala turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum menegang Tampak suboksiput di bawah simfisis. dahi. panjang tali pusat 50 cm Insersio sentralis.45           Lahir spontan bayi perempuan dengan BB 3000 gram. kontraksi dan perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI-KB copyright©2010 . robekan sentralis Dilakukan masase fundus. tarikan ke belakang dan ke depan.50 Instruksi post partum      Observasi tanda vital. dengan suboksiput sebagai hipomoklion. muka. dilahirkan bahu depan dan belakang kemudian seluruh lengan Dengan pegangan samping badan. kontraksi baik Pada eksplorasi selanjutnya didapatkan ruptur perineum grade II. observasi his/djj/15 menit Laporan partus spontan Tanggal 18 Maret 2008 Jam 08.Vaginal Birth After Previous Caesarian 8 RSU PERSAHABATAN P : pimpin meneran. tali pusat dijepit dan dipotong Dengan pegangan biparietal. PB 47 cm. dilakukan jahitan hemostasis dan perineorafi dengan chromic catgut 2/0 Perdarahan kala III-IV + 200 cc Jam 08.

co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 Follow up post partuM O : KU baik. perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB Rawat gabung di ruangan AB.Vaginal Birth After Previous Caesarian 9 RSU PERSAHABATAN     S Rawat gabung dengan bayi di ruangan AB. BAK (-). kontraksi baik I : v/u tenang. FN 84x/menit. TD 120/80 mmHg. kontraksi. lokhia (+) VT tidak dilakukan A P : P2 post partum spontan 2 jam yang lalu : Observasi tanda vital. co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 : Perdarahan (-). CM. perdarahan (-).8°C copyright©2010 . T 36. FP 20x/menit. ASI (+) Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat.

NT (-) Extremitas : edema -/Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat. vertikal. menyusui (+) Status generalis : Mata : konjungtiva pucat -/Jantung : BJ I-II N. hemodinamik stabil. BAB (-). kontraksi baik I : v/u tenang. Rh -/-. m (-). T afebris copyright©2010 . CM. ASI +/+. rawat gabung : Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI dan KB AB. perdarahan VT : tidak dilakukan A P : NH1. co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1 Boleh pulang O : KU baik. g(-) Paru : vesikuler +/+. wh -/Skar bekas operasi +. FN 84x/menit. P2 PP spontan.Vaginal Birth After Previous Caesarian 10 RSU PERSAHABATAN Follow up ruangan 19 Maret 2008 S : BAK (+). FP 18x/menit.

TBJ 3000 gram.Vaginal Birth After Previous Caesarian 11 RSU PERSAHABATAN BAB II PEMBAHASAN KASUS Pada kasus dari anamnesis diperoleh bahwa pasien wanita berusia 22 tahun datang dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar lendir dan darah. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. janin presentasi kepala tunggal hidup.pembukaan 4 cm. kepala 3/5. serta pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik didapatkan bekas sayatan transversal daerah supra pubik. Status obstetrikus menyatakan TFU 32 cm. Atas data-data diatas maka diagnosis yang ditegakkan pada pasien ini adalah: G2P1 H 40 mg. Interval kehamilan > 18 bulan (2 tahun 2 bulan) Persalinan timbul spontan (tanpa Induksi). usia kehamilan < 41 minggu (40 minggu) Hal-hal yang memperkecil kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1 copyright©2010 . fluor -. DJJ 138 dpm. Riwayat obstetrikus G2P1A0. PKI aktif. Dari pelvimetri klinis didapatkan kesan bahwa imbang fetopelvik baik. 3000 gram. JPKTH. posterior. Penentuan cara partus pervaginam pada pasien bekas SC (VBAC) ini ditentukan melalui data dasar anamnesis. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm. tebal 2 cm. fluxus -. Pada pasien bekas seksio ini direncanakan akan dilakukan partus pervaginam. ketuban (-). Inspekulo portio livid. pemeriksaan fisik. kepala H I-II. ostium terbuka 4 cm. anak pertama 2 thn 2 bulan. BSC 1x. SC ai persalinan tidak maju. Berdasarkan HPHT saat datang ke RSU PERSAHABATAN pasien hamil 40 minggu. panjang 10 cm. air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram. VT portio kenyal. Inspeksi vulva/uretra tenang. Hal-hal yang mendukung keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah : 1.8        ibu tidak obesitas usia kurang dari 40 tahun pematangan serviks yang baik pembukaan serviks 4 cm TBJ kurang dari 4000 g’ Jenis sayatan SC transversal pada segmen bawah uterus. his 3x/10’/30”.

Pada pasien dapat dilihat bahwa pasien memiliki tidak memiliki riwayat persalinan pervaginam sebelumnya (0). dilatasi serviks 4 cm (1). Saat pasien datang harus diperhitungkan kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini berdasarkan sistem scoring yang ada. elektif  Distosia pada pembukaan < 5  Distosia pada pembukaan > 5 3 Dilatasi serviks > 4 cm 2-4 cm < 2 cm Station di bawah -2 4 5 Panjang serviks  1 cm 6 Persalinan timbul spontan Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1 copyright©2010 . Yang digunakan adalah Skor Alamia.8%. Ternyata pada pasien ini kemajuan persalinan dinilai baik. mengingat indikasi SC sebelumnya pada pasien adalah persalinan tidak maju. dan dalam waktu kurang dari 4 jam pasien sudah mencapai PK II tanpa induksi ataupun obat-obatan lainnya. Kemajuan persalinan pada pasien ini harus selalu dipantau. gawat janin. Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 78. saat datang pasien dalam keadaan pembukaan 4. Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No. panjang serviks < 1 cm (1) dan kemajuan persalinan timbul spontan (1). Skor pasien adalah 4. indikasi SC sebelumnya distosia pada pembukaan <5 (1). station masih di atas 2 (0).Vaginal Birth After Previous Caesarian 12 RSU PERSAHABATAN   indikasi sectio cesarea yang rekuren yaitu persalinan tidak maju pasien belum pernah melahirkan pervaginam sebelumnya. Variabel 1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2 Indikasi SC sebelumnya  Sungsang gawat janin. plasenta previa.

Maka skor pada pasien ini adalah 5. apakah merupakan tipe klasik atau bukan. Resiko terbesar dan paling sering terjadi pada pasien saat melakukan VBAC adalah terjadinya ruptur uterus. copyright©2010 .Vaginal Birth After Previous Caesarian 13 RSU PERSAHABATAN Berdasarkan tabel di atas sistem scoring lain yang cukup baik untuk digunakan adalah sistem scoring Flamm and Geiger. belum pernah partus pervaginam sebelumnya (0). Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya:  Sebelum dan setelah seksio  Setelah seksio pertama  Sebelum seksio pertama  Tidak pernah Alasan seksio sebelumnya  Selain failure to progress Penipisan serviks saat masuk  > 75%  25-75%  < 25% Pembukaan saat masuk ≥ 4cm Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1 3 4 5 Usia pasien 22 tahun (2). panipisan serviks saat masuk >75% (2). Berikut ini adalah skor pasien berdasarkan sistem tersebut. Insisi uterus yang ada di dalamnya tidak dapat diketahui tanpa melihat laporan operasi SC sebelumnya. Dulu teknik sayatan uterus masih didominasi oleh sayatan klasik. pembukaan saat masuk 4 cm (1). Pada pasien ini didapatkan riwayat SC dengan scar yang terlihat adalah berbentuk transversal. Alasan seksio sebelumnya persalinan tidak maju (0). Kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 49%.

dengan Apgar Score yang baik. dan pada ibu terdapat nyeri abdomen. tidak ada bagian presentasi janin.Vaginal Birth After Previous Caesarian 14 RSU PERSAHABATAN tetapi sekarang ini telah berkembang teknik operasi dengan sayatan transversal yang lebih aman meskipun resiko ruptur masih tetap ada. yaitu menilai kemungkian keberhasilan VBAC dan risiko ruptur uteri melalui pemeriksaan USG. Dari USG dapat diketahui pemeriksaan tebal segmen bawah uterus. Pada evaluasi selanjutnya uterus berkontraksi dengan baik. karena fungsi reproduksi pasien masih baik. sehingga kemungkinan ruptur uteri juga menurun mengingat tidak digunakannya agen-agen tersebut. yaitu 2 tahun 2 bulan. Semakin tebal segmen bawah uterus maka kemungkinan terjadinya ruptur uterus pada pasien semakin kecil. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka persalinan pervaginam pada pasien dinilai aman untuk dilakukan. namun syarat VBAC tetap harus dipenuhi.5%. Prognosis vitam pada pasien ini adalah bonam. copyright©2010 . tidak ada ruptur uteri. Hal yang kurang pada pasien ini adalah pada ANC. Walaupun kemungkian keberhasilan VBAC besar. 4 Jarak antara persalinan saat ini dengan sebelumnya cukup lama. Menurut penelitian. Secara fungsional juga bonam. jarak antara dua persalinan yang lebih dari 36 bulan memiliki resiko ruptur uteri sebesar 0. 5 Insisi transversa rendah lebih cenderung ruptur jika pasien menjalani lebih dari satu kali sectio sebelumnya. 3000 gram.9%. dan secara sanactionam bonam. perdarahan vagina dan hipovolemia. Kemungkinan pasien ini menjalani SC sebelumnya dengan insisi transversal rendah. ataupun perdarahan post partum karena sebab lainnya. Pada VBAC pasien ini yang dilakukan di IGD RSU PERSAHABATAN sudah tersedia fasilitas dan sumber daya manusia yang memungkinkan untuk mengawasi proses VBAC serta melakukan sectio emergensi. Dalam waktu kurang dari 4 jam sejak datang ke IGD RSU PERSAHABATAN lahir bayi perempuan. Walaupun kemungkinannya kecil namun perlu diobservasi gejala dan tanda yang menunjukkan terjadinya ruptur uteri seperti denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi. Pasien ini juga memasuki masa persalinan secara spontan tanpa induksi dengan oksitosin maupun prostaglandin . karena pasien sudah berhasil menjalani VBAC sehingga kemungkinan keberhasilan melahirkan pervaginam yang akan datang lebih besar. Kemungkinan terjadinya ruptur uteri pada pasien dengan skar transversal segmen rendah adalah sebesar 0. karena tidak terdapat kondisi yang mengancam nyawa.

2. beberapa faktor meningkatkan angka kegagalan TOL yang akan meningkatkan angka kematian ibu dan janin. TOL pasca SC dapat diterima untuk menurunkan kelahiran melalui seksio sesaria. angka bedah sesar di Amerika Serikat meningkat dengan drastis. dari 5% pada tahun 1970an menjadi 26% pada tahun 2002.5 Walaupun VBAC cocok untuk wanita dengan SC transversal rendah.2. Anggapan bahwa setelah seorang wanita menjalani SC maka pada persalinan berikutnya juga harus dilakukan melalui SC juga ikut berperan dalam meningkatkan angka SC. Pada saat yang bersamaan. 4 Hampir 40 tahun lalu. Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang. dengan monitor elektronik untuk mendengar denyut jantung dan kontroksi uterus (carditocography = CTG) meningkatkan angka sesar pada fetal yang lemah dan distosia. melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar.” Pengalaman tersebut ditambah dengan mantra “Once a cesarean. mencapai hampir 23% pada akhir tahun 1980-an. 6 Sesudah itu. always a cesarean” menyebabkan tidak dilakukannya persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar selama beberapa dekade.4. Pertumbuhan yang cepat terjadi karena tekanan yang meningkat yang membuat dokter tidak berani melakukan persalinan spontan pada letak sungsang. 6 copyright©2010 . vaginall birth after previous cesarean section (VBAC) semakin direkomendasikan.Vaginal Birth After Previous Caesarian 15 RSU PERSAHABATAN BAB III tinjauan pustaka Pendahuluan Insiden kelahiran melalui proses sectio cesarea (SC) meningkat secara dramatis di Amerika. 1. Beberapa organisasi profesional menganjurkan trial of labor (TOL) kepada semua perempuan dengan riwayat bedah sesar. Sejalan dengan meningkatnya angka ERCS. Mereka menyimpulkan “Keberatan yang paling besar dalam melakukan persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar disebabkan oleh bencana ruptur uterus.4 Peningkatan jumlah perempuan yang menjalani elective repeated cesarean section (ERCS) telah menjadi salah satu alasan peningkatan angka kelahiran dengan bedah sesar di Amerika Serikat selama 30 tahun terakhir. 1. karena secara umum bedah sesar menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal serta biaya yang lebih besar dibandingkan persalinan per vaginam. Peningkatan ini menarik perhatian. Douglas et al. penggunaan forcep.3. VBAC tampaknya berhasil pada sekitar 60-80% perempuan yang menjalani TOL.

Namun para dokter menyangkal hal tersebut dan tetap lebih menyukai SC dari pada VBAC. namun RS yang lebih kecil kesulitan dalam memenuhi persyaratan. komplikasi anestesi. 8 copyright©2010 . SC secara umum akan memakan waktu paling tidak kurang dari satu jam dan dapat dijadwalkan sesuai waktu yang diinginkan. 1 Cara yang nyata dapat membatasi peningkatan angka bedah sesar adalah dengan mengevaluasi persalinan per vaginam setelah bedah sesar. 6. perempuan yang berhasil menjalani VBAC secara umum akan dirawat di rumah sakit untuk waktu yang lebih singkat. maka tuntutan hukum akan mengenai para dokter. walaupun resikonya rendah. Kedua adalah takut dengan masalah peradilan. karena para wanita yang mengalami kesulitan pada persalinan pertama tentunya tidak ingin mengalami semua proses persalinan lagi dari awal. dan staf-staf penunjang lain yang dapat melakukan SC darurat. siang ataupun malam. 4. VBAC juga memiliki risiko yang lebih rendah untuk terjadinya perdarahan postpartum. 6 Banyak yang mengatakan bahwa SC berulang sering dilakukan para dokter karena alasan para dokter yang melakukan SC dibayar lebih banyak dibandingkan melakukan persalinan pervaginam. nyeri postpartum dan penyakit tromboemboli dibandingkan perempuan yang melahirkan dengan bedah sesar berulang. Sedangkan pada TOL akan memakan waktu hingga berjam-jam dan persalinan akan terjadi pada jam berapapun. transfusi darah minimal. Alasan para dokter lebih menyukai melakukan SC berulang yang pertama adalah kenyamanan. 7 Kelebihan dan Kekurangan Dibandingkan dengan perempuan yang menjalani bedah sesar elektif berulang. hal ini terjadi karena para klinisi menemukan beberapa komplikasi saat menatalaksana pasien dengan VBAC. 7 Banyak dokter mengatakan bahwa. Alasan ketiga adalah para wanita tidak menyukai VBAC.Vaginal Birth After Previous Caesarian 16 RSU PERSAHABATAN Terdapat penurunan angka terjadinya VBAC antara tahun 1996 (40-50%) menjadi 20% pada tahun 2002. kehilangan darah lebih sedikit. Berbagai usaha dilakukan untuk memperbaiki keamanan VBAC difokuskan pada usaha untuk mengidentifikasi faktor risiko ruptur uterus. Serta adanya guidelines dari American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) yang menyatakan bahwa dalam melakukan VBAC maka selama pasien berada di fase aktif persalinan harus tersedia personel obstetri. Hal ini dapat dipenuhi oleh rumah sakit (RS) pendidikan atau center yang besar. apabila terjadi ruptur atau beberapa masalah signifikan lainnya pada saat TOL. infeksi peripartum. anestesiologi.

kehamilan ektopik. Beberapa orang menyimpulkan bahwa risiko ini kecil dibandingkan manfaat yang didapatkan jika VBAC sukses dilakukan. plasenta akreta. Kejadian ruptur uterus dihubungkan dengan kematian janin dan kerusakan neurologi berat pada neonatal. copyright©2010 . 5       Kelahiran sesar transversal rendah satu kali Pelvis yang adekuat Persetujuan pasien Tidak ada skar uterus dan rupture uterus sebelumnya. plasenta akreta dan histerektomi obstetrik. plasenta previa. 4 Kandidat VBAC Kriteria untuk menentukan calon persalinan spontan setelah sesar adalah : 4. Angka kejadian ruptur uterus meningkat hingga 3 kali pada jarak kehamilan kurang dari 24 bulan dibandingkan dengan jarak yang lebih dari 24 bulan. meningkatnya infeksi maternal dan tranfusi. meningkatkan angka infertilitas sekunder.Vaginal Birth After Previous Caesarian 17 RSU PERSAHABATAN Persalinan dengan bedah sesar membatasi masa depan obstetrik seorang perempuan dalam hal menurunkan jumlah total persalinan yang mungkin. 6 Kemajuan persalinan spontan meningkatkan risiko ruptur uteri dan induksi persalinan dengan prostaglandin berhubungan dengan peningkatan risiko ruptur uteri sebanyak 15 kali. di samping alasan sosial budaya. Tersedia dokter dan fasilitas untuk memantau persalinan dan melakukan sesar gawat darurat. 6 Kegagalan VBAC dihubungkan dengan komplikasi maternal seperti rupture uterus. 4 Insiden kematian maternal pada VBAC sangat rendah. Morbiditas neonatal meningkat pada kegagalan VBAC seperti pH darah arteri umbilical dibawah 7. histerektomi dan luka operasi. dan morbiditas terkait pembedahan abdomen multipel. Skor apgar setelah 5 menit dibawah 7. Oleh karena itulah maka informed consent sangat penting sehingga setiap pasien dapat memutuskan berdasarkan pertimbangannya masing-masing. Jika terjadi ruptur uteri risiko mortalitas perinatal meningkat 10. Jarak kelahiran juga berpengaruh pada kejadian ruptur uterus. Kejadian ruptur uterus berhubungan bermakna dengan insisi pada SC sebelumnya. dan infeksi. 8 Perempuan yang merencanakan kehamilan berikutnya mungkin memilih tidak menjalani bedah sesar berulang yang akan meningkatkan risiko ruptur uterus. Tersedia dokter anestesi untuk sesar gawat darurat. Kelahiran spontan sebelumnya juga secara signifikan menurunkan kejadian ruptur uterus.

Kehamilan lebih dari 40 minggu 4 Menunggu kehamilan lebih dari 40 minggu akan menurunkan keberhasilan kelahiran melalui vagina setelah sesar. Kehamilan kembar 4 Pada penelitian yang melibatkan 45 wanita hamil kembar menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna dari keberhasilan kelahiran spontan setelah sesar dan rupture uterus dengan wanita hamil tunggal. wanita dengan insisi vertical rendah sebelumnya dapat berhasil melakukan persalinan melalui vagina setelah sesar sama dengan insisi transversa rendah. Apabila terdapat variable potensial lain maka insiden rupture uterus meningkat menjadi 5 kali lebih besar pada wanita dengan dua kali sesar dibandingkan dengan wanita satu kali sesar. tetapi tidak meningkatkan kejadian rupture uterus. Tipe skar uterus yang tidak dapat diidentifikasi 4 Pada penelitian kantrol random (n=97) membandingkan persalinan dengan augmentasi pada wanita dengan tanpa intervensi dengan riwayat sesar yang skarnya tidak diketahui. Tidak ada peningkatan morbiditas maternal dan fetus. dan tidak ada skar yang robek pada wanita tanpa augmentasi. Kontraindikasi VBAC Usaha VBAC tidak boleh dilakukan pada keadaan: 4. 5 uterus mengalami perobekan pada bekas skar. Kejadian rupture uterus meningkat pada wanita yang belum pernah melahirkan melalui vagina. Insisi vertical rendah sebelumnya 4 Pada satu studi kasus dan 4 studi retrospektif. Beberapa penelitian mengemukakan resiko rupture uterus antara 1-3 %. 5    Riwayat insisi T-Shaped atau transfundal ekstensif Contracted pelvis Riwayat ruptur uterus copyright©2010 . Makrosomia 4 60-90% wanita yang berusaha melahirkan melalui vagina dengan fetus makrosomia berhasil.Vaginal Birth After Previous Caesarian 18 RSU PERSAHABATAN Lebih dari sekali sesar 4 Wanita dengan dua kali sesar transversa rendah dapat dipikirkan untuk melahirkan spontan.

dokter anestesi dan dokter obsgin. adanya anomali Müllerian. “ scar rupture” dihubungkan dengan angka mortalitas perinatal sebesar 5-15%.1% (1 dari 1000). Pada kasus yang lebih jarang. Riwayat skar uterus 2 kali tanpa kelahiran melalui vagina. Angka ini turun hingga 50-60-% pada keadaan di mana akhirnya dilakukan bedah sesar karena gagalnya persalinan pada percobaan. herpes).Vaginal Birth After Previous Caesarian 19 RSU PERSAHABATAN     Penolakan pasien Komplikasi medis atau obstetrik untuk kelahiran melalui vagina Tidak ada fasilitas operasi sesar gawat darurat. angka kebutuhan transfuse 7080%. dan angka histerektomi 20%. dan posdatisme. makrosomia. namun insiden “scar rupture” (timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) mencapai 0. 5 Keberhasilan VBAC Sebagian besar perempuan dengan riwayat satu kali mengalami bedah sesar insisi rendah sesuai untuk mengalami VBAC percobaan pada kehamilan berikutnya. selain persalinan tidak maju pematangan serviks yang baik pembukaan serviks lebih dari 4 cm obesitas ibu makrosomia usia ibu diatas 40 tahun induksi/augmentasi Faktor-faktor yang mempertinggi angka kegagalan VBAC adalah : 1 copyright©2010 . 8           usia kurang dari 40 tahun riwayat melahirkan per vaginam melahirkan per vaginam sejak bedah sesar (vaginal birth since caesarean section) indikasi sectio cesarea tidak rekuren (lintang. Angka keberhasilannya mencapai 70-80%. Faktor lain yang dapat meningkatkan risiko ruptur uterus antara lain riwayat bedah sesar dua kali atau lebih. Insiden “scar dehiscence” (terbukanya skar bekas bedah sesar tanpa menyebabkan timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) hanya sekitar 0. induksi persalinan. 1 Faktor-faktor yang diidentifikasi memberikan prognosis yang baik pada VBAC adalah : 1.5% (1 dari 200). Histerektomi jarang perlu dilakukan.8 Sebenarnya kemungkinan seorang wanita yang telah mengalami SC untuk melahirkan secara normal tergantung pada beberapa faktor. plasenta previa.

Vaginal Birth After Previous Caesarian 20 RSU PERSAHABATAN  indikasi sectio cesarea yang rekuren (CPD. Kekurangan sistem skoring ini ialah peneliti tidak menjelaskan lebih lanjut berapa angka keberhasilan antara skor 3 sampai 8. sekitar 60-80% perempuan yang menjalani VBAC berhasil melahirkan per vaginam. dan mengeksklusi perempuan lain yang merupakan kandidat VBAC pada praktek klinik. Namun. The admission vaginal birth after cesarean scoring system ini bermanfaat untuk konseling pasien untuk memilih VBAC atau ERCS. penelitian tersebut hanya memasukkan perempuan yang memenuhi kriteria inklusi yang ketat. kegagalan pada kala II) Pada sebagian besar penelitian.9 Sistem Penilaian menurut Flamm 9 No 1 2 Variabel Usia < 40 tahun Partus pervaginam sebelumnya: Nilai 2 4 2 1 0 1 2 1 0 1     3 4 Sebelum dan setelah seksio Setelah seksio pertama Sebelum seksio pertama Tidak pernah Selain failure to progress > 75% 25-75% < 25% Alasan seksio sebelumnya     5 Penipisan serviks saat masuk Pembukaan saat masuk ≥ 4cm : keberhasilan VBAC 49% : keberhasilan VBAC 95% Skor 0-2 Skor 8-10 copyright©2010 . Informasi ini amat penting untuk memberikan pertimbangan kepada pasien yang memiliki pilihan keduanya. Namun dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa peningkatan skor berkaitan dengan peningkatan probabilitas keberhasilan VBAC. 5 Flamm dkk melakukan penelitian prospektif pada 5.022 pasien selama 2 tahun antara Januari 1990 sampai dengan Desember 1992.

terdapat interpretasi yang lebih sempurna berdasarkan American Academy of Family Physicians Vol. 76/No. Variabel 1 2 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya Indikasi SC sebelumnya Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1    3 Sungsang gawat janin.8 % : keberhasilan VBAC 60.3 Skor Maksimal 10 copyright©2010 . Kelemahan sistem skoring ini adalah bahwa pasien dengan skor terendah (0-3) masih memiliki kemungkinan 60% untuk keberhasilan persalinan pervaginam dan tidak disebutkan pasien dengan batasan skor berapa yang tidak layak lahir pervaginam.Vaginal Birth After Previous Caesarian 21 RSU PERSAHABATAN Untuk memperbaiki kekurangan pada interpretasi skor menurut Flamm. 10 Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBAC dari Alamia dkk 10 No.9 Skor 4 – 6 Skor 0 . 2007) Score 0 to 2 3 4 5 6 7 8 to 10 Percentage of women with successful VBAC 49 60 67 77 88 93 95 Sistem skoring lain yang digunakan untuk memprediksi keberhasilan VBAC adalah Skor Alamia.5 % : keberhasilan VBAC 78. 8 (October 15. elektif Distosia pada pembukaan < 5 Distosia pada pembukaan > 5 Dilatasi serviks > 4 cm 2-4 cm < 2 cm 4 5 6 Station di bawah -2 Panjang serviks  1 cm Persalinan timbul spontan : keberhasilan VBAC 94. gawat janin.0 % Skor 7. plasenta previa.

Bersama pasien. ACOG Guidelines for Vaginal Delivery After a Previous Cesarean Birth tahun 1988 merekomendasikan bahwa. Setelah penilaian lengkap. Dengan batas 3. Prediksi integritas skar dengan USG telah digunakan untuk mengukur ketebalan skar pada usia kehamilan 36-38 minggu.5 mm. Evaluasi awal mencakup penilaian ada tidaknya kontraindikasi dan penilaian rekam medis pasien jika tidak diketahui jenis insisi pada bedah sebelumnya. kecuali jika bedah sesar kedua dilakukan atas indikasi gagalnya persalinan per vaginam. terlihat cukup beralasan untuk dilakukan TOL pada pasien dengan dua kali SC sebelumnya. Akan tetapi masih sedikit data TOL untuk pasien yang lebih dari tiga kali SC sebelumnya. dokter perlu mendiskusikan mengenai kemungkinan copyright©2010 . pemeriksaan ini memberikan sensitivitas yang rendah. tidak boleh dilarang selama tidak ada kontraindikasi. namun memiliki nilai prediksi negative yang baik (99. 8 Dengan lebih dari 1000 kasus yang dilaporkan pada literatur.3%). 8 Hanya perempuan yang memenuhi kriteria spesifik yang ditawarkan untuk menjalani VBAC. USG merupakan tes negatif yang baik. dokter perlu menilai kondisi seputar riwayat bedah sesar pasiennya. namun merupakan tes positif yang buruk. pasien diberikan konseling beberapa kali selama kehamilannya. 7 Konseling kandidat yang potensial untuk VBAC Pada pemeriksaan antenatal. Perlu diinformasikan pula bahwa wanita yang pernah SC lebih dari dua kali memiliki resiko ruptur uterus lebih besar. wanita dengan dua atau lebih riwayat SC sebelumnya dengan insisi low transverse yang ingin melahirkan pervaginam.Vaginal Birth After Previous Caesarian 22 RSU PERSAHABATAN Tatalaksana VBAC Riwayat dua kali bedah sesar tidak mempengaruhi angka persalinan per vaginam atau komplikasi skar.

Tanda bahaya terjadinya scar dehiscence lain seperti penghentian kontraksi secara mendadak. serta besarnya risiko maternal dan perinatal jika TOL gagal. Persalinan yang lambat maju dapat disebabkan oleh hipotonus maupun kelemahan skar. 5 Penatalaksanaan intrapartum Pelaksanaan TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar sebaiknya dilakukan pada tempat di mana fasilitas anestesi. Dalam hal ini. pemeriksaan hitung darah. tersedianya personel anestesi. retraksi bagian presentasi janin pada pemeriksaan vagina.Vaginal Birth After Previous Caesarian 23 RSU PERSAHABATAN keberhasilan VBAC. 8 Pemantauan denyut jantung janin sepanjang persalinan dianjurkan. dokter harus memberikan dukungan. kejadian yang berhubungan dengan tali pusat. perdarahan per vaginam atau hematuria. puasa. 8 Asistensi dipertimbangkan jika tidak ada tanda-tanda persalinan spontan terjadi dalam 1 jam setelah ibu mengedan. asalkan ibu dan janin berada dalam kondisi baik. dan bank darah tersedia dengan segera. disarankan segera mengkonsultasikan kepada ahli obstetri yang lebih berpengalaman. perlu dipertimbangkan dilakukan amniotomi ketika pembukaan serviks mencapai 3 cm dengan tujuan untuk mengeksplorasi cairan ketuban dan memungkinan dipasangnya elektroda pada kepala janin untuk pemantauan denyut jantung janin. kecuali jika terdapat perdarahan per vaginam persisten setelah persalinan atau jika ada kecurigaan terjadinya kerusakan integritas skar. 8 Selama kala dua. pemeriksaan intrauterine untuk melihat integritas skar tidak rutin dilakukan. Jika digunakan oksitosin. disarankan dosisnya tidak melebihi 32 mU/menit. Apapun keputusan pasien. Hal ini dapat diketahui dari peningkatan frekuensi nadi ibu maupun abnormalitas denyut jantung janin. persalinan disfungsional dan persalinan dengan instrumen karena malposisi. dapat dipertimbangkan penggunaan forceps. 5 Ketika pasien datang dengan rencana TOL. Hal-hal yang biasanya dilakukan pada pasien yang akan menjalani VBAC antara lain pemasangan akses intravena. Penggunaan rutin alat pemantau tekanan intrauterus tidak memperbaiki prognosis obstetri maupun menurunkan angka ”scar rupture”. obstetri dan neonatal. Kelahiran diharapkan terjadi dalam 12 jam setelah mulainya persalinan aktif. masih diberikan toleransi waktu maksimal 1 jam untuk kepala mengalami penurunan secara pasif. jika verteks tidak berada rendah dalam rongga panggul. obstetri. 8 Pada kala tiga. pemantauan denyut jantung janin berkesinambungan secara elektronik. Hal ini dilakukan dengan mempertimbangkan risiko terjadinya korioamnionitis. nyeri skar terus-menerus (tetap nyeri walaupun telah diberikan analgesia epidural). 8 Persalinan diharapkan mengalami kemajuan normal (misalnya pembukaan serviks dari 3 cm maju dengan kecepatan minimal 1 cm/jam) dan jika kemajuan persalinan tidak memuaskan. 8 copyright©2010 .

Pada tahun 1987 dilaporkan penggunaan oksitosin pada 485 pasien dengan persalinan BSC dan didapatkan hasil statistik insiden ruptur uteri yang copyright©2010 . Pada penelitian case-control. Dengan demikian hal yang menjadi kontroversi adalah apakah penggunaan oksitosin aman digunakan pada VBAC? Apakah penggunaan oksitosin meningkatkan resiko terjadinya ruptur pada lesi scar sebelumnya? 7 Pemberian oksitosin dilaporkan angka kejadian rupture uterus 0. Pada tahun 1985. Induksi persalinan yang dipilih adalah dengan pemecahan membrane dengan augmentasi oksitosin. induksi persalinan sebaiknya hanya dilakukan atas indikasi obstetri yang valid. 8 Penggunaan Oksitosin pada Percobaan Persalinan Pervaginam pada Bekas SC 7 Oksitosin dapat menyebabkan hiperstimulasi uterin dan sering bersamaan dengan bradikadi pada janin.1% kasus di mana induksi persalinan dilakukan menggunakan prostaglandin E2 lokal. Penggunaan misoprostol harus pula mendapatkan perhatian. tidak perduli apakah sebelumnya pasien telah dilakukan SC atau belum. 8 Oleh karena itu. Dengan kata lain oksitosin membawa beberapa resiko baik pasien dengan luka scar sebelumnya atau belum. 5 Pada VBAC dengan induksi persalinan. Penelitian yang ada menunjukkan peningkatan angka kegagalan termasuk komplikasi ruptur uterus.5%. Komplikasi skar terjadi pada 1. 4 Sebelum 1980 hampir tidak ada data yang jelas mengenai penggunaan oksitosin selama TOL pada BSC. 4 Induksi dan augmentasi Pada setiap pasien yang akan menjalani VBAC. total oksitosin yang diterima dan durasi rata-rata pemberian oksitosin. pada pasien yang menjalani VBAC yang mendapatkan induksi maupun augmentasi. tidak terlalu berbeda signifikan dengan kasus tanpa menggunakan oksitosin.4 % pada yang tidak diberi induksi. persalinan spontan lebih dipilih dibandingkan induksi maupun augmentasi. kurang dari 0. terutama dengan pemberian prostaglandin sebagai agen pembuka serviks (cervical ripening agent).4-8 %. 21 tulisan yang dipublikasikan pada tahun 1980-1984 didapatkan lebih dari 600 kasus yang menggunakan oksitosin. Penggunaan augmentasi oksitosin pada persalinan spontan tidak meningkatkan risiko “scar dehiscence” maupun “scar rupture”. Dua kasus didapatkan ruptur uteri. Dan tidak ada data yang menyarankan kehamilan selanjutnya lebih baik dibanding dengan perbaikan melalui operasi. Pada penelitian yang lain angka kejadian rupture uterus pada pasien dengan augmentasi oksitosin 1 % dibanding 0. tidak ditemukan hubungan antara rupture uterus dengan pemberian dosis interval oksitosin. Peningkatan ini lebih jelas jika memakai oksitosin dan prostaglandin. Perdarahan vagina ekstensif atau tanda hipovolemi harus segera dievaluasi secara tuntas skar dan jalur genital. Kebanyakan skar asimtomatik akan sembuh baik. risiko ruptur uteri meningkat dibandingkan dengan induksi pada persalinan spontan.Vaginal Birth After Previous Caesarian 24 RSU PERSAHABATAN Keperluan untuk eksplorasi uterus pada kelahiran yang berhasil masih controversial.

komplikasi VBAC yang paling serius. 7 Resiko terjadinya ruptur pada skar uterus pada penggunaan PGE2 dan oleh sebab itu pemakaiannya perlu mendapat perhatian. sering mengancam nyawa ibu dan bayi. 7 Analgesia VBAC bukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukan epidural anestesi dan pengurang rasa sakit yang adekuat.Vaginal Birth After Previous Caesarian 25 RSU PERSAHABATAN tidak signifikan . dengan ekstrusi isi intrauterine ke rongga abdomen. Ruptur biasanya melibatkan skar terdahulu dan segmen bawah uterus. analgesia epidural aman digunakan. Ruptur uterus parsial (incomplete) didefinisikan sebagai terbukanya skar terdahulu. riwayat bedah sesar lebih dari satu kali. 5 Pada persalinan. Tidak ada aspek yang berkaitan dengan TOL. ruptur uterus terjadi pada sekitar 1% pasien. multiparitas. metroplasti. termasuk di dalamnya adalah ekstrusi isi intrauterine ke broad ligament. Nielsen dkk mendapatkan tidak adanya peningkatan resiko ruptur uteri pada 406 pasien.5% pasien dengan skar transversal segmen rendah. Ruptur uterus komplet merupakan pemisahan skar terdahulu dengan peritoneum yang mendasarinya. riwayat perforasi uterus saat tidak hamil (kuretase. dysfunctional labor. histeroskopi. didapatkan bahwa penggunaan oksitosin pada persalinan BSC didapatkan hasil yang tidak signifikan dan terlihat adanya hubungan dengan meningkatnya mortalitas. 7 Hampir 40 tahun lalu. dan hampir sepertiga janin meninggal. Douglas et al. namun dapat pula stelata dan meluas intra atau retroperitoneal. Lebih dari 50 publikasi. Dari sekitar 200 perempuan dengan skar akibat bedah sesar sebelumnya. 5 Ruptur uterus intrapartum memerlukan tata laksana darurat pada sekitar 0.5 Trial of Labor (TOL) pada bekas SC menjadi subjek yang kontroversi selama beberapa dekade. Faktor yang mempengaruhinya antara lain induksi dengan oksitosin atau prostaglandin. 4 Cukupnya penghilang nyeri dapat meningkatkan jumlah perempuan yang memilih TOL dibandingkan bedah sesar berulang. Scar dehiscence (window) merupakan pembukaan skar terdahulu dengan peritoneum viseral yang intak. tanpa melibatkan peritoneum yang mendasarinya. Pada laporan dengan meta analisis. Banyak dari publikasi tersebut. 6 copyright©2010 . Analgesia epidural jarang menutupi gejala dan tanda ruptur uterus. pada awalnya menunjukkan bahwa TOL pada BSC tidak membedakan antara thin areas dari segmen bawah uterus yang ditemukan pada RCS dan true uterine ruptures (complete or symptomatic). tanpa ekspulsi isi intrauterine. dan miomektomi). melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama trial of labor (TOL) pada pasien dengan riwayat bedah sesar. 8 Risiko VBAC Ruptur uterus Ruptur uterus. yang lebih kontroversi dibandingkan dengan permasalahan rupture uterin.

yang menjelaskan bahwa ruptur uterus ini bermakna secara klinis.5%). Penelitian metaanalisis ini juga menemukan peningkatan bermakna pada risiko kematian janin (odds ratio.2 per 1000 pasien.melaporkan risiko ruptur uterus terjadi pada 4. Penting untuk ditekankan.1 pada penelitian metaanalisis dengan total 39000 subjek. banyak publikasi yang melaporkan rasio kombinasi ruptur-pecah mencapai 1.7 per 1000 pasien.7) dan skor Apgar kurang dari 7 pada menit kelima (odds ratio. Mereka menyatakan bahwa risiko terkait induksi persalinan dengan prostaglandin sama antara dua periode tersebut. 1. yang secara tidak langsung menyatakan bahwa risiko tersebut tidak hanya terkait dengan peggunaan misoprostol. analog prostaglandin E1 sintetik yang poten untuk menginduksi persalinan.000 perempuan di Washington yang menjalani VBAC.3 pada penelitian ini.004 lainnya (5. sementara pada penggunaan induksi prostaglandin mencapai 7. bukan randomized trial. angka kematian neonatusnya 10 kali lebih tinggi dibandingkan 20. Pada 91 perempuan ini. Berikutnya The American College of Obstetricians and Gynecologists memberikan peringatan mengenai penggunaan misoprostol. 6 Walaupun sebagian besar laporan menyimpulkan bahwa keadaan maternal dan perinatal dapat dikatakan baik walaupun terjadi ruptur uterin. tidak memberikan informasi mengenai preparat prostaglandin yang digunakan untuk menginduksi persalinan pada penelitiannya. namun juga preparat prostaglandin lainnya.2) pada TOL dibandingkan dengan bedah sesar elektif berulang. dibandingkan dengan pasien yang menjalani bedah sesar elektif berulang. dari total 20 copyright©2010 . yang mengalami rupture uterus memiliki angka komplikasi postpartum yang lebih besar. Angka ruptur uterus pada persalinan spontan mencapai 5. Dengan jumlah pasien yang mencapai 10.2% rupture uterus (10 dari 5733) selama tahun 1984-1988. namun tidak membedakan antara true uterine rupture dan asymptomatic.5 per 1000 pasien. mereka melakukan analisis secara spesifik pada kelahiran sebelum dan setelah tahun 1996. Di RS Kaiser Permanente di California. Walaupun Lydon-Rochelle et al.8%. Dalam sebuah laporan didapatkan tidak adanya kematian maternal. Laporan terbaru dari Utah dan Colorado menekankan bahwa ruptur yang terjadi dapat memberikan konsekuensi yang serius. namun dijumpai 4 kematian janin dan 4 kasus kelainan neurologi.000 TOL didapatkan insidens keseluruhan rupture uteri adalah 0. 7 Pada penelitiannya terhadap 20. 6 Laporan sebelumnya menyatakan bahwa 5-10% risiko ruptur uterus berkaitan dengan penggunaan misoprostol. ketika misoprostol mulai digunakan secara luas. 2.Vaginal Birth After Previous Caesarian 26 RSU PERSAHABATAN Meta analysis yang dipublikasikan pada tahun 1991.5% vs 0. consisten dengan odds ratio 2. LydonRochelle et al. bahwa penelitian ini merupakan observational study.000 . Insidens meningkat 0. kami menemukan 0. 6 Risiko relatif ruptur uterus pada perempuan yang menjalani persalinan spontan sebesar 3. 6 Sekitar 91 perempuan pada penelitian Lydon-Rochelle et al. dapat dikatakan bahwa insidens true uterine pada planned TOL lebih kecil dari 1%.5%. Dari laporan 10 tahun terakhir dengan lebih dari 11.8% pada tahun 1990-1992 (39 dari 5022).

kecil atau tidak memiliki nilai untuk mendeteksi adanya rupture uterin. 7 Diagnosis Tanda dan gejala ruptur uterus dapat tidak kentara. Yang menarik 3 dari 4 kematian janin pada kasus ini terdapat pada ibu yang melahirkan dirumah tanpa monitoring janin. Didapatkan abnormalitas pola denyut jantung janin (tersering berupa deselerasi yang dengan cepat berkembang menjadi deselerasi lambat. Perdarahan per vaginam maupun perdarahan intraabdomen berhubungan dengan terjadinya ansietas. kelemahan. dimungkinkan dilakukan perbaikan defek uterus. 5 copyright©2010 . 4 Pemasangan Kateter tekanan intrauterine (IUPC) : dapatkah mendiagnosis uterin rupture 7 IUPC diletakkan kedalam kavitas uterus. nyeri abdomen (bervariasi derajatnya. 5 Tanda paling sering ruptur uterus adalah denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi. disfungsi organ permanen. maka terjadi rupture uterin komplit. Diagnosis akan menjadi jelas setelah kondisi maternal atau janin atau keduanya memburuk. nyeri punggung. Dari semua studi yang dilakukan.Vaginal Birth After Previous Caesarian 27 RSU PERSAHABATAN ruptur uterin dengan jumlah TOL yang tidak diketahui. Kerusakan plasenta dan umbilical cord dengan cepat menimbulkan hipoksemia. diharapkan bahwa penggunaan IUPC dpat menilai amplitude pada kontraksi uterus dengan menggunakan monitoring internal sehingga apabila nilainya menjadi turun ke angka nol. Histerektomi dilakukan jika terdapat perluasan ke pembuluh darah broad ligament. dan syok. Dari laporan ini dapat disimpulkan bahwa TOL tidaklah bebas resiko dan monitoring janin dengan baik adalah k. bradikardi dan akhirnya denyut jantung janin menjadi tidak terdeteksi). Tanda lain adalah nyeri abdomen. hematuria makroskopik. biasanya terjadi pada daerah tempat insisi sebelumnya. perdarahan vagina dan hipovolemia. Setelah bayi lahir. namun tidak diperlukan untuk diagnosis. 7 Penatalaksanaan Pasien yang dicurigai mengalami ruptur uterus harus segera menjalani laparotomi eksplorasi dan bedah sesar. tidak ada bagian presentasi janin. sering dideskripsikan sebagai tearing sensation). Prognosis perinatal tergantung pada derajat keparahan ruptur dan hubungannya dengan plasenta dan umbilical cord. Kontraksi uterus sering berkurang baik intensitas maupun frekuensinya. Loss of station of presenting part merupakan hal diagnostik.eharusan. atau adanya plasenta accreta. kerusakan luas pada miometrium. Hal ini tentunya dapat menjadi alat diagnostic yang baik akan tetapi tidak semudah itu. dan kematian janin. menunjukkan bahwa IUPC.

sebelum onset persalinan. 5 copyright©2010 . terutama pada kasus ruptur uterus.Vaginal Birth After Previous Caesarian 28 RSU PERSAHABATAN Kehamilan setelah ruptur uterus Jika lokasi ruptur terbatas pada segmen bawah. angka tersebut meningkat menjadi 32%. terutama jika memerlukan bedah sesar darurat. 5 Angka morbiditas dan mortalitas perinatal akibat gagalnya TOL. Jika ruptur melibatkan segmen atas uterus. 5 Setelah rupture uterus maka kehamilan selanjutnya harus dengan sesar sebelum onset kelahiran. kerusakan janin dapat terjadi bahkan jika kelahiran terjadi dalam 18 menit setelah ruptur uterus. Teorinya. dinilai rendah (under-appreciated). perempuan dengan riwayat ruptur uterus paling baik melahirkan bayi berikutnya dengan bedah sesar segera setelah janin matur atau pada usia kehamilan 36-37 minggu. 4 Beberapa komplikasi minor lebih sering terjadi pada perempuan yang menjalani bedah sesar berulang. penelitian meta-analisis retrospektif dan prospektif terbaru yang membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang menunjukkan bahwa sebagian besar komplikasi mayor lebih cenderung dialami oleh perempuan yang menjalani VBAC. Bagaimanapun. Sebagian besar komplikasi terjadi pada perempuan yang gagal pada TOL. Oleh karena itu. kerusakan janin dapat diminimalisasi jika kelahiran terselesaikan dengan cepat. Namun kenyataannya. risiko berulangnya ruptur sebesar 6%.