PERNYATAAN IJ IN ORANG TUA / SUAMI

Saya yang be r tanda tanga d i bawah in i :

Nama Lengkap

: .. . .

Umur

: ..

Peker jaan

: ..

Alamat Lengkap

: ..
: Desa / Ke lu rahan : .. .
..

: RT / RW

: Kecamatan

: .

: Kabupa ten

: .

: P rop ins i

: .

Dengan in i MEMBERIKAN IJ I N kepada :

Nama Lengkap

: ..

Tempat Tangga l Lah i r

: ..

Sta tus

: ( 1 ) .Gad is

Nama Ayah

: Umur : ..

Nama Ibu

: Umur : ..

Nama Suami

: Umur : ..

(2 ) .Be rsuami

(3 ) . Janda

Untuk beke r ja ke l ua r neger i dengan tu juan Negara : TA IWAN / S INGAPURA / HONGKONG / KANADA
sesua i dengan ke ten tuan per jan j i an ke r jasama se lama 2 (dua ) t ahun , s ebaga i t enaga ke r ja
wan i ta /TKW Indones ia .
Demik ian su ra t ke te rangan pe rnya taan I J IN in i saya bua t dengan sesungguhnya un tuk
b isa d ipe rgunakan sebaga i mana mes t inya .

..

Di be r i I j i n

Pember i I j i n

()

()