BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
93/KK/A49/KKBS-L/VIII/2011
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 17 Agustus 2011 No. Pol. yang ditandatangani
oleh Bagus Prasetyo, S.H. pangkat AKP, NRP 76101108 dan diterima tanggal 17 Agustus 2011,
pukul 02.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Theza Pellondou sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 17
Agustus 2011, pukul 03.30 di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut atas nama Dio May Gadhana, tujuh belas tahun, jenis kelamin laki laki, pekerjaan
sebelum meninggal pelajar, alamat sekaran Rt 2/2 gunung pati. Jenazah tersebut ditemukan di
jalan veteran samping polda Semarang, hari Rabu tanggal 17 Agustus 2011 dan diduga
meninggal akibat kecelakaan.
HASIL PEMERIKSAAN:---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut:-----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:------------------------1. Identitas Umum Jenazah :-----------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin
: Laki laki---------------------------------------------------------------b. Umur
: Kurang lebih enam puluh lima tahun--------------------------------c. Berat Badan
: Empat puluh tujuh kilogram------------------------------------------d. Panjang Badan
: Seratus enam puluh tiga sentimeter----------------------------------e. Warna kulit
: Sawo matang------------------------------------------------------------f. Warna pelangi Mata : Hitam---------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut
: warna hitam, lurus, pendek, berombak------------------------------h. Keadaan Gizi
: Gizi kurang (indeks massa tubuh tujuh belas koma enam)-------2. Identitas Khusus Jenazah:-----------------------------------------------------------------------------a. Tato
: tidak ada---------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ditemukan jaringan parut------------------------------------------------c. Tanda lahir : tidak ditemukan tanda lahir-------------------------------------------------------d. Tahi lalat : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------e. Pakaian : terdapat beberapa pakaian------------------------------------------------------------- Kaos berkerah motif garis-garis mendatar berwarna hijau tua, hijau muda, abuabu dan kerah berwarna hitam, merk Roswell Exclusif, berkancing dua dengan
noda darah pada bagian bahu kanan dan punggung----------------------------------- Celana panjang berwarna hitam berbahan jeans, merk Reborn, ukuran dua
puluh delapan berkantong dua di depan dan dua dibelakang, pada kantong
belakang kanan terdapat tulisan One N Side dan merk Reborn, pada bagian
lutut kiri terdapat noda darah berwarna coklat----------------------------------------- Sweter berlengan panjang berwarna hitam dengan penutup kepala, merk Mars
and Roses, terdapat dua buah kantong pada bagian bawah, pada bagian
punggung terdapat tulisan MARS AND ROSES THE TOUR OF MASLA
2004, pada bahu kanan basah, berbau seperti darah--------------------------------- Celana pendek motif kotak-kotak berwarna merah muda dan putih, pada bagian
pinggang berwarna hitam bertuliskan Hoibong yang berwarna hijau----------- Celana dalam berwarna putih polos merk GT MAN ukuran L pada pinggang
sebelah kanan depan terdapat noda darah---------------------------------------------- Helmet setengah wajah berwarna dasar hitam dengan banyak stiker tempel, pada
kaca penutup wajah terdapat stiker bertulisan Jetz Protol Extreme