Anda di halaman 1dari 6

SURAT PENGAJUAN PENAWARAN OBAT

NAMA ALAMAT JABATAN

: : :

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan farmasi : PERUSAHAAN FARMASI DEVISI ALAMAT PUSAT TELEPON/FAX : : : : : : : : :

NAMA & JABATAN PENANGGUNG JAWAB ALAMAT CABANG DI SURAKARTA TELEPON/FAX EMAIL

NAMA & JABATAN PENANGGUNG JAWAB

Mengajukan penawaran obat untuk STANDARISASI OBAT RS DR OEN SURAKARTA periode 1 januari 2014 s/d 31 desember 2015 dengan menunjuk distributor : NAMA DISTRIBUTOR ALAMAT TELEPON NAMA PIMPINAN DISTRIBUTOR : : : : :

Untuk STANDARISASI OBAT RS DR OEN SURAKARTA, Daftar produk obat dan Kondisi yang kami tawarkan akan kami kirim ke alamat email yang tertera pada Formulir Pendaftaran.

Menyetujui dan Mengetahui Distributor Nama Jabatan NB :

Surakarta, Perusahaan Farmasi

Nama Jabatan

Apabila distributor yang ditunjuk > 1, Surat Pengajuan Penawaran Obat di buat sejumlah distributor yang ditunjuk

PETUNJUK PENGISIAN Penawaran Obat dari Perusahaan Farmasi Untuk usulanSTANDARISASI OBAT RS DR OEN SURAKARTA Periode 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2015 Mohon diisi dengan jelas dan lengkap Penawaran obat yang telah diisi di kirim kealamat email : farmasi.droenska@gmail.com dan diterima paling lambat tanggal 31 Agustus 2013

FORMAT CARA PENGISIAN :


NO PEND AF TARA N A NO KELA S TERA PI B KELAS TERAPI & NAMA GENERIK OBAT C OBAT SAL CERNA ANTASIDA & BENTU K SEDIAA N (SATU AN) D NAMA SEDIAAN/ NAMA DAGANG E HARGA SATUAN (EXCL PPN) F DISC %

PROTEKTAN Mg(OH)2+Al(OH) 3 Antasidadansime ticon

KOLOM A : Berisi no pendaftaran, mohon tidak merubah nomor pendaftaran dan tidak menuliskan apapun dalam kolom ini. KOLOM B : NO,KELAS TERAPI, Mohon tidak mengisi dan menuliskan apapun pada kolom ini KOLOM C : Kelas terapi dan Generik Obat yang kami susun berdasarkan klasifikasi farmakologi. Apabila generiK obat yang akan ditawarkan belum ada di kolom ini, dapat ditambahkan dengan menambah baris pada kolom ini.

KOLOM D : Bentuk sediaan (satuan) obat Di isi dengan satuan obat terkecil (satuan siap pakai) Misal : tablet, capsul, ampul, vial, tube, botol dll KOLOM E : Diisi dengan nama dagang (nama obat) yang akan ditawarkan Misal : nexium 20 Nexium 40 Pantozol 20 Pantozol 40 Apabila obat mengandung lebih dari 2 zat aktif cukup ditulis zat aktif yang dominan saja. Apabila obat dapat masuk dalam 2 kelas terapi, dimasukkan 2 kali dalam 2 kelas terapi yang berbeda.

KOLOM F : Diisi dengan harga netto apotik (HNA) satuan terkecil sesua isatuan pada kolom E KOLOM G : Diisi dengan total discount (%) yang ditawarkan (discount distributor ditambah discount dari produsen) Discount berlaku selama periode standarisasi 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2015 PENTING Dilarang merubah format dan lebar kolom form ini Semua baris yang tidak di isi dengan nama dagang obat yang ditawarkan boleh dihapus Hasil akhir berupa list product saja Setelah semua obat yang ditawarkan sudah selesai diisi, disimpan (save as) dalam format DOC, windows 97-20013, dikirim ke alamat email farmasi.droenska@gmail.com

ATURAN KETENTUAN PENAWARAN STANDARISASI OBAT RS DR OEN SURAKARTA 2014 1. RS DR OEN SURAKARTA menyelenggarakan penawaran produk obat untuk Formularium Obat RS DR OEN SURAKARTA periode 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2015 2. Segala pemberitahuan dan aturan umum penyelenggaraan beserta formulir isian penawaran standarisasi obat tahun 2014 akan disampaikan ke email yang terdaftar di Formulir Pendaftaran.
3. File penyampaian penawaran produk standarisasi yang dinyatakan sah adalah yang

menggunakan file formulir isian penawaran yang telah disediakan, dan di kirim ke alamat email : farmasi.droenska@gmail.com Penawaran ini diterima paling lambat tgl 31 agustus 2013 4. Syarat penawaran produk obat

a. Penawaran bersifat resmi dan dibuat oleh pejabat yang berwenang dari perusahaan farmasi (principle) pusat / cabang dengan persetujuan dari pusat, dan melampirkan surat pengajuan penawaran obat (keterangan penunjukkan distributor / sub distributor yang ditunjuk untuk pengadaan obat di RS DR OEN SURAKARTA) b. Penawaran produk obat oleh pejabat yang berwenang dari perusahaan farmasi (principle) dikirim melalui email farmasi.droenska@gmail.com Penawaran dikirim saru kali dengan kondisi penawaran bersifat Final dan berlaku tetap selama periode standarisasi obat 1 januari 2013 s/d 31 desember 2015 dan tidak ada Target Pembelian Revisi ataupun susulan tambahan (semua kesalahan, kekurangan ataupun kekeliruan atas data yang dikirmkan adalah tanggung jawab peincipal farmasi masing-masing) c. Principal farmasi tidak boleh merubah (mengurangi atau menambahkan kolom) Format formulir penawaran yang telah disediaakan. 5. Pemilihan obat yang masuk Standarisasi Formularium Obat tahun 2014 RS Dr. OEN Surakarta berdasarkan : a. Mutu, khasiat, indikasi dan keamanan obat terjamin. Obat yang dibuat dengan memenuhi syarat GMP produk (Good Manufacturing Product). b. Komitmen penulisan resep obat oleh dokter dokter di RS Dr. OEN Surakarta. c. Faktor harga dan discount obat yang ditawarkan d. Kontinuitas principal farmasi dalam partisipasinya untuk standarisasi obat 1 januari 2014 s/d 31 desember 2015 6. Untuk pertanyaan lebih lanjut mengenai segala sesuatu yang kurang jelas dapat disampaikan melalui email : farmasi.droenska@gmail.com Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Surakarta, Juli 2011 RS Dr. OEN Surakarta

Dr William Tanoyo M.Kes

Pjs. Direktur Utama

STANDARISASI OBAT RS DR OEN SURAKARTA TAHUN 2014


Pendaftaran Mengisi Formulir Pendaftaran di Bagian Instalasi Farmasi mulai tanggal 22 juli 2013 s/d 5 Agustus 2013

Surat Pengajuan Penawaran Obat dan Form isian penawaran obat RS DR OEN Surakarta akan dikirm ke alamat EMAIL yang terdaftar pada Formulir Pendaftaran mulai tanggal 6 agustus 2013 s/d 10 agustus 2013.

Surat Pengajuan Penawaran Obat dan Form isian penawaran obat RS DR OEN Surakarta yang telah diisi, dikirim ke alamat email : farmasi.droenska@gmail.com dan diterima paling lambat tanggal 31 Agustus 2013

Untuk pertanyaan lebih lanjut mengenao segala sesuatu