PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN DI ICU.

Soenarjo Bag. Anestesiologi / SMF. Anestesi FK.UNDIP / RS.Dr.Kariadi S e m a r a n g.

Pendahuluan. Malnutrisi di rumah sakit kira-kira 30 – 50% ( 50% merupakan kasus bedah) . Infeksi berat atau sepsis dan trauma ganda luas dapat menyebabkan malnutrisi dan hal ini dapat menyebabkan peningkatan mortalitas. Bila kita melakukan perbaikan nutrisi dapat mengurangi morbiditas, mortalitas, dan meningkatkan derajat hidup dan meningkatkan penyembuhan. Tujuan optimal dari nutrisi adalah bagaimana mengatur komponen nutrisi , bagaimana keadaan saluran cerna dan enzim pencernaan. Malnutrisi adalah gangguan pada komposisi tubuh, dimana terjadi defisiensi makro nutrien dan mikro nutrien bila pemasukan nutrien kurang dari yang dibutuhkan sehingga menyebabkan mengurangnya fungsi organ dan mengurangnya masa tubuh dan menyebabkan berkurangnya penderita pulang dengan sembuh . Yang dimaksud zat gizi (nutrien) : adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk melakukan fungsinya , yaitu energi, membangun dan memelihara jaringan, serta mengatur proses-proses kehidupan. Bantuan nutrisi merupakan bagian rutine terapi di ICU.1 Hal-hal yang pelu diperhatikan . - Biokimia komposisi nutrisi - Proses metabolisme dalam sel - Kapan memulai NPE - Lama pemberian - Cara menghitung kebutuhan - Memilih komposisi cairan - Membuat skema terapi - Monitoring - Mencegah atau mengatasi komplikasi

1

) Volume deficit (intravascular) Hypothalamus and posterior pituitary lobe (Vasopresin) Hypothalamic osmoreceptor Kidney (renin) Hyperosmolarity Hypovolemia Hyponatremia Adrenal cortex (aldosteron) Hyperkalemia H2O retention Na+ - K+ - retention retention Fig. Pottasium – and Sodium balance (acc. 1. Beisbarth. keseimbangan Kalium dan Natrium. H) 2 ..Regulasi dalam air. Effectors Stimulators Pain. to schullis. Regulation in water -. Anesthetics etc. fear Medications (eg. K.

dan menyebabkan hilangnya kalium. Kondisi diabetik metabolik pasca stress metabolisme . The diabetic metabolis condition in post-stress metabolism (acc.Akibat nyeri. retensi natrium. pengobatan ( misalnya obat-obat anestesi. to schullis. ATP AdenylCyclase Cathecolamines Glucagons Vasopresissin ACTH 3. kekurangan cairan intravaskuler ) dapat merangsang efektor di hipotalamus dan glandula pituitary posterior (vasopressin) yang menyebabkan retensi air. Beisbarth.. H) 3 . 3.5 cAMP Lipolysis Glucogenolysis and Other sources of glucose Blood glucose NEFA Hyperglucosemia and glucosuria Increase in Ketone bodies Glucose utilization Fig. K. Hiper osmolaritas dapat merangsang osmoreseptor hipotalamus dan dapat menyebabkan retensi air. Sedangkan hiperkalemi dapat merangsang korteks adrenal (aldosteron) sehingga dapat menyebabkan retensi air.

glukagon. Beisbarth. Kenaikan gula darah dapat menyebabkan hiperglukosemia dan glukosuria dan mempengaruhi penggunaan glukose oleh tubuh. Memperoleh bantuan nutrisi yang sesuai dengan kondisi medik penderita. Mencegah atau mengobati kekurangan atau defisiensi makro nutrien dan mikro nutrien. Memperoleh nutrien yang layak dengan adanya metabolisme 4. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan tehnik pemberian diet 5. dan ACTH dapat merangsang adenylcyclase dan mempengaruhi glukose darah. vasopressin. 3. 3. Memperbaiki pengeluaran penderita dari rumah sakit yang ada berhubungan dengan penyakitnya. TSH ( Hormon thiroid ).. Adenylcyclase dapat mempengaruhi perubahan ATP menjadi 3. Tujuan bantuan nutrisi penderita di ICU Tujuan bantuan nutrisi di ICU adalah :5 1. dapat menyebabkan katabolisme protein. glukagon . Indikasi dukungan nutrisi.5 cAMP dapat mempengaruhi glukogenolisis dan sumber glukosa lain sehingga menyebabkan kenaikan gula darah. 3. status nutrisi dan cara pemberiannya. Gangguan metabolisme bantuan hidup Glucocorticoids (ACTH – stimulated) Protein catabolisme Thyroid hormone (TSH – stimulated) Glucagon (metabolite – stimulated) Fig. NEFA seperti kita ketahui dapat mempengarauhi penggunaan glukose oleh tubuh.Peningkatan katekolamine. H) Rangsangan terhadap ACTH ( glukokortikoid). 3. Indikasi dukungan nutrisi pada penderita di ICU adalah : 4 . 2.5 cAMP. K. sehingga perlu pemberian protein tambahan.5 cAMP mempengaruhi lipolisis dan menghasilkan NEFA yang dapat menyebabkan kenaikan keton. to schullis. Disturb life-support metabolism (acc.

1.lahan. Terapi nutrisi baru dimulai setelah fase akut berakhir. kemudian diturunkan sampai semula . elektrolit. vitamin. Nutrisi dapat dimulai beberapa saat pasca bedah. Malnutrisi dapat terjadi pada penderita mengalami pembedahan dan pemberian kemoterapi. Pada fase akut belum perlu diberikan nutrisi. Penderita harus puasa 3. Penderita tidak dapat makai 2. trace. Kapan memulai NPE dan lamanya. Substrat Nutrisi Air ( cc/kg/hari) Energi (kcal/kg/hari) Protein / asam amino (g/kg/hari) Na (mEq / kg / hari) K (mEq/kg/hari) Glukosa : lemak Jumlah 20 – 25 (kritis) 30 – 50 20 – 25 (kritis) 30 – 50 1. Menghitung kebutuhan nutrisi.1:1 Rumus Harris & Benedict : 5 . lemak . Kalau gizi baik pemberian nutrisi dapat berlangsung 3 – 4 hari atau sampai saluran cerna berfungsi. Para klinisi perlu mengetahui bagaimana cara menghitung energi (kalori) .5 1-2 1 3:1.semuanya dimulai dan diakhiri dengan perlahan. Pemderita tidak cukup makan Cara pemberian nutrisi pada penderita dapat dimulai dengan energi yang rendah sampai maksimal. protein .elemen dan air.2 – 1. Penderita tidak mau makan 4.

Kebutuhan energi aktual (AEE) AEE = BMR x AF x IF x TF AF = Activity Factor (faktor aktivitas) IF = Injury Factor TF = Termal Factor TABEL FAKTOR KOREKSI 6 . Kebutuhan energi dasar (BMR) BMR Pria = 66.0 + 13.A.8 x U (tahun) Kcal/hari BMR Wanita = 655 + 9.7 x BB (kg) + 5 x T (cm) – 6.7 x T (cm) – 4.6 x BB (kg) + 1.7 x U (tahun) Kacl/hari BB T U = Berat badan = Tinggi = Usia B.

1 1. 1993) Glukosa merupakan substrat kalori primer.5 1.FAKTOR AKTIFITAS (AF) • Istirahat tidur (bed rest) • Mobilisasi FAKTOR PEMBEBANAN (IF) • Tanpa komplikasi • Paska bedah • Patah tulang • Sepsis • Peritonitis • Multi trauma • Multi trauma + sepsis • Luka bakar 30 – 50% • Luka bakar 50 – 70% • Luka bakar 70 – 90% FAKTOR SUHU (TF) • • • • 38OC 39OC 40OC 41OC Koreksi 1. meningkatnya kebutuhan energi ( meningkat 25 – 50%) .7 1.16 gm/hari (90 – 100 g r protein) 7 . Seperti kita ketahui keadaan hiperkatabolik adalah : meningkatnya produksi panas .0 1.Penderita yang mengalami ekskresi urea sebesar 85% dari protein tubuh yang mengalami pemecahan.4 Kebutuhan kalori Untuk menentukan kebutuhan kalori perlu mengatahui gambaran fisiologis dari keadaan hiperkatabolik. rata-rata kebutuhan nitrogen 14. 3.3 1.2 1. meningkatnya kecepatan nadi. sedangkan kebutuhan lemak sekitar 15 – 40%. seminimal mungkin sesuai dengan yang hilang 2. Kebutuhan nitrogen Nitrogen dibutuhkan pada penderita-penderita dengan : .6 1.4 1.0 Koreksi 1. nitrogen cukup untuk penyembuhan 4. meningkatnya kecepatan nafas. cukup untuk mempertahankan masa tubuh.2 1.hipermetabolik.3 1.2 1.Idealnya pemberian nitrogen harus : 1.1 1.3 Koreksi 1. Kebutuhan kalori (kcal/kg BB) : 25 – 30 kcal/kg BB (ASPEN Board of Directors . stress dan penderita yang mengalami trauma. cukup adekwat untuk penyembuhan 5. .8 2. Dalam menentukan kebutuhan kalori harus dihindari terjadinya hiperglikemia. .

vitamin dan mineral) bagi mereka yang tidak dapat menggunakan saluran cernanya. Total parenteral nutrisi hanya boleh diberikan bila traktrus gastro enterstinal tidak berfungsi atau bila tidak boleh digunakan akibat operasi. 5. hemodinamik tidak stabil 2. ileus paralitik 6. maka fungsi barier usus mengalami kegagalan dan mengakibatkan translokasi endotoksin dan bakteri dan ini sangat membahayakan penderita.lemak. mempertahankan mukosa usus 2. mengurangi risiko sepsis dan translokasi bakteri 3. Keuntungan enteral nutrisi dini Dengan memberikan enteral nutrisi dini maka penderita dapat : 1. permukaan absorbsi usus tidak cukup 4. obstruksi usus 7. tidak dapat akses ke saluran cerna 3. laparatomi . 8 . biaya murah Nutrisi parenteral Yang dimaksud dengan nutrisi parenteral adalah suatu cara pemberian nutrisi (karbohidrat. Kadang-kadang kita perlu memberikan kombinasi parenteral nutrisi dan enteral nutrisi bila enteral nutrisi tidak mencukupi. Indikasi nutrisi parenteral Indikasi nutrisi parenteral adalah penderita dengan : 1. mempersingkat lama rawat di rumah sakit. dapat meningkatkan status imunologi 4. suplemen parsial untuk nutrisi enteral. protein.25 gr protein = 30 gr jaringan) 6.(1 gr nitrogen = 6. high output fistula 8. karena tidak ada bahan nutrien untuk enterosit dan colonosit. Bila pemberian nuitrisi enteral tidak cukup . NPC : P ratio = 100 : 1 Prinsip dasar bantuan nutrisi Kita memberikan enteral nutrisi sedini mungkin kecuali ada alasan-alasan khusus dimana penderita terpaksa diberikan cara yang lain. Mengapa nutrisi enteral ? Penderita yang tidak mendapat nutrisi enteral dapat mengalami atrofi mukosa usus. open abdomen 5.

Kebutuhan protein (asam amino) : Konsumsi nitrogen (mmg/24 jam) = ureum urine/24 jam (mmol) x 28 + 4000 mg Kebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6.25 Memilih komposisi cairan : a.Tabel : Komposisi cairan sebagai sumber energi/1000 cc CAIRAN Dekstrosa 5% Dekstrosa 10% Dekstrosa 20% Dekstrosa 40% Martos 10 TRIPAREN (+Elektrolit) Ka EN MG3 (+Elektrolit) TRIFLUID (+Elektrolit) KARBOHIDRAT (Gm/L) Gluk Fruk Xyl Mal 50 100 200 400 100 167 83 42 100 60 30 15 Kcal/L 200 400 800 1600 400 1168 400 420 Mosm/L 278* 555* 1110 2220 278* 2100 695 800 Kebutuhan protein (asam amino) Ada suatu rumus : Konsumsi nitrogen ( mmg / 24 jam ) = Ureum urine / 24 jam (mmol) x 28 + 4000mg Kebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6.25 Memilih komposisi cairan. Vena perifer/sentral d. Pilih cairan sesuai kebutuhan 9 . Jumlah dan komposisi protein • Jumlah kebutuhan protein • Pilih komposisi yang cocok o Sepsis o Gagal ginjal o Gagal hati c. Sumber kalori • Sumber kalori dari karbohidrat (50 – 80%) • Sumber kalori dari lemak/protein (20 – 50%) b.

+ elektrolit secara individual. Kontrol ureum darah. Fungsi ginjal dan hati ? c. triptofan c. > 4 hari + asam lemak.Memilih komposisi asam amino untuk NPE a. Penyakit hati / ginjal (-)  AA esensial dan non esensial seimbang • PAN – AMIN G • AMINOVEL 600 • AMIPAREN b. fenilalanin. g. d. f. Penyakit hati (+)  Branched chain AA rendah methionin. Sentral) Catatan : a. Perifer) : NPE total (V. Monitoring. Monitoring NPE a. e. + vitamin dan trace elemen. Laboratorium • Gula darah • Fungsi ginjal • Fungsi hati 10 . Merata 24 jam. b. Penyakit ginjal (+)  AA esensial dan non esensial seimbang tanpa elektrolit (K+) SKEMA TERAPI NPE 24 – 48 jam 24 – 72 jam 72 – 96 jam : air + elektrolit : NPE hipokalori (V.

• Perlu penilaian status nutrisi untuk setiap pasien yang masuk RS. 11 .b.V. • Pemberian TPN perioperatif hanya diberikan bila enteral nutrisi tidak memungkinkan. pembekuan darah NPE harus hati-hati pada PPOM Pengelolaan Insulin. atasi dehidrasi Kurangi intralipid/ dekstrosa Perhatikan balansn elektrolit/cairan/glukosa Tambahkan vitamin/ trace elemen Kurangi kalori dan glukosa Penutup NPE perlu pemahaman : • Biokimiawi komponen nutrisi dan proses metabolisme • Kapan NPE dimulai • Lama pemberian • Kebutuhan nutrisi • Komposisi cairan • Skema terapi • Monitoring • Komplikasi : Pencegahan dan Pengelolaan Kesimpulan • Malnutrisi. glukosa Overhidrasi/dehidrasi. umum terjadi di RS. dehidrasi Overdosis lemak. Kurangi dosis asam amino. menurunnya toleransi terhadap insulin (fase akut) Menghentikan terapi NPE tiba-tiba Overdosis asam amino. • Durante operatif dan post operatif perlu dipertahankan perfusi viseral untuk mempertahankan fungsi GIT. Komplikasi Komplikasi Hiperglikemia Hipoglikemia Uremi prerenal Gangguan fungsi hati Gangguan cairan/ elektrolit Defisiensi trace elemen/ vitamin Hiperkapni Sebab DM. • Komplikasi post operatif lebih besar pada pasien malnutrisi. batasi intake glukosa Glukosa 40% I. hipofosfatemi Underdosis Produksi CO2 oleh metabolisme sel Pencegahan Kontrol gula darah teratur Terapi NPE dihentikan bertahap Kontrol fungsi ginjal teratur Kontrol fungsi hati teratur Kontrol elektrolit/cairan teratur Kontrol kadar serum. • Pemberian enteral nutrisi preoperatif pada pasien malnutrisi menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. • Pemberian enteral nutrisi dini postoperatif post pylorus menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. terutama pasien rencana operasi besar.

to schullis.H) 5. to schullis. Frank B. The diabetic metabolis condition in post-stress metabolism (acc. Chest. Potassium – and Sodium – balance (acc.. K..• Dalam pemberian PN Lipid tidak dapat sebagai sumber kalori tunggal. 1997 . asam amino harus diberikan bersama sumber kalori. Applied Nutrition in ICU Patients : A Concensus Statement of the American College of Chest Physicians. 1997 . Et al. Beisbarth. Chest . Distrub life-support metablism (acc. to scullis. K. H) 4. ---------------- 12 . Regulation in water. Cerra.. 111 : 769 – 78. Daftar Pustaka 1. H) 3. Beisbarth. Frank B. Cerra. Applied Nutrition in ICU Patients : A Concensus Statement of the American College of Chest Physicians. 111 : 769 – 78. Et al. Beisbart.K. 2.