DEFINISI :

WHEEZING DAN/ATAU BATUK DENGAN KARAKTERISTIK SBB: TIMBUL SECARA EPISODIK DAN/ATAU KRONIK, TIDAK ADA DEMAM CENDERUNG PADA MALAM/DINI HARI, MUSIMAN, ADANYA FAKTOR PENCETUS DIANTARANYA AKTIVITAS FISIK, BERSIFAT REVERSIBEL BAIK SECARA SPONTAN MAUPUN DENGAN PENGOBATAN, ADANYA RIWAYAT ASMA ATAU ATOPI LAIN PADA PASIEN/KELUARGANYA, SEDANGKAN SEBAB-SEBAB LAIN SUDAH DISINGKIRKAN

PATOFISIOLOGI ASMA
Genitically Predisposed Population
Inducers (I) Indoors Allergens Alternaria, etc ? Avoidance Immune response Enhancers (E) Rhinovirus Ozone 2-Agonist Avoidance Anti-inflammatories Immunotherapy ? Inflammation Th2, Mast Cells, Eosinophilis

Triggers* Exercise / Cold Air Histamine / Methacoline

BHR
2-Agonist

Wheezing
Gambar. Faktor-faktor yang Berperan Terjadinya Asma (dikutip dari Platts Mills dkk Rising trends of Asthma)

DIAGNOSIS ASMA

Batuk dan / wheezing

Riwayat penyakit Pemeriksaan fisis Uji tuberkulin
Tidak jelas asma : - Timbul masa neonatus - Gagal tumbuh - Infeksi kronik - Muntah / tersedak - Kelainan fokal paru - Kelainan sistem kardiovaskuler

Patut diduga asma : - Episodik dan/atau kronik. - Nokturnal / morning dip. - Musiman - Pajanan terhadap pencetus - Riwayat atopi pasien / keluarga

Periksa peak flow meter atau spirometer untuk menilai: - reversibilitas ( 15%) - variabilitas ( 15%)
Tidak berhasil Berikan bronkodilator Berhasil Diagnosis kerja : Asma

Pertimbangan : - Foto Ro toraks & sinus - Uji faal paru - Uji respons terhadap bronkodilator dan steroid sistemik 5 hari. - Uji provokasi bronkus - Uji keringat - Uji imunologis - Pemeriksaan mortilitas silia - Pemeriksaan refluks GE
Tidak mendukung Diagnosis lain Mendukung diagnosis lain

Berikan obat anti asma: tidak berhasil nilai ulang diagnosis dan ketaatan berobat

Diagnosis & pengobatan penyakit lain

Pertimbangan asthma disertai penyakit lain

Bukan asma

ASMA

SERANGAN
(Aspek Akut)

DI LUAR SERANGAN
(Aspek Kronis)

KLASIFIKASI DERAJAT PENYAKIT ASMA ANAK

Parameter klinis, kebutuhan obat, dan faal paru. Asma Episodik Jarang Asma Episodik Sering Asma Persisten

1. Frekuensi serangan <1x / bulan 2. Lama serangan <1 minggu

>1x / bulan >1 minggu

3. Intensitas serangan Biasanya ringan 4. Di antara serangan Tanpa gejala 5. Tidur dan aktivitas Tidak terganggu 6. Pemeriksaan fisis di Normal (tidak luar serangan ditemukan kelainan) 7. Obat pengendali Tidak perlu (anti inflamasi) 8. Uji faal paru (di PEF/FEV 1>80% luar serangan 9. Variabilitas faal Variabilitas >15% paru (bila ada serangan)

Biasanya sedang Sering ada gejala Sering terganggu Mungkin terganggu (ditemukan kelainan) Perlu PEF/FEV1 60-80% Variabilitas >30%

Sering. Hampir sepanjang tahun, tidak ada remisi. Biasanya berat. Gejala siang dan malam. Sangat terganggu Tidak pernah normal

Perlu PEF/FEV1 <60% Variabilitas 20-30% Variabilitas >50%

TUJUAN TATALAKSANA JANGKA PANJANG

1.

2.

3. 4. 5. 6. 7.

PASIEN DPT MENJALANI AKTIVITAS SCR NORMAL ANGKA ABSENSI SEKOLAH SESEDIKIT MUNGKIN GEJALA TIDAK TIMBUL SIANG / MALAM HARI UJI FUNGSI PARU SENORMAL MUNGKIN KEBUTUHAN OBAT SEMINIMAL MUNGKIN TIDAK ADA SERANGAN EFEK SAMPING OBAT DAPAT DICEGAH AGAR TIDAK / SESEDIKIT MUNGKIN TIMBUL

Asma Episodik Jarang

Obat pereda: -agonis atau teofilin (hirupan atau oral) bila perlu

4 6 minggu Asma Episodik Sering

> 3x dosis/ minggu

3x dosis/ minggu Tambahkan obat pengendali: steroid hirupan dosis rendah (-)

6-8 minggu, respons :

(+)

Asma Persisten

Pertimbangkan alternatif penambahan salah satu obat: - -agonis kerja panjang (LABA) - Teofilin lepas lambat - Antileukotrien Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (medium)

6-8 minggu, respons :

(-)

(+)

Steroid dosis medium ditambahkan salah satu obat: - -agonis kerja panjang - Teofilin lepas lambat - Antileukotrien - Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (tinggi)

P E G H I N D A R A N

6-8 minggu, respons :

(-)

(+) Obat diganti steroid oral

SERANGAN ASMA : EPISODE PENINGKATAN YANG PROGRESIF(PERBURUKAN) DARI GEJALA-GEJALA BATUK, SESAK NAFAS, WHEEZING, RASA DADA TERTEKAN ATAU BERBAGAI KOMBINASI DARI GEJALA TERSEBUT

Pencetus
Bronkokonstriksi, oedem mukosa, sekresi berlebihan
Obstruksi saluran aspiratorik

Ventilasi tidak seragam

Hiperinflasi paru

Atelektasis

Ventilasi-perfusi Tidak padu padan Hipoventilasi alveolar Asidosis

Gangguan compliance Peningkatan kerja napas

Penurunan surfaktan Vasokonstriksi Pulmonal

PaCO2 PaO2

PATOFISIOLOGI SERANGAN ASMA

Parameter Klinis, Fungsi Paru, Laboratorium Sesak (breathless) Ringan Berjalan Sedang Berbicara Istirahat Berat Ancaman Henti Napas

Posisi Bicara Kesadaran Sianosis Wheezing

Bayi: Bayi : Bayi : Menangis keras - Tangis pendek dan Tidak mau minum / lemah makan - kesulitan menetek/makan Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk bertopang lengan Kalimat Penggal kalimat Kata-kata Mungkin iritable Tidak ada Biasanya iritable Tidak ada Biasanya iritable Ada Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop Ya Kebingungan Nyata Sulit / tidak terdengar Gerakan paradok torako-abdominal

Sedang, sering Nyaring, sepanjang hanya pada ekspir. inspirasi akhir ekspirasi Penggunaan Otot bantu Biasanya tidak Biasanya ya respiratorik Retraksi Dangkal, retraksi interkostal Sedang ditambah retraksi suprasternal

Dalam, ditambah Dangkal / hilang napas cuping hidung

Parameter Klinis, Fungsi Paru, Laboratorium Frekuensi napas

Ringan

Sedang

Berat

Ancaman Henti Nafas Bradipnu

Takipnu

Takipnu

Takipnu

Pedoman nilai baku frekuensi napas pada anak sadar : Usia Frekuensi napas normal <2 bulan < 60 / menit 2-12 bulan < 50 / menit 1-5 tahun < 40 / menit 6-8 tahun < 30 / menit

Frekuensi Nadi

Takikardi

Takikardi

Bradikardi

Pedoman nilai baku frekuensi napas pada anak sadar : Usia Frekuensi napas normal 2-12 bulan < 160 / menit 1-2 tahun < 120 / menit 3-8 tahun < 110 / menit

Pulsus paradoksus (pemeriksaannya tidak praktis) PEFR atau FEV1 -pra bronkodilator -pasca bronkodilator SaO2 % PaO2 PaCo2

Tidak ada < 10 mmHg (% nilai dugaan / >60% >80% SaO2 % N (biasanya tdk perlu diperiksa) <45 mmHg

Tidak ada < 10 mmHg % nilai terbaik) 40-60% 60-80% 91-95% > 60 mmHg <45 mmHg

Ada >20 mmHg <40% <60%, Respons < 2 jam 90% <60 mmHg >45 mmHg

Tidak ada, tanda kelelahan otot respiratorik

TUJUAN TATALAKSANA SERANGAN ASMA :

1.

2. 3.

4.

MEREDAKAN PENYEMPITAN SALURAN NAFAS SECEPAT MUNGKIN MENGURANGI HIPOKSEMIA MENGEMBALIKAN FUNGSI PARU KE KEADAAN NORMAL SECEPATNYA RENCANA RE-EVALUASI TATALAKSANA JANGKA PANJANG UNTUK MENCEGAH KEKAMBUHAN

Algoritma Serangan Asma

Klinik / IGD

Nilai Derajat Serangan Tata Laksana Awal Nebulisasi -agonis 3x, selang 20 Nebulisasi ke-3 + antikolinergik

Serangan Ringan
(nebulisasi 1x, respons baik

Serangan sedang
(nebulisasi 2-3x, repons parsial)

Serangan berat
(nebulisasi 3x, respons buruk)

bertahan 1-2 jam, boleh pulang gejala timbul lagi serangan sedang

berikan O2 nilai ulang sedang Ruang Rawat Sehari pasang infus

O2 sejak awal pasang infus nilai ulang berat, Ruang Rawat Inap foto Ro toraks

Boleh Pulang Bekali -agonis

(hirupan / oral) Jika ada obat pengendali, teruskan Inf.virus (+), steroid oral 24-48 jam kontrol proevaluasi

Ruang Rawat Sehari

Oksigen teruskan

Ruang Rawat Inap

Oksigen teruskan Atasi dehidrasi & asidosis jika ada Steroid IV tiap 6-8 jam Nebulisasi/1-2 jam Aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan Nebulisasi 4-6x baik, interval 4-6 j 24 jam stabil boleh pulang Dengan steroid & aminofilin IV tetap tidak baik ICU

Steroid oral
Nebulisasi / 2 jam 8-12 jam klinis stabil

boleh pulang
12 jam tetap belum

baik rawat inap

Catatan: Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi 1x,

langsung -agonis + antikolinergik Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dgn adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali. Untuk serangan sedang dan terutama berat, O2 2-4L/mnt diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi

KRITERIA PASIEN YANG MEMERLUKAN ICU :

1.

2.

3.

4.

TIDAK ADA RESPONS SAMA SEKALI TERHADAP TATALAKSANA AWAL DI UGD DAN ATAU PERBURUKAN ASMA YG CEPAT ADANYA KEBINGUNGAN, DISORIENTASI DAN TANDA LAIN ANCAMAN HENTI NAFAS ATAU HILANGNYA KESADARAN TIDAK ADANYA PERBAIKAN DENGAN TATALAKSANA DI RUANG RAWAT INAP ANCAMAN HENTI NAFAS: HIPOKSEMIA TETAP TERJADI WALAUPUN SUDAH DIBERI OKSIGEN, KADAR PaO2< 60 MMHG DAN/ATAU PACO2 >45 MMHG,

JENIS ALAT INHALASI DISESUAIKAN DENGAN USIA Umur Alat inhalasi

<2 tahun Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler. 2 4 tahun Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler Alat hirupan (MDI) dengan alat perenggang (spacer). 5 8 tahun Nebuliser MDI dengan spacer Alat hirupan bubuk (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler). >8 tahun Nebuliser MDI (metered dose inhaler) Alat hirupan bubuk Autohaler.

TERIMA KASIH