DMS / NMS

DMS : kulit, otot, rangka/ tulang, sendi, vaskular dan saraf NMS : saraf, otot, tulang / sendi, vaskular Sakit / nyeri tidak nyaman : 1. sensori positif (ditusuk, disayat, dicubit) 2. sensori negatif kebas, kesemutan ngilu, pegal (parastesi hipoastesi an estesi - kulit mati / dibius

Nyeri : - kepala & leher - leher / bahu / pundak - pinggang / panggul - lutut dan kaki

NMS : pasien berobat ke dokter dukun patah, shinshe, pijat/refleksi, akupuntur

DMS : 1. Anantomi 3. Biokimia 5. Patologi Anantomi 7. Bedah 9. I K A 2. Fisiologi 4. Mikrobiologi 6. Farnmakologi 8. I P B 10. Radiologi

11. Neurologi
13. Hematologi

12. Peny. kulit

14. I K M

Sakit tulang / sendi : rheumatologis ortopedi (reumatism artikuler) - Komp. Keras : - Komp. Lunak : tulang, sendi dan kartilago, hialin otot, tendon / sarung tendon, fasia, urat, capsul persedian, ligamen..bursa, meniscus, vena arteri, saraf (sensori & motorik)

 berdasarkan keluhan hemiparesis gabungan gejala / sindrom morning stiffness (RA) anatomi- spondilosis etiologi : TBC Tulang / sepsis Rheumatologi : istilah kuno masih dipakai Reuma humoral teori : penyakit berasal dari kel. cairan darah, empedu hitam / kuning Pembagian : NMS
Rheumatism - inflamasi, degenerasi kelaianan metabolik (sendi, otot, sarap, tendon, bursa, vaskular, jaringan lunak / longgar Klinisi : diagnosa adalah sintesa data klinik (anamnese, pemeriksaan fisik) dan data laboratorium. Tiap data ditinjau kembali dari awal hingga akhir asumsi / proposisi.

Menilai data lain memperkuat diagnosa preposisi diperkuat korelasi dengan fakta cross checking diagnosa !
Jari2 sakit dikemukakan pasien dengan bengkak / Cross checking!

- Anamnesis :

1. Bagaimana sifat 2. Dimana adanya 3. Kuatitas ? 4. Mulai timbul dan perjalanannya 5. Kapan timbul 6. Gejala pengiring 7. Faktor memperingan dan penghambat

- Pemeriksaan fisik - Laboratorium + radiologi

Penyakit Rheumatologi : - Rheumatism ! 1802

- Autoimun, artritis, musculoskeletal

- 110 jenis, tahun 1949

Penyakit kerja

- Sendi dan tulang bone and joint dekade Indonesia 2000 2010 - PBB 1999 - 2009

1. Artritis Reumatoid / AR / Reumatoid Artritis 2. Artritis gout + Non Artritis Reumatoid / GOUT artritis 3. Osteoartritis / OA 25 % diatas 60 thn (USA), 50% penyakit sendi dari seluruh peny. kronik nyeri punggung penyebab utama orang berobat ke dokter + 20 % pasien praktek adalah penyakit Reumatologi / Osteoartritis 4. Osteoporosis 5. Spondiloatopi sero negatif 6. Lupsus eritromatosus sistemik / LES 7. Osteomalasia

Muskuloskletal :

- penyokong tubuh - pelindung organ tubuh - alat pergerakan (corpus vertebra, tangan & kaki) kerja !

Ketidak mampuan pergerakan fisik membungkuk, mengangkat,mengganggu berjalan, ketidak mampuan sosial = makan , pakai baju, ke pasar, kerja = OA / AR . Hambatan kerja : artritis, SLE, fibrositis.

> 20% pasien praktek dokter

Keluhan : - Nyeri : spinalis (leher, cervikalis, lumbal sacral).

Nyeri mekanik & inflamasi. Nyeri inflamasi / AR : pagi, kekakuan sendi, sakit awal bergerak, berkurang setelah aktifitas OA : nyeri malam hari, AR : pagi hari. - atralgia, miagalgia - artritis (mono 1, oligo 2-4, poli >4) - sinovitis, tensinovitis, tendinitis, bursitis, enasepta
- Deformitas : leher, thorax lumbal - Ggn kencing ! - Kelemahan kedua tungkai

Pemeriksaan : - tulang belakang/vertebra - anggota gerak Vertebra : 1. cervikalis / leher I-VII : Inspeksi, palpasi, uji gerak

- torticolis organik / psikosomatik - mislokasi medulla obliogata - lordosis cervikalis HNP 2. Thoracalis : - gibbuus angularis / TBC I X II - gibbuus arquatus / bongkok - kiposkoliosis thoracalis - skoliosis thoracalis 3. Lumbalis : - skoliosis lumbalis I-V - lordosis lumbalis - spina bifida : anak2 - spina bifida okulta : dewasa - spina bifida cystika tulang belakang

Kelompok usia / kelamin : - OA usia lanjut = degeneratif - AR sama pada semua usia < ( 1:3 ) - Osteoporosis, usia lanjut > Pergerakan : - Cervikalis / fleksi , ekstensi, kesamping dan rotasi - thoraco lumbal : - membungkuk (depan/belakang) - memiringkan badan kiri / kanan - HNP,fraktur,osteoporosis,spondilosis TBCsakit! Pemeriksaan radiologi / Rheumatologi : 1. Foto polos (mudah, murah, menyenangkan) 2. CT Scan osteofit (masa padat) 3. MRI jaringan lunak / HNP 4. Angiografi, Artrografi, Scintigrafi, USG 5. Dexa (dual energy, X-Ray absorptionaty osteoporosis) ES obat NSAIDs=PSCA(kombinasi obat,usia lanjut,peny.kronik ginjal +hati) Beban langsung=uang berobat Beban tidak langsung = hilangnya produktivitas / jam kerja

(1. banyak penderita , lamanya pengobatan, ES)

I. Artritis Reumatoid / Reumatoid artritis

Penyakit autoimun, sendi perifer,ekstra artikuler kerusakan tulang rawan sendi, erosi tulang sendi, deformitas sendi, proses berjalan progresif, kronik fluktuatif kronik timbul sinovitis erosif simetris. Kerusakan sendi diikuti kecacatan dan kematian dini Prevalensi USA Canada kematian 1 % usia produktif, : 3:1 usia lanjut Indonesia : 0,5 % (Kodya dan Kabupaten) Kerusakan sendi 2 thn setelah perjalanan penyakit, bisa dicegah & dikurangi dgn DMARD sehingga kecacatan tidak timbul. Kesulitan fase dini sulit menegakkan diagnosa dini. Etiologi multifaktorial : 1. Infeksi EBV autoimun / Nana Svartz (Sulfa Salazine) 2. Genetik(MHC kelas II determinant) HLADR4 (DW 4, 10,13, 14,15) kembar monozygot > dizygot 3. Hormon seks kontrasepsi oral), estrogen, : = 3 : 1 / 5 : 1 (usia subur) Wanita monopause insiden AR p > 0.5 ! 4. usia lanjut ?

Gejala klinik AR :
Poliartritis akut perlahan / beberapa minggu kerusakan rawan sendi dan tulang sekitar sendi, sendi perifer, tangan & kaki simetris DD artritis lain dgn gejala sama, semakin terdiagnosis AR prognosis semakin baik ! lama

MANIFESTASI KLINIS AR poliartritis yang berkembang perlahan / beberapa minggu (bisa mono artikuler / poli artikuler ) kesulitan menegakkan diagnostik !
1. Gejala inflamasi sinovitis reversible! Kaku pagi > 1 jam otot & tendon mengalami spasme/pemendekkan Morning StifnessL 2. Kerusakan struktur sendi irreversible ! Bedah rekonstruksi.

DIAGNOSTIK :
ARA / ACR 1987 :
1. 2. 3. 4. 5. 6. Kaku pagi (morning stiffness) Artritis pd 3 daerah persendian atau lebih Artritis pada persendian tangan Artritis simetris Nodul reumatoid jarang di Indonesia ! Faktor reumatoid serum positif

7. Perubahan gambaran radiologis tangan atau pergelangan tangan, erosi tulang dan dekalsifikasi pada sendi atau berdekatan sendi

AR : 1 - 4 > 6 minggu !
AR = 4-7 kriteria > 2 belum tersingkirkan ?

Lokasi : artikular - Vertebrata servikalis : kekakuan segmen leher C1, susluksasio C4-5 / 5-6 (siku nervus ulnaris) - Tangan Carval Tanner Syndorme - Gelang bahu frozen shoulder syndrome (kekakuan pergelangan bahu berat) - Siku : sinovitis dapat diraba menekan n. ulnaris, timbul neuropati tekanan (parastesis jari 4 & 5 kelemahan otot fleksor jari 5 - Panggul : awal sulit dideteksi pasang sepatu ! - Lutut hernia sinovial posterior / kiste baker kaki dan pergelangan kaki Ekstraartikuler : Kulit/ nodul & vasculitis (purpura & ekimosis), Mata, Sistem Respiratorik, Kardiovaskular, Gastrointestinal, Ginjal, Syaraf, hematologis

KONSEP PENGOBATAN ARTRITIS

Tujuan :
1. Menghilangkan gejala inflamasi aktif baik lokal maupun sistemik 2. Mencegah destruksi jaringan sendi 3. Mencegah deformitas / memelihara fungsi persendian 4. Mengembalikan kelainan fungsi organ & persendian normal
Non Farmaka : Hubungan baik tim dokter (perawat, ahli fisioterapi, ahli terapi okupasional, pekerja sosial, ahli farmasi, ahli gizi, dan ahli psikologi) dengan penderita beserta keluarga. (multi disipliner) Sosialisasi penyakit kepada pasien ( etiologi, patogenesa, prognosa, alamiah dari penyakit dan penatalaksanaan penyakit)meningkatkan motivasi pasien! Strategi : step down bridge kombinasi DMARD dini baik / terkontrol step dengan tapering off / bertahap

FARMAKA :
OAINS - Cox 1 + II
Cox II (selektif)
Inflamasi analgesik tidak memiliki khasiat melindungi rawan sendi dan tulang dari proses destruksi akibat AR

Khasiat anti inflamasi

Efek samping obat : Predisposisi (alkohol, rokok, lansia, stres, kombinasi obat)

- Perdarahan GI tract
- Hipersensitivitas atau ggn fungsi hati dan ginjal - Penekanan sistem hematopoetik

Kenyamanan / kepatuhan pasien

Biaya

ARACHIDONIC ACID

COX I

NSAIDs

PG, mukus sakit ulu hati

COX II - Inflamasi - Nyeri/analgesik COX II - celebrex

DMARDs - ringan klorokuin

- sedang sulfazalazine
- berat MTX/siklosporin A atau kombinasi 2 jenis DMARD Tidak ada perubahan memuaskan 3-6 bln

ganti atau tetap + DMARD lain

= Klorokuin: fosfat 25o mg/hr atau hidroksiklorokuin 400 mg/hr kurang ketajaman mata retina ! dermatitis, nausea, diare, anemia hemolitik. Toksisitas rendah dan sering dihentikan karena kurang manfaat.

= Sulfazalazine : 1x500 mg 1 minggu- 2x500 mg - 4x500 mg remisi 3x500 mg 2x500 mg 1 x 500 mg. remisi dlm 3 bln tidak berhasil stop obat / kombinasi dgn DMARD kainnya. ES : dispepsia, SSP, neutropeni, agranilositosis, pansitopenia

D-penicillamine :

lambat kurang disukai 1 x 250 mg, 2 - 4 minggu 2 x 250 mg, 2 - 4 3 x 250 mg 4 x 250 mg

Garam emas intramuskular tidak dipakai lagi

= MTX sitostatika antagonis asam folat bila gagal dgn DMARD lainnya 5 mg setiap minggu 2-4 bulan belum ada kemajuan dosis ditingkatkan ! Efek samping: - Rentan infeksi - Dispepsia / stomatitis - Gangguan fungsi hati - Alopesia - Aspermia - leukopenia
Kurangi dosis atau stop jangan pada DM, obese, peminum alkohol + leukovorin ( asam folat mengurangi ES 10 mg/m2 6 jam 12 x / 72 jam digunakan bila AR progresif tidak respon diganti dgn DMARDs lainnya )

= Cyclosporin - A : AB & immunosupresi rejeksi allograf

Kontra indikasi : hati hati : - keganasan - hipertensi tidak terkontrol - > 65 thn - hipertensi terkontrol - infeksi aktif - kondisi pre malignan:leukoplakia,myelodisplasia

- kehamilan & menyusui

- Penggunaan obat2 anti epilepsi, ketoconazole, fluconazole, trimethropin.erythromycin, verapamil, diltiazem, OAINS. Dosis AR : 2,5- 3,5 jam / Kg BB / hr 2 x pemberian setelah 4 minggu dosis ditingkatkan 0,5 1 gr setiap 2 bulan 5 mg / Kg BB/ hr 3 bulan tanpa respon stop obat !

Leflunomide (lef) : menghambat enzim dehidroratate dehidrogenese Obat terbaru 1998 = MTX, gagal dan intolerance dengan terapi OAINS / MTX dosis 20 mg/hr.

Efek samping : lebih ringan dibanding MTX (ginjal (-), pulmonal (-), hematologik (-) )
DMARd : tunggal gagal I. MTX + SAS + kloroquin hasil baik

II. Siklosporin + MTX

III. MTX + SAS

Dibanding MTX tunggal

Inhibitor TNF (harga tinggi) 1. Etanercept (Eta) Eta + MTX mengikat TNF dari darah ! 1 fl / 25 mg Sc 2 x seminggu 12 minggu tanpa perbaikan kurang bermanfaat ES: - reaksi kulit bekas suntikan - infeksi ISPA Penggunaan Eta + metrhotrexate tidak menunjukkan peningkatan efek samping. 2. IFX (Infliximab) mengikat TNF dari darah IFX digunakan dalam larutan infus 3 mg/KgBB selama 2 jam diulangi minggu ke-2 dan 6 seterusnya setiap 8 minggu Human anti-chimeric antibodies (HACA) IFX + MTX . MTX mengurangi HACA Bridging Therapy : 5 mg / pagi hari akan mengurangi keluhan sebelum DMARD yang diberikan dapat berkurang. Diet : tidak bermanfaat kecuali mengurangi obesitas

II. OSTEOARTRITIS (OA)

DEFENISI : Peny.sendi degeneratif, kerusakan kartilago sendi Ggn sendi (pergerakkan & synovia) Penyakit sendi yang terbanyak : Penyebab nyeri OA : multifaktorial ( ligamen sendi, regangan kapsul sendi, regangan serabut saraf perios, hipertensi intra oeseus hipertensi intraarticular,fraktur tulang, sub chondral,entesopati,bursitis dan spasme otot Lokasi : - vertebra - panggul - lutut - pergelangan kaki (sering !), sifat kronik progresif sosio ekonomi ! - Karpo metakarpal I, metakarso parangeal - jarang : siku dan pergelangan tangan

Prevalensi - 15,5 % pada , 12,7% pada (indonesia) - Sosio ekonomi 1-2 juta lansia cacat OA Indonesia
Peny. kronik - Penggunaan OAINS lama - Efek samping-perdarahan SCA,kematian + biaya mahal - USA 100.000-TL dengan 10.000-15.000 ()/ thn DMOADs (disease modifying osteoarthritis drugs)

Terapi: simtomatik I. Non farmaka ( pengendalian faktor resiko, latihan fisik, intervensi fisioterapi II. Terapi medikamen/OAINs/ DMARDs III. Bedah rekonstruksi.

ETIOPATOGENESIS
OA - Primer / idiopatik lebih sering ! - Sekunder endokrin,inflamasi,metabolik pertumbuhan,jejas mikro dan makro herediter, imobilisasi lama ! Tempo dahulu Ketuaan ! Sekarang : Gangguan homeostasis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum diketahui. Jejas mekanisme & kimia pada sinovia sendi multifaktorial (umur, stres mekanis = penggunaan sendi berlebihan), obesitas, hormon, genetik humoral molekul abnormal dan produk degradasi kartilago dalam cairan sinovial sendi inflamasi sendi & kerusakan khondrosit & nyeri. Fase hipertrofi kartilago disertai peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh khondrosit sebagai kompensasi perbaikan / repair OA : kombinasi degradasi rawan sendi, remodelling tulang inflamasi cairan sendi.

PATHOGENESIS OF OA
Pathogenesis of OA Matrix degeneration (1) Chondroitin Matrix synthesis

* Cytokin (IL1, 6, TNF , IFN) * Enzymes * Nitric oxide / NO Chondroitin Genetic Chondroitin

Chondroitin

Sitokin merangsang degradasi komponen matriks rawan sendi

IGF 1 = indulin like growth factor TGF - = transforming growth factor

Perbandingan sintesis dan pemecahan matriks rawan sendi penderita OA berbanding normal 0,29 : 1
Patogenesis OA. Proses perbaikan rawan sendi dan faktor keseimbangan antara sintesis matriks & hilangnya matriks

Faktor resiko OA :

Patogenesa tidak jelas / multifaktorial

1. Umur anak2 OA (-), dewasa jarang (< 4othn), lansia > 60 thn sering 2. Jenis kelamin :OA lutut/ banyak sendi, : paha / pergelangan tangan, leher < 45 thn = , > 50 thn > hormonal 3. Suku bangsa gaya hidup / pertumbuhan badan, OA paha jarang pada kulit hitam dan Asia dibanding Kaukasia 4. Genetik, ibu dari seorang anak dgn sendi interfalangial distal 2 x lebih sering mendapat OA pada sendi2 tersebut, dan anak 3 x lebih sering familiar 5. Kegemukan bukan hanya sendi penunjang BB, tapi sendi tangan sternoklavikula, metabolik hormon OA = PJK, HT, DM 6. Cedera sendi, pekerjaan & olah raga menyokong lokasi bukan faktor OA 7. Kelainan pertumbuhan (penyakit Perrthrs dislokasi congenital paha) 8. Faktor 2 lainnya merokok mengurangi OA ?, tingginya kepadatan tulang tidak membantu mengurangi benturan beban yang diterima tulang rawan sendi, akibatnya rawan sendi lebih mudah robek (OA pada gemuk dan pelari).

GANGGUAN
Cedera kelainan
metabolik Ketidakstabilan Kompensata

Ketuaan
faktor2 intriksik, ekstrinsik

Proses OA
`

Keluhan/ketidakmampuan; ringan / tidak ada Dekompensata Keluhanketidakmampuan ;

Osteofit osteofit Jawaban Sinovial

Metabolisme Kondrosit Reaksi Kapsul

Penggambaran OA sebagai suatu proses perbaikan yang dapat kompensata atau gagal dalam jawaban pada berbagai gangguan

Rasa sakit sendi :

- OA radiologik / asimtomatik - OA simtomatik / nyeri

1. Peningkatan fibrinogenik dan penurunan fibrinolitik trombus dan komplek lipid pembuluh darah sub kondral iskemia nekrosis jaringan sub kondral PG + IL serap radikal bone angina ! melalui subkondral yg mengandung ujung saraf (sakit)

2. Kinin & PG radang sendi peregangan tendon/ligamentum dan spasmus otot2 esktra artikuler akibat kerja berlebihan
3. Osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf medula spinalis 4. Kenaikan tekanan vena intrameduler akibat statis vena intramedular proses remodelling trabekula dan subkhondrial

KELAINAN SEKITAR RAWAN SENDI :

- Inflamasi sendi

- Perubahan fungsi dan struktur rawan sendi

- Ggn fleksibilitas fleksi & ekstensi - Pembesaran tulang - Krepitasi aktif / pasif Peranan No pada Kerusakan Kartilgo NO adalah gas hasil produksi berbagai sel tubuh berperan dalam pertahanan tubuh dan imunitas Produksi No dirangsang oleh NOS (Nitric Oxide Synthase) : cNOS (Constitutively Expressed NOS) mis: neuronal cNOS = ncNOS = NOS -I) fisiologis

endothelial cNOS (ecNOS = NOS III) fisiologik

- Inducible NOS (iNOS = NOS II) patologik ! INOS NO + O2 peroxide nitrit toksik !

PERAN NO PADA INFLAMASI

Pro-inflamasi Vasodilatasi & hiperpermeabilitas Hypotensi dan kolaps vaskuler pada sepsis Efek sitotoksik Aktivasi cyclo-oxygenase Bereaksi dgn O2 membentuk peroksinitrit yang toksik Inhibisi sintesis NO pada artritis eksperimental Stimulasi produksi TNF pada sinoviosit

Efek NO terhadap kondrosit meliputi :

Inhibisi produksi kolagen dan proteoglikan

Aktivasi metaloproteinase
Meningkatkan kepekaan trauma oksidan lain (H2O2) Meurunkan ekspresi IL-1 reseptor antagonis

Inhibisi polimerisasi aktin dan sinyal IL-1 integrin

Inhibisi sintesis NO pada artritis eksperimental Apoptosis (programmed cell death)

PEMERIKSAAN FISIK / klinik

Nyeri sendi / sakit (pada pergerakan/pembebanan, pada istirahat, sakit terus menerus, berobat tanpa sakit atau sudah kaku/cacat badan) Hambatan Gerak - konsentris ( seluruh arah gerakan ) kaku sendi - eksentris (salah satu arah gerakan saja) Nyeri betis / claudicatio intermittent.OA lumbal stenosis spinalis lumbalis Krepitasi, gesekan kedua permukaan sendi, gemertak sendi

Pembengkakan sendi asimetris lutut (efusi sendi > 100 cc +osteofit)

Tanda Peradangan (tumor, calor-rubor-dolor dan fungsi leisa) Pembengkakan ggn gerak, nyeri tekan,(lutut, pergelangan)

Deformitas Sendi permanen

Perubahan Gaya Berjalan lutut, paha, tulang belakang

DIAGNOSTIK : Gambaran klinis & radiologik RADIOLOGIK :

Berat & ringan cukup mendiagnosa OA! Awal OA kadang radiologi normal - Penyempitan celah sendi / asimetris (lebih berat pada bagian yg menanggung beban) 0 = normal 1. Kemungkinan osteofit dan penyempitan celah sendi belum jelas 2. Osteofit dengan atau tanpa penyempitan celah sendi 3. Osteofit sedang,penyempitan celah sendi nyata,sedikit sklerosis disertai kemungkinan ada deformitas 4. Deformitas nyata - Peningkatan densitas (sclerosing) tulang subkondral - Kista tulang - Osteofit pinggiran sendi - Perubahan struktur anatomi sendi Radiologik + artroskopi artrografi , MRI (tulang belakang) MRI & mielografi (tulang belakang)kompresi radikular atau medula spinalis

LABORATORIUM :

tidak bermakna darah rutin lekositas normal ! Immunologi kadang normal (ANA, RF, komplemen )

PROGRESIVITAS DAN OUTCOME OA :

1. Pengukuran nyeri & disabilitas sendi algo fungsional dari womack

2. Pengukuran perubahan struktur/anatomi sendi radiografi polos, MRI , Artroskopi, Ultrasound frekwensi tinggi
3. Pengukuran proses penyakit metabolisme dan perubahan kemampuan fungsional rawan sendi artikular tulang sub kondral atau jaringan sendi lainnya Hanya algo fungsional womack yg direkomendasikan untuk Instrumen Outcome

MARKER MOLEKULAR PADA OA

Uji diagnostik : sensitifitas & spesifitas (RF / ANA / RA),

OA teraton sulfat=OA generalisata,fragment aglikan/COMV serum

Uji Evaluatif, fragment agrecan dalam serum dan dalam matriks Uji prognostik : serum, COMV serum

PENGELOLAAN

Lokasi

Berat ringannya sendi terkena

reassurance + analgesik.

Tujuan :

- mengurangi rasa sakit - mempertahankan mobilitas - mengurangi disabiltas

Simtomatik !

I. Terapi non farmakologik a. Edukasi/penerangan - pengertian pasien mengenai seluk beluk penyakitnya - kurangi berdiri, jongkok, bersujud (lutut dan panggul)

Coping mechanism /perawatan sendiri

b. c. Terapi fisik/rehabilitasi, kompres air hangat rangsangan elektrik mengurangi penggunaan NSAIDs Penurunan BB Fisioterapi / latihan

II. Farmakologik melalui iklan media masa (cetak koran,elektronik,TV/Radio) - Analgesik oral non opiat : Ponstan, Tramadol, acetaminophen, codein - Analgesik topikal : OAINS, voltaren gel / NSAIDs, capsaib (alkaloid cabe) Bila pasien gagal berobat ke dokter OAINS (analgesik &anti inflamasi / non steroid : Cox 1 + Cox 2) Chondroprotective Agent repairing tulang rawan sendi / OA SAAODs (Slow Acting Anti Osteoarthritis Drugs) / DMAODs (Disease Modifying Anti Osteoarthritis Drugs) 1. Doksisiklin hewan percobaan 2. Asam hialuronat visco supplement intra artikular memperbaiki viskositas cairan sinovial, pembentukan matriks tulang rawan mengurangi inflamasi sinovial 3. Glikosaminoglikan : - menghambat enzim degradasi tulang rawan : hialurodinase/ protease/elastase, merangsang sintesa proteoglikan dan asam hialuronat - Pemakaian obat selama 5 thn - Perbaikan rasa sakit pada lutut, naik tangga,kehilangan jam kerja p < 0,005 - Radiologis progresifitas kerusakan tulang rawan menurun

4. Khondroitin sulfat :tulang rawan sendi / proteoglikan tulang rawan sendi (2 % sel 98 % matriks ekstraselular yg terdiri dari : proteoglikan / collagen = utuh sanggup sebagai penunjang BB. OA : hilangnya proteoglikan : 1. anti infalmasi 2. efek metabolik tehadap sintesa protoglikan dan asam hialuronate 3. anti degenratif menghambat enzim proteolitik dan reaktif oksigen 5. Vitamin C menghambat aktivitas enzim lisozim = bermanfaat OA 6. Superoxide Dismutase : menghilangkan efek superoxide dan hidroksi radikal.Radikal superoxide merusak asam hialuronate, collagen, proteoglikan dan hidrogen peroxide merusak kondrosit secara langsung . 7. Steroid intra artikular : mengurangi inflamasi Biasa pada AR, pada OA masih kontroversi !

Asam arachidonic
Cox 1 PG, mukus , gastrin Sakit lambung III. Bedah : gagal farmaka
- Malaligment, deformitas lutut / Valgus-Varus - Arthroscopic debridement dan joint lavage - Osteotomi - Artroplasti : dan penggantian sendi

Cox 2
Cox 2 celebrex Inflamasi nyeri / analgesik

NSAIDs

III. ARTRITIS PIRAI ( ARTRITIS GOUT)

DEFENISI : - penurunan ... Tulang, satu ..mikroarsitektur sehingga tulang rapuh dan mudah patah - compromised bone strength sehingga tulang mudah patah

Etiologi : deposisi kristal monosodium / urat / MSU pada jaringan atau akibat supersaturnasi asam urat dalam cairan ekstraselular. Sering dijumpai tersebar di seluruh dunia Manifestasi klinik : disposisi urat artritis gout akut, tofi, batu asam urat, hiperurisemi > 7 gr Semua kelainan serentak dianggap penyakit artritis gout (nyeri, kaku, bengkak sendi) Manifestasi klinik : - Hiperurisemia / asimtomatik - Artritis Gout Akut / AGA serangan berulang pada sendi dan peradangan sekitar sendi Interkritikal gout - Akumulasi Kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi) - Batu asam urat saluran kencing / jarang ! Dan nefropati gout Kadar asam urat darah >7,0 mg/dl, >6,0mg/dl (hyperurikemia)

EPIDEMIOLOGI :
Dominan pada dewasa, jarang pada sebelum masa remaja / Hippocrates , jarang sebelum menopause, sesudah > 45 thn penderita osteoporosis bermakna !
1986 : USA 13.6 / 1000 dan 6,4/1000 , dgn meningkatnya taraf hidup / sosio ekonomi. African American > Kaukasian American Indonesia : berobat ke dokter setelah mengidap > 5 thn (self medication).

Massachusetts (Framingham study)

Lebih 1% populasi dgn kadar asam urat<7mg/100ccGout Akut ! Kadar asam urat > 9 mg/ 100cc 90 % Gout ! Di Indonesia : suku padang ! Puncak masa tulang 30-34 thn kehilangan masa tulang 14 %

PATOLOGI GOUT : Aspirasi cairan sendi inflamasi akut kristal dalam lekosit (fagositosis) . Kristal monosodium urat monohidrat (95%)

Tofi :
- Granuloma dikelilingi butir kristal (MSU), reaksi inflamasi keliling kristal sel mononuklir dan sel giant. Erosi kartilago dan korteks tulang sekitar tofus. Kapsul fibrosa prominen di sekeliling tofus. Kristal dalam tofi berbentuk jarum (needle shape)

- Komponen lain dalam tofi lipid glikosaminoglikan dan plasma protein.

PATOGENESA AG : Serangan gout asam urat darah, bila stabil tanpa serangan ! Keempat difusi asam urat dari sinovi ke plasma hari saja, istirahat plasma urat sendi serangan akut ! Bukti timbulnya serangan akut pada malam hari Allupurinol asam urat serum pelepasan kristal MSU dari tofi serangan akut , kristal shading Alkohol asam urat gout akut ! Hiper urikemia asimtomatik kristal urat pada MTP + lutut. Keradangan akut sendi pd gout penumpukan kristal MSU sendi peranan mediator kimiawi dan selular ? Inflamasi sendi suatu pertahanan non spesifik untuk menghindarkan kerusakan jaringan akibat agen penyebab ( imunitas ?). Tujuan inflamasi : - Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab - Mencegah perluasan agen penyebab kejaringan lain.

AKTIVASI KOMPLEMEN: kristal urat mengaktifkan sistem komplemen

jalur klasik dan alternatif

Aktivasi komplemen C1
(Tanpa peran imunoglobulin)

MSU jalur alternatif bila klasik terhambat

ASPEK SELULAR ARTRITIS GOUT : Peran sel makrofag, neutrofil, sel sinovial dan sel radang lainnya. Makrofag : mediator kimiawi IL-1, TNF, IL-6, GM-CSF.

granulosit makrofag coloni stimulating faktor, merusak jaringan dan mengaktifkan sel radang kristal urat mengaktifasi sel radang.
Respon fungsional sel radang : degranulasi, aktivasi NADPH oksigenase expression - ikatan dgn receptor (cross link) - Gangguan non spesifik sel membrane

Stimulus Makrograf, neutrofil (MSU) Produksi bakteri / polisakarida bakteri, eksotoksin IL-12 TNF IL-1

IL-6

Endothel pembuluh darah

IL-8

Low Molecular Mediator (PGE, POR, NO)

Acute Phase Protein fibris

Selection HEV

Kemotaktik Leukosit

Aliran darah

Neutral protease collagenase Proteoglicanase

Gejala sistematik Fibris

Keradangan Lokal Kerusakan Jantung

Mediator Kimiawi pada Keradangan Akut

MANIFESTASI KLINIK :
- Stadium artritis gout akut / hiperurikemia asimtomatik - Stadium interkritikal gout / inttermitten gout - Stadium artritis gout menahun dengan tofi poliartikular, tofi pecah sekunder infeksi (self medication ) AGA (Artritis Gout Akut) timbul cepat,sangat akut,pasien bangun pagi terasa sakit berat, tidak bisa berjalan monoartikuler. Nyeri, bengkak, terasa hangat merah, gejala sistematik (demam, menggigil,lelah) diikuti tanda inflamasi tumour, kalor, dolor, rubor. Asam urat darah sendi sakit !

MTP -1/ PODAGRA pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku sembuh rekurensi multiple mengenai beberapa sendi Akut ringan keluhan hilang beberapa jam / hr. Akut berat sembuh beberapa hari / minggu Pencetus : trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, serangan akut : tindakan operasi, obat diuretik, peningkatan dan penurunan asam urat = asam urat oleh Allupurinol kekambuhan !

STADIUM INTERKRITIKAL

Kelanjutan stadium akut dimana ada periode asimtomatik/ interkritikal. Klinik : tdk ada tanda radang akut tapi aspirasi sendi dijumpai kristal urat menandakan ada proses radang berlanjut asimtomatik. Kejadian satu atau beberapa kali setahun atau 10 thn asimtomatik. Tanpa penanganan baik dan pengaturan asam urat yg tidak benar serangan akut lebih sering, beberapa sendi dan lebih berat . Penatalaksanaan kurang baik interkritik menjadi kronik dengan pembentukan tofi.
STADIUM ARTRITIS GOUT MENAHUN

Penderita self medication Tofi banyak poliartikular , pecah sulit sembuh dengan akibat infeksi sekunder . Tofi besar eksterpasi ( cuping telinga, MTP-1, Olekranon, tendon achilles, jari tangan. Pada stadium ini disertai batu saluran kemih dan GGK

DIAGNOSIS : anamnese & fisik, kristal asam urat dalam cairan sendi
Kristal urat dalam tofi dan cairan sendi diagnosis spesifik ! (tidak semuanya tofi) tidak sensitif !. Kadar asam urat biasanya normal pada serangan akut.
Dx - Inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pd sendi MTP-1 - Diikuti stadium interkritik bebas simptom mengandung asam urat / keradangan berlanjut - Resolusi sinovitis yg cepat dgn terapi kolkisin - Hiperurikemia (40% pasien gout normal asam urat ?),serangan gout akut !, 21% artritis gout dgn asam urat normal. Hiperurisemia dgn Gout hubungan kausal. Terapi kolkisin hilangnya gejala objektif inflamasi sendi dalam 7 hari tapi sendi

Radiologi Serangan pertama artritis gout non spesifik Long standing gout: - inflamasi asimetri - artritis erosif - kadang2 disertai nodul jaringan lunak / jarang !

PENATALAKSANAAN ARTRITIS GOUT :

1. Edukasi, 2. pengaturan diet (rendah purin), 3. istirahat sendi, 4. pengobatan medikasi. Modifikasi pola hidup , BB , alkohol stop Terapi dini : mencegah kerusakan sendi dan komplikasi ginjal. Tujuan terapi : - menghilangkan keluhan nyeri sendi, inflamasi (kolkisin,OAINS,steroid, hormon ACTH) kolkisin 2 tab (a. 0,5 mg ) 2 jam 2 tab sampai sakit hilang. Steroid dan ACTH bila kolkisin dan OAINs tdk berhasil). Allupurinol jgn diberikan fase akut GOUT tapi bagi mereka yg telah mendapat terapi sebelumnya dapat dilanjutkan. - mencegah serangan baru - mencegah tofi, kronisitas sendi kerjasama dokter dengan pasien. Akut : sendi istirahat, kompres dingin

Farmakologi Obat :
Fase akut : 12-24 jam pertama serangan : 1. Colcisin 0.5-1gr / 1-2 jam sampai nyeri hilang 6 mg 2. (1,1,1,1,1,1 antara 2 jam ) lanjutkan 0,5 mg / hari 2 4 minggu 3. 3x 0,5 sampai 6 mg.
OAINS indometasin : 150 - 200mg diclofenac 3 hari , 75-100 mg / hr nyeri hilang, celecoxib 2 x200 mg 7 hr , kontraindikasi NSAID intraartikuler metil prednisolon.

Steroid / ACTH bila kolsikin + OAINS gagal merangsang pengaruh kristal asam urat, proses peradangan sendi lama dan berat 2 minggu setelah fase akut reda. Allopurinol tidak boleh diberikan stadium akut (merangsangan penguraian kristal asam urat, proses peradangan semakin lama dan berat ) sebaiknya diberiksan 2 minggu setelah fase akut reda, tapi pada penderita yg sebelumnya telah menggunakan sebaiknya diteruskan

IVa. REUMATIK EKSTRA ARTIKULAR :

- Nyeri dan kekauan pada jaringan lunak, otot, tulang Jejas dan sendi berdekatan / penyakit sistemik Pencetus : beban kerja ekstra, trauma, kelamin, postural, usia, degenerasi jaringan ikat, beban stres ketegangan jiwa, depresi berat, frustasi

- Tendonitis dan bursitis, epikondilitis lokal dan bursitis trokanter - Ggn Struktural hipermobiliti : sindrom nyeri kaki datar dan sindrom

- Neurovascular entrapment : sindrom carpel tunnel & sindrome thoracic outlet

- Sindrom miofasial regional hampir sama dengan fibrinologi

- Sindrom nyeri generalisata: fibromialgia dan sindrom multiple bursitis tendonitis.

EPIDEMIOLOGI :
Semua umur, sebagian kecil yang mengeluh berat dan memerlukan pengobatan > : 2 : 1, Jakarta 25 % dari kasus penyakit reumatologi Medan 10 % Semarang 41 % (67 kasus rheumatik yang diteliti ?)

FAKTOR PENYEBAB :
1. Mekanikal : trauma , baik akut maupun kronik 2. Inflamasi selanjutnya terjadi menyebabkan pergerakkan abnormal sekunder Inflamasi nyeri osteoartritis sering berasal dari struktur peri artikular 3. Deposit kristal : kristal kalsium sering pada jaringan periartikular dan berperan dalam menginduksi reaksi inflamasi

KLASIFIKASI :

1. Periartritis kalsifik :
2. Entesopati :

deposisi agregat kristal yg mengandung kalsium di sektar sendi .

tenderness dan inflamasi terlokalisasi pada insersi ligamen atau tendon

3. Tenosinovitis : sarung tendon sinovial inflamasi 4. Bursitis : bursa sinovial mengalami inflamasi dan nyeri AR

LOKASI REA :

1. Bahu

2. Siku

3. Jari Tangan 4. Panggul 5. Kaki dan pergelangan

TERAPI REA :
Medikamen : - OAINS, analgesik (asetaminofen) - Injeksi Intra Lesi : - steroid, lidokain - Fisik : panas & dingin

IVb. OSTEOPOROSIS
Defenisi : I. Penyakit tulang sistemik ditandai dgn demineralisasi / penurunan densitas / kepadatan massa tulang BMD (Bone Mineral Density) & perburukan mikroarsitektur, perubahan collagen protein tulang menjadi rapuh dan mudah patah. II. Compromized Bone Strength

Survey kependudukan > 55 tahun : 1971 6%, 1990 : 9.2% 50% Penyakit degeneratif : metabolik dan degeneratif : Puncak masa tulang 30 - 40 thn, kehilangan masa tulang paska menopause 1,4 % / thn. Umur 70 thn : 70 thn 50 thn/menopause = 20 thn x 1,4 % = 30 % kehilangan densitas tulang pada umur 70 thn. Kesulitan Indonesia :

2 3

Kurangnya alat pemeriksa densitas massa tulang (DEXA / DXA) (Dual Energy X-Ray Absorptiometry) Osteopenia = 1 - < 2,5 SD Osteoporosis = < 2,5 SD Mahalnya pemeriksaan biokimia tulang Belum adanya pengobatan standar untuk osteoporosis di Indonesia

PATOGENESA = Gangguan Keseimbangan

Bone formation (Osteoblast) dan Resorption (Osteoclast ) Osteoblast : Osteoclast : Vit D / Kalsium,yogurt, susu tinggi kalsium, OR - paratyroid hormone / PTH - steroid, merokok, alkohol
Osteoblast Absorbsi/formasi stmulator Osteoklas Resorpsi T U L A N G

ES

Tulang humoral :

sitokin, PG, GH (meningkatkan osteoblas) Sitokin meningkatkan osteoklas (GM/CSF, M-CSS, TNF, IL-1, IL-6) PGE / kadar rendah merangsang formasi, kadar tinggi merangsang resorpsi tulang . Estrogen menghambat pelepasan PG

Sistemik :

kalsitonin, estrogen, steroid, tiroksin

Resiko Osteoporosis : Multifaktorial ! 1.Wanita Paska menopause / hormon paratiroid / PTH 2.Umur lansia > 65 thn, setiap dekade umur / 1,41,8 kali 3.Genetik kesuburan Kaukasia & Oriental > kulit hitam, >, riwayat keluarga 4.Lingkungan, OR , obat, merokok, alkohol, defeisiensi Ca++ + Vit D (4 musim), def. protein & vit K, obat steroid, siklosporin, heparin, anti konvulsan. Terjatuh / ketidakseimbangan, penyakit kronik (jantung, saraf), penglihatan, lantai licin. 5.Hormonal / penyakit kronik (def estrogen, androgen, tirotoksikosis, hiperparatiroidsm primer, penyakit kronik (SH, GGK) 6.Sifat fisik tulang (densitas, ukuran tulang, mikroarsitektur, komposisi)

KLASIFIKASI OSTEOPOROSIS : Primer & sekunder

- Primer :

involusional (tidak diketahui sebabnya)

tipe I - paska menopause, defisiensi estrogen, E1, E2. E3,ER, ER IL-1 IL6, TNF menyebabkan meningkat osteoklas / fraktur tipe II - senilis ( absorpsi Ca++ diusus hiperparatiroidsm Sekunder osteoporosis)

Rigs & Menton Primer tipe I & II faktor estrogen ! ( menopause dan senilis) (karena pemberian Ca++, vit D dan Kalsitonin saja hasilnya tidak adekuat ) Fraktur vertebra dan radius distal Turn Over (osteoclas dan osteoblas resopsi dan formasi tulang)

- Sekunder

: diketahui sebabnya

Estrogen : E1 / estron, E2/17-estradiol, E3 / Estriol urine, Estrogen pada tumbuh2an (fitoestrogen), Estrogen sintetik, xenobiotik/DDT, anti estrogen pada organ non reproduktif bersifat estrogenik, SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators ) Estrogen dihasilkan ovarium estradiol. Estron dihasilkan non ovarium 1. Estrogen penting untuk pertumbuhan dan homeostatis tulang ( efek langsung dan tdk langsung ), receptor estrogen ER, ER fungsinya belum jelas diketahui (estrogen reseptor). estrogen : resorpsi tulang, estrogen + Progesteron : formasi tulang. Kehilangan masa tulang trabekular berlangsung linier/penipisan tanpa putusnya trabekular seperti pada wanita. Estrogen penting untuk seks sekunder wanita, pertumbuhan uterus, penebalan mukosa vagina, penipisan mukosa servix, pertambahan saluran2 payudara.

2.

Efek langsung dan tidak langsung pada tulang.

a.

b.

Hemostasis kalsium / tidak langsung : 1. regulasi absorpsi Ca diusus 2. modulasi 1,25 (OH)2 D 3. ekskresi Ca di ginjal 4. skresi PTH. Efek estrogen langsung terhadap sel tulang : 1.osteoblas 2. osteoklas 3. osteosit 4. kondrosit

: Menopause estrogen sintesis IL-1, IL-6, dan TNF- osteoklas resorpsi tulang osteoporosis frakturs ! (vertebrae dan radius distal) : tidak mengalami menopause maka kehilangan estrogen tidak mendadak kehilangan masa tulang tidak sebesar pada ,selama hidupnya kehilangan 42 % tulang spinal dan 50% tulang tulang femur.

OSTEOPOROSIS TIPE I

Menopause Estrogen

Bone marrow stromal cell +sel mononuklear

Osteoblas

Sel endotel

Osteoklas

absorpsi klasium

reabsorp si klasium di ginjal

HIL-1, TNF-, IL-6, M-CSF

TGF-

NO

Hipokalsemia

Diferensiasi dan muturasi osteoklas

PTH

Resorpsi tulang Osteoporosis

OSTEOPOROSIS TIPE II Usia lanjut

Dekade 8-9 timbul ketidakseimbangan remodelling tulang (resoprsi dan formasi )

Defesiensi Vit D Aktivitas 1- hidroksilase resistensi thd vit D reabsorpsi Ca di ginjal sekresi GH dan IGF-1 aktifitas fisik sekresi estrogen

Absorpsi Ca di usus

Hiperparatiroidosme sekunder

Ggn fungsi oesteoblas

Turnover tulang

Osteoporosis Fraktur

Resiko terjatuh (kekuatan otot, aktivitas otot, medikasi ggn keseimbangan / ggn penglihatan, stabilitas postural, Lantai licin / tidak rata)

dgn kanker prostat diterapi dengan antagonis androgen atau agonis gonadotropin = akan mengalami kehilangan masa tulang dan peningkatan resiko fraktur

PENDEKATAN KLINIS OP klinik (anamnese, fisik), lab, radiologi, kp. biopsi tulang
Sakit bila sudah fraktur kadang2 silent faktur tanpa sakit

I. Klinik
Ia. Anamnese : - fraktur kolum femoris osteoporosis ! - fraktur pada trauma minimal imobilisasi lama, TB orang tua, asupan sinar matahari, Ca++/Ph/vit D,OR / weight bearing. - bowing leg pada riket, kesemutan,kebal sekitar mulut dan ujung jari pada hipokalsemia

Anak : gangguan pertumbuhan/pendek , nyeri tulang, kelemahan otot, kalsifikasi ekstra skletal
- obat2an steroid, tiroid, heparin, anti konvulsan - merokok, alkohol, antasida / AL sodium fluorida, bifosfonat etidronat. - peny. ginjal, saluran cerna dan hati, endokrin, insufisiensi pankreas osteoporosis

Ib. Pemeriksaan fisik : - TB / BB

- gaya berjalan / deformitas, nyeri spinal, leg length inequality

- Post operasi leher/ strumektomi - Riketsia : perawakan pendek, nyeri, tulang parietal pipih, penonjolan sendi kostokondral (rachitis rosary) bowing deformitas tulang panjang dan kelainan gigi, tetani, Chovstek , Trousseau (Laten Hipokalsemia) - Kifosis dorsal atau gibbus pada penurunan TB, protuberansia

abdomen, spasme otot paravertebral dan kulit yang tipis (tanda

McConkey)

II. Biokimia Tulang : - Ca total serum (8,610,4 mg/dl),Ion kalsium, fosfor serum, Ca++, urin, fosfat urin. - Ca serum terikat albumin 40%; kalsium ion 48 %, Ca kompleks 12% organik dengan ion (sitrat, laktat, fosfat, sulfat, bikarbonat ) - Fosfor - Osteokalsin serum - Hormon paratiroid, vitamin D - GGK : koreksi asidemia cepat dgn memberi natrium bikarbonat bisa menyebabkan tetani karena kadar ion kalsium turun secara drastis Ion kalsium penting : proses fisiologik / kontraksi otot , pembekuan darah, konduksi sarap, sekresi PTH dan mineralisasi tulang.

Petanda biokimia tulang /turn over resorpsi / formasi

- Formasi

BSAP / Bone Specific Alkaline Phosphates ?. Meningkatkan kadar fosfat anorganik lokal, merusak inhibitor pertumbuhan kristal mineral, transport fosfat atau protein pengikat Ca++ atau Ca + ATP. Osteokalsin /OC petanda aktifitas osteoblas & osteoklas, petanda resorpsi tulang bila tidak sembuh OC / BSAP
PINP / propeptide of type I collagen hidroksiprolin urin

- Resorpsi :

Sesudah resorpsiosteoblastprotein collagen & non collagen(BSAP,OC)? AP (alkaline phospathase) berasal dari tulang dan hati.

Petanda Biokimia Tulang :

1. Dapat diukur hanya dari urin maka harus diperhatikan kadar kreatinin darah dan urin karena akan mempengaruhi hasil pemeriksaan.

2. Sampel urin 24 jam atau urin pagi kedua pukul 4-8 pagi (kadar tertinggi)
3. Dipengaruhi umur, muda terjadi peningkatan bone turnover 4. Hasil pemeriksaan berbeda sesuai penyakitnya / Paget

Manfaat Pemeriksaan : - Prediksi kehilangan massa tulang - Prediksi resiko fraktur - Seleksi pasien yg membutuhkan anti resorptif - Evaluasi efektivitas terapi

PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Radiografi / Konvensional - Tdk sensitif : 30 % belum memberikan gambaran radiologik spesifik gambaran tulang yang mengalami demineralisasi semakin gelap seperi jaringan, penipisan korteks, trabekuler lebih lusen.

- Picture Frame Vertebra Hiperparatiroidsme : 1. Resorpsi subperiosteal lesi fokal / multiple 2. Brown tumor/osteoklastoma = sel2 raksasa yg responsif terhadap PTH. 3. DXA / DEXA Dual Xray absorptiometry/Dual energy/X-ray Absorptiometry 4. CT Scan 5. Quantitine Ultrasound 6. MRI 7. Biopsi tulang Histomorfometri Terapi: Tujuan mencegah fraktur ( bone formation/density and resorption loss) anti resorptif : estrogen, anti estrogen, bifosfonat dan kalsitonin. stimulator tulang : Na, Flomide, PTH

Edukasi dan pencegahan :

- Aktivitas fisik teratur utk memelihara kekuatan kelenturan & kebugaran neuromuscular / mencegah terjatuh, jalan 30-60 menit, bersepeda, berenang. - Asupan kalsium 1000-1500 mg/hr makan / suplemen. - Hindari merokok / alkohol - Diagnosis dini dan terapi tepat terhadap def.testosteron/ & estrogen / - Obat penyebab osteoporosis/ steroid, dll - Menghindari angkat beban berat - Hindari jatuh / lantai licin, obat sedatip, obat hipertensi - Hindari defisiensi vit D (sinar matahari daerah tropik)SLE,periksa 25(OH)D vit D 400 IU/hr 800 IU/hr) - Hindari ekskresi kalsium lewat ginjal dgn membatasi asupan Na < 3gr / hr atau beri HCT dosis kecil - Pasien memerlukan glikokortikoid dosis tinggi jangka lama berikan glikokortikoid dosis rendah dan sesingkat mungkin

Pola hidup :

- stop merokok, alkohol, olah raga - subsitusi Ca++ dan Vit D / yogurt - medikamen olendronate, hosamet, actonel, evista, bonia, bonifa calcitonin - meningkatkan pembentukan tulang triaparitide fortea

Osteoporosis pada Laki2 kurang diperhatikan /asimtomatik. kehilangan massa usia tulang bersifat penipisan, kehilangan elemen trabekula.

Etiologi OP
1. Genetik : laki2 yg orang tua OP densitas massa tulang lebih rendah dibanding populasi normal. Laki2 dgn ibu fraktur panggul resiko fraktur vertebra . OP dan gagal mencapai puncak massa tulang suling testosteron baik. Peny. Sindrom Klinefelter, Orkitis akibat parotis kastrasi.

2. Hipogonadisme :

3. Involusi :

kehilangan densitas tulang akibat usia (>). Resorpsi endosteal dapat dikompensasi oleh formasi peiosteal resiko fraktur dari densitas tulang tidak sehebat pada . Korteks tulang lebih tebal dibanding fraktur . sekunder steroid, merokok, alkohol, insufisiensi ginjal, kelainan SC, hati, hiperparatiroidisme, hiperkalsiuria, anti konvulsan, tirotoksikosis, imobilisasi lama, AR - 30% idiopatik singkirkan lain - IGF I, IGF I binding protein (IGFBP-3) ?

4. Penyakit / obat2 an:

5. Idiopatik :

Latihan dan Program Rehabilitasi OR teratur : 1. Pasien lebih lincah, tangkas,kuat otot2 tidak mudah terjatuh 2. Mencegah perburukan osteoporosis rangsangan biofisikoelektrokemikal remodelling tulang ! 3. Cara : pre osteoporosis latihan dengan beban, OP mula2 tanpa beban, akhirnya dengan pembebanan . Alat bantu / ortosis : tongkat, korset lumbal (fraktur corpus vertebra) Terjatuh : lantai licin/tongkat/pegangan tangan biasa di rumah / kamar mandi (keluarga harus dilibatkan)

FARMAKA :
1. Estrogen / Hormon seks 2. Raloksifen - SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators) 3. Bisfosfonat 4. Kalsitonin 5. Natrium Fuorida - Vitamin D / Kalsitriol - Hormon paratiroid 6. Kalsium 7. Fitoestrogen 8. Terapi kombinasi 9. Pembedahan

1. ESTROGEN terikat dgn SHBG dan albumin, sebagian kecil yang bebas dan inilah yang aktif !. 17 estradiol. Dosis anti reseptor merangsang sel C tiroid meningkatkan produksi kalsitonin. Dosis anti resorptif: 17 estradiol oral 1-2 mg/hr 17 estradiol transdermal 50 g/hr 17 estradiol subkutan 25-50 mg / 6 bulan. 17 estradiol perkutan 1.5 mg/hr Absorpsi bisa juga melalui mukosa vagina.

KI absolut : kanker payudara, endometrium kehamilan, perdarahan uterus disfungsional, hipertensi tak terkontrol, tromboembolik, karsinoma ovarium, penyakit hati berat.
KI relatif : MCI, stroke, hiperlipidemia familial, riwayat kanker payudara keluarga, obesitas, perokok, endometriosis, melanoma malignum, migrain berat, DM tdk terkontrol, penyakit ginjal.

Kombinasi dari estrogen dan progesteron akan menurunkan resiko kanker endometrium (pemberian secara kontinyus atau siklik). Tibolon steroid sintetik mengkontrol sindrom def. estrogen / osteoporosis. 2. Raloksifen : anti estrogen punya efek seperti estrogen / tulang dan lipid tidak menyebabkan rangsangan endometrium dan payudara. SERM (Selective Esterogen Receptor Modulators) mekanisme kerja = estrogen. Dosis 60 mg / hr kecacatan janin tidak boleh diberikan pada wanita hamil / berencana hamil.

3. Bisfosfonat:digunakan pengobatan OP menghambat osteoklas sebagai terapi alternatif hormonal. Osteoporosis laki2 akibat steroid diberikan bangun pagi sebelum makan disertai banyak air, puasa 30 , posisi tegak. Generasi I,II,III

4. Kalsitonin : hormon tiroid berfungsi menghambat kerja osteoklas,menghambat osteosit, merangsang osteoblas / kontroversial.
osteoporosis,Paget disease analgesik kuat (kalsitonin) proses kronik hiperkalsemia akibat keganasan . - produksi CT dipengaruhi kadar kalsium darah / akut dan umur / kelamin / kronik, bayi , lansia <

- kalsitonin (CT) non tiroidal (sel hipofisis,neuroendokrin perifer tidak punya peranan penting pada kadar CT. Intra nasal 200 U per hari puncak 20-30

5. Natrium Fluorida : stimulator tulang / osteoblas

ES :

iritasi lambung, fraktur perifer, atralgia (remodelling tulang)

6. Paratiroid hormon: mempertahankan kadar kalsium ES dgn cara merangsang sintesa 1,25 (OH)2 D di ginjal absorpsi kalsium diusus stimulator tulang 50-100 g/hr SC perbaikan densitas tulang trabekular bukan kortikal. Kombinasi : 25-40 mg dengan antiresoptif bisfosfonat /kalsitonin . Dosis rendah hasil lebih baik. Menghindari kehilangan masa tulang kortikal. Penelitian PTH : - tidak baik terhadap tulang kortikal

- mahal
- Perenteral - kesulitan memproduksi PTH

7. Vit D :

Kalsiferol : panti werda / jarang kurang paparan sinar matahari daerah dgn 4 musim ( EROPAH). Hipokalsemia tidak dapat diperbaiki

8. Kalsium :

berikatan dengan anion fosfat karbonat / terbaik), glukonat, sitrat laktat

9. Fitoestrogen : dari kacang2an , belum terbukti Terapi kombinasi : kombinasi 2 anti resorptif atau anti resorptif dengan stimulator tulang (PTH + Bisfosfonat) Pembedahan : Bila terjadi fraktur panggul : - Osteoporosis lansia dgn fraktur segera operasi mencegah imobilisasi lama dan komplikasi fraktur - tujuan fiksasi stabil mobilisasi sedikit mungkin - pemberian kalsitonin terus diberikan untuk mineralisasi kalus - pengobatan : bisfosfonat atau raloxifen pengganti hormon/kalsitonin terus diberikan

Evaluasi hasil pengobatan : - ulangi pemeriksaan BMD setelah 1-2 thn pengobatan dan dinilai peningkatan densitasnya. Bila 1 thn tidak terjadi peningkatan atau penurunan densitas masa tulang terapi dianggap berhasil karena resorpsi tulang sudah dapat ditekan.

- Biokimia tulang resorpsi dan formasi tulang 3-4 bulan setelah pengobatan (evaluasi ini lebih cepat !)

V. OSTEOMALASIA
Gangguan mineralisasi (vit D, Ca, Ph) pada orang tua/epifise sudah tertutup tulang disebut osteomalasia, ggn mineralisasi pada orang muda epifise belum tertutup riketsia kerusakan pertumbuhan lempeng epifise, kekuatan tulang menurundeformitas struktural tulang penyangga BB. OM / riketsia , mineralisasi, susu formula kurang mengandung kalsium, Vit D dan fosfor. Total parenteral kurang kalsium dan vit D, diet tinggi phytate yang mengikat kalsium diusus. Hipovitaminose D:

1. Def. diet kronik, penurunan sintese

2. Penurunan paparan sinar matahari. 3. Berkurang absorpsi vit D karena penyakit bilier, pankreatitis, peny. mukosa usus kecil proksimal, gastrektomi, meningkatnya ekskresi Vit D pada sindroma nefrotik. katabolisme vit D oleh fenitoin, barbiturat dan rifampisin.

GAMBARAN KLINIK OM : Riketsia mengalami hipotonia, lemah, kasus berat/tetani. Sambungan kostokondral menonjol deformitas / rachitis rosary. Tulang panjang bengkok / kaki, kifosis / punggung gaya jalan goyang2 waddling gait / bisa fraktur Ro : Riketsia demineralisasi umum, penipisan permukaan kortikal tulang panjang, pelebaran, penegangan dan perlengkungan ujung distal tulang, kehilangan zone kalsifikasi kartilago

Klinik:nyeri tulang, mudah lelah, kelemahan proksimal dan perlunakan periartikuler baik dgn koreksi gangguan mineralisasi, stres fraktur (garis radiolusen kortikal tipis tegak lurus dengan tulang). Pasien lain dgn fraktur lama pada kosta yg multiple dgn pembentukan kalus yg buruk.

Lab : 1. OM akibat def. vit D Ca serum /N, fosfat , SAP , osteokalsin N hormon PTH, 1,25 (OH) 2 D / Vit D 2. OM akibat def. CA : ekskresi kalsium urine, PTH, 1.25 (OH)2 D : N, Ph : /N

3. OM akibat hipofosfatemia (osteokalsim, PTH, 25 OH Vit D :N, alkaline phosphatase , fosfor serum dan 1,25 (OH)2 D rendah, Ekskresi fosfor urin .

PENCEGAHAN DAN TERAPI :

Pencegahan :

Bayi memerlukan oral 400 iu Vit D/hr = 1 liter susu formula bayi, Asi : cukup, Vit D, Ca++ untuk mencegah osteoporosis dan hiperparatiroidism sekunder, kecuali bila kurang air susu ibu atau waktu menetek tidak cukup.
Kadar 25 (OH) vit D untuk kesehatan tulang minimal 80 nmol/l. Riketsia nutrisional oleh def vit D 600.000 iv vit D i.m dan kalsium atau 20005000 iu Ergokalsiferol/hari selama 6-12 minggu diikuti dosis pemeliharaan Vit D Perbaikan kadar kalsium, fosfor, alkaline fosfatase dan 25 ()H) vit D serum dalam 4-7 hr membedakan riketsia nutrisional dengan penyakit metabolik tulang genetik.

Orang tua / lansia paparan sinar matahari : tangan, lengan bawah, wajah 5 30 menit, 1-3 x seminggu cukup memenuhi kebutuhan vit D tubuh melalui kulit Ergokalsiferol / Vit D2, kurang aktif dibanding kolakalsiferol / vit D3 dalam meningkatkan kadar 25 (OH) vit D. Sakit hepar / 25 OH vit D, gagal ginjal / 1,25 (OH)2 vit D. Pasien dengan malabsorpsi lemak diberi dosis vit D lebih tinggi dan disesuaikan dgn hasil pemeriksaan kimiawi serum. Diperlukan terapi beberapa bulan . Toksisitas terapi vitamin D bermanifestasi hiperkalsemia atau hiperkalsiuria, monitor hati2 ! sebagai

DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)

Slow Acting Anti Rheumatic Drugs (SAARD). Obat penghambat progresivitas penyakit AR, efek setelah 4 - 6 bulan pengobatan, biasanya dikombinasikan dengan OAINS. PIRAMID STEP analgesik + OAINS + penyuluhan & fisioterapi DMARD satu persatu Operasi . Deformitas berat kurang memuaskan ! Saat ini Step down Bridge - kombinasi beberapa jenis DMARD (dini) dihentikan secara bertahap. (Step tappering off proses saat aktivitas AR terkontrol)

CARA MENGGUNAKAN DMARD :

1. DMARD tunggal dimulai saat sangat dini / destruksi sendi saat dini 2. Dua atau lebih DMARD simultan selama penyakit masih aktip, karena penggunaan sekuensial jangka panjang tidak berhasil mencegah kerusakan sendi yang progresif
Tambahkan analgesik + OAINS nyeri dan inflamasi Prognosis baiktunggal DMARD - methotrexate / MTX, sulfalazin / SAS , leflunomid / LFM Prognosis kurang baik atau penggunaan tunggal 3-6 bln belum memuaskan ganti atau kombinasi dengan DMARD lain. ES tunggal atau kombinasi sama kontrol darah rutin teratur, fungsi hati, creatinin, serum dan protein urin.

Banyak digunakan : Indonesia

1. Klorokuin/Sulfasalazin/methotrexate / MTX baik tunggal / kombinasi ES : Mata! - Klorokuin fosfat 250 mg - Hidroksiklorokuin 400 mg
Tidak tercapai konsentrasi optimal (700-2100 g/dl

kurang efektif !

2. Sulafasalazin / SAS 1x500 mg 2x500 mg - 3x500 mg 4 x 500 mg (2x1000 mg) (antara 1 mgg) Remisi !- turunkan 1x1000mgsampai remisi sempurna 3 bulan tidak berkhasiat stop atau kombinasi ES: dispepsia, pusing/iritabilitas, neutropenia, agranulositosis,pansitomia reversible,ruam kulit, sel spermatozoa. Tes fungsi hati bulan I III setiap minggu bulan IV dst setiap bulan 3. D-Penisilamin & Garam Emas tidak digunakan lagi

4.

Azotioprin (Imuran) mempengaruhi sintesa DNA, ekskresi ginjal kurang baik ! ES : dispepsia, netropenia, trombositopeni Tes fungsi hati / darah rutin / bulan dosis : 25 mg naikkan 50 mg2x dosis maksimum 205 mg / kg BB ) MTX sitostatika dosis 5-25 mg/minggu - eliminasi - ginjal/bilier dosis awal : 5 mg lansia, 7,5 mg dewasa/ minggu manfaat obat 2-4 blnbila belum dosis MTX ditingkatkan. ES: jarang-dispepsia, stomatitis, fungsi hati, alopesia, aspermia, leukopenia kurangi dosis : ES - Bila MTX respon baik kombinasi dgn leukovorin mengurangi ES ! Stop MTX sirosis / fibrosis hati

5.

6.

Siklosporin A berasal dari jamur menghambat progresifitas erosi dan kerusakan sendi AR ! Nefrotoksik, hipertensi, kadar serum kreatinin, gangguan fungsi hati, hipertrofi gingival, hipertrikosis, rasa terbakar, ekstermitas, lelah dosis : 2,5-3,5mg/KgBB- dibagi 2 dosis 2x75mg 2x100 150 mg (1-2 bulan), bila stabil 3 bulan stop ! Kontra indikasi CSA : - Keganasan - Hipertensi yang tidak terkontrol - Hati 2 : usia > 65 thn, hipertensi terkontrol, infeksi aktif - Premalignan : leukoplakia, mielodisplasia - kehamilan dan menyusui - obat2 an lain : antiepilepsi, ketokonazole, flukonazol, trimetoprinm, eritromisin, verapamil, diltiazem, OAINS, egen alkilasi seperti siklofosfamid Sebelum pengobatan dimulai : - PD,TD,Bil &enzim hati,K+,Mg++,asam urat,protein urin

7. Leflunomid / LFM

approved FDA 1998 ! = MTX gagal MTX / intoleran MTX

mengurangi progresivitas erosi sendi diberi dosis 20 mg/ hari efek lebih cepat dibanding MTX / SAS ( lebih lambat pada LFM dibanding MTX / SAS) ES:tidak dijumpai toksisitas hematologik,pulmonal dan ginjal. Progresifitas penyakit berkurang (radiografi dan komponen fungsional) Saat ini terapi kombinasi :
- MTX / SAS / kloroquin - CSA / MTX

- CSA / SAS

Dibanding MTX tunggal

STEROID PADA REUMATOLOGI :

Kontroversial : cara kerja, dosis, lama dan cara. Pemberian ES (lokal & sistemik, membahayakan kehidupan dan kesulitan hidup) Masih diperlukan sebagai anti inflamasi lokal (tropikal, intraartikular) dan sistemik ?

Dosis tinggi secepatnya tappaing off dosis pemeliharaan !

ES : ) Mekanisme : supresi AHP menekan IL-6, untuk mengurangi supresi AHP diberi dosis tunggal 1 x sehari pagi (sirkadian) supresi bisa menetap 6 - 12 bulan setelah steroid distop. perdarahan SCA. Sindroma Cushing, edema, ...., BB , osteopororsis, atrofi..., ......, infeksi, ................keseimbangan elektrolit

Cara pemberian Steroid :

1. Dosis rendah 5-15 mg /hr demam / sepsis, dermititis,efusi pleura sebagai dosis pemeliharaan

2. Dosis tinggi : 1 mg/KgBB untuk gawat darurat bila

berhasil 48 jam naikkan dosis 25 100 % - 3 - 4 x sehari selama 6 8 minggu

3. Bridging therapy : dosis 5-7,5mg prednison /

prednisolon pagi hari, tapering off 4. Alternating day setelah dosis minimal yg efektif tercapai, steroid diberi selang sehari namun masih sering timbul eksaserbasi akut

5. Pulse steroidkasus gawat darurat, krisis lupus, tidak respon steroid dosis tinggi Diberi IV 10-30 mg/KgBB atau 1 gram metilprednisolondalam 0,5 4 jam sekali sehari selama 1-3 hr atau 3-5 hr berturut turut 6. Tapering off : menurunkan dosis bertahap sampai dosis minimal yg efektif, mencegah withdrawal phenomenone

... organ pada rheumatologi inflamasi ! (RA, spondilosis, analgesik, SLE, vaskulitis) dihasilkan dari selanjutnya ....... DNA 1. Anti TNF ( infliximab, etam....., ...... 2. Anti IL 1 ( ...) 3. Anti CD 20 ( rituksimab )

Indikasi : kalau tidak berhasil dgn NSAIDs dan DMARDs

Pemakaian : obat tunggal dgn kombinasi Indikasi : ...............

ES : TBC (reaksi oppurtunistik)

Target kerja organ biologik : - sitokin - sel limfosit T / B - komplemen - proses inflamasi atau .....