Laporan Kasus Kecil

SEORANG WANITA 46 TAHUN DENGAN ULKUS DM PEDIS DEXTRA PADA DIABETES MELLITUS TIPE 2 DAN OMI ANTERIOR

Oleh: Annisa Setiawati (G 99121007) Ria Rahma Agustia (G 99121038)

Residen

Pembimbing:

dr. Tri Supriyanto

dr. Arief Nurudhin, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

DAFTAR MASALAH

No 1.

Tanggal 27 Januari 2013

Masalah Ulkus DM pedis dextra Diabetes Mellitus Tipe 2 OMI Anterior

Selesai

Terkontrol

Tetap

2. 3.

12 Februari 2013 12 Februari 2013

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan tanggal 12 Februari 2013 di bangsal Melati 1 kamar 6 bed i. A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan B. Data Dasar 1. Keluhan Utama Luka di kaki kanan 2. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh luka pada kaki kanan. Luka dirasakan awalnya kecil, semakin lama semakin bertambah lebar. Pasien juga mengeluh nyeri pada luka, bernanah tetapi tidak keluar darah. Pasien juga mengeluh demam sumer-sumer. Pasien juga kadang merasa sesak nafas. Sesak nafas dirasakan hilang timbul. Sesak nafas terutama pada saat beraktivitas berat seperti naik tangga satu lantai, dan berkurang dengan istirahat. Pasien tidak pernah terbangun tengah malam karena sesak. Pasien tidak mengeluh adanya nyeri dada. Buang air kecil sehari 3 4 kali, masing masing sebanyak - gelas belimbing, tidak disertai darah, batu, tidak nyeri, dan tidak anyang anyangen. Buang air besar 1 2 kali sehari berwarna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Pasien merupakan penderita diabetes mellitus yang rutin minum glimepiride. : Ny. N : 46 tahun : Perempuan : Islam : Pedagang : Krajegan 01/01 Bawak Cawas Klaten : 01177478 : 09 Februari 2013 : 12 Februari 2013

Sejak dua tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengeluh badan lemas, sering merasa haus, banyak kencing, dan banyak makan. Pasien juga merasa sering kesemutan. Selanjutnya pasien juga mempunyai luka karena menginjak lidi. Luka awalnya kecil, karena tidak dihiraukan, semakin lama semakin membesar. Pasien selanjutnya berobat ke dokter dan diberitahu menderita sakit gula. Pasien kemudian mendapatkan pengobatan Glimepirid 1 x 2 mg setiap hari untuk diabetes mellitusnya. 3. Riwayat Penyakit Dahulu A. Riwayat tekanan darah tinggi B. Riwayat penyakit gula C. Riwayat sakit ginjal D. Riwayat sakit jantung E. Riwayat mondok : disangkal : (+) sejak 2 tahun yang lalu, terkontrol : disangkal : disangkal : (+) 2 tahun yang lalu karena penyakit serupa di Rumah Sakit Bedah Diponegoro Klaten 4. Riwayat Kebiasaan A. Riwayat konsumsi obat obatan B. Riwayat merokok C. Riwayat olah raga teratur 5. Riwayat Penyakit Keluarga A. Riwayat tekanan darah tinggi B. Riwayat penyakit gula C. Riwayat sakit ginjal 6. Riwayat Asupan Gizi Pasien biasa makan 3 x/hari dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk (tahu, tempe), namun semenjak sakit nafsu makan turun sehingga berat badan turun. : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan Pasien adalah seorang perempuan, 46 tahun, bekerja sebagai pedagang. Pasien berobat dengan biaya sendiri. 8. Anamnesis Sistem Keluhan Utama : luka di kaki kanan A. Kepala B. Sistem Indera Mata Hidung Telinga C. Mulut D. Tenggorokan E. Sistem respirasi F. Sistem kardiovaskuler G. Sistem gastrointestinal H. Sistem muskulo skeletal I. J. Sistem genitourinaria Ekstremitas atas : pandangan dobel (-/-), penglihatan kabur (-/-) : mimisan (-), pilek (-) : Pendengaran berkurang (-) : sariawan (-), gigigoyang (-) : sakit menelan (-), suara serak (-) : sesak nafas (+), tidur mendengkur (-) : sesak nafas saat beraktivitas berat (+), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : mual (-), muntah (-), sakit perut (-),tinja lembek(+) : kesemutan ujung-ujung jari kaki (-), kram (-) : nyeri BAK (-), gatal (-) : luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di keduatangan (-), bengkak (-), sakit sendi (-) K. Ekstremitas bawah : luka (+) kaki kanan, ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), bengkak (+) kaki kanan, sakit sendi (-), sakit otot (-) L. Sistem neuropsikiatri M. Sistem integumentum II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 februari 2013 A. KeadaanUmum : tampak sakit sedang, compos mentis E4 V5 M6 : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-) : rasa gatal (-) : pusing berdenyut (-), nggliyer (-)

B. Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Status gizi Berat badan Tinggi badan BMI C. Kulit D. Kepala E. Mata F. Telinga G. Hidung H. Mulut I. Leher pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher (-) J. Limfonodi : Pembesaran kelenjar limfe (-) K. Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak di SIC VI linea axillaris anterior sinistra : Ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC VI linea axillaris anterior sinistra : Batas jantung kanan atas: SIC II Linea parasternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC V linea parasternalis dextra Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea axillaris anterior sinistra Kesan: batas jantung kesan melebar ke caudolateral : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-/-) : 66 kg : 155 cm : 27.47 (overweight) : Warna sawo matang, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik(-) : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam : Sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), lensa keruh (-/-) : Nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) : Nafas cuping hidung (-), sekret (-) : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-) : JVP tidak meningkat (R + 2 cm), trakhea di tengah, simetris, : 120/70 mmHg : 80 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit : 36,80C per axillar

Auskultasi : Heart Rate 80 kali/menit, reguler. Bunyijantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). Pulmo Inspeksi Statis Dinamis Palpasi Statis Dinamis Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan Kiri L. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatriks (-) Auskultasi : bising usus (+) normal, 10 x/menit. Perkusi Palpasi : tympani, pekak alih (-), liver span 13 cm . : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. : Suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-). : Suara dasar vesikuler, ronchi basah kasar(-), ronchi basah halus (-), wheezing (-). : Sonor : Sonor : Simetris : Pergerakankanan = kiri Fremitus raba kanan = kiri : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).

M. Ekstremitas :
Dextra 5 N Sinistra 5 N Dextra + + 5 N Sinistra 5 N

Edema Akral dingin Luka Fungsi motoric Fungsi sensorik

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan laboratorium

HbsAg

Non reaktif

Non-reaktif

Epitel transisional Epitel bulat SILINDER Hyaline Granulated Lekosit Bakteri Kristal Mucus Sperma konductivitas Lain-lain

Eritrosit 0-1/LPB, Kristal Amorf (+)

B. Pemeriksaan EKG - Sinus ritmis, 86x/menit - Normoaxis - LVH -Q patologis di Lead V2-V4 C. PemeriksaanFoto Thorax

Cor : uuran besar, CTR > 50 % Pulmo : tak tampak infiltrate, corak bronkovaskuler dalam batas normal Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Diafragma kanan kiri normal

Trakheadi tengah Kesan: cardiomegali IV. RESUME Pasien, Ny. N, 46 tahun, datang ke RSDM dengan keluhan utama luka di kaki kanan. Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh luka pada kaki kanan. Luka dirasakan awalnya kecil, semakin lama semakin bertambah lebar. Pasien juga mengeluh nyeri pada luka, nanah (+), darah (-). Pasien juga mengeluh demam sumersumer. Pasien juga kadang mengeluh sesak nafas yang dirasakan hilang timbul, terutama saat beraktivitas berat seperti naik tangga satu lantai, dan berkurang dengan istirahat. Pasien tidak pernah terbangun tengah malam karena sesak, nyeri dada (-). Buang air kecil sehari 3 4 kali, masing masing sebanyak - gelas belimbing, darah (-), batu (-), nyeri (-), anyang anyangen (-). Buang air besar 1 2 kali sehari berwarna kuning kecoklatan, darah (-), lender (-). Pasien merupakan penderita diabetes mellitus yang rutin minum Glimepiride. Sejak dua tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengeluh badan lemas, sering merasa haus, banyak kencing, dan banyak makan. Pasien juga mengeluhkan sering kesemutan. Selanjutnya pasien juga mempunyai luka karena menginjak lidi. Luka awalnya kecil, karena tidak dihiraukan, semakin lama semakin membesar. Pasien selanjutnya berobat ke dokter dan diberitahu menderita sakit gula. Pasien kemudian mendapatkan pengobatan glimerid 1 x 2 mg setiap hari untuk diabetes mellitusnya.Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kompos mentis. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80x/menit, regular, pernafasan 20x/menit, suhu 36,8 0C per aksiler, status gizi kesan gizi lebih. Pada pemeriksaan fisik didapatkan BMI 27,47 (overweight). Pada pemeriksaan jantung didapatkan cardiomegaly. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Antal Leukosit 17.9 x 10 3/L, HbA1c 10.0 %, GDP 353 mg/dl, G2JPP 310 mg/dl, albumin 3.0 g/dl, Na 131 mmol/L, Kalium 2.8 mmol/L, kalsium 1.05 mmol/L. V. DAFTAR ABNORMALITAS 1. Luka di kaki kanan

2. Demam sumer-sumer 3. Sesak saat aktivitas berat 4. R. sakit gula sejak 2 tahun 5. Bengkak di kaki kanan 6. BMI 27,47 7. Batas jantung melebar ke kaudolateral 8. Cardiomegaly 9. Antal Leukosit 17.9 x 103/L 10. HbA1c 10.0 % 11. GDP 353 mg/dl 12. G2JPP 310 mg/dl 13. Albumin 3.0 g/dl 14. Na 131 mmol/L 15. Kalium 2.8 mmol/L VI. ANALISIS DAN SINTESIS 1. Problem 1, 2, 5, 9 2. Problem 4, 6, 10, 11, 12 3. Problem 3, 7, 8 4. Problem 13 5. Problem 15 6. Problem 14 Ulkus DM pedis dextra Diabetes Mellitus Decomp cordis Hipoalbumin Hipokalemi Hiponatremi

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH A. Problem 1 : Ulkus DM pedis dextra Wagner II Ass IpDx IpTx : Luka di kaki kanan, demam sumer-sumer, bengkak di kaki kanan, AL 17.9 x 103/L : Ro. Pedis dextra, USG Doppler : - bedrest tidak total - diet DM 1700 kkal - infuse KAEN 3D 20 tpm

- inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 j - inj. Metronidazole 500 gr / 8 j - Sohobion tab 1 x 1 - Clindamycin 2 x 15 mg - Aspilet 1 x 80 mg IpMx Ip Ex : KUVS : edukasi tentang penyakit dan komplikasi kepada pasien dan keluarga serta menjaga kebersihan luka B. Problem 2 : DM tipe 2 overweight Ass IpDx IpTx IpMx Ip Ex : BMI 27,47, R. sakit gula sejak 2 tahun, HbA1c 10.0 %, GDP 353 mg/dl, G2JPP 310 mg/dl : GDP, GD2JPP, HbA1C, profil lipid, funduskopi : inj. Novorapid 8 8 6 iv : Cek GDS : Menjelaskan tentang penyakit pada pasien, serta edukasi pasien agar menurunkan berat badan C. Problem 3 : OMI Anterior F(x) A (x) E (x) Ass IpDx IpTx : OMI Anterior : LVH : Cardiomiopati DM : Sesak saat aktivitas berat, batas jantung melebar ke kaudolateral, cardiomegaly : Echocardiografi :IpMx Ip Ex O2 3 lpm Inj. Furosemide 20 mg / 8 j ISDN 3 x 5 mg Aspilet 1 x 8 mg

: EKG : Menjelaskan tentang penyakit pada pasien

D. Problem 4 : Hipoalbumin Ass DD IpDx IpTx IpMx Ip Ex : Albumin 3.0 g/dl : ekskresi berlebih Intake kurang : urin rutin Esbach : Diet ekstra putih telur : cek albumin : Menjelaskan tentang penyakit pada pasien

E. Problem 5 : Hipokalemi Ass DD IpDx IpTx IpMx Ip Ex : Kalium 2.8 mmol/L : ekskresi berlebih Intake kurang : kalium urin : Aspar K 3 x 1 : cek K post koreksi : Menjelaskan tentang penyakit pada pasien

F. Problem 6 : Hiponatremi Ass IpDx IpTx IpMx Ip Ex G. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : Natrium 131 mmol/L : : kapsul garam 3 x 1 : cek Na post koreksi : Menjelaskan

Ad fungsionam : dubia ad bonam