AIRWAY MANAGEMENT

Dokter Pembimbing : dr. Rd. Hary Tri Mulianto, Sp.An

Disusun oleh : MARYAM 030.08.158

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI RSUD KOJA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 06 MEI 2013 09 JUNI 2013

BAB I PENDAHULUAN

Kemajuan ilmu kedokteran dewasa ini khususnya bidang pembedahan tidak terlepas dari peran dan dukungan kemajuan bidang anestesiologi. Kata anestesia diperkenalkan oleh Oliver Wendell Holmes yang menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri pembedahan. Dalam suatu tindakan operasi, seorang dokter bedah tidak dapat bekerja sendirian dalam membedah pasien sekaligus menciptakan keadaan anestesi. Dibutuhkan keberadaan seorang dokter anestesi untuk mengusahakan, menangani dan memelihara keadaan anestesi pasien. Salah satu usaha yang mutlak harus dilakukan oleh seorang dokter ahli anestesi adalah menjaga berjalannya fungsi organ tubuh pasien secara normal, tanpa pengaruh yang berarti akibat proses pembedahan tersebut. Pengelolaan jalan nafas menjadi salah satu bagian yang terpenting dalam suatu tindakan anestesi. Karena beberapa efek dari obat-obatan yang dipergunakan dalam anestesi dapat mempengaruhi keadaan jalan napas untuk berjalan dengan baik. Bila terjadi henti nafas primer, jantung dapat terus memompa darah selama beberapa menit dan sisa O 2 yang ada dalam paru dan darah akan terus beredar ke otak dan organ vital lain. Penanganan dini pada korban dengan henti napas atau sumbatan jalan napas dapat mencegah henti jantung. Bila terjadi henti jantung primer, O2 tidak beredar dan O2 yang tersisa dalam organ vital akan habis dalam beberapa detik. Salah satu usaha untuk menjaga jalan napas pasien adalah dengan melakukan tindakan intubasi endotrakeal, yakni dengan memasukkan suatu pipa ke dalam saluran pernapasan bagian atas. Karena syarat utama yang harus diperhatikan dalam anestesi umum adalah menjaga agar jalan napas selalu bebas dan napas dapat berjalan dengan lancar serta teratur. Tahap akhir dari pelaksanaan intubasi adalah ekstubasi. Gejala komplikasi kadangkadang datangnya tidak diduga kendatipun tindakan anestesi sudah dilaksanakan dengan baik. Keberhasilan dalam mengatasi komplikasi tergantung dari deteksi gejala dini dan tindakan koreksi untuk mencegah keadaan yang lebih buruk.

BAB II PEMBAHASAN

II.1 ANATOMI Traktus respiratorius meliputi: rongga hidung, laring, trakea, bronkus, paru-paru dan pleura. Faring mempunyai dua fungsi yaitu untuk sistem pernafasan dan sistem pencernaan. Beberapa otot berperan dalam proses pernafasan. Diafragma merupakan otot pernafasan yang paling penting disamping muskulus intercostalis interna dan eksterna beberapa otot yang lainnya. Pengetahuan tentang anatomi hipofaring penting untuk pengelolaan jalan nafas. Batas hipofaring disebelah superior adalah tepi atas epiglottis, batas anterior ialah laring, batas inferior ialah esofagus, serta batas posterior ialah vertebra cervical. Bila hipofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan laring langsung, maka struktur pertama yang tampak dibawah dasar lidah ialah valekula. Bagian ini merupakan dua buah cekuangan yang dibentuk oleh ligamentum glossoepiglotika medial dan ligamnetum glossoepiglotika lateral pada tiap sisi. Valekula disebut juga kantong pil, sebab pada beberapa orang kadang-kadang bila menelan pil akan tersangkut disitu.

II. 3 Pengelolaan Jalan Nafas (Airway Management) Syarat utama yang harus diperhatikan pada anestesia umum, adalah menjaga agar jalan nafas selalu bebas dan nafas lancar serta teratur. Penyebab utama sumbatan jalan napas pada pasien tidak sadar adalah hilangnya tonus otot tenggorokan sehingga pangkal lidah jatuh menyumbat faring dan epiglotis menutup laring. Keadaan ini sering terjadi, bila terjadi dapat dikoreksi dengan beberapa cara : 1. Manuver tripel jalan nafas (triple airway manuver), 2. Pemasangan alat jalan nafas faring (pharyngeal airway), 3. Pemasangan alat jalan nafas sungkup laring (laryngeal mask airway), dan 4. Pemasangan pipa trakea (endotracheal tube).
(5,6)

Berikut ini adalah tanda-tanda sumbatan jalan nafas atas parsial : 1. Stridor (mendengkur,snoring) 2. Retraksi otot dada ke dalam di daerah supraklavikular, suprasternal, sela iga, dan epigastrium selama inspirasi 3. Nafas paradoksal (pada inspirasi dinding dada menjadi cekung) 4. Balon cadangan pada mesin anestesi kembang kempisnya lama 5. Nafas makin berat dan sulit, 6. Sianosis. Sedangkan tanda-tanda sumbatan jalan nafas atas total : retraksi lebih jelas, gerak paradoksal lebih jelas, kerja otot napas tambahan meningkat dan makin jelas, balon cadangan tidak kembang kempis, dan sianosis lebih cepat timbul (5). Spasme atau Kejang Laring Terjadi karena pita suara menutup sebagian atau seluruhnya. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh anestesi ringan atau pada orang yang mendapat rangsangan sekitar faring. Terapi : 1. Manuver tripel jalan napas, 2. Ventilasi positif dengan oksigen 100%, 3. Pelumpuh otot suksinil 0,5 mg/kg iv, im, deltoid, sublingual 2-4 mg/kg. II.3 Manuver Tripel Jalan Napas Manuver tripel jalan napas terdiri dari : 1. Kepala ekstensi pada sendi otot atlantooksipital, 2. Mandibula didorong ke depan pada kedua angulus mandibula, dan 3. Mulut

dibuka. Dengan manuver ini diharapkan lidah terangkat dan jalan napas bebas, sehingga gas atau udara lancar memasuki trakea lewat hidung atau mulut Jalan Nafas Faring Jika manuver tripel kurang berhasil, maka dapat dipasang jalan napas mulut-faring lewat mulut (OPA, oro-pharyngeal airway) atau jalan napas hidung-faring lewat hidung (NPA, naso-pharyngeal aiway). NPA : berbentuk seperti pipa bulat berlubang tengahnya dibuat dari karet lateks lembut. Pemasangan harus hati-hati dan untuk menghindari trauma mukosa hidung, pipa diolesi dengan jelly. OPA : Berbentuk pipa gepeng lengkung seperti huruf C berlubang di tengahnya dengan salah satu ujungnya bertangkai dengan dinding lebih keras untuk mencegah gangguan patensi lubang bila pasien menggigitnya; sehingga aliran udara tetap terjamin. OPA juga dipasang bersama pipa trakea atau sungkup lring untuk menjaga patensi kedua alat tersebut dari gigitan pasien. Sungkup Muka Sungkup muka (face mask) mengantar udara / gas anestesi dari alat resusitasi atau sistem anestesi ke jalan napas pasien. Bentuknya dibuat sedemikian rupa sehingga ketika digunakan untuk bernapas spontan atau dengan tekanan positif tidak bocor dan gas masuk semua ke trakea lewat mulut atau hidung. Bentuk sungkup muka sangat beragam tergantung usia pasien dan pembuatnya. Ukuran 03 untuk bayi baru lahir; 02, 01, 1 untuk anak kecil; 2, 3 untuk anak besar; dan 4, 5 untuk dewasa. Sebagian sungkup muka dari bahan transparan agar

udara ekspirasi kelihatan (berembun) atau kalau ada muntahan atau bibir terjepit kelihatan.

Sungkup Laring Sungkup laring (LMA, laryngeal mask airway) adalah alat jalan napas berbentuk sendok terdiri atas pipa besar berlubang dengan ujung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembangkempiskan seperti balon pada pipa trakea. Tangkai pipa LMA dapat berupa pipa keras dari polivinil atau lembek dengan spiral untuk menjaga supaya lubang tetap paten. Dikenal 2 macam sungkup laring : 1.Sungkup laring standar dengan satu pipa napas, 2. Sungkup laring dengan dua pipa yaitu satu pipa napas standar dan lainnya pipa tambahan yang ujung distalnya berhubungan dengan esofagus.

Ukuran LMA Ukuran 1.0 1.3 2.0 2.3 3.0 4.0 5.0 Usia Neonatus Bayi Anak kecil Anak Dewasa kecil Dewasa normal Dewasa besar Berat badan (kg) <3 3 10 10-20 20 30 30 40 40 60 > 60

Cara pemasangan LMA dapat dilakukan dengan atau tanpa bantuan laringoskop. Sebenarnya alat ini dibuat dengan tujuan antara lain agar dapat dipasang langsung tanpa bantuan alat dan dapat digunakan bila intubasi trakea diramalkan akan mengalami kesulitan. LMA memang tidak dapat menggantikan kedudukan intubasi trakea, tetapi ia terletak di antara sungkup muka dan intubasi trakea. Pemasangan hendaknya menunggu anestesi cukup dalam atau menggunakan pelumpuh otot untuk menghindari trauma rongga mulut, faringlaring. Setelah alat terpasang, untuk menghindari pipa napasnya tergigit, maka dapat dipasang gulungan kain kasa (bite block) atau pipa napas mulut faring (OPA). Pipa Trakea Pipa trakea (endotracheal tube) mengantar gas anestetik langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil klorida. Ukuran diameter lubang pipa

dinyatakan dalam milimeter. Karena penampang trakea bayi, anak kecil dan dewasa berbeda penampang melintang trakea bayi dan anak kecil di bawah usia 5 tahun hampir bulat, sedangkan dewasa berbentuk seperti huruf D maka untuk bayi dan anak kecil digunakan tanpa cuff; sedangkan untuk anak besar dan dewasa dengan cuff supaya tidak bocor. Penggunaan cuff pada bayi dan anak kecil dapat membuat trauma selaput lendir trakea. Jika kita ingin menggunakan pipa trakea dengan cuff pada bayi, kita harus menggunakan ukuran pipa trakea yang diameternya lebih kecil dan ini membuat resiko tahanan jalan napas lebih besar. Pipa trakea dapat dimasukkan melalui mulut (orotrakeal tube) atau melalui hidung(nasotracheal tube). Di pasaran bebas dikenal beberapa ukuran dan perkiraan ukuran yang diperlukan dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Ukuran ETT Usia Prematur Neonatus 1 6 bulan 1 tahun 1 4 tahun 4 6 tahun 6 8 tahun 8 10 tahun 10 -12 tahun 12 14 tahun Dewasa wanita Dewasa pria Diameter (mm) 2.0 2.5 2.5 3.5 3.0 4.0 3.5 4.0 4.0 5.0 4.5 5.5 5.0 5.5 5.5 6.0 6.0 6.5 6.5 7.0 6.5 8.5 7.5 10.0 Skala French 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 28 30 32 34 Jarak sampai

bibir (cm) 10 11 11 12 13 14 15 16 16 17 17 18 18 22 20 24 20 24

Cara memilih pipa trakea untuk bayi dan anak kecil : Diameter dalam pipa trakea (mm) Panjang pipa oro-trakeal (cm) = 4.0 + umur (tahun) = 12 + umur (tahun)

Panjang pipa naso-trakeal (cm) = 12 + umur (tahun) Laringoskopi dan Intubasi (6) Fungsi laring adalah mencegah benda asing masuk paru. Laringoskop adalah alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung supaya kita dapat memasukkan pipa

trakea dengan baik dan benar. Secara garis besar dikenal dua macam laringoskop :1. Bilah, daun (blade) lurus (Macintosh) untuk bayi anak dewasa, 2. Bilah lengkung (Miller, Magill) untuk anak besar dewasa.

Tindakan Intubasi. (3) Dalam melakukan suatu tindakan intubasi, perlu diikuti beberapa prosedur yang telah di tetapkan antara lain : a. Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikan dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan menggunakan alas kepala (bisa menggunakan bantal yang cukup keras atau botol infus 1 gram), sehingga kepala dalam keadaan ekstensi serta trakea dan laringoskop berada dalam satu garis lurus. b. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasi dengan pemberian oksigen 100% minimal dilakukan selama 2 menit. Sungkup muka dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan.

c. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kiri dan lapangan pandang akan terbuka. Daun laringoskop didorong ke dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat uvula, faring serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang tampak keputihan berbentuk huruf V. d. Pemasangan pipa endotrakeal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara. Bila perlu, sebelum memasukkan pipa asisten diminta untuk menekan laring ke posterior sehingga pita suara akan dapat tampak dengan jelas. Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan

memompa balon dan tangan kiri memfiksasi. Balon pipa dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan plester.

e. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada dengan stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa endotrakeal. Bila terjadi intubasi endotrakeal akan terdapat tanda-tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suara nafas kiri, kadangkadang timbul suara wheezing, sekret lebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus maka daerah epigastrum atau gaster akan mengembang, terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung, dan makin lama pasien akan nampak semakin membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembali setelah diberikan oksigenasi yang cukup. f. Ventilasi.

10

Pemberian ventilasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien bersangkutan. Langkah-langkah pemasangan 1. Siapkan alat dan pasien 2. Cuci tangan 3. Pakai masker penutup hidung dan mulut dan sarung tangan 4. Atur posisi pasien,kepala ekstensi,leher fleksi 5. Tangan kanan memegang kedua bibir lalu buka mulut pasien

Tangan kiri memegang laringoscope,masukkan blade dari sebelah kanan mulut sambil membawa bagian lidah ke arah kiri sampai terlihat uvula dan epiglottis. 6. Dari arah luar tekan tulang rawan thyroid untuk membantu terbukanya epiglottis 7. Masukkan endotracheal tube dengan arah miring ke kanan dan setelah masuk putar ke arah tengah 8. Isi balon endotracheal dengan spuit kosong 9. Sambungkan endotracheal dengan ventilator/bag 10. Dengarkan bunyi nafas dengan stetoskop masuk ke esophagus, terlalu kanan atau terlalu kiri dari bronchus 11. Fiksasi menggunakan plester

Kesulitan memasukkan pipa trakea berhubungan dengan variasi anatomi yang dijumpai.

11

Indikasi Intubasi Trakea (6) Intubasi trakea adalah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glottis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira di pertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea. Indikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai berikut : 1. Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun (kelainan anatomi, bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan sekret jalan napas, dan lain-lain), 2. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi (misalnya saat resusitasi, memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien, ventilasi jangka panjang), 3.Pencegahan aspirasi dan regurgitasi Kesulitan intubasi yang sering dijumpai adalah : 1. Leher pendek berotot, 2. Mandibula menonjol, 3. Maksila/gigi depan menonjol, 4. Uvula tak terlihat, 5.Gerak sendi temporo-mandibular terbatas, dan 6. Gerak vertebra servikalis terbatas Pada intubasi dapat terjadi komplikasi, diantaranya : 1. Selama intubasi (trauma gigi geligi, laserasi bibir, gusi, laring, merangsang saraf simpatishipertensi takikardi, intubasi bronkus, intubasi esofagus, aspirasi, spasme bronkus. 2. Setelah ekstubasi (spasme laring, aspirasi, gangguan fonasi, edema subglotis-glotis, infeksi laring, faring, trakea). (6) Ekstubasi Ekstubasi adalah tindakan mengeluarkan pipa endotrakeal dari posisinya. Ekstubasi ditunda sampai pasien benar- benar sadar, jika intubasi kembali akan menimbulkan kesulitan dan pasca ekstubasi ada resiko aspirasi. Ekstubasi dikerjakan umumnya pada keadaan anestesi sudah ringan dengan catatan tidak akan terjadi spasme laring. Sebelum ekstubasi, bersihkan rongga mulut laring faring dari sekret dan cairan lainnya. Untuk membersihkan dapat digunakan suction. (6) Perbandingan sifat alat jalan napas

12

Intervensi Kualitas jalan napas Akses kepala leher Ventilasi spontan Ventilasi kendali

Sungkup Muka Perlu dipegang Cukup baik Jelek Prosedur sangat pendek Prosedur sangat pendek

Sungkup Laring Tak perlu dipegang Cukup atau baik Baik Prosedur lama Prosedur lama

Pipa Trakea Tak perlu dipegang Sangat baik Baik Prosedur lama Prosedur sangat lama

Ventilator Mekanik Ventilator mekanik ialah alat yang menghasilkan tekanan positif secara ritmik untuk mengembangkan paru selama ventilasi artificial. Dalam bidang kedokteran, ventilasi mekanik adalah suau metode untuk membantu atau menggantikan pernapasan spontan. Ventilasi mekanik dilakukan sebagai tindakan life saving dalam CPR, perawatan intensif, dan anestesi.
(6)

Penggunaan Klinis Ventilasi mekanik digunakan jika pernapasan spontan tidak didapatkan (apneu) atau tidak adekuat. Hal ini dapat merupakan akibat intoksikasi, henti jantung, penyakit saraf, trauma kepala, paralisis otot pernapasan pada Guillain-Barr syndrome, Myasthenia Gravis, spinal cord injury, atau efek anestetika dan obat-obatan pelemas otot. Berbagai penyakit paru (misal edema pulmonum, COPD) atau trauma thoraks (misal patah tulang iga), dan penyakit jantung seperti gagal jantung kongestif, sepsis & shock juga dapat menghambat ventilasi normal. Tergantung situasi, ventilasi mekanik dapat dilanjutkan untuk beberapa menit atau bahkan beberapa tahun(6).

13

BAB III RINGKASAN

Penyebab utama jalan napas pada pasien tidak sadar adalah hilangnya tonus otot tenggorokan sehingga pangkal lidah jatuh menyumbat farink dan epiglotis menutup larink. Bila pasien masih bernapas sumbatan partial menyebabkan bunyi napas saat inspirasi bertambah (stridor), sianosis (tanda lanjut) dan retraksi otot napas tambahan. Tanda ini akan hilang pada pasien yang tidak bernapas. Keadaan ini sering terjadi, bila terjadi dapat dikoreksi dengan beberapa cara : 1. Manuver tripel jalan nafas (triple airway manuver), 2. Pemasangan alat jalan nafas faring (pharyngeal airway), 3. Pemasangan alat jalan nafas sungkup laring (laryngeal mask airway), dan 4. Pemasangan pipa trakea (endotracheal tube).
(5,6)

. Tujuan dilakukannya pengelolaan jalan napas atau intubasi endotrakea adalah untuk

membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien operasi.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Muhimin, Muhiman et al. Resiko dan Tanggung Jawab Pelayanan Anestesi, dalam : Anestesiologi, FKUI, 1989;h.1 2. Latief, Said A et al. Introduksi, dalam : Petunjuk Praktis Anestesiologi, edisi kedua, FKUI, 2009;h:1 3. Anonym. Intubasi Endotrakeal. Available at : http://www.scribd.com/doc/31437005/Intubasi-Endotrakeal#download. Accessed on 20 Mei 2013.
4. Emelda et al. Airway Management. Available at :

http://www.scribd.com/doc/62882921/Referat-Anestesi-AirwayManagement#download. Accessed on 20 Mei 2013 5. Muhimin, Muhiman et al. Jalan Napas Atas Pada Anestesia umum, dalam : Anestesiologi, FKUI, 1989;h.103-109 6. Latief, Said A et al. Tatalaksana Jalan Napas, dalam : Petunjuk Praktis Anestesiologi, edisi kedua, FKUI, 2009;h:37-45

15