Sub redacia CONF. DR. M.

GORGAN

GHID N PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL

EDITURA DIDACTIC I PEDAGOGIC, R.A. Bucureti, 2008

Copyright 2008. Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate Editurii Didactice i Pedagogice R.A., Bucureti. Orice preluare, parial sau integral a textului sau a materialului grafic din aceast lucrare se face numai cu acordul scris al editurii.

Descrierea CIP A Bibliotecii Naionale a Romniei Ghid n patologia neurochirurgical / Mircea Radu Gorgan, Ligia Ttranu, Narcisa Bucur, Vasile Ciubotaru. Bucureti: Editura Didactic i Pedagogic, 2008 ISBN 978 973 30 2120 9 I. II. III. IV. Gorgan, Mircea Ttranu, Ligia Bucur, Narcisa Ciubotaru, Vasile

616.8 - 089

ADRESA: EDITURA DIDACTIC I PEDAGOGIC, R.A. Str. Spiru Haret Nr. 12, Sector 1, cod 70738, Bucureti Tel: 021.35.38.20 Tel/Fax: 021. 312.28.85; 021. 315.73.98 E-mail: edp1@rdslink.ro www.edituradp.ro

Redactor: Ligia Gabriela TTRANU Tehnoredactor: Viorel Mihai PRUN, Bogdan Octavian ENE Coperta: Viorel Mihai PRUN Corectur: Viorel Mihai PRUN, Bogdan Octavian ENE Grafic: Viorel Mihai PRUN

AUTORI

GORGAN RADU MIRCEA Confereniar universitar UMF Carol Davila, doctor n tiine medicale, medic primar neurochirurg, ef Clinica de Neurochirurgie IV, Spitalul Clinic de Urgen BagdasarArseni, Bucureti. TTRANU LIGIA GABRIELA Asistent universitar UMF Carol Davila, doctor n tiine medicale, medic primar neurochirurg, Clinica de Neurochirurgie III, Spitalul Clinic de Urgen BagdasarArseni, Bucureti.

BUCUR NARCISA Doctor n tiine medicale, medic primar neurochirurg, Clinica de Neurochirurgie IV, Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni, Bucureti.

CIUBOTARU VASILE GHEORGHE Doctor n tiine medicale, medic primar neurochirurg, ef Clinica de Neurochirurgie III, Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni, Bucureti.

CUPRINS
1. TRAUMATOLOGIA CRANIOCEREBRAL I SPINAL (M. Gorgan, L. Ttranu, N. Bucur) 1.1 Traumatisme craniocerebrale 1.2 Traumatisme craniocerebrale la copil 1.3 Hematomul extradural 1.4 Hematomul subdural acut 1.5 Hematomul subdural cronic 1.6 Fracturi craniene 1.7 Plgi craniocerebrale 1.8 Traumatisme vertebromedulare cervicale 1.9 Traumatisme vertebromedulare toracale 1.10 Traumatisme vertebromedulare lombare i sacrate 1.11 Traumatisme ale plexurilor nervoase i ale nervilor periferici 12 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

2. PATOLOGIA TUMORAL NEUROCHIRURGICAL (M. Gorgan, N. Bucur) 2.1 Tumori intracraniene 2.2 Tumori intracraniene la copil 2.3 Tumori gliale 2.4 Meningioame intracraniene 2.5 Metastaze cerebrale 2.6 Tumori intraventriculare 2.7 Tumori de regiune pineal 2.8 Tumori hipofizare 2.9 Tumori de regiune paraselar 2.10 Craniofaringiomul 2.11 Tumori de unghi pontocerebelos 2.12 Schwannomul vestibular 2.13 Tumori ale trunchiului cerebral 2.14 Tumori de jonciune craniospinal 2.15 Tumori de baz a craniului 2.16 Tumori orbitare 2.17 Tumori intradurale extramedulare 2.18 Tumori intradurale intramedulare 2.19 Tumori vertebrale 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74

3. PATOLOGIA VASCULAR NEUROCHIRURGICAL (L. Ttranu, V. Ciubotaru) 3.1 Hemoragia subarahnoidian 3.2 Anevrisme intracraniene 3.3 Hematomul intracerebral spontan 3.4 Malformaii arteriovenoase cerebrale 3.5 Cavernomul 3.6 Fistule durale intracraniene 78 80 82 84 86 88

3.7 Malformaii arteriovenoase spinale 3.8 Tromboza de arter carotid intern 4. PATOLOGIA INFECIOAS NEUROCHIRURGICAL (L. Ttranu) 4.1 Abcesul cerebral 4.2 Empiemul intracranian 4.3 Spondilodiscita 4.4 Chistul hidatic cerebral

90 92

96 98 100 102

5. HIDROCEFALIA I MALFORMAIILE SISTEMULUI NERVOS (L. Ttranu, N. Bucur, V. Ciubotaru) 5.1 Hidrocefalia copilului 5.2 Hidrocefalia acut a adultului 5.3 Hidrocefalia cronic a adultului 5.4 Craniostenoze 5.5 Spina bifida 5.6 Chisturi arahnoidiene intracraniene 106 108 110 112 114 116

6. PATOLOGIA SPINAL DEGENERATIV NEUROCHIRURGICAL (M. Gorgan, N. Bucur) 6.1 Hernia de disc cervical 6.2 Hernia de disc toracal 6.3 Hernia de disc lombar 6.4 Stenoza canalului vertebral 6.5 Spondilolistezisul si spondiloliza vertebral 120 122 124 126 128

7. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL A NERVILOR PERIFERICI (N. Bucur) 7.1 Neuropatia nervului median prin compresiune la nivelul tunelului carpian 7.2 Neuropatia nervului ulnar prin compresiune la nivelul cotului 8. NEUROCHIRURGIA FUNCIONAL (M. Gorgan, N. Bucur) 8.1 Chirurgia micrilor involuntare boala Parkinson 8.2 Epilepsia cu indicaie chirurgical 8.3 Nevralgia trigeminal 138 140 142

132 134

CUVNT NAINTE

Problema organzrii asistenei medicale a pacienilor neurochirurgicali este de o deosebit actualitate. Pentru a face fa imperativelor mileniului al III -lea este necesar nsuirea unor noiuni fundamentale care s permit o orientare clar i precis n situaii concrete. Prezentarea acestor noiuni de baz ale patologiei neurochirurgicale reprezint scopul principal al acestui Ghid n patologia neurochirurgical. n consecin am ales o formul original de prezentare a acestor noiuni elementare, cu intenia de a realiza un ndreptar practic, alctuit dintr -o nmnunchiere de definiii, raionamente i recomandri concrete. ntreaga complexitate a patologiei neurochirurgicale, cu toate problemele dificile de diagnostic i tratament, solicit medicul i personalul ajuttor, de la primul contact cu pacientul. Ei trebuie deci s tie cum s judece cazul pe baza semnelor clinice i radiologice i s aplice un tratament eficace, ct mai precoce i optim. Acest ghid i propune s clarifice noiunile teoretice i practice cu drept de vehiculare actual. Credem c noiunile eseniale, alese cu migal i prezentate succint i ct mai clar cu putin pentru o scriere medical, vor ndruma cititorii spre o atitudine care s i ajute s-i orienteze rapid i eficace cunotinele spre un diagnostic ct mai probabil, o indicaie ct mai precis, i aciuni terapeutice de urgen, bine gndite, n mnuirea crora trebuie s devin ct mai competeni cu putin. Acest Ghid n patologia neurochirurgical este, prin urmare, necesar pentru a nelege ct mai corect complexitatea patologiei neurochirurgicale, util corpului medical indiferent de specialitate i folositor colegilor stagiari i rezideni care, adesea, sunt aceia care trebuie s acorde primele ngrijiri calificate. Mulumesc cu toat recunotina colectivului de co -autori, Dr. Narcisa Bucur, Dr. Ligia Ttranu, i Dr. Vasile Ciubotaru pentru activitatea creatoare i competent depus n realizarea acestui ghid, ca i rezidenilor Dr. Viorel Mihai Prun i Dr. Bogdan Octavian Ene, pentru sprijinul acordat n tehnoredactarea acestui material.

Conf. Univ. Dr. Gorgan Radu Mircea Medic Primar Neurochirurg Doctor n tiine Medicale

CAPITOLUL 1

TRAUMATOLOGIA CRANIOCEREBRAL I SPINAL

1.1 TRAUMATISME CRANIOCEREBRALE

TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE (TCC) reprezint una dintre primele cauze de mortalitate la adultul tnr. Riscul major este apariia unei hipertensiuni intracraniene. Aceasta apare n peste 50 % din cazurile de com traumatic. Poate exista n contextul unui politraumatism (existena a cel puin dou leziuni traumatice, dintre care cel puin una cu risc vital). CLINIC: cefalee + semne de hipertensiune intracranian (grea, vrsturi, diplopie, etc.); tulburri ale strii de contien gradare conform Glasgow Coma Scale; deficite neurologice focale; crize epileptice. GLASGOW COMA SCALE (GCS) este cea mai utilizat scal de evaluare a nivelului de contien. Scorul obinut se coreleaz cu severitatea leziunii cerebrale i cu prognosticul.
Scorul GCS = rspuns motor + rspuns verbal + deschiderea ochilor cel mai bun rspuns motor: o la comand 6 pct. o flexie orientat la durere 5 pct. o flexie neorientat la durere 4 pct. o flexie anormal decorticare 3 pct. o extensie decerebrare 2 pct. o rspuns absent 1 pct. cel mai bun rspuns verbal: o orientat 5 pct. o confuz 4 pct. o inadecvat 3 pct. o neinteligibil 2 pct. o rspuns absent 1 pct. deschiderea ochilor: o spontan 4 pct. o la vorbire 3 pct. o la durere 2 pct. o rspuns absent 1 pct. Limite = 3 15 puncte. Se consider com dac scorul GCS este < 8. De notat c: se realizeaz dup resuscitare, n absena sedrii; dac nu se obine un rspuns motor, trebuie s se exclud o eventual transseciune medular; la copiii care nu vorbesc, se utilizeaz o scal modificat.

Clasificarea traumatismelor craniocerebrale conform scorului GCS: GCS = 14 15 puncte TCC uor GCS = 9 13 puncte TCC mediu GCS = < 8 puncte TCC grav

Fig. 1.1.1 Traumatism craniocerebral grav - CT cerebral nativ. A, B, C imagini la 2 ore dup traumatism (preoperator) dilacerare frontal stang, hematom subdural acut frontal stng, contuzie cerebral edemato hemoragic frontopolara i frontobazal dreapt, contuzie cerebral edematoas temporopolar dreapt, hemoragie intraventricular, contuzie hemoragic la nivelul corpului calos posterior, hemoragie subarahnoidian postraumatic, edem cerebral difuz. Se remarc efectul de mas cumulat al dilacerrii frontale stngi i al hematomului subdural acut frontal stng. D, E, F imagini la 3 zile dup intervenia neurochirurgical, care s-a efectuat n urgen, evacundu-se dilacerarea frontal stang i hematomul subdural acut frontal stng.

Fig. 1.1.2 Traumatism craniocerebral uor la un pacient cu hemofilie CT cerebral nativ. A, B imagini la 3 ore dup traumatism hematom intracerebral parietal stng, contuzii cerebrale hemoragice frontale stngi, edem cerebral difuz, mai ales al emisferului stng i hemoragie subarahnoidian postraumatic. Se remarc efectul de mas asupra sistemului ventricular i asupra structurilor liniei mediane.

PACIENT

MEDIC DE FAMILIE / AMBULAN Bilan lezional + Susinerea funciilor vitale + imobilizare CT cerebral nativ
Transport medicalizat

UNITATE PRIMIRI URGENE

Bilan lezional (cranian + spinal + leziuni asociate n politraumatism) + Stabilizarea funciilor vitale + Imobilizare CT cerebral nativ Radiografii coloan vertebral cervical (standard = inciden anteroposterioar, lateral i odontoid transoral) Radiografii coloan vertebral toracal i lombar Analize de laborator Evaluare pulmonar i cardiovascular Investigarea leziunilor asociate n politraumatism Consulturi de specialitate
Transport medicalizat n caz de: - tulburare a strii de contien - suspiciune de fractur cranian sau fractur de baz a craniului - leziune neurochirurgical - semne de hipertensiune intracranian - politraumatism

NEUROCHIRURGIE

NEUROCHIRURGIE
Risc vital

ATI NEUROCHIRURGIE

NEUROCHIRURGIE

TRAUMATISM CRANIOCEREBRAL CT cerebral nativ IRM cerebral + spinal Angiografie cerebral Analize de laborator Evaluare pulmonar i cardiologic Monitorizare PIC

Tratament intensiv de susinere a funciilor vitale

Masa compresiv ce genereaz HIC acut (hematoame intracraniene, plagi craniocerebrale, fracturi intruzive, etc.)

Fistul LCR

Leziuni cerebrale primare sau secundare, HSA sau HIV

Tratament medical specific al leziunilor asociate n politraumatism

Tratament chirurgical specific

Tratament medical specific

Dispensarizare medic de familie / medic specialist

Dispensarizare neurochirurgical

Abrevieri:

HIC = hipertensiune intracranian PIC = presiune intracranian HAS = hemoragie subarahnoidian HIV = hemoragie intraventricular LCR = lichid cefalorahidian