Universitas Muhammadiyah Malang

FORMULIR PENDAFTARAN S-2 PROGRAM PASCASARJANA

Nomor Formulir : HANYA DIISI PETUGAS

SILAHKAN ISI DENGAN TINTA HITAM DAN HURUP BESAR

I. Biodata Diri
Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Warga Negara
Alamat Asal

Laki-laki

Perempuan

Foto Warna 3x4

Email : RT RW Desa/ Kelurahan Kota/ Kabupaten Negara HP RT RW Desa/ Kelurahan Kota/ Kabupaten Negara Telpon

Jalan Kecamatan Kode Pos

Alamat di Malang

Jalan Kecamatan Kode Pos

Telp/ HP dalam keadaan Darurat Hubungan Data Pekerjaan Pendaftar

Pekerjaan Alamat Pekerjaan

Telpon

NIDN (Bila Dosen)

Telp / Fax

2. Riwayat Pendidikan Riwayat S - I

Perguruan Tinggi Program Studi Kode Ijazah Tahun Lulus Tanggal Ijazah IPK SKS Gelar

2. Permohonan Program

Pilihan Prodi
Magister Manajemen Magister Sosiologi Magister Ilmu Hukum Magister Agribisnis Magister Ilmu Agama Islam Magister Sain Psikologi Magister Kebijakan & Pengembangan Pendidikan

Profesi Psikologi Jenjang Magister (S-2)

Jalur Masuk Pilihan S- 2 Reguler 3. Pernyataan

Saya, Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa: 1 Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah benar; 2 Bila dikemudian hari ternyata semua atau sebagian keterangan yang saya berikan berlawanan dengan kondisi yang sebenarnya, maka Program Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Malang dapat memberikan sangsi kepada saya sesuai dengan peraturan yang berlaku. 3 Bila saya diterima pada Program Pascasarjana Universitas Muhaamadiyah Malang, Maka saya akan mengikuti

S-2 Pindahan

dan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Muhaamadiyah Malang serta akan melepaskan/ mengurangi jabatan/ tugas lain

Mengetahui/ Menyetujui

Pemohon

Foto Warna 4x6

Nama lengkap &tanda tangan Atasan (bagi yang sudah bekerja)
Catatan : 1 2 3 4 5

Nama lengkap & tanda tangan

Berilah tanda () Centang pada pilihan. Pembayaran Pendaftaran di Bank BNI 46 dg No rek. 0053083940 Dilampiri Foto Copy KTP, ijazah Transkrip S-1 yang telah dilegalisir dan Foto warna Bukti Transfer Pembayaran Pendaftaran Maba dari Bank. Bila Telah diisi kirim kembali ke email : pmbpascasarjana@umm.ac.id