Anda di halaman 1dari 12

Laporan Kasus Kecil SEORANG LAKI-LAKI 64 TAHUN DENGAN TETANUS GRADE II

Oleh: Amanda Arta M. S. G9911112014 Novian Yanuardi G9911112107

Residen Pembimbing

Dosen Pembimbing

dr. Rahma

dr. Dhani Redhono H., Sp.PD.FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

DAFTAR MASALAH No. Masalah Aktif 1. Tetanus Grade II Tanggal 28 Desember 2012 Masalah Inaktif Tanggal

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA A.IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. W Umur : 64 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Petani : 01169334 : 28 Desember 2012 : 10 Januari 2013 Alamat: Ngemping, Karanganyar

B.Keluhan Utama : Mulut terasa kaku C.Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan mulut terasa kaku sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Mulut sulit dibuka, untuk makan terasa sakit. Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit diawali dengan sulit menelan, leher terasa panas, namun masih bisa menelan (nasi putih) sehingga pasien sulit makan walau sedikit-sedikit. Oleh pasien dibawa ke RSDM. Kaku dirasakan makin meluas. Hari saat masuk rumah sakit pasien merasakan seluruh badan terasa kaku. Mual (-), muntah (-), kejang (-) Buang air kecil tidak ada keluhan, frekuensi 5-6 x sehari @ setengah gelas belimbing, warna kuning jernih, darah (-). Buang air besar juga tidak

didapatkan keluhan, frekuensi 1-2 x sehari, warna kuning kecoklatan, darah (-), nyeri saat BAB (-).
D.Riwayat Penyakit Dahulu :

a. b. c. d. e. f. g. h. i.
E.Riwayat Kebiasaan

Riwayat luka kronis : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat asma : disangkal : disangkal Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat sakit jantung Riwayat alergi Riwayat mondok Riwayat operasi Riwayat sakit ginjal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal :

a. Riwayat merokok b. Riwayat minum jamu c. Riwayat minum obat penghilang nyeri d. Riwayat minum minuman keras F. Riwayat Sosial Ekonomi

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Pasien merupakan seorang kepala keluarga yang bekerja sebagai petani dengan istri sebagai ibu rumah tangga. Biaya perawatan ditanggung oleh jamkesmas.
G. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat diabetes melitus c. Riwayat tekanan darah tinggi d. Riwayat asma, alergi ANAMNESIS SISTEMIK Keluhan utama Kulit Kepala Mata : mulut terasa kaku

: disangkal : disangkal : disangkal

: Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), luka (-),kuning (-) : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-), rambut mudah dicabut (-), rambut mudah rontok (-) : kuning (-), pandangan kabur (-/-), pandangan ganda (-/-),berkunang-kunang (-/-), kelopak mata bengkak (-/-)

Hidung Telinga Mulut

: mimisan (-), pilek (-), hidung tersumbat (-), gatal (-) : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-) :bibir pucat (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut terasa kaku (+)

Tenggorokan Kardiovaskular Respirasi Gastrointestinal

: sulit menelan (+), gatal (-), suara serak (-) : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : sesak napas (+), batuk berdahak (-),darah (-), mengi (-) : mual (-), muntah (-), perut membesar (-), nyeri perut (-), BAB sulit (-), nafsu makan menurun (+), BAB darah (-), diare (-)

Genitourinaria Muskuloskeletal

: nyeri BAK (-),BAK darah (-), BAK anyang-anyangan (-) : kaku (+), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), bengkak (-)

Ekstremitas Atas :luka (-/-), nyeri (-/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-), bengkak (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (-/-), panas (-/-), berkeringat (-/-) Bawah : luka (-/-), nyeri (-/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-), bengkak (-/-), ujung jari dingin (-/-), sakit sendi (-/-), panas (-/-).

I.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 Januari 2013 A. Keadaan Umum B. Status gizi CM, gizi kesan cukup BB TB Kesan Tanda Vital 60 kg kg/m2

170 cm : normoweight

BMI 20,751

Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 96 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi Respirasi :22x/menit, nafas kussmaul (-), Chyne stokes (-) Suhu : 37,2 0C

C. Kulit

Warna sawo matang, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-),ekimosis (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), mudah rontok (-), luka (-), atrofi m. Temporalis (+)

D. Kepala

E. Mata

Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-) Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik Trismus (+), Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), lidah berwarna kuning. JVP R+2cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (+), distensi venavena leher (-) Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-), ginecomastia (-)

F. Telinga G. Hidung H. Mulut

I.

Leher

J. Thorax

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo : Inspeksi Sela iga melebar (-), iga mendatar (-). Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga melebar, retraksi intercostal (-) Simetris. Pergerakan dada ka = ki, penanjakan dada ka = ki, fremitus raba kanan = kiri Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis teraba di SIC V 1 cm sebelah kiri linea midclavicularis sinistra Batas jantung kesan tidak melebar Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Sonor / Sonor Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-) kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-),

K. Punggung L. Abdomen : Inspeksi

Dinding perut sejajar dinding thorak, distended (-), venektasi (-) sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-), opistotonus (+) Peristaltik (+) normal, bruit (-) Timpani Supel, nyeri tekan (-). Lien tidak teraba, opistotonus (+) Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), atropi testis (-) Palmar eritem (-) Akral dingin _ _ _ _ Oedem _ _ -

Auscultasi Perkusi Palpasi M Genitourinaria N. Ekstremitas

I.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah


28/12/12 Hb HCT 15.5 45 02/01/13 15.9 48 Satuan g/dl Rujukan 13.5-17.5 35-45

AE AL AT GDS Ureum Kreatinin Asam urat Na K Cl SGOT SGPT HbsAg

5.14 12.3 259 114 37 1.0

5.41 15.3 199

106/l 103/l 103/l mg/dL mg/dL mg/dL mg/dl

4.6-5.9 4,5-11 150-450 60-140 <50 0,9-1,3 3.4-7.0 136-145 3,3-5,1 98-106 0-35 0-45 (-)

143 3.7 110 19 28 Non Reaktif

146 4.3 114

mmol/ L mmol/ L mmol/ L U/L U/L

B. Mikroskopis Leukosit Leukosit Epitel squamous Epitel transitional Epitel bulat Silinder hyline granulated leukosit bakteri mukus sperma 9,8/ul 2/LPB 0-1/LPB 0/LPK 25869/ul 0/ul 0/ul

yeast like cell 58.5/ul

konduktivitas 31.1 ms/cm lain-lain Sekresi Warna Jernih Berat jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit
I RESUME

jamur (++), bakteri (++++), eritrosit 4-5/LPB yellow clear 1020 5.5 N -

Pasien datang dengan keluhan mulut terasa kaku sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Mulut sulit dibuka, untuk makan terasa sakit. Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit diawali dengan sulit menelan, leher terasa panas, namun masih bisa menelan (nasi putih) sehingga pasien sulit makan walau sedikit-sedikit. Oleh pasien dibawa ke RSDM. Kaku dirasakan makin meluas. Hari saat masuk rumah sakit pasien merasakan seluruh badan terasa kaku. Mual (-), muntah (-), kejang (-) Buang air kecil tidak ada keluhan, frekuensi 5-6 x sehari @ setengah gelas belimbing, warna kuning jernih, darah (-). Buang air besar juga tidak didapatkan keluhan, frekuensi 1-2 x sehari, warna kuning kecoklatan, darah (-), nyeri saat BAB (-).

10

Tidak didapatkan riwayat luka kronis. Pasien bekerja sebagai petani yang sering kontak dengan tanah. Pada pemeriksaaan fisik didapatkan trismus (+), leher kaku (+), palpasi abdomen: opistotonus (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan leukosit, peningkatan klorida, dan didapatkan bakteri pada mikroskopis sekresi.

DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis 1. Mulut terasa kaku 2. Sulit menelan 3. Badan terasa kaku 4. Leher terasa panas Pemeriksaan Fisik 5. Trismus (+) 6. Leher kaku (+) 7. Opistotonus (+) Pemeriksaan Penunjang 8. Peningkatan leukosit 9. Peningkatan nilai klorida 10. Bakteri urine (++++)
VI. ANALISIS DAN SINTESIS

Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8 : tetanus grade II


VII. PROBLEM

1.

Tetanus grade II

11

VII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Tetanus Grade II Assesment Ip. Dx Ip. Tx : Trismus, dysphagia, spasme, opistotonus : Isolasi : Bed rest tidak total Diet lunak/ cair 1700 kkal Infus D5% + 2 ampul diazepam 20 tpm Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam Injeksi PP 2 x 1,5 juta IU ATS 20.000 IU IM + 20.000 IU IV Injeksi Metil Prednisolon 125 g/ 12 jam Injeki Metronidazole 500 mg/ 8 jam Paracetamol 500 mg x 3 Ip. Mx Ip. Ex : awasi KU, awasi tanda kejang : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya, menjelaskan pada keluarga untuk selalu mengawasi nafas pasien dan memberitahu apa yang harus dilakukan jika pasien kejang XI. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

12