Anda di halaman 1dari 20

Laporan Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN 61 TAHUN DENGAN CKD STAGE V, CHF NYHA IV DENGAN OEDEM PULMONUM, ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK, HIPERTENSI STAGE II, HIPERKALEMIA RINGAN DAN HIPERURISEMIA

Oleh: Amelia Kartika Widowati G0004039

Residen

Pembimbing

dr. Indro B.

dr. Agung Susanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

2013 DAFTAR MASALAH Nama Penderita : Ny. S No Tanggal Ditemukan 25 April 2013 24 April 2013 MASALAH Selesai/Tgl CKD stage V CHF NYHA IV dengan oedem pulmonum 3 25 April 2013 Anemia normokromik 4 5 6 24 April 2013 22 April 2013 25 April 2013 normositik Hipertensi stage II Hiperkalemia ringan Hiperurisemia 26/4/2013 26/4/2013 26/4/2013 26/4/2013 No. RM : 01191902 Masalah Terkontrol/Tgl Tetap/Tgl 26/4/2013 26/4/2013

1 2

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 26 April 2013 di Melati 1 ruang 3A. A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Pekerjaan Alamat No. RM Tanggal Masuk RS : Ny. S : 61 tahun : Perempuan : Menikah : Islam : Ibu rumah tangga : Bulak RT 02 / RW 03 Begal Kedunggalar Ngawi Jawa Timur : 01191902 : 24 April 2013

Tanggal Pemeriksaan : 26 April 2013 B. Keluhan Utama : Sesak napas C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu maupun makanan dan tidak disertai dengan suara ngik-ngik. Sesak tetap dirasakan meskipun dalam keadaan istirahat dan bertambah berat saat beraktivitas. Pasien biasanya lebih nyaman tidur dengan 3 bantal dan sering terbangun pada malam hari karena sesak napas. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada maupun batuk, hanya kadang - kadang merasa berdebar - debar. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kaki. Bengkak dirasakan hilang timbul. Bengkak biasanya timbul pada pagi hari dan berkurang dengan aktivitas. Pasien juga mengeluhkan lemas. Lemas dirasakan terus menerus di seluruh badan dan bertambah bila pasien beraktivitas. Lemas tidak berkurang dengan istirahat 3

maupun dengan pemberian makan. Lemas juga disertai nggliyer dan mata berkunangkunang terutama pada perubahan posisi dari posisi tidur ke berdiri. Nggliyer bertambah ketika pasien beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan mual dan nafsu makan menurun. Mual dirasakan terus menerus dan agak berkurang dengan pemberian makanan. Pasien tidak mengeluhkan muntah maupun demam. BAK lancar, 5-7 kali sehari, setiap kali BAK sebanyak - 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak berpasir dan tidak berdarah, nyeri saat BAK tidak dirasakan. BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak didapatkan lendir maupun darah. Sejak 3 tahun SMRS pasien mengeluhkan sering pusing cekot cekot dan cengengcengeng di leher. Pusing sering dirasakan terutama saat banyak pikiran, sehingga mengganggu aktivitas pasien. Pasien lalu periksa ke dokter dan dikatakan sakit darah tinggi. Setelah diberi obat dari dokter, pusing hilang, namun pasien tidak kontrol rutin sehingga pusing sering muncul lagi. Pasien sering membeli obat sendiri dari warung apabila pusing.

D. Riwayat Penyakit Dahulu : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Riwayat sakit serupa : disangkal (+) 3 tahun, tidak kontrol rutin Riwayat tekanan darah tinggi : Riwayat diabetes melitus Riwayat sakit jantung Riwayat sakit ginjal Riwayat asma Riwayat alergi Riwayat mondok

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat tekanan darah tinggi 3. Riwayat diabetes melitus : disangkal : disangkal : disangkal 4

4. Riwayat sakit jantung 5. Riwayat asma 6. Riwayat alergi F. Riwayat Kebiasaan

: disangkal : disangkal : disangkal

1. Riwayat minum obat-obatan bebas : (+) obat pusing 2. Riwayat minum jamu 3. Riwayat minum-minuman keras 4. Riwayat merokok G. Riwayat Gizi Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi, sayur dan lauk pauk tempe atau tahu, kadang-kadang dengan telur. Pasien sering makan gorengan dan makanan yang bersantan. Pasien jarang makan daging, ikan, buah-buahan dan jarang minum susu. H. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya mengurus rumah. Pasien tinggal bersama suami dan satu orang anaknya. Ketiga anaknya yang lain sudah berkeluarga dan tinggal terpisah. Status sosial ekonomi pasien tergolong menengah ke bawah. Pasien berobat dengan biaya Jamkesmas. I. Anamnesis Sistemik Keluhan utama Kulit Kepala Mata Hidung Telinga : Sesak napas : kering (-), pucat (+), menebal (-), gatal (-), luka (-),kuning (-) : pusing (-), nyeri kepala(-), nggliyer (+), rambut mudah rontok(-), rambut mudah dicabut (-) : kuning (-/-), pandangan kabur (-/-), berkunang-kunang (+/+), pandangan ganda (-/-), kelopak mata bengkak (-/-) : mimisan (-), pilek (-), hidung tersumbat (-), gatal (-) : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-) 5 : disangkal : disangkal : disangkal

Mulut Tenggorokan Kardiovaskular Respirasi Gastrointestinal

: bibir pucat (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), gigi goyah (-), sulit berbicara (-) : nyeri telan (-), gatal (-), suara serak (-) : nyeri dada (-), berdebar-debar (+) : sesak napas (+), batuk berdahak (-), darah (-), mengi (-) : mual (+), muntah (-), perut membesar (-), nyeri ulu hati (-), BAB sulit (-), BAB cair (-), nafsu makan menurun (+), nyeri BAB (-), BAB darah (-)

Genitourinaria Muskuloskeletal Ekstremitas Atas Bawah

: nyeri BAK (-), BAK darah (-), BAK anyang-anyangan (-), warna BAK seperti teh (-). : lemah (+), kaku (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), bengkak (-) :luka (-/-), nyeri (-/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-), bengkak (-/-), ujung jari dingin (+/+) : luka (-/-), nyeri (-/-), tremor (-/-), kesemutan (-/-), bengkak (-/-), ujung jari dingin (+/+)

II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 April 2013 A. B. Keadaan Umum Status Gizi tampak lemah, compos mentis (E4V5M6), gizi kesan cukup BB TB BMI Tanda Vital : 50 kg : 155 cm : 21,8 kg/m2

Kesan : Normoweight Tensi : 160/90 mmHg Nadi : 70x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas : 20x/menit Suhu : 36,9 0C Warna sawo matang, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ekimosis (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), mudah rontok (-), luka (-). 6

C. D.

Kulit Kepala

E.

Mata

Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-) Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-) JVP R+4 cm (meningkat), trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-) Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-), ginecomastia (-)

F. G. H.

Telinga Hidung Mulut

I.

Leher

J.

Thorax

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

Iktus kordis tampak di SIC VI linea axillaris anterior sinistra. Iktus kordis kuat angkat, teraba di SIC VI linea axillaris anterior sinistra Batas jantung kanan atas Batas jantung kanan bawah Batas jantung kiri atas sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC VI linea axillaris anterior sinistra Batas jantung kesan melebar caudo lateral. Heart rate 70 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (+). : SIC III, melebar ke caudolateral : SIC V linea sternalis dextra : SIC II 2 cm lateral linea sternalis

Auskultasi Pulmo : Inspeksi

Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-) Simetris. 7

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Sonor menurun di SIC V / Sonor Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus (+/+) di basal paru kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-) Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-) Peristaltik (+) normal, bruit (-) Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-) Supel, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba. Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

K. L.

Punggung Abdomen : Inspeksi Auscultasi Perkusi Palpasi

M N.

Genitourinaria Ekstremitas

Akral dingin - - -

Oedem - - -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah dan Urin 24/04/13 Hematologi Rutin Hb HCT AL AE AT Gol. darah Kimia Klinik GDS Albumin Ureum Kreatinin Asam urat 8.3 25 6.3 2.84 198 O 110 3.3 225 12.8 12.7 8 25/04/13 8.6 27 6.7 3.09 217 Satuan g/dl % 103/ul 106/ul 103/ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Rujukan 13.5-17.5 35-45 4,5-11.0 4.50-5.90 150-450 60 140 3.2 4.6 <50 0.6 1.2 2.4 - 6.1

Kolesterol total HDL kolesterol LDL kolesterol Trigliserid Besi (SI) TIBC Saturasi transferin Elektrolit Na K Ca2+ Indeks Eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Hitung Jenis Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC/AMC Lain Lain Ferritin

254198 3040 166 230145 18 264 6.8 134 5.6 1.01 86.6 27.8 32.1 17.9 3.6 6.7 49 3.80 0.10 63.00 22.20 8.10 2.90 54.6

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl ug/dl ug/dl % mmol/L mmol/L mmol/L /um pg g/dl % g/dl fl % % % % % % % ng/ml

50 200 38 92 100 224 < 150 33 102 226 426 15.0 45.0 136-145 3,7-5,4 1.17-1.29 80.0 96.0 28.0 33.0 33.0 36.0 11.6 14.6 2.2. 3.2 7.2 11.1 25 65 0.00 4.00 0.00 2.00 55.00 80.00 22.00 44.00 0.00 7.00 20.0 - 200.0

B. Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi Tanggal 25 April 2013 Eritrosit Leukosit Trombosit Simpulan : Normokrom, normosit, ovalosit, eritroblast (-). : Jumlah dalam batas normal, hipergranulasi dan hipersegmentasi netrofil (+), sel muda (-) : Jumlah dalam batas normal, penyebaran merata : Anemia normokromik normositik menyokong adanya proses kronis bersamaan dengan proses infeksi. C. Pemeriksaan EKG Tanggal 20 April 2013 9

Irama Rate Axis Hipertrofi Iskemik

: Sinus rhytm : 80x/menit : Normoaxis ::-

D. Pemeriksaan Rontgen Thorak Foto Thorak PA tanggal 24 April 2013 Cor : Kesan membesar Pulmo : Tampak perihiler haze di kedua lapang paru Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam Diaphragma kanan kiri normal Trakhea tampak tertarik ke kanan Sistema tulang baik Kesan : Kardiomegali dengan oedem pulmonum. IV. RESUME Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu maupun makanan dan tidak disertai dengan suara ngik-ngik. Sesak tetap dirasakan meskipun dalam keadaan istirahat dan bertambah berat saat beraktivitas. Pasien biasanya lebih nyaman tidur dengan 3 bantal dan sering terbangun pada malam hari karena sesak napas. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada maupun batuk, hanya kadang - kadang merasa berdebar - debar. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kaki. Bengkak dirasakan hilang timbul. Bengkak biasanya timbul pada pagi hari dan berkurang dengan aktivitas. Pasien juga mengeluhkan lemas. Lemas dirasakan terus menerus di seluruh badan dan bertambah bila pasien beraktivitas. Lemas tidak berkurang dengan istirahat maupun dengan pemberian makan. Lemas juga disertai nggliyer dan mata berkunangkunang terutama pada perubahan posisi dari posisi tidur ke berdiri. Nggliyer bertambah ketika pasien beraktivitas dan berkurang dengan istirahat.

10

Pasien juga mengeluhkan mual dan nafsu makan menurun. Mual dirasakan terus menerus dan agak berkurang dengan pemberian makanan. Pasien tidak mengeluhkan muntah maupun demam. BAK lancar, 5-7 kali sehari, setiap kali BAK sebanyak - 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak berpasir dan tidak berdarah, nyeri saat BAK tidak dirasakan. BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak didapatkan lendir maupun darah. Sejak 3 tahun SMRS pasien mengeluhkan sering pusing cekot cekot dan cengengcengeng di leher. Pusing sering dirasakan terutama saat banyak pikiran, sehingga mengganggu aktivitas pasien. Pasien lalu periksa ke dokter dan dikatakan sakit darah tinggi. Setelah diberi obat dari dokter, pusing hilang, namun pasien tidak kontrol rutin sehingga pusing sering muncul lagi. Pasien sering membeli obat sendiri dari warung apabila pusing. Pada pemeriksaaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, JVP R+4 cm (meningkat), batas jantung kesan melebar caudo lateral dan pada auskultasi jantung didapatkan gallop. Pada perkusi paru kanan didapatkan sonor, menurun di SIC V dan pada auskultasi didapatkan ronchi basah halus di kedua basal paru. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan didapatkan penurunan hemoglobin (8,6 g/dl), hematokrit (27%), eritrosit (3,09.106 /ul), besi/SI (18 ug/dl) dan saturasi transferin (6,8%). Selain itu juga didapatkan peningkatan ureum (225 mg/dl), kreatinin (12,8 mg/dl), asam urat (12,7 mg/dl) dan kalium (5,6 mmol/L). Gambaran darah tepi menunjukkan anemia normokromik normositik menyokong adanya proses kronis bersamaan dengan proses infeksi. Foto thorak PA menunjukkan kardiomegali dengan oedem pulmonum.

V. 1. 2. 3. 4. 5.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis Sesak napas meskipun sedang beristirahat Lebih nyaman tidur dengan bantal tinggi Sering terbangun pada malam hari karena sesak napas Lemas Nggliyer 11

6. 7. 8. 9.

Mata berkunang-kunang terutama pada perubahan posisi dari posisi tidur ke berdiri. Mual dan nafsu makan menurun Riwayat bengkak hilang timbul pada kedua kaki Pusing cekot - cekot dan cengeng - cengeng di leher

10. Riwayat tekanan darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu Pemeriksaan Fisik 11. Tekanan darah 160/90 mmHg 12. Konjungtiva pucat (+/+) 13. JVP R+4 cm (meningkat) 14. Batas jantung kesan melebar caudo lateral 15. Gallop pada auskultasi jantung 16. Sonor, menurun di SIC V pada perkusi paru kanan 17. Ronchi basah halus di kedua basal paru Pemeriksaan Penunjang 18. Hb = 8,6 g/dl 19. Hct = 27% 20. AE = 3,09.106 /ul 21. Besi/SI = 18 ug/dl 22. Saturasi transferin = 6,8% 23. Ur = 225 mg/dl 24. Cr = 12,8 mg/dl 25. Asam urat = 12,7 mg/dl 26. K = 5,6 mmol/L 27. GDT : Anemia normokromik normositik menyokong adanya proses kronis bersamaan dengan proses infeksi. 28. Foto thorak PA kesan kardiomegali dengan oedem pulmonum

VI.

ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas 1, 2, 6, 7, 15 CKD stage V 2. Abnormalitas 3, 4, 5, 8, 9, 10, 14 CHF NYHA IV dengan oedem pulmonum 12

3. Abnormalitas 11 Anemia normokromik normositik 4. Abnormalitas 12 Hipertensi stage II 5. Abnormalitas 13 Hiperurisemia

VII. PROBLEM 1. Melena e.c dd variseal bleeding non variseal bleeding - ulkus peptikum - gastritis erosif - gastropati NSAID 2. Anemia normokromik normositik e.c dd perdarahan akut hemolitik 3. Hipokalemia sedang e.c dd intake kurang ekskresi berlebih 4. Hipokalsemia 5. Hiperurisemia e.c dd gangguan ekskresi intake berlebih VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. CKD Stage V Assesment : Sesak nafas, badan terlihat pucat, sakit kepala, pusing, nggliyer, mual, muntah , nafsu makan turun, Tensi 150/100, penurunan Hb (Hb = 5.6g/dL), Hct (17.1%) , AE (2.45), peningkatan Ureum (318mg/dL) dan kreatinin (19,5mg/dL) DD Ip Dx Ip Terapi :Hiperfosfatemia, Osteodistrofi, Oedem Pulmo : Elektroforesis fosfat, foto thorak PA, analisis gas darah, biopsi ginjal, : Bedrest tidak total O2 2 lpm Diet ginjal 1700 kkal TK, rendah protein < 40 gr/ hr, 13

rendah garam < 5 gr / hr. Infus D5% 500cc 20 tetes per menit mikro Inj Furosemide 40 g / 8 jam Inj Ranitidin 50 mg / 12 jam Asam Folat 400 mg 3 x 1 CaCO3 3 x 500 mg Hemodialisa Balance cairan negatif IP Mx IP Ex : ureum-kreatinin/ 3 hari, elektrolit/ 3 hari, : Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit dan membatasi asupan cairan dan mengurangi makanan yang tinggi kalsium ( semangka, pisang, melon ) Prognosis Ad sanam Ad fungsionam : Ad vitam : dubia et bonam : dubia et malam : dubia et malam

Problem 1. Klinis CKD stage V Assesment : Anamnesis : BAB hitam seperti petis, lembek, lengket, lendir (+), darah (+), bila disiram menjadi berwarna merah dan berbau amis, disertai mual dan nyeri ulu hati Pemeriksaan fisik : RT ditemukan feses (+) warna hitam, sarung tangan lendir darah (+) Pemeriksaan penunjang : Ur = 283, Cr 12,3, Hb = 8,6, riwayat HT (+) Tinja lunak warna hitam, dengan ditemukan lendir, darah dan pseudohifa DD variseal bleeding non variseal bleeding : - ulkus peptikum - gastritis erosif - gastropati NSAID Ip. Dx Ip. Tx : Urin rutin, USG abdomen, urologi :Bed rest tidak total 14

Ip. Mx Ip. Ex

Diet ginjal 1700 kkal O2 2 lpm Injeksi furosemid 40 mg/12 jam CaCO3 3 x 1 Asam folat 3 x 1 Clonidin 2 x 0,15 mg Infus NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi transamin 500 mg/8 jam Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam Injeksi ceftriaxon 2 g/24 jam Injeksi metoclopramid 1 amp (jika perlu) Antacyd syrup 3 x 1 sendok makan Norit 3 x 4 tab

: KUVS/6 jam, balance cairan : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai kondisinya, edukasi untuk makan teratur, makan makanan yang tidak merangsang lambung (tidak pedas, asam, asin, konsistensi yang lunak). Menjelaskan tentang rencana dilakukannya endoskopi untuk mengetahui sumber perdarahan, juga untuk melakukan terapi

Px

: Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem I DD

: Congestive Heart Failure dengan Oedem Pulmo : F : CHF NYHA IV A : LVH, RVH, OMI E : HHD, PJK

Ass

: istirahat

Sesak nafasterus menerus bertambah dengan aktivitas dan tidak berkurang dengan Bengkak pada kaki Peningkatan JVP R + 4 cm 15

Ictus cordis tampak dan taraba di SIC VI LAAS Batas jantung kanan atas melebar ke kaudolateral RBH di basal parukanan dan di lobus medial paru kiri Rontgen thorax menunjukkan cardiomegali dengan butterfly appreance (Oedem pulmonal grade III) EKG menunjukkan LVH,RVH dan OMI Pemeriksaan laboratorium menunjukkan penurunan kadar Hb, PH, PO2, HCO3, total CO2, saturasi O2 IpDx IpTx : EKG : - Bed rest tidak total, setengah duduk - O23 lpm - Diet jantung 1700 kkal, yang mengandung garam < 5 gram/dl - IVFD D5%, 12 tpm mikro - Injeksi Furosemid 40 mg/8 jam Ip Mx Ip Ex : : KUVS per jam, Balance Cairan Edukasi tentang penyakit dan komplikasinya kepada keluarga, Edukasi pasien untuk mengurangi aktivitas dan lebih banyak istirahat. Problem 2. CHF Fx : NYHA IV Ax : RVH, LVH Ex : HHD Assesment : Anamnesis : Lemas, nggliyer dan mata berkunang-kunang terutama pada perubahan posisi dari posisi tidur ke berdiri Pemeriksaan fisik : HT (+), gallop (+) Pemeriksaan penunjang : Kardiomegali DD Ip.Dx Ip.Tx Ip.Mx : Perdarahan akut Hemolitik : Retikulosit, bilirubin : Furosemid 40 mg/6 jam Clonidin 2 x 0,15 mg

: DR3 post transfusi 16

Ip.Ex

: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyebab anemia, Edukasi untuk tidak beraktifitas berat, banyak makan daging dan sayursayuran serta motivasi untuk transfusi darah

Px

: Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 3. Anemia ringan mikrositik hipokromik Assesment : Sesak nafas, badan terlihat pucat, sakit kepala, pusing, nggliyer, mual, muntah , nafsu makan turun, papil lidah atrofi, penurunan Hb (Hb = 5.6g/dL), Hct (17.1%) , AE (2.45). DD Ip Dx IP Tx :Anemia Penyakit kronis Anemia defisiensi besi : Feses Rutin : Bedrest tidak total O2 2 lpm Tranfusi PRC 1 kolf di bangsal Tranfusi PRC 2 kolf on HD IP Mx IP Ex Prognosis Ad sanam Ad fungsionam : Darah rutin post koreksi : Memberitahukan pasien mengenai penyakitnya : Ad vitam : dubia et bonam : dubia et bonam : dubia et bonam

2. Problem 2 : Hipertensi Stage II DD: Retinopati Hipertensi Ass : Riwayat Hipertensi tiga tahun yang lalu Tekanan Darah 150/90 mmHg IpDx IpTx : Funduskopi, profil lipid : - Diet rendah garam < 5 gram/hari 17

Captopril 3 x 6,25 mg : KUVS/jam, :

Ip Mx Ip Ex

Edukasi diet makanan rendah garam, latihan fisik ringan, dan istirahat yang cukup. Hiperkalemia ringan Ass DD IP dx IP tx IP mx IP ex : Laboraturium (K+ = 6.0mmol/L) : etiologi : : EKG : Injeksi ca glukonas 10 cc /IV : elektrolit kalium ulang 6 jam post koreksi : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya Edukasi untuk mengurangi makanan tinggi kalium, misalnya buah pisang Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia et bonam : dubia et bonam : dubia et bonam gangguan ekskresi intake berlebih

Problem 3. Hiperkalemia ringan Assesment DD Ip. Dx Ip. Tx Ip. Mx Ip. Ex Px : K+ = 2,5 mmol/L : Intake kurang Ekskresi berlebih :: Infus KCl 20 mEq/jam dalam 50 100 cc larutan D5% : Cek elektrolit (kalium) setiap 2 4 jam : Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

18

Problem 4. Hipokalsemia Assesment Ip. Dx Ip. Tx Ip. Mx Ip. Ex Px : Ca2+ = 0,96 mmol/L :: Injeksi Ca gluconas 1 amp/hari : Cek elektrolit setiap hari, awasi kegawatan : Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam Problem 6. Hiperurisemia Ass DD IP dx IP tx IP mx IP ex : Laboraturium 7,6 : etiologi : :: Diet Rendah Purin : Keluhan Subjektif : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya Edukasi untuk mengurangi makanan tinggi Purin Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia et bonam : dubia et bonam : dubia et bonam gangguan ekskresi Intake berlebih : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 5. Hiperurisemia Assesment DD Ip. Dx Ip. Tx : Asam urat = 9,2 mg/dl : Gangguan ekskresi Intake berlebih :: - Diet rendah purin - Allopurinol 1 x 100 mg 19

Ip.Mx Ip. Ex Px

: Cek kadar asam urat setiap 2 minggu, awasi keluhan yang berhubungan : Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan menghindari/mengurangi makanan tinggi purin : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

1.

20