Anda di halaman 1dari 16

PRESENTASI KASUS

PERITONITIS UMUM EC APPENDISITIS PERFORASI DENGAN SEVERE SEPSIS

Ayu Indriyani M Syukran Wildan Acalipha Wilkensia

Identitas Pasien
Nama

Usia
Alamat Agama Status BB TB Tanggal berobat

: Nia Kurniasih : 60 tahun : JL. Raya Pasar Minggu no. 17 : Islam : Menikah : 65 kg : 150 cm : 6 April 2013, pukul 15.00 WIB

ANAMNESIS KU : Nyeri perut sejak 4 hari yang lalu.

Nyeri perut dirasakan terus menerus, nyeri melilit dan terasa di seluruh bagian perut. Nyeri sampai mengganggu aktivitas. Perut juga terasa kembung. Mual (+), muntah (+), terutama setiap habis makan dan minum. Isi muntahan berupa makanan bercampur air. BAB terakhir pagi tadi mencret berair dengan warna coklat kehitaman. BAK normal, warna kuning jernih. Pasien mengeluh tidak bisa buang angin, terakhir tadi pagi. Demam (+) naik turun. Pasien sudah berobat ke dokter 24 jam, tetapi obat yang diberikan tidak diketahui pasien, dan keluhan tidak membaik

Riwayat DM, hipertensi, sakit jantung, stroke, asma, dan keganasan pada keluarga disangkal.

Riwayat sakit maagh, hipertensi, asma, DM, sakit jantung, stroke, disangkal. Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Kepala, Mata Leher, Thorax, Ekstremitas dalam batas normal

KU Kesadaran TV Tekanan darah Nadi Suhu RR Berat badan Tinggi badan

: Tampak sakit sedang : GCS 15 : 110/80 : 100x/menit : 38 : 26x/menit : 65 kg : 150 cm Status lokalis region abdomen : Inspeksi : I: Perut tampak membuncit, venektasi (-). Pa: Nyeri pada seluruh kuadran abdomen, defans muskular (+). Pe: Redup pada seluruh kuadran abdomen, pekak pada hepar A: Bising usus melemah, arterial bruit (-).

Pemeriksaan Laboratorium 6-4-2013


Hb: 9,9g/dl (11,7-15,5) Ureum darah: 208 mg/dl (20-40) Creatinin darah: 5,2 mg/dl (0,6-1,5) SGOT : 13 U/L SGPT : 11 U/L GDS Natrium : 273 mg/dl : 138 mmol/L (70-140) (135-147)

Ht: 31%
Lekosit: 12,2 ribu/ul Trombosit: 202 ribu/ul Eritrosit: 3,36 juta/ul

(33-45)
(5-10) (150-44 (3,8-5,2)

AGD : pH 7,315 ; PCO2 28,9 ; PO2 63,7 ; HCO3 14,4 ; Saturasi O2 91% ; BE -10,2

Kalium

: 3,56 mmol/L

(3,1-5,1)

Pemeriksaan Laboratorium 6-4-2013


HB : 8,2g/dl HT : 26% Leukosit : 25.100 /uL Trombosit : 221.000 /uL Eritrosit :2,72 juta /uL

Cl : 114 mmol/L CK : 61U/I CKMB : 21 U/I Trop T : <50 ng/L

Ureum Kreatinin GDS

: 165 mg/dl : 4,7 mg/dl : 144 mg/dl

FOTO POLOS ABDOMEN

Kesuraman di abdomen kanan tengah. DD/ suspect ascites, peritonitis.

DIAGNOSIS

Peritonitis umum ec appendisitis perforasi dengan severe sepsis

Target yang harus tercapai dalam 6 jam pertama: CVP 8-12mmHg namun pada pasien ini tidak dilakukan pemasangan CVC MAP > 65 mmHg pada pasien ini MAP <65 mmHg berarti target tidak tercapai Urine Output > 0,5 mL/kg/jam pada pasien ini UO selama operasi 3 jam sebanyak 50cc dan tidak memenuhi target (98cc). Saturasi O2 > 70% saturasi pasien berkisar antara 9698 % Pemberian antibiotik yang adekuat tidak ada data yang menunjukkan bahwa pasien sudah mendapatkan terapi antibiotik Eliminasi fokus infeksi awal dilakukan laparotomi cito

PREOPERATIF
Pasien dibawa ke ruang OK cito pada tanggal 7 April

2013 dari IGD. Di IGD sudah mendapatkan terapi obat ondansetron, ranitidin, antasida, ketorolac, dan enziplex. Terapi cairan di IGD tidak diketahui datanya. Saat ini keadaan pasien adalah: Keadaan umum: TSS, Kesadaran CM Tanda vital: TD 90/70 mmHg, Nadi: 120 kali/menit, RR: 28 kali/ menit, S: 38C. Pasien tidak memiliki riwayat sesak nafas, gigi hilang (-), gigi palsu (-), leher tidak pendek, riw. ISPA (-), pasien sudah tidak haid, nyeri dada (-), denyut jantung tidak normal (-), riw. kejang (-), stroke (-). Pasien tidak obesitas.

meminimalisisr, penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak Status fisik pasien ASA 4E dengan severe banyak perdarahan dan penambahan sepsis. Pasien di lakukan general anestesia obat-obatan pada anestesia umum.

dan regional anastesia tipe epidural. Untuk anastesia epidural dilakukan di regio L3-L4 dengan jarum no. 18G dengan obat-obatan xylocain 2% + epinefrin 1:200.000 sebanyak 3cc test dose. Pasien diberi premedikasi dengan midazolam 1 mg. Selanjutnya pasien diinduksi intravena dengan propofol 70 mg pasien diintubasi dengan ETT 7,5 difasilitasi dengan atrakurium 30 mg.

DURANTE OPERATIF
Jam 09.45 10.00 10.15 10.30 10.45 11.00 11.15 11.30 11.45 12.00 12.15 12.30 12.45 TD sistolik 100 80 80 90 110 90 90 100 80 70 60 80 TD diastolik 50 50 50 60 60 50 50 50 50 50 40 50 MAP 68 60 60 70 77 63 63 68 60 57 47 60 HR 120 120 110 110 110 100 90 95 80 60 50 60

Sebelum induksi: TD 100/50 mmHg, nadi 120 x/menit.

Setelah induksi: TD 80/50mmHg, nadi 120 x/menit.

Cairan yang masuk selama operasi berlangsung:


Jam 09.45 : Tangan kanan : RL 500cc

Kaki kanan : HES 500cc Jam 10.45 : Tangan kanan ; RL 500cc Jam 11.15 : Kaki kanan : HES 500cc Jam 11.45 : Tangan kanan : RL 500cc Kaki kanan : RL 500cc Jam 12.30 : Tangan kanan : RL 500cc Kaki kanan : RL 500cc Total input cairan : 4000cc 1000cc kolod dan 3000cc kristaloid Perdarahan total : 500cc Urin total : 50cc

POSTOPERATIF
Pasien masuk ruang pulih pukul 13.00 dengan jalan nafas

tidak ada masalah, pernapasan spontan tetapi belum adekuat. Aldrette skor: Aktivitas 1 ; sirkulasi 2 ; pernapasan 1 ; kesadaran 1 ; warna kulit 2. Pemantauan tanda vital di ruang pulih: Jam 13.00 : Pasien masuk ruang pulih dengan TD 80/50 mmHg, N: 60x/menit Jam 13.15 : TD 100/60 mmHg, N: 80x/menit Jam 13. 30 : Pasien di dorong ke ICU.

KESIMPULAN
Pasien Ny N 60 tahun mengalami severe sepsis ec

peritonitis umum susp appendisitis perforasi. Setelah di analisa manajemen sepsis pada pasien tidak sesuai dengan target yg harus dicapai dalam 6 jam pertama dalam penanganan sepsis seperti : CVP 8-12mmHg namun pada pasien ini tidak dilakukan pemasangan CVC. MAP > 65 mmHg pada pasien ini rata-rata nilai MAP <65 mmHg sejak terdiagnosis sampai post operatif, berarti target tidak tercapai. Urine Output > 0,5 mL/kg/jam pada pasien ini UO selama operasi 3 jam sebanyak 50cc dan tidak memenuhi target (98cc).

Pemberian antibiotik yang adekuat tidak ada data yang

menunjukkan bahwa pasien sudah mendapatkan terapi antibiotik Setelah pembedahan, pasien sempat mengalami arrest karena terapi sepsis yang tidak adekuat sehingga kemungkinan pasien jatuh ke dalam keadaan syok sepsis.

DAFTAR PUSTAKA
Guntur AH. Sepsis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata MK, Setiani S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Interna Publishing: Jakarta. h. 2889-94. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign : International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012. Intensive Care Med 2013;02;1-58. Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med 2006;355:16991713. Morgan, GE, Mikhail, MS & Murray, MJ. Clinical Anesthesiology. 3rd Edition. Mc Graw Hill Companies: New York;2002 Said Latief, Kartini A. Suryadi, M. Ruswan. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi 2. Bagian Aanastesiologi dan Terapi Intensif FK UI; 2001 Leksana, Ery. Terapi Cairan dan Elektrolit. Bagian Aanastesiologi dan Terapi Intensif FK UI; 2004